Хируршки третман на ендокриниот панкреас

Нејзината маса е околу 75-100 g на должина од околу 15-20 см органи условно поделени во со глава преку одлично нафрлена додаток (processus uncinatus), sheyku1, телото и опашката. Унцинатниот процесот на панкреасот е дел од главата и е опкружен со горната мезентерична садови. Главниот панкреатичен канал (канал virsungov) е со ширина од 2-3,5 мм и канализација тело, опашка и кука во облик на додаток. Канал помали (Санторини канал) обично канализација на главата, поврзани со Wirsung канал и има свој независен пристап во областа на малите папила, се наоѓа на 2 см проксимално на ампула Vatera. Генерално жолчниот канал е генерално постериорно на главата на панкреасот, и е поврзан со главниот панкреатичен канал пред да се влее во шишенцето.
Панкреасот е формирана на 5-та недела од бременоста на дорзален и вентрален primordia на панкреасот, кои потекнуваат од ендодермот. Од primordia грбната формирана горниот дел на главата, вратот, телото и опашката, додека вентралниот primordia формирана од долниот дел на главата и додаток кука-форма. Вентралното дорзалниот канал навлегува во почетоците на формирање virsungov канал, и на проксималниот дел на дорзалниот канал формира канал на Санторини. Во 10% од овие канали не се поврзани, што доведува до панкреасот divizumu кога целиот панкреас се дренира преку долниот канал.

Индикации за операција

Ендокрини тумори на панкреасот потекнуваат од островските клетки добиени од нервните сртот. Следниве се најчестите тумори на функционирање.

инсулиномна

Најчестите панкреасните ендокрини тумор е тумор на бета клетките на панкреасот. Инсулиномите се наоѓаат во различни делови на панкреасот (една третина од случаите во главата, телото и опашката). Во повеќето случаи (90%), бенигни тумори и осамен. Околу 10% од пациентите со малигни тумори се откриени метастатски peripancreatic црниот дроб и лимфните јазли. Клинички синдром кај инсулином назначен Whipple тријада, која вклучува пост хипогликемија симптоми, намалување на глукоза во крвта помалку од 50 mg / dl и олеснување на манифестациите на хипогликемија за време на администрацијата на егзоген гликоза. Хипогликемични симптоми се последица neyroglikopenii (конфузија, вртоглавица, несвестица, кома) или ослободување на катехоламини (тахикардија, диспнеа, треперење). други причини хипогликемија, како што се реактивна хипогликемија, адренална инсуфициенција, краен стадиум на заболувања на црниот дроб, тумор vnepankreaticheskim (мезотелиом, сарком, адренокортикална карцином, карциноид) и скриени-вриење добивањето на хипогликемични лекови или инсулин треба да се избегне.

дијагностички тестови
Дијагнозата се потврдува, ако 72-часовен нивото на гликоза во крвта на гликоза во позадина паѓа под 50 mg / dl, додека концентрацијата на инсулин е повеќе од 20 MKE / ml, што односот на инсулин и гликоза концентрации е повеќе од 0,4 (OK < 0,3). Диагностически значимыми являются также повышенные концентрации С-пептида и проинсулина, в то время как их низкие концентрации заставляют предположить экзогенную гиперинсулинемию.
По биохемиска потврда на дијагнозата, туморот е беа идентификувани од страна на КТ или МРИ големи или метастази на црниот дроб се врши во чекори на зголемување од не повеќе од 5 mm и со контраст. Повеќето информативни студии за да се утврди на локализацијата на туморот пред операцијата е ендоскопски ултразвук chrezzheludochnoe (чувствителност 83-93%). Вие исто така може да се применува селективен артериографија со стимулација на секрецијата на инсулин и калциум катетеризација право хепатална вена (Imamura-Doppmanna тест, чувствителност 88%). Некои pakreaticheskie невроендокрини тумори изразат соматостатински рецептори и затоа може да биде информативен скенирање со радио-етикетирани октреотид. За жал, оваа метода е ефикасна само во 30% од пациентите со инсулиноми.

третман
хируршки третман
Операцијата е единствениот ефективен третман. Пред операцијата за спречување на пациентите хипогликемија напад, често се препорачува да се земе храна во мали порции и го пропишува диазоксид. За време на операцијата, следење на гликоза во крвта се врши. Комбинирање на инспекција, палпација на простатата и интраоперативна одржувањето ултразвук, тоа е можно да се идентификуваат речиси сите тумори и нивниот однос со панкреасните канали. мали (< 2 см) доброкачественные опухоли, не спаянные интимно с главным панкреатическим протоком, лучше всего удалять энуклеацией. Энуклеацию опухолей больших размеров (до 5 см) можно провести в тех случаях, когда они локализуются в головке, однако при расположении образования в хвосте поджелудочной железы применяют резекцию хвоста поджелудочной железы (дистальную панкреатэктомию) с сохранением селезенки. При больших опухолях, расположенных в головке и подозрительных на злокачественные, обычно проводят операцию по Уипплу. Если опухоль невозможно идентифицировать, обычно не рекомендуют проводить «слепую» дистальную резекцию. Тем не менее малая дистальная панкреатическая резекция может быть достаточна для того, чтобы подтвердить диагноз незидиобластоза (гиперплазия бета-клеток). Пациентам с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуют выполнять резекцию перипанкреатических и дуоденальных лимфоузлов. При метастатическом поражении решают вопрос о резекции печени (радикальное или паллиативное лечение). В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, у пациентов с инсулиномами в рамках синдрома МЭН I необходимо выполнять дистальную панкреатэктомию и энуклеацию опухолей из головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 95% случаев. Рецидивы злокачественных инсулином встречаются примерно в 33% случаев.

лекови
За да се намали инсулинската секреција инсулиномна често се користи диазоксид и верапамил. Кога не функционира инсулиномна исто така, може да се третира со хемотерапија (streptozocin, флуороурацил и доксорубицин).

Гастрином (Zollinger-Ellison синдром)

Клинички манифестации на овој тумор се абдоминална болка, пептичен улцер проксималниот гастроинтестиналниот тракт (90%) и дијареа (50%). Дијагнозата мора да се сомнева кај пациенти со рекурентен постоперативни и Postbulbarnye чирови, чиреви во комбинација со дијареа, семејна историја на чир или синдром мажи, јас, како и недостатокот на сила за соодветноста на терапијата со лекови. До 75% на гастрин се спорадични. За разлика од инсулин, 60% од случаите се малигни гастрином и се карактеризира со локална инвазија и метастази. Инсулиномна скоро секогаш се наоѓаат во панкреасот, а 70% на гастрин се наоѓаат во дуоденумот.

дијагностички тестови
Типично, пост содржина гастрин е околу 200 pg / ml, концентрацијата на повеќе од 1000 pg / ml се дијагностички значајни за гастрин, освен пациенти со хипохлорхидрија. Зголемено ниво на гастрин исто така може да ја придружува уште некои патолошки состојби. Затоа обично бара дополнително испитување. За гастрином се карактеризира со зголемување на производството на базалните киселина во желудникот повеќе од 15 mlEkv / h (> 5 mlEkv / hr до пациентите по ваготомија) или на соодносот на базалните на производството на максимална киселина од 0.6. Потврдува дијагнозата на покачени нивоа на гастрин повеќе од 200 pg / ml наспроти базалните концентрација во услови на секретин стимулација на доза од 2 IU / kg.
Техники за локална дијагноза на гастрин се слични на оние што се користат за пребарување на инсулин. Меѓутоа, кога на ендоскопски ултразвук гастрином и висцерална ангиограми се помалку информативна, како тумори обично со мали димензии и се наоѓа на панкреасот. Повеќето панкреасот гастрин на правото на горната мезентерична садови. Скенирање со радио-означен oktreoti куќата обично открива тумор поголем од 1 cm во дијаметар. Дополнителни информации може да донесе селективна ангиографија на панкреасот користење на секретин за стимулирање на гастрин секреција.

третман
хируршки третман
Пред пациентите хирургија пропишува инхибитори на протонската пумпа. Гастрином најчесто се наоѓа во т.н. "гастрином триаголник", која се граничи соединение цистична канал и заеднички жолчен врвот, втор и трет делови врската подолу дуоденумот и панкреасот соединение вратот и телото на медијално. За големи (> 6 cm) или канцерогените тумори наоѓа во главата на панкреасот, Препорачуваме извршувањето на операцијата Whipple. За идентификација на повеќе тумор лезии е потребно да се применат intraoperative ултразвук, ендоскопија и надолжна duodenotomii транслуминација. Сите peripancreatic и periduodenalnye зголемени лимфни јазли треба да бидат отстранети. Изолирана хепатална метастази треба да се ресецираат. До денес, тотална гастректомија се врши ретко, освен кај пациенти кои не ги исполнуваат препораките за третман или целосно отпорни на третман кога гастрином не може да се идентификува или радикално отстранети. Пациентите со мажи синдромот јас гастриномите се често повеќе. Околу 34% од пациентите со спорадични гастриномите и 50% од пациентите со наследна гастриномите забележани ремисија на болеста за 10 години. Вкупното преживување во рок од 10 години е 94%. Пациенти со локално потврди рекурентна болест се кандидати за ре-операција за да се спречи опструкција.

} {Модул direkt4

терапија со лекови
За да се потисне лачењето на гастрин може да се примени октреотид. Ефективна палијативен третман е хепатална артерија емболизација во присуство на метастази на црниот дроб.

VIPOM (синдром на Werner-Морисон)

Овој синдром се нарекува VDGA (водена дијареа, хипокалемија, ахлорхидрија) или панкреасот колера. Пациентите обично се забележани обилно дијареа (> 5 л / ден), мускулна слабост (поради хипокалемија) и летаргија, хипергликемија, хиперкалцемија и ретко, осип на кожата.

Видео: Третман на панкреасот на Cyberknife

дијагностички тестови
повторува концентрација студија vazointestinalnogo пептид (ВИП) треба да се спроведуваат на празен стомак, бидејќи тоа може да биде епизодната секреција. Тематски дијагноза врши на ист начин како што е опишано за инсулин вклучувајќи октреотид скенирање.

третман

хируршки третман
Пред операцијата треба активно да го замени загуба на електролити и течности. Често, епизоди на дијареа фреквенција се намалува за време на третманот со октреотид. Конвенционалните тумор локализација - во телото и опашката на панкреасот, па оптимална метод на третман е дисталниот панкреатектомија. Тумори на малата големина може да се enucleated. Ако се утврди дека туморот, тоа треба да се испита на надбубрежните жлезди и автономниот нервен плексус, како што може да бидат локализирани vnepankreaticheskim VIPOM. Ако туморот не е изречена, можноста за дистална панкреатектомија. Во метастазите во некои случаи се изврши палијативна ресекција.

лекови
Намалување на клиничките симптоми може да се забележи за време на третманот со октреотид и по емболизација на хепаталната артерија.

глукагономите

Пациентите со оваа болест се умерено изразени дијабетес, стоматитис, анемија, губење на тежината, хипопротеинемија и тешка дерматитис типичен (еритема мигранс неполитичко), кои произлегуваат како резултат на претпоставената намалување на амино киселини во крвта.

дијагностички тестови
За дијагноза на немање доволно лезии на кожата и биопсија. Хипергликемија, хипопротеинемија и зголемување на концентрациите на глукагон на празен стомак (< 150 пг/мл) подтверждают диагноз. Как и при других опухолях, проводят топическую диагностику для уточнения локализации и степени распространенности процесса. Небольшая часть опухолей имеет злокачественный характер.

третман
хируршки третман
Пред операцијата, пациентите пропишани октреотид, зголемена моќност и превентивен третман за длабока венска тромбоза. Од метастази се наоѓаат во околу 70% од пациентите, хируршки третман најчесто е палијативна. Повеќето од тумори на сол тара и се наоѓа во опашката, според тоа, е можно да се изврши дистална панкреатектомија. За да се намали симптомите на болеста може да имаат корист од палијативна ресекција на метастази.

лекови
Како и со другите невроендокрини тумори време на третманот со октреотид и по емболизација на хепаталната артерија може да се доживее намалување на клинички симптоми.

соматостатином

Клинички синдром во соматостатином карактеризира со steatorrhea, дијабетес, хипохлорхидрија, и холелитијаза. Во повеќето случаи, соматостатином имаат малигна природа (во 75% од случаите метастазираат во дијагноза) и локализирани во главата на панкреасот. Дијагнозата се поставува врз основа на содржината на соматостатин постот над 100 pg / ml. Кога соматостатином pancreatoduodenectomy да работи нормално. Пред операцијата е да се врши корекција на износот на циркулацијата на течностите и електролитниот дисбаланс.

Нефункционални тумори на панкреасот

Околу 33% од пациентите со простор-лезии на панкреасот не се очигледни клинички синдроми, и овие тумори се сметаат за нефункционирање. Сепак, некои од кои се произведуваат на панкреасот полипептид. Во такви случаи, може да се манифестира болки во стомакот, губење на тежината и жолтица - слика слична на дуктален аденокарцином на панкреасот. Тумор најчесто се наоѓаат во главата, вратот, и коските на hamate. Тематски дијагноза и стоп се спроведуваат во ист начин како и во функционирањето тумори. Жолтица се користи ендоскопска ретроградна cholangio-pancreato и перкутана трансхепатична холангиографија.

хируршки третман
Околу 75% од овие тумори се малигни. Бидејќи во овие случаи, тоа е невозможно да се направи енуклеација на тумори, методот на третман на избор е хируршка ресекција (pankreatoduodenektomiya - Випл операција - или дистална панкреатектомија). Во текот на палијативен третман, може да биде потребно да се создаде билијарна-желудникот анастомоза. Во повеќето случаи на тумори имаат побавна стапка на раст. 5-годишно преживување по ресекција е 50%. Ако не е возможно палијативна ресекција на третман на туморот може да биде хемотерапија (доксорубицин и streptozocin).

Техника на панкреасот невроендокрини тумори на испитување
Преглед на пациентот се врши од средната или билатерални subcostal инцизија. Детален опис на работата Випл или дистална панкреатектомија е надвор од опсегот на оваа публикација, и доколку е потребно, може да се однесува на специјализирани хируршки атласи. Тука е општ опис на потребните активности. Инспекција и панкреасот телото и опашката на учеството на анкетата на гастроинтестиналниот лигаменти и долниот лист мезентерична попречно дебелото црево. За да се олесни бимануелен преглед на процесот на главата и hooklike врши Kocher маневрирање. За да се исклучи vnepankreaticheskim тумори испитување на дуоденумот, слезината портата, наборите на тенкото црево, гонадите (кај жените) и лимфните јазли. На црниот дроб се испитува за присуство на метастази. Значително да помогнат во дијагнозата на тумори може интраоперативна ултразвук. Постојат докази од студии кои укажуваат на можноста за користење на лапароскопската отстранување на таквите тумори Ако знаете нивната локација.

Компликации од работењето на панкреасот
Најтешките компликации операции на панкреасот (енуклеација тумор дистална панкреатектомија или ресекција на Whipple) се панкреасот фистула, псевдоциста или апсцес формација, која може да доведе до инфекција и некротизирачки ретроперитонеално крварење. Други компликации вклучуваат крварење од горниот гастроинтестинален тракт, маргинална улцерации и формирање на билијарна фистула. Смртноста кога операцијата Випл е помалку од 5%, и други операции на панкреасот помалку од 1%.