Хирургија на некроза на панкреасот

Видео: Ултразвучно третман на оперативниот рана во некротизирачки панкреатит

Cодржина

Видео: Ултразвучно третман на оперативниот рана во некротизирачки панкреатит
Етиологија и патогенеза
класификација
дијагностика
третман

Во сегашната фаза на развој на абдоминална хирургија најпроблематичните во делот за итни случаи е pancreatology хируршки третман на пациенти со некроза на панкреасот. Ова е потврдено од страна на недостатокот на унифицирана и координирани ставови во изборот на хируршки пристап и значителна варијабилност на постоперативни смртност.

Еден извонреден пример за оваа ситуација е широка дискусија за хируршки форуми на класификација на акутен панкреатит, изборот на индикации, оптимален тајминг и методи на хируршки третман на пациенти со некроза на панкреасот.

Особено, тоа се потврдува и годишни разлики постоперативна податоците за морталитет, кои се разликуваат 5-50% во хируршки болници Москва.

Сепак, на широк спектар на флуктуации на постоперативниот морталитет и разликите тактички опции pancreatonecrosis хируршки третман, вклучувајќи го и историски аспект, создава хаос статистички ситуација која некои хирурзи се смета како природен, други како непредвидлив.

Ова главно се должи на неколку причини: подоцнежните периоди на хоспитализација, задоцнета дијагноза на панкреасот некроза, недостатокот на унифицирана толкување форми на болеста, сериозноста на состојбата држи несоодветна интензивна заштита на пациентите, и како резултат на тоа, перформансите на неразумно "рано" или "задоцнета" операција.

Сите овие промени се случуваат во однос на позадината на апсолутен пораст на бројот на пациенти со акутен панкреатит, а во структурата на хируршка болница е болест традиционално го зазема третото место по акутен апендицитис и акутен холецистит.

Историска позадина, речиси секогаш му претходи на презентацијата на материјалот во книги или прирачници за итни случаи pancreatology објавени во текот на изминатите три децении, покажуваат убедливо дека различни и понекогаш контроверзни тактики на хируршки третман на панкреасот некроза е "огледало" дисплеј различни ставови во разбирањето на патогенезата на болеста до одреден период на време.

Во тесна врска со овие појави е студија на модели на еволуцијата на деструктивни панкреатит, кој се определува не само од квалитетот на дијагностиката и верификација на клинички и морфолошки форми на болеста во динамиката на некротичното процес, но резултатите се убедливи докази мултицентрични студии за ефикасноста на различни методи на хируршки третман.

Ние спроведе истражување во 1999 година на хируршки Руски институции покажа дека до денес не постои единствен и конзистентен (стандардизирани) пристап на хируршки третман на пациенти со некротизирачки панкреатитис, во согласност со периоди и фази на развој на некротични уништување.

Тоа одговара на не-униформа и опрема и недоволното обезбедување клинички поставувања дури и ако треба да се направи квалификувани лица со специфични искуства кај пациенти со некротизирачки панкреатитис.

Меѓутоа, денес тоа е неопходно да се признае фактот дека стандардизација на методите на лабораториски и инструментална испитување во некротизирачки панкреатит е реално, а стандардизација на конзервативно и оперативно лекување бара понатамошен развој.

Ова целосно се однесува на разбирањето на проблемите хирург не само од чисто хируршки позиција, но, исто така, објективна проценка на ефективноста на секоја од сега постоечкиот комплекс интензивна терапија. Тоа не може да биде намалена штитови реалниот факт дека хирургот се уште е "заложник" на крајната ефикасноста на конзервативната терапија на некроза на панкреасот.

Оваа изјава на проблемот, ние откривме дека е корисно да ги презентира клучните прашања за изборот на хируршки третман на некроза на панкреасот, кој се базира на тековната разбирање на етиологијата и патогенезата на болеста, како и дијагностички функции и интензивна нега капацитет.

Етиологија и патогенеза

Како што е прикажано од страна на студии на последната деценија, карактеристична црта на патогенезата на деструктивни панкреатит е развојот на широк спектар на патолошки форми на болеста, одликува со интегриран комбинација на фактори: преваленца, длабочината и природата на лезии на панкреасот (на панкреасот), ретроперитонеална масти (HCC) и абдоминалната празнина (OAc).

Наспроти ова, еволуцијата на полиморфизам и нивните различни клинички манифестации поврзани во поголемиот дел од случаите, само ограничен број на етиолошки фактори во билијарниот и прехранбена (алкохол) потекло.

Податоците од епидемиолошките студии укажуваат на тоа дека кај постарите лица како причина за некроза на панкреасот е доминирана од страна на жолчни камења болест и нејзините компликации, додека лицата млади и средната возраст главниот етиолошки фактор е употребата на алкохол и неговите сурогати.

Овој тренд е наведено во последниве децении во сите развиени земји во Европа и Америка, е поврзан со зголемување на бројот на пациенти со жолчни камења болест во групата на пациенти постари од 40 години и употреба на алкохол кај повеќето употреблива (до 40 години) од населението.

Со хируршки позиции само овие најчестите причини за панкреасот некроза, што доведува до акутна "блокада" на терминалот дел од заедничкиот жолчен канал и главниот панкреатичен канал, итна индикација за транскутана ендоскопска декомпресија на екстрахепатални билијарниот тракт кај пациенти со некротизирачки панкреатитис користење на минимално инвазивни хируршки техники.

На панкреасот некроза разлика интерстицијален (едематозни форма) панкреатит е најкарактеристични за развојот на различни локални, вклучувајќи ги и оние кои се инфицирани со компликации, придружуван од формирањето на тешки системски инфламаторен pankreatogennogo одговор и заразни-токсични (септички) шок, тешка сепса и повеќе органи дисфункција / неуспех.

Во оваа ситуација, во стерилни смртност некроза на панкреасот не надминува 10%, а во инфицираните некроза на панкреасот постигнува максимална вредност од 30% или повеќе. Од гледна точка на патогенезата и карактеристики на хируршки третман на некроза на панкреасот е еден од потенцијалните форми на интра-абдоминални инфекции, тешка абдоминална сепса, понекогаш не е инфериорен во однос на измамата за еволуцијата на перитонитис.

Во однос на проблемите на дијагноза и третман на комплексни pancreatonecrosis разлика карактеристика е фактот дека во патолошкиот процес е јасно означена doinfektsionnaya фаза и заразни болести.

Патогенезата деструктивни панкреатит во основното, doinfektsionnoy фаза е акутна стерилен воспаление на простатата и околните структури и BP ZK предизвикани од автолиза ткиво под влијание на панкреасот ензими вклучуваат во процесот на воспаление и tsitokinogeneza механизми.
Кога некротизирачки панкреатит се јавува не само хиперпродукција на про-и анти-воспалителни посредници и нарушување на системски инфламаторен одговор.

Така, кога одредена комбинација на фактори (hyperenzymemia, широко распространета некроза на панкреасот, З.К. и SSB), оваа реакција може да стане автономна, неконтролирано и независно од акцијата на започнување фактор кој објаснува отпор на двете хируршки и конзервативни интензивни мерки во фулминантен форми на панкреасот некроза.

Кога стерилен pancreonecrosis база некротични процес е главната причина за "рано" doinfektsionnoy бран тешки системски инфламаторен одговор и развој на "рано" манифестација на синдромот на повеќе органи дисфункција / неуспех.

Во однос на изборот на рационално хируршки пристап е особено важно фактот патогенезата на инфективен процес во втората фаза на болеста обично се невидливо во големи клинички манифестации на "надредениот" во деградација на ткивата, утврдување навремено дијагностицирање на проблеми панкреатогенична инфекција и составен тежината на пациентот со заразено панкреасот некроза.

Тоа е важно да се нагласи дека тоа не е оригиналната прогресивна инфекција, односно спојување на двете патолошки процеси (деструктивни и заразни) станува главен фактор во одредувањето на исходот на некроза на панкреасот.

Во такви ситуации, основни важност се придава на патогенезата информирани и навремени корективни мерки во зависност од фазата на патолошкиот процес.

Нивната задача не е само да се ослободат непосредна резултати уништување, системски инфламаторен одговор и повеќе органска дисфункција / неуспех, но odnovremenno- проактивно влијание врз потенцијалните извори и механизми на инфекција, како и нивните "вклучување" повлекува на брзиот развој на генерализирани форми на хируршки инфекција.

Поради одредени случувања во единицата за интензивна нега (соодветен хиповолемија и корекција на електролитни абнормалности и респираторна инотропна поддршка оптимизиран антибактериски профилакса и терапија, парентерална исхрана, хемофилтрација, плазмафереза) постигнати некои резултати подобрување кај пациенти со некротизирачки панкреатит во doinfektsionnuyu фаза на болеста.

За жал, големи надежи закачени на ефикасноста на анти-метаболити, анти-ензими, дрога и соматостатин аналози, antitsitokinov не се остварија, како што е прикажано во рандомизирана, мултицентрична студии последните пет години.

Последица на овие успеси и неуспеси во исто време е јасно означена тенденција на фактот дека во секојдневната пракса, хирургот се повеќе се соочуваат со формирање на различни клинички и морфолошки форми на болеста во групата на пациенти "преживеаните" фаза pankreatogennogo шок и повеќе органска дисфункција.

Тоа е важно да се напомене дека под влијание на интензивна шеми се грижи за развој, "сестра" на некротичното процес абактериски за да се бактериски не фундаментално се промени, но не успеа да постигне два пати намалување на стапката на инфекцијата, и форма на болеста, се повеќе и повеќе имаат карактер на "одложено време" postnecrotic компликации.

Сепак, од година во година и во Европа и Америка, стабилна, па дури и расте во алкохолен панкреатит се должи на бројот на мртвите пациенти, развојот на некроза на панкреасот во која без разлика на одделот за интензивна нега на напредокот е фулминантен карактер.

Овие податоци, земајќи ги во предвид веќе историја на концептот на почетокот на хируршки третман и неспоредливо големи можности на модерната интензивна нега, особено денес треба да ги алармира хирургот да го убеди да Неактивни хируршки активности спротивни на аргументите околу "залудност" на било корективни мерки.

Неодамнешните студии укажуваат на тоа дека голем број на опции се форми на деструктивни панкреатит е поврзано не само со карактеристики на топографската анатомија на просторот ретроперитонеалниот и природата на некротични уништување (масти, крвави, мешани), но исто така и со законите на нивните ендогени инфекции.

Во хируршки кршење на овие податоци треба да се напомене дека инфекцијата со септички процесот и како самиот факт на еволуцијата на панкреасот некроза има добро дефинирани шеми на развој, утврдени преваленцата, длабочина (скала) панкреасот некроза на панкреасот, МЗ и БП, времето на болеста, начини на антибиотска профилакса и терапија.

Во овој поглед, хирургот нема да и не треба да се потпираат на "сила" на дури и најпознатите современи "на широк" антибактериски агенси, и, напротив, да се разгледа на значењето на работата во уништувањето на големи како средство за да се спречи инфекцијата и "хируршки детоксикација."

Фактор анализа разбира неповолни болест, спроведена од материјалот на пациенти со јасно потврдена дијагноза на панкреасот некроза, покажува значително зголемување на фатален исход во развојот на заеднички (субтотална, додека големите) форми на болеста, комплицирана од формирањето на некротичното флегмона, оди подалеку parapankrealnoy влакна, по можност во parakolicheskuyu и perirenal регионот ретроперитонеална простор.

Наспроти ова, комплементарни, а во некои ситуации, сериозна конкурентска фактор е инфекција на некротичното ткиво, што е речиси составен дел на уништување во големи рамки на панкреасот и ЗК веќе во раните фази на болеста.

Традиционалните распределба на хеморагична и некротизирачки панкреатитис и липидите во моментов ја задржува својата важност, бидејќи присуството на хеморагична природата на процесот е еден од неповолните прогнози фактори.

Сепак, јасно "живот" проверка на овие форми pancreatonecrosis значително отежната кога се користи во сите арсенал на современи инструментални и лабораториски методи за испитување, сепак нивната употреба како класификација единици во сегашните услови е со ограничена практична вредност.
класификација
Според наведените карактеристики на еволуцијата на некроза на панкреасот, кои се основа на модерната класификација на акутен панкреатит треба да биде токму оние фактори, идентификација на кој во реално време или фатални компликации на болеста:

• Преваленцата некротични процес во панкреасот, различни сектори и ЗК БП;
• Фактор на инфекција на некротичното ткиво на различни локализација;
• сериозноста на состојбата на пациентот со интегрален системи скали.

Во согласност со податоците во еволуцијата на панкреасот некроза е препорачливо да не само да ги распредели doinfektsionnuyu и инфективни фаза на патолошкиот процес, но, исто така, на дневна основа за проценка на позиција во кревет, кои, во зависност од распространетоста на некротични лезии на панкреасот, МЗ и БП и времето на болеста и "квалитетот" на интензивна терапија имаат одредени клинички, инструментална и лабораториски знаци.

Во однос на изборот на диференцирани хируршки третман во класификацијата на деструктивни форми на акутен панкреатит, заедно со процесот на карактеристиките на размножување (мали, macrofocal, под, вкупно), ви препорачуваме да се доделат следните квалитативно различни форми на болеста:

1) стерилен некроза на панкреасот;
2) заразни некроза на панкреасот.

На главните одредби од оваа класификација е целосно во согласност со меѓународната класификација донесен во 1991 година во Атланта и во 1997 година во Европа.

Во подобрена контакт на прво класификација, doinfektsionnuyu фаза на болеста, ние нагласи следново интра-абдоминални компликации:

1) ензимски асцит, перитонитис, чиј развој се утврдува autofermentnoy "агресија" тече во абактериски услови, обично во раните фази на болеста;
2) parapancreatic инфилтрација, која е базирана на морфолошки некротични ( "абактериски") флегмона различни сектори ретроперитонеална масти;
3) Псевдоциста различни степени на зрелост која е формирана по еден месец или повеќе од почетокот.

За инфективни фаза на патолошкиот процес е најкарактеристични за истовремена развој:

1) септички некротични флегмона различни сектори ретроперитонеум;
2) pankreatogennogo апсцес (ретроперитонеална или абдоминална), која во голема мера одговара на еволуцијата исцртани (фино или macrofocal) форми на лезии на простатата и ZK- 3) гноен перитонитис (кога "depressurization" ретроперитонеум).

ние се прави разлика меѓу ekstraabdomialnyh компликации:

1) ензимски панкреатогенична шок;
2) септички (токсични или инфективна) шок;
3) на повеќе органи дисфункција / инсуфициенција, што укажува на сериозноста на состојбата на пациентот е составен од страна на системи-скали - APACHE II, mods, СОФА;
4) висока панкреатогенична сепса.

Нашето истражување покажа дека еволуцијата на инфицирани некроза на панкреасот се карактеризира со карактеристични форми време, клинички и прогностички карактеристики.

Констатирано е дека во првите 4 дена од заеднички некротични процесот на болеста во ретроперитонеалниот простор е абактериски карактер. Веќе во првата недела од болеста во една третина од пациентите со напредни некроза на панкреасот се инфицираат некротични процесот се вклучени во области кои одговараат на временски период на формирање на заразени некроза на панкреасот.

До втората недела од болеста во напредна некроза на панкреасот развој на заразени некроза на панкреасот во врска со панкреатогенична апсцес. До крајот на третиот и почетокот на четвртата недела од болеста во фокална форми на некроза на панкреасот формирана "доцна" компликации на некроза на панкреасот со формирање на апсцес pankreatogennogo.

Идентификувавме модели и можности за развој на инфекција панкреатогенична имаат убедлива научни и практични основа и да ги задоволи историски во нашите идеи за хируршки сепса земја.

Идентификувавме модели на панкреасот е дозволено да се сметаат како еден од вообичаени причини за абдоминална, особено, сепса pankreatogennogo има строги регуларноста во трансформацијата на различни форми на некроза на панкреасот.

Имаме идентификувани три главни клинички и морфолошки варијанти на панкреатогенична инфекција во форма на заразени некроза на панкреасот, апсцес pankreatogennogo и нивни комбинации (сл. 1). На пример, опциите за развој на некротичното процес е целосно детерминиран од распространетоста на лезии на панкреасот и различни сектори на ретроперитонеална масти.

Сл. 1. Фази во еволуцијата на деструктивни панкреатит

Резултатот е ограничен стерилни pancreatonecrosis поповолно pankreatogennogo апсцес развој. За возврат, на заеднички стерилни панкреасот обично целосно-субтотална, во 60-80% од пациентите инфицирани карактеризира еволуција во некроза, или некроза на заразени во комбинација со панкреатогенична апсцес.

Во вториот дијагностички програма "хируршки доминантен" по проценката на распространетоста на некроза е навремено откривање на фактот на инфекција. И двете од овие фактори - и преваленцата на инфекцијата - јасно е во корелација со сериозноста на состојбата на пациентот.

Овие карактеристики не само што го сочинуваат структурата на клиничка класификација, но алгоритам на дијагностички програма кај пациенти со некротизирачки панкреатитис. Од тие причини, потребно е задолжително испитување на пациентите да се вклучат не само ултрасонографија и лапароскопија, но дефиницијата на "традиционалните" клинички и лабораториски параметри неопходни за објективно оценување на сериозноста на состојбата на пациентот на интегрирани системи скали.

дијагностика

Главните критериуми панкреатогенична навремено дијагностицирање на инфекција, според нашите сознанија, не поминале низ драматични промени во последниве години: хипертермија над 37,8 ° C, пареза на гастроинтестиналниот тракт во комбинација со regidnostyu мускулите на предниот абдоминален ѕид, леукоцитоза повеќе од 12 x 109 / l и леукоцитите интоксикација индекс поголем од 6 единици, сериозноста на состојбата на пациентот со APACHE II освојат 12 поени повеќе убедливи докази во корист на развојот на заразени некроза на панкреасот форми.

Користење на системи скали, други времиња работата на VS Saveliev и VI Filin, го напаѓа системи Ranson, APACHE II веруваат дека тоа е императив за едноставна, остварливо во реално време, точна проценка на тежината на пациентот со некроза на панкреасот во динамиката на грижата за пациентот.

Во прилог на задолжителни методи на испитување на пациентот на панкреасот некроза (ултрасонографија, видео лапароскопија) треба да бидат вклучени програма понатамошна истрага на:

• транскутана пункција дел течност формации, се врши под контрола на ултразвук со следните бактериолошко испитување на biomaterial;
• определување на крвна плазма концентрација на procalcitonin да се разноврсна биохемиски маркер на сериозноста на системски инфламаторен одговор и сериозноста на бактериската инфекција на пациентот.

Со оглед на познати тешкотиите на диференцијалната дијагноза на стерилни и инфицирани некротични процес користејќи комплексни лабораторија и инструментална дијагностика, procalcitonin е високо чувствителен тест метод лабораторија во решавање на овие тематски дијагностички проблеми.

Така, концентрациите procalcitonin поголема од 1,8 ng / ml на две последователни дневни испитувања во комбинација со клинички, инструментална и лабораториски знаци кои укажуваат на автентичен панкреатогенична инфекција развој кој бара итна операција.

Како треба да се каже во врска со компјутерска дијагностика дека овој метод се уште не е на располагање на повеќето хируршки објекти.

Во оваа смисла, ние сме на мислење дека КТ треба да се користи како дополнителен метод на истражување на одредени индикации:

• недостаток на позитивната динамика во состојба на пациентот за време на третманот;
• несоодветна дренажа на гној, но постоечките некротични фокус или појавата на се 'нови' лезии топографија која бара појаснување за да го изберете пристап и оптимален метод на хируршки третман.

Перкутана пункција контролирани течност формирање ултрасонографија и определување на концентрацијата на procalcitonin крвта се препорачува како примарен дијагностички мерки кога било сомнеж на ендогени деградација на некротични фокуси на инфекција, и imenno- влошување или отсуството на подобрување на состојбата на пациентот во динамиката на комплексот третман, како што беше потврдено од страна на продолжување или развиена симптоми на системски инфламаторен одговор и повеќе заболувања на органи.

третман

До денес, таа и понатаму останува непоколеблив принципот на диференцирани хируршки третман на некроза на панкреасот во doinfektsionnuyu фаза на болеста и инфицирани форми на развој.

Ако индикации за операција за инфицирани некроза на панкреасот форми не е доведена во прашање, и сите хирурзи се едногласни во однос на ова прашање, во отсуство на знаци на инфекција, говорејќи за стерилна природата на некротични процес, постојат противречности.

Тие се однесуваат на докази, и оптимална времето на хируршка интервенција режими, пристап, методи на одводнување операции во ретроперитонеалниот простор и перитонеалната празнина.

Имајќи ги предвид овие аспекти индикација за операција во pancreonecrosis се:

• во инфицираните панкреасот и / или панкреатогенична апсцес, ретроперитонеална апсцес септички ткиво, гноен перитонитис;
• поли постојана или прогресивна органска дисфункција / инсуфициенција, системски инфламаторен одговор постојаниот симптоми, без оглед на тоа дали за време на инфекција надлежните базалните конзервативна терапија.

Панкреатогенична (ензимски, абактериски) перитонитис е индикација за приспособување и лапароскопската абдоминална дренажа празнина. Тоа е важно да се нагласи дека фактот дека инфекцијата на некротичното ткиво е важен, но не само индикација за операција.

Во тие ситуации, кога болеста се манифестира развојот на постојаните системско воспаление, респираторни, инфаркт и ренална инсуфициенција, придружени со развој на шок, особено во раните фази на болеста, како и резултатите од клинички, лабораториски и инструментални методи на истражување докази во корист на широко распространета некроза на панкреасот, З.К. и ЕПС и не се убедливи информации за инфекција, доцнење со оперативен третман се смета за неоправдано.

Ваквата тактика оправдано со факти кои заеднички форми lankreonekroza стерилна во отсуство на инфекција, се моќни генератор неконтролирано синтеза на про-и анти-воспалителни посредници кои иницираат и поддржуваат изрази воспалителна реакција панкреатогенична шок и откажување на повеќе органи.

Се разбира, дека развојот на hypodynamic фаза шок, прогресивна бубрежна инсуфициенција, тогаш апсолутниот индикации за општата лапаротомија не. Во оваа ситуација, предноста мора да добие методи на лапароскопска абдоминална дренажа, перкутана интервенција под контрола на ултразвук, лапаротомија од мини-пристап во комбинација со активни материи на детоксикација.

Апсолутно одбивање на хируршки техники презентирани во овие забелешки во корист на познатите ставови дека поголемиот дел од пациентите со стерилна некроза на панкреасот успешно враќање во текот на само конзервативни мерки, во нашето мислење, е неоснована заблуда.

Важна улога во објективизација индикации за употреба на интегрален функција игра скали проценка на тежината на пациентот со акутен панкреатит. Употребата на овие системи им овозможува на скали повторно да си и колеги на исправноста на одлуката и наводната операција изведена во согласност со тежината на состојбата на пациентот убеди.

Главната цел на првиот чекор е мобилизација на некротичното ретроперитонеална фокуси уништување (декомпресија) или целосна nekr- sequestrectomy, разграничување (kompartamentalizatsiya) на некротични зони од абдоминалната празнина, обезбедување на соодветен одвод на ексудат (одводнување) планира следните интервенција во одредени периоди.

Ние веруваме дека инсистирањето да се отстрани во исто време, на една операција, сите некротичното ткиво, дури прибегнуваат кон панкреасот ресекција, нема теоретски и практични оправдување.

Ова е јасно потврдено со историско искуство, како и при вршење на хеми-панкреатектомија и морталитетот е поголем од 50%. Голема операција обем може да се врши по неколку дена (24-48-72 часа) по првата операција кога степенот на тежината на пациентот ќе биде повеќе или помалку да се спореди со тежина од интраабдоминални воспалителни и некротични процес.

Хируршки пристапи се презентирани класичен олицетворение: dvuhpodrebernaya или средна лапаротомија. Средната линија лапаротомија може да биде дополнет со синхрони lumbotomy тоа е определено со локацијата и природата на поразот на HCC.

Треба да се напомене дека и покрај пристап траумата dvuhpodrebernogo, негова главна предност е технички "погодност" мобилизација на крила на дебелото црево и "слобода" манипулација на помалку достапни области на МЗ како parapancreatic ткиво во областа на панкреасот опашка parakolon замина кај пациенти со прекумерна телесна тежина, тешка пареза на дебелото црево.

Техничкото решение од ист тип и на сцената necrosectomy укажува на неговото спроведување, во најголема можна мера во нивната природна разграничување структури - перитонеална и мезентерична синус мезентериумот на дебелото црево.

Од особено значење треба да се даде на мобилизација на соодветните сегменти на дебелото црево на латералната контура и начинот на избор на одвод операции во ретроперитонеалниот простор, бидејќи избрани на првата операција на метод за одводнување во суштина го одредува изборот на начинот на тактика хируршки.

Во моментов се користат методот на главнина три операции во pancreonecrosis кои обезбедуваат различни услови за одводнување на ZOC и БП, во зависност од степенот, длабочината и природата на простата лезија, МЗ и КП одвод.

Предложените методи операции одвод вклучуваат одредени технички средства надворешни дренажа на различни делови на ретроперитонеална масти и абдоминалната празнина, која мора да вклучува изборот на одредени тактички режими повторува интервенции:

• програмабилни ревизии и sanations сите зони на некротичното инфекција и деградација во различни делови на ретроперитонеум ( "Програмата"), што се врши во согласност со интраоперативна наоди и тежината на пациентот во различен обем и на време;
• итни и принудени повторува интервенции ( "на барање"), како резултат на постојните и / или развој на компликации (продолжува секвестрација, несоодветна дренажа, крварење, итн) во динамиката на патолошки трансформација на области на некроза / инфекција во HCC и БП.

Методи одвод операции ретроперитонеум во pancreonecrosis класифицирани како што следува:

1) "затворена";
2) "отвори";
3) "полу-отворен".

Главниот критериум за изборот на методот на одвод операции е јасно и навремено утврдување на застапеноста и фактот на инфекција на некротичното ткиво во панкреасот, LC и БП.

"Затворена" метод на одводнување операции, доби својот развој и одобрување на 1980-1990. на минатиот век, се состои од активно дренажа ZOC и БП во однос на анатомски интегритет omental шуплина и абдоминалната празнина.

На технички раствор на овој метод е обезбедена од страна на имплантација на повеќе повеќеканални силиконски дренажа структури за воведување на антисептички раствори незначително огништето или капе некротични деградација (инфекција) со постојан активните аспирација.

"Затворена" метод дренажа вклучува извршување на reoperations само "на побарувачката", која бара 30 до 40% од пациентите со некроза на панкреасот. Контрола на огништето на уништување / инфекција и одвод функција се врши од страна на резултатите од клинички, лабораториски, ултразвук, податоци КТ скен, "тешки" и "меки" технологија videoopticheskoy, fistulography.

Модерни модификација на "затворена" метод вклучува користење на опции за одводнување лапароскопски "затворена" omentobursoskopii и канализација празнина omental и ретроперитонеална масти од различни сектори. Со користење на лапароскопски техники работат лапароскопија декомпресија жолчното кесе, канализација и "затворена" абдоминална дренажа.

Потоа, користејќи специјално дизајнирани алатки за инспекција врши minilaparotomnogo пристап RV parapancreatic влакна nekr- sequestrectomy или во целост и форма pankreatoomento-bursostostomu. Почнувајќи од 3-5 дена по претходната операција во интервали од 1-3 дена, вршење на исфрлање програмирани санитарни услови.

Во mezhoperativnom период однесување "затворена" празнина лаважа omental и ретроперитонеална масти. Технолошкиот напредок овозможува користење на методи на ендоскопска дренажа и канализација на ретроперитонеалниот простор преку лумбална пристапи екстраперитонеална.

Стануваат се повеќе заеднички минимално инвазивни хируршки техники транскутана пункција дренажа на различни LC делови, жолчното кесе со ултразвук и CT.

Докажано во клиничката пракса минимално инвазивни интервенции лесно да се изврши, минимално инвазивни и ефикасно по разумни индикација на методологијата и согласност. Кога горенаведените методи дренажа неефикасност во pancreonecrosis лапаротомија.

Методи на "отворено / полуотворено" хируршки третман беа развиени во раните 1980-ти и постојано биле подобри во текот на следните децении.

Главните индикации за "отворен / полу-отворена" метод на одводнување на ретроперитонеалниот простор се:

• заеднички, големи форми на некроза на панкреасот во врска со лезија работно време поединечни сектори ретроперитонеална масти;
• заразени некроза на панкреасот и / или панкреатогенична апсцес во комбинација со голема фокусна форми на заразени некроза на панкреасот, наменети траење на времето и врзување на скалата.

"Отвори" метод на одводнување операции во некротизирачки панкреатитис вклучува голем број на програмирани ревизии и санација ретроперитонеална и има две главни опции за технички решенија, е детерминиран главно од обемот и природата на повредата и LC БП:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomy.

Индикации за pankreatoomentobursostomii + lumbotomy е заразна некроза на панкреасот и стерилна заеднички во комбинација со некротична лезија parapancreatic, parakolicheskoy и карличните ткиво.

Pankreatoomentobursostoma може да вклучуваат одредување на парчиња гастроинтестиналниот лигамент на париеталниот перитонеум во горната третина laparotomic Вид на рана marsupializatsii и одвод на некротични зони / Penrose канализација инфекција во комбинација со мулти-тубуларна структура.

Penrose мозоци, се нарекува во руската книжевност како "гума гази", импрегниран со антисептици и масти на растворливи во вода база.

Ова решение обезбедува хируршка интервенција во следните непречен пристап до овие зони и вршење обележје nekr- sequestrectomy или програмиран режим во интервали од 48-72 часа во зависност од интраоперативна податоци и интегрирани тежината на пациентот.

Penrose фаза замена на канализацијата може да ги елиминира своите значаен недостаток, svyazannyi со краткорочни дренажа функција и егзогени (ре) инфекција. Како прочистување со LC некроза sequesters и остатоци огништето намалување на деградација на минимум, со појавата на гранулација ткиво покажува транзиција кон "затворена" метод дренажа.

Со развојот и широко распространета гноен перитонит екстремни тежината на пациентот, кога ширењето заразени некроза на панкреасот во комбинација со детално лезии ZOC, тешка сепса, септичен шок прикажани laparostomy проследено со програмабилни nekr- и sequestrectomy sanations и ретроперитонеална масти, абдоминалната празнина преку 12-48 часот .

"Полу-отворен" метод дренажа, познат од 1960 година, кога на панкреасот некроза вклучува инсталација на повеќе лумен тубуларна дренажа структури во комбинација со мозоци Penrose.

Под овие услови, лапаротомија рана шијат со слоеви, и комбинираната структура се испушта преку одвод counteropening широк страна на lumbo-абдоминални (lumbotomy). Овој вид на работа се нарекува "традиционалните", кога промената на одводнување структури, обично одложен за 5-7 дена.

За големи некроза и секвестрација комплекс топографија формирана канали често се создаваат услови за несоодветна дренажа на некротични фокуси / инфекција и се повторува операции во 30-40% од пациентите кои работат со временско доцнење во "на барање".

Затоа, за да се спречи овие компликации, потенцијалот дренажа на ретроперитонеална масти може да се зголеми со производство на соодветна замена на канализација во режим на "програма", најмалку на секои 48-72 часа, импрегнирана со антисептик решенија Penrose мозоци, во комбинација со sorbents или масти на растворливи во вода база.

Веќе во 1980-1990 biennium. реализација на соодветен хируршки третман метод "полу-отворен" во pancreonecrosis надворешни дренажа беше постигнато со користење само програмабилни операции на владата користејќи минимално инвазивни ендоскопска процедури предности.

"На барање" на владата во оваа ситуација е резултат да биде неефикасна, не да има теоретски и практични оправдување.

Овие препораки се потврдува со систематска анализа на литература, кои покажаа дека во услови на примена на "традиционалните" методи на хируршки третман на заразените некроза на панкреасот форми на смртноста, а максималната надминува 40%.

Меѓутоа, во "отворена" метод дренажа намали смртноста двапати и не се разликува значително од кои при користење на "затворена" одвод операции во инфицираните некроза на панкреасот форми.

Успехот на хируршки третман на панкреасот некроза е во голема мера определена од страна на адекватноста на чекор (а) и nekr- sequestrectomy а потоа и отстранување на остаток фокуси на некроза и rekkurentnyh инфекција и дека практично зависи од технички решенија и да се обезбеди специфична метода одвод работа во ретроперитонеалниот простор.

Така, кога на "отворен" за одводнување на ретроперитонеална интервенција масти адекватноста гарантира Уреден ревизии и nekr- или sequestrectomy.

Кога "затворена" операции одвод, нивната ефикасност е активен лаважа прераспределба ZOC вклучуваат методи точни и почетокот на инструментална дијагностика (ултразвук, КТ, videolaparoskopiya, fistulography) остаток на уништување и инфекција фокуси, како и навремено relaparotomies извршување, се повторува дренажа на различни делови на ретроперитонеална масти " на побарувачката. "

Тоа не е случајно, просечната должина на престој (60 дена.) И должината на престојот во ICU (30 дена). Еквивалентно за различни тактички пристапи.

Така, презентирани методите на хируршки третман на некроза на панкреасот не се натпреваруваат, бидејќи методологијата на звук индикации и усогласеност со цел да се обезбеди соодветна санитација на сите области на некротичното уништување и панкреатогенична инфекција.

Ветува насока на научни и практични истражувања е компаративна евалуација на ефективноста на различни методи на хируршки третман, меѓу кои и со употреба на минимално инвазивни техники, кои треба да се гради врз основа на принципите на медицината базирана на докази.

Во заклучок, ние се напомене дека компонентите на "успешна операција" третман на пациентите со некроза на панкреасот и треба да содржи толку важен фактор како третман во специјализирани хируршки центри, со некои искуство, квалификувани и соодветна опрема.

МИ Filimonov, С.З. Burnevich

Сподели на социјални мрежи:

Слични