Вдишување анестезија користејќи ниско свеж гас текови кај децата

Со сите различни средства imetodov општа анестезија, постојат два модели printsipialnoraznye заштита на пациентот од хируршки агресија: тоа vnutrivennayaanesteziya и инхалација анестезија. Секој од овие metodovimeet свои предности и недостатоци.

терминологија.Модерни класификација на респираторниот кола vzavisimosti големината gazotoka Komissiipo според Меѓународната стандардизација (ISO) predstavlenav табела. 1 [3, 4].

Табела 1. Klassifikatsiyadyhatelnyh кола во зависност од големината gazotoka

Ако svezhegogaza протокот (N₂O + O₂) vkonture од 4 л / мин, а потоа систем направен со висок nazyvatkonturom gazotokom. Вдишување анестезија со vysokimgazotokom (висок анестезија проток) donedavnego време остана суштина традиционалните бизнис, poskolkunashla најзастапен во двете возрасни и деца.

Намалени gazotokav коло за време на анестезија на ниво на помалку од 1 л / мин oznachaetperehod да се користат ниски свеж прилив на гас. Ова diapazoneprinyato одвои 3 основните функционални режими: анестезија snizkim gazotokom (ниска анестезија проток), анестезија со минимални gazotokom (minimalflow анестезија) и анестезија за zakrytomukonturu (затворен систем анестезија).

Ако gazotok јамка се движи од 0.5 до 1.0 l / min, дека таков систем е обично се нарекува ниска gazotokom коло [5]. Ова е проследено со gazotokom минимум коло (0,5 l / min) .Во спротивно на системи со висока gazotokom кои се однесуваат на poluotkrytymkonturam, контури и ниски минимални gazotokom полу funktsioniruyutkak. Ако проток на свеж гас е под "минимална" и е еднаква на вкупната апсорпција на гасови (O₂, N₂O) и анестетик на пареа (халотан, enflurane и m. P.) во дадено време, како затворена јамка се нарекува.

1. Provedenieanestezii врз ниска свеж прилив на гас може да го користат lishpri реверзибилна кола на дишните патишта (tsirkulyatsionnyykontur, нишалото коло). Затоа што на дизајнот tsirkulyatsionnyykontur најсоодветен за анестезија со snizhennymgazotokom двете возрасни и деца. Осцилација коло meneeudoben во работењето и анестезија за низок gazotokomispolzuetsya ретко, бидејќи процесот на адсорпција на јаглерод диоксид (CO₂) Се јавуваат во ваквите системи е помалку ефикасен и mogutsoprovozhdatsya одредени негативни појави (peregrevaniegazovoy смесата на лицето изгореници зрна сода вар).

2. Кога umensheniigazotoka јамка зголемува процентот на рециркулација vydyhaemoygazovoy мешавина со висока содржина на CO₂. Така, кога на свежо проток на гас од 6 l / min за само 3-5% patsientuvozvraschaetsya издишува гас мешавина во текот gazotoke1 l / min - е 55-60%, додека gazotoke 0,5 l / min - 75-80% .Во врска со ова анестезија машини кои се користат за provedeniyaanestezii ниска gazotokom, нужно мора да bytukomplektovany adsorbers да се отстрани CO₂.Вар во adsorber ресурс треба да биде priznanavyrabotavshey и да се замени со нова, ако концентрациите на CO₂ инспириум надминува знак на 6-7 mm Hg.Понекогаш индикаторот вар цврста dobavlyayuttsvetovoy чија промена на боја од бела до розова (или виолетова) прогресија апсорпција на CO₂.Во овој случај, интензивна izmenenietsveta адсорпција е уште еден значаен знак на неговата исцрпеност.

3. респиратор Dyhatelnyykontur треба да биде како факт: мешавина velichinadopustimoy истекување на гас од колото со минимални gazotokomne смее да надминува 100 ml / min. Недоволна germetichnostsistemy води за да влезат во воздухот коло содржи слободен азот, при што концентрацијата на инхалациони анестетици kislorodai инспираторен намалена и sootnoshenieN₂O: O₂ Таа е поделена во јамка. Otutechek потребниот степен на заштита може да се постигне како што следува: периодично proveryatdetali гума и пластика за присуство на разни повреди, чистат редовно и да се мијат гумени запечатување прстен, внимателно, но без напор, сите пресврт konnektory- и, конечно, да се обидат да се намали употребата на разни dopolnitelnyhadapterov и адаптери. Најсигурен против истекување апарат yavlyayutsyanarkoznye со м. Н. компактен респираторниот систем во кој сите компоненти, освен за црево на вдишување и издишување скриени во куќиштето на анестезија машина.

4. Isparitelizhidkih анестетици мора да има механизам termobarokompensatsiii се обезбеди на точната доза на анестетик во широк diapazonepotokov гас (0.2 за да се 15 l / min). Со намалување gazotokav коло бара внимателно следење на концентрацијата galogensoderzhaschihanestetikov во коло (со минимална концентрација на издишување) vnezavisimosti за тоа како висока прецизност дозирање изпарител, поради карактеристиките на фармакокинетиката испарливи anestetikovv дишење коло со низок gazotokom.

техники за анестезија врз основа на ниски svezhegogaza текови подразбираат посебен пристап кон intraoperatsionnogomonitoringa прашања. Следење во минимален обем треба да ги вклучува сите е мерење на концентрација на кислород во здивот, издишување uglekislogogaza концентрација и концентрацијата на халогенирани анестетици navydohe. Ако еден од овие следење parametrovpredstavlyaet тешкотии од анестезија со nizkimgazotokom треба да се избегнува од безбедносни причини patsienta.V прилог на ова, препорачливо е да се спроведе динамичен nablyudenieza дишен волумен, минута вентилација на белите дробови и дишните патишта davleniemv и проценка на степенот на полнење dyhatelnogomeshka за рачно вентилација , спречување на своите адхезија. следење Ostalnyhpokazateley (пулс оксиметрија, ЕКГ, инвазивен крвен притисок r. P.) е изведен на вообичаен начин. Системи monitoringapo можно, тие треба да бидат опремени со уред аларм, кој работи неусогласеност со однапред одредени параметри.

1. Vobshchem анестезија индукција се врши или по пат на инхалација или проследено со инхалација vnutrivennymputem gazonarkoticheskoy мешавина преку litsevuyumasku. мешавина од гасови што инхалација за индукција во сите фази на половина отворен контура sluchayahosuschestvlyayut висок gazotokom (>4 L / min), m. а. што ви овозможува брзо да ја достигне саканата длабочина anestezii.Na раните фази на индукција задолжително шема vypolnyaetsyadenitrogenizatsiya (100% О₂ + халогенирани анестетик) отстранување која napravlenana на слободен азот (N₂) Оддалеченост од телото. Недоволна прелиминарните denitrogenizatsiyaprivodit прекумерна акумулација на азот во коло, кој vysvobozhdaetsyaiz телото ткива, што го прави тешко да се анестезија со snizhennymgazotokom. Време на траење denitrogenation треба да биде 10-20 min.K хранење азотен оксид (N₂O) вдишување коло да почне само на крајот на denitrogenation, т. д. не порано од по 10-20 минути од почетокот на индукција.

2. По трахеална интубација zaversheniyainduktsii врши или да се дава ларингеален masku.Posle проверка локацијата на ендотрахеална цевка или laringealnoymaski запечатување на меурот се надувува. Потоа претворена rebenkana хардвер вентилатор или анестезија продолжи со зачувани spontannymdyhaniem.

3. Понатаму snizhayutgazotok во коло на ниво на 0,5-1,0 l / min (nizkopotochnayaanesteziya) <0.5 л/мин (анестезия с минимальным газотоком)или переходят к анестезии по закрытому контуру. В момент снижениягазотока необходимо провести коррекцию потоков кислорода (О₂) И азотен оксид (N₂O) од вредноста на rotameter прилагодени за potrebleniyaO₂. Во принцип, добивањето vraschet вредноста на потрошувачката на кислород еднакво на 4 ml / kg / min.Naprimer, 30-kg дете (4 потрошувачка на кислород 30 = 120 ml / min) првично одбрани свежи проток на гас од 9 L / min sootnosheniem6 l / min N₂O и 3 l / min O₂ (N₂O: O₂= 2: 1).По намалување на 10-кратно gazotokado 0,9 l / min (900 ml / min, анестезија, низок проток) izdyhatelnogo коло секоја минута се екстрахира со 120 ml O₂.Така, износот gazovoysmesi циркулираат во јамка ќе биде 900 -120 = 780 ml / N сооднос min.Pri₂O: O₂2: 1 etosostavlyaet 520 ml / min (2/3 од 780 ml / min) за N₂Oи 260 ml / min (1/3 од 780 ml / min) на O₂. Во овој поглед, на протокот на 900 ml / min, сооднос N chtobysohranit на₂O: O₂= 2: 1postoyannym треба да се администрира во јамка 520 ml / min N₂Oи 260 + 120 = 380 ml / min O₂.Ваквите пресметки презентирани dostatochnogromozdkimi, така и за практичноста на практикување anesteziologovvyvedeny математички константи кои ќе ви овозможи брзо да rasschitatpotoki N₂O и О₂gazotoka намалување на колото.

4. Ако kontsentratsiyakisloroda инспираторен време на анестезија со ниски gazotokomopuskaetsya под препорачаниот безбедно ниво (30% за инхалација), дополнителна корекција се врши проток на гас: Поток О₂од rotameter зголемен, додека намалување на potokN₂О.

5. Dyhatelnyykontur ниска gazotokom - систем е исклучително инертен, poskolkupri различна концентрација на анестетик во неговите измени kontsentratsiyav испарувач коло многу бавно поради рециркулација vydyhaemoygazovoy смеса. Од ова следува дека индукција и излез од anesteziidolzhny врши на половина отворено коло со високи gazotokom како тоа обезбедува брза динамика anestetikana концентрација на вдишување и издишување. Во оние случаи каде што промената на нивото случува neobhodimostbystro општа анестезија gazotok зголемување на колото, а потоа се зголеми или намали концентрацијата на анестетикот isparitele.Po за постигнување на саканата длабочина на анестезија vnovsnizhayut свежо проток на гасовите. Сепак, на брзиот продлабочување на анестезија може osuschestviti gazotoka без зголемување на колото: тоа е доволно за да се vvestivnutrivenno хипнотички и / или опиоиден аналгетик.

6. За 5 Myndo закажани затворање gazotok анестезија коло е зголемен, а потоа понудата се запре и сите испарливи анестетици pristupayutk вдишување на чист кислород. По наплата adekvatnogosamostoyatelnogo дишење, мускулниот тонус и рефлекси germetiziruyuschuyumanzhetku отпушта и да работат на трахеална екстубација (laringealnuyumasku отстранета).

- umenshaetsyaveroyatnost предозирање халогенирани анестетици poskolkuv случај ненамерно инсталација испарувачот kontsentratsiyanestetika ограничување на неговата концентрација во зголемување на јамка исклучително бавно

- riskintraoperatsionnogo будење пациентот намалува поради коло снабдување vnezapnogoprekrascheniya на N₂O и / iliparov анестетик (без N₂O цилиндер или анестетик испарувачот, и zamerzaniereduktora m. P.). Во такви случаи, концентрација ingalyatsionnyhanestetikov во коло се намалува многу бавно, давајќи dopolnitelnoevremya да ги реши сите проблеми;

- provedenieanestezii ниска gazotokom подразбира посебен пристап кон voprosamintraoperatsionnogo следење. Zaosnovnymi поблиску следење на виталните знаци за време на анестезија pozvolyaetobespechit побезбедна средина за пациентот, nahodyaschegosyapod анестезија.

Подобрување mikroklimatav дишење коло. Soglasnoposlednim микроклимата податоци во дишење коло за време на anesteziischitaetsya оптимална ако се вдише gazovoysmesi апсолутната влажност на не помалку од 17 mg H₂O / l, и температурата варира во рамките на 28-32 °C. недостаток на влага и / или загревање мешавина од гасови postupayuscheyk пациентот значително се намалува ефикасноста на mukotsiliarnogoepiteliya на дишните патишта. Така, во текот на гас вентилатор smesyukomnatnoy температура и релативна влажност од 50% цилијарна активност zamedleniedvigatelnoy otmechaetsyauzhe бронхијалниот епител по 10 мин на вентилација. По 3 Часа apparatnoyIVL висок gazotokom без епител овлажнител podogrevomv дишните патишта се случи morfofunktsionalnyeizmeneniya значајни, што доведе до прекин на евакуација бронхијалниот секрет, опструкција на бронхиоларна и mikroatelektazirovaniyu. Бројни klinicheskieissledovaniya покажа дека за време на анестезија ниска температура iminimalnym gazotokom и влажност на инхалаторни gazovoysmesi значително повисоки отколку кога се користи високо potokovsvezhego гас. Ова се должи на следниве osnovnymiprichinami: 1), додека намалување на свежо проток на гас uvelichivaetsyadolya рециркулирачка влажна и топла издишаниот мешавина од гасови-2) на процесот на адсорпција на CO₂ во придружба на топлина и вода. На видот на респиратор zavisimostiot долните граници на оптимална температура (28 °C) и влажност (17 mg H₂О / L) вдишаниот гас смеса може да се оствари веќе по намалување на вртежниот момент 30-60 Minot gazotoka. Така, држејќи anesteziis ниска и одржува на минимум gazotokom optimalnyyi физиолошки температура и влажност во дишење коло, додека избегнување на уред дополнителни начини gazovoysmesi (навлажнувачи употреба загрева). Подобрување mikroklimatav funktsionirovaniyubronhialnogo дишење коло промовира нормално епител време на механичката вентилација и ја намалува загубата на вода на топлината од дишните патишта на детето за време на анестезија.

Намалување raskhodameditsinskih гас и цената на анестезија. Potoksvezhego гас за време на анестезија со намалена gazotokom v10-15 пати помала отколку со конвенционалните висок проток коло кое може значително да се намали потрошувачката на кислород и ingalyatsionnyhanestetikov (N₂О, халотан, enflurane), како и намалување на трошоците за анестезија posobiya.Primerom ефикасност анестезија низок проток може да биде sleduyuschiedannye. Во Велика Британија и Германија, се одржува секоја година primerno8.5 милиони евра. Анестезија, со околу 60% ofthem изнесува методи вдишување анестезија. Soglasnostatistike, рутинската употреба на методот на анестезија низок проток (0,5-1 л / мин) Ви овозможува да ги зачувате во 350 година´-10⁶ l на кислород (0,5 милиони евра. САД $), 1´-10⁹ l азотен оксид (12,2 милиони евра. САД $), 33´-10³ l на течни изофлуран (31,8 милиони. САД $) i46´- 10³ л течност enflurane (20,9 милиони евра. САД $) Само овие две земји. Според други податоци линии и загуби kosvennyefinansovye поврзани со испуштање во атмосфера на вишокот gazaiz дишење кола за време на анестезија машини anesteziipo висок gazotokom, во 1977 година во САД изнесува повеќе од 80 Мил. податоци за САД $ .Privedennye оправда високата техники ekonomicheskuyueffektivnost анестезија со намалена gazotokom.

Намалување на загадувањето на воздухот во операционата сала.Во согласност со прифатените стандарди, predelnayadopustimaya концентрација (МДК) на азотен оксид во работното место несоодветно надминува 25 ppm, и халогени содржат анестетици МПЦ - 2 ppm (ppm -. делови на милион, делови по 1 милион делови на воздух). Очигледно, повеќе од 10 пати намалување во коло gazotoka privoditk значително намалување на концентрацијата на инхалирани anestetikovv оперативен. Така, кога протокот N₂O 2,5 L / min просечната работно место нејзините концентрација sostavlyaetv од 122 ppm, pripotoke 0,5 L / min - 29 ppm, priori проток 0.2 l / min - само 15 ppm, m. e. за време на анестезија ispolzovaniemnizkih свеж гас тече концентрација на азотен оксид во operatsionnoyne надминува граничните вредности.

Подобрување на целокупната состојба на животната средина.Секоја година, концентрацијата на азотен azotav тропосферата се зголеми за 0,25%, што е еден од светот на prichinglobalnogo затоплување. Молекула на азотен azotachrezvychayno стабилна: просечниот животен век на 150 години sostavlyaetprimerno. Дигање на горниот стратосферата, molekulyN₂O raspadayutsyas формирање на азот моноксид (NO), која им помага obrazovaniyut. n. "Озонски дупки". Халогенирани анестетици takiekak халотан, енфлуран и изофлуран, се група на хлорофлуоројаглероди (CFCа), кои се особено опасни за ozonovogosloya планета. При користење на методи за анестезија snizhennymgazotokom со намалена емисија на испарливи анестетици dyhatelnyhkonturov анестезија машини, со што се подобрува obscheyekologicheskoy ситуација.

Така, методи за анестезија со ниска gazotokompozvolyayut значително подобрување на микроклимата во респираторниот konturepri додека намалување на потрошувачката на ресурси вдишување анестезија, трошоците за анестезија и намалување на оперативните zagryaznennostivozduha. Тие се целосно во согласност со sovremennymgigienicheskim, еколошки и економски стандарди, svyazis отколку наоѓање зголемување на примената во секојдневниот rutinnoydetskoy анестезија пракса.

Контраиндикации за употреба anesteziis низок методи gazotokom кај деца се: 1) недоволна мониторинг / или дефект следење на опрема, 2) намалување на адсорбентот 3) акутна бронхоконстрикција, 4), малигна хипертермија, 5) недоволна затегнатоста дишење коло (хардвер masochnyynarkoz, бронхоскопија, несовпаѓање големина на ендотрахеална цевка дишните патишта дете надмина дозволените граници истекување), 6) состојбата на која може да биде придружена со таложење на нечистотии vkonture странски гасови кои се набљудуваат tsya во sleduyuschihsluchayah: гасни супстанции труење (јаглерод моноксид, хлоропикрин, итн ...), со декомпензирана дијабетес продолжено гладување (евентуално прекршување на елиминација на ацетон), во акутна или хронична алкохол интоксикација на (vozmozhnoenarushenie елиминација етанол), тешка хемолитична анемија порфирија (можни прекршување на елиминација на јаглерод моноксид).

Неодамна, новиот metabolicheskibolee инертен, помалку токсични и еколошки ingalyatsionnyeanestetiki новата генерација се развиени (севофлуран, dezflyuran, Xenon). Kakukazyvayut многу автори, овие анестетици (особено ксенон) имаат такви физичко-хемиските својства кои pozvolyayutotnesti категоризираат како "речиси идеални анестезија." Edinstvennyynedostatok dezflyurana и ксенон (XE) - ihdorogovizna. Така, цената на 1 литар XE nakommercheskom на пазарот во 1999 година, цените на САД $ 10-15 .Such начин, држејќи половина отворен анестезија коло надолу gazotokom користење dezflyurana и ксенон predstavlyaetsyakrayne ирационален од финансиски причини. Ekonomichnyyi ефективната доза на наведениот анестетици може да bytdostignut режим само ако анестетик posobieprovoditsya на затворени или полу-затворен јамка со minimalnymili низок проток на свеж гас.

1. Баум Ј Анестезија низок проток. // Butterworth-Хајнеман, 1996

2. А. Спенс Veduschiepodhody на анестезија на ниско проток. // Крај problemyanesteziologii и реанимација (освежувачки предавања) .- Архангелск, 1998 - стр. 62-69

3. Ернст Е. А. Затворено коло анестезија. // Inrefresher разбира ZAK 85 (eds Ф. В. Листа и Х. В. Shalk) -Akademische Druck und Verlagsantalt. - Грац. - 1985

4. Меѓународната организација за стандарди (ISO): ISO 4135: 199X, Ревизија на ISO 4135: 1979. // анестезиологија, речни. - British Standards Institution. - 1993

5. Белата Д. В. затворен и систем за низок проток Anaesthesia.// Дет. Anaesth. Crit. Се грижи. - 1992 година - v. 3. - стр. 98-107