Фармакологија кортикостероидна терапија во неврохируршки пациенти.

Савин IA, Amcheslavsky VG Troitsky АП Goryachev AS, Михаил Фокин Emelyanov В.К., Kulikov VP

Институтот за неврохирургија, НН Burdenko академија на медицински науки, Москва

Во текот на изминатите50 годинистероидХормоните се составен дел на состојба терапија bolshinstvakriticheskih во интензивна нега и intensivnoyterapii. Употребата на Неврохирургија стероид лекови навистина отвори нови можности во онколошки болести на ЦНС lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv резултати.

2. Istoriyavoprosa.

во 1945 година,Prados,Strowger и Feindel за првпат се откриени chtovvedeniemкортикостероиди Тоа може да се спречи razvitieotoka мозокот. Во овие експерименти issledovateleyekstrakty адренокортикална спречи razvitiyuotoka мозокот поврзани со изложеност на воздух naobnazhennoe хемисфера. Подоцна, податоците на ова дело bylipodtverzhdenyГренел иMcCawlaw,Grenel иМенделсон, кои сметаа дека кортикостероиди podvliyaniem povyshennayapronitsaemost нормално церебралните крвни садови. Овие стартувате апликацијата issledovaniyapolozhiliгликокортикоиди хормони (кортикостероиди) во неврохирургија за третман на едем на мозокот [28-43].

Еден од првите препораки за употреба на кортикостероиди атракцијаneurooncological пациенти datiruetsya1950 година, кога stalidostupny клиничка праксаACTH икортизон [15]. во 1968 годинаМетсон иКриглерпретстави детален опис на нови стратегии за привлекување врз основа на искуството од употребата на кортикостероиди во 57bolnyh со>craniopharyngioma. Terapiyakortizonom, доби nazvaniezamestitelnoy Дозволени радикално отстранетиcraniopharyngioma, snizivposleoperatsionnuyu смртност значително (речиси 50%) ioznamenovav нова фаза во третманот на на dannoypatologii.

70 години се правеа, од една storonynakopleniem значително искуство во третманот на пациентите со TBI styazheloy акумулирани врз korporativnyhissledovany, од друга страна peresmotoromosnovnyh критични позиции во тактиката на третманот на овие пациенти. Vchastnosti, тоа се однесува на задолжителна употреба на кортикостероиди, погрешно бројот megalodoz во акутна TBI. Од 1965 до 1972god, серија на клинички студии кои вклучуваат поголеми групи на пациенти кои не се bylodokazano позитивно влијание врз исходот од GCS zabolevaniyapricherpno мозокот повреди [22-26-37-44]. 80-hgodov уште една серија на студии за ефикасноста на применатаМега-дози GCS (50-100mg / ден) во третман на едем mozgapri трауматски повреди на мозокот, исто така, не се откриваат никакви предностикортикостероидпрепарати [5-12].

Во исто време, со eksperimentalnyhissledovany блиски во 70-80-тите години poyavleniepovyshennogo должно внимание на ефектот на кортикостероиди во случај на акутна мозокот travmespinnogo [4-17]. Врз основа на овие и многу повеќе pozdnihissledovany е докажано експериментално, а потоа користете iklinicheskiголеми дози на метилпреднизолон излупени период повреда на 'рбетниот мозок [6-7] g? o Сл метилпреднизолон ogranichenaperiodom апликација време 8 часа по' рбетниот travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno крајот на почетокот на третман, според mezhdunarodnogoprotokola, се должи на ширењето на негативни pobochnyheffektov кортикостероиди.

3.Pokazaniyaдо наmeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Во моментов, во неврохирургија, има chetyreosnovnyh индикации за употребаСХС:

1 - zamestitelnoygormonalnoy за време на терапија кај пациенти со ендокриниот-obmennyminarusheniyami-

2 - во комплексот интензивна терапија otokagolovnogo mozga-

3 - метилпреднизолон терапија soglasnomezhdunarodnogo протокол на третман за повреда на 'рбетниот мозок Vostro periode-

4 - употребата на кортикостероиди во комбинација intensivnoyterapii шок (во сепса, polytrauma etal.).

Акумулираните клиничко искуство GKSterapii во неврохируршки пациенти pozvolilsformulirovat главните одредби etoyterapii.

На главните одредби од замена terapiiGKS.

услови примарен неуспехот korynadpochechnikov (болест наAddison) треба да се заменат соминералокортикоиди така iglyukokortikoidnyegormony. Во usloviyahvtorichnoy адренална инсуфициенција neobhodimazamestitelnaya терапија GCS, со оглед на тоа синтеза и секрецијаминералокортикоиден хормони обично не се менува. Vnormalnyh услови надбубрежните кортекс синтетизира ot10-25mg.хидрокортизон (Исто така познат како кортизол)и 1,5 - 4 mg кортикостерон на ден. Оттука zamestitelnayaterapiya сам (во отсуство на стрес) е - Хидрокортизон 20 mg (наутро) + 10 mg (навечер) или преднизолон 5 mg (наутро) + 2.5 mg (навечер).

Во текот на физиолошки стрес во normalnyhusloviyah надбубрежните кортекс зголемува sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg на ден. Nadpochechnikipatsientov добиваат долгорочна терапија не zamestitelnuyugormonalnuyu во можност адекватно да sintezirovattrebuemoe број на ООП. Неопходно е да се развој на разни компликации uchityvatpri или промена usloviyzhizni пациенти. Така кај пациенти со хипоталамо-хипофизата-надбубрежнитенеуспех во однос на развојот на инфекција на уринарниот тракт, САРС мора да се добие udvoitezhednevno доза до 40 mg на хидрокортизон и разболе изразени проблеми, како што се развојот на грип, мали хируршки интервенции (без obscheyanestezii) хидрокортизон дозата треба да се зголеми do50 mg-100 mg на ден. Услови предизвикани од изложеност на moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (пневмонија, сепса), тешка траума, операција под општа anestezii- треба терапија за замена во доза од 100 mggidrokortizona секои 6-8 часа за 3 - 4 дена sposleduyuschim постепено намалување на дозата за конзистентност со резолуција од изложеност на стрес [ 24]. Треба да се запомни дека тактиката на snizheniyadozirovok GCS треба да биде флексибилен, индивидуални o кон пациентот, пожелно е да се ре-opredelenieurovnya кортизол во крвта.

Особен аспект на проблемот на замена terapiiyavlyaetsya употреба на кортикостероиди во почетокот posleoperatsionnomperiode. Кај пациентите со лезии diencephalic структури vsledstvierosta тумор (craniopharyngioma, аденом на хипофизата, etal.), еден од повеќето опасното период oslozhneniyposleoperatsionnogo е функција ostrayanedostatochnost хипоталамо-хипофизата-надбубрежнитесистем. Развојот на оваа компликација во форма sindromaostroy постоперативна надбубрежните nedostatochnostiproyavlyaetsya изрази arterialnogodavleniya нестабилност (OPND) со слабо контролирани нејзино намалување. Vetih услови терапија за замена на GCS yavlyaetsyaobyazatelnym компонента постоперативна intensivnoyterapii. Хипотензија за време на sindromaOPND развој за корекција, продолжение и надополнување kontrolyaOTsK бара употреба на високи дози на кортикостероиди (до 10-15mg / kgmassy пациентот во однос на хидрокортизон) во sochetaniis администрација на допамин (3-15 mg / kg / min) за да се стабилизира dostizheniyaeffekta крвен притисок . Исто така, наведуваат chtonachalo терапија СХС може да ја влоши klinicheskieproyavleniya дијабетес инсипидус [13-15] дека svoyuochered предизвикува губење на растворената супстанца бесплатно vodyprivodit на хиповолемија и вода elektrolitnymnarusheniyam.

Натамошно намалување на дози на кортикостероиди врши на foneprodolzhennogo дозирана на / во БП броеви на допамин pristabilizatsii. Како вовед за заменливост terapiiispolzuyut комплекс се користи sredstvpreparatov L-DOPA. Треба да се има на ум дека целта на tireoidnyhgormonov до кусокот кортизол исто така mozhetprovotsirovat развој надбубрежните криза.

Продолжена постоперативна или ambulatornoeprimenenie GCS е проблем многу boleerastyanutoy во времето и се одржа, како по правило, на ендокринолог, бидејќи тоа е поврзано со голем број на spetsificheskihosobennostey и можните компликации. Така, долгорочна употреба pripangipotpituitarizme кортизол иcorticosteronи доведува до задржување на сол, течност, хипертензија и хипокалемија. Во исто време, vdiete грешка, абнормалност на хормонски агенси, надворешно влијание стрес-индуцирана, телото osobennostirazvitiya пациентот може да предизвика sryvukompensatsii со сите придружни posledstviyamikak и акутна постоперативен период. Во врска со употребата на цел да се изврши измена etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo контрола на ендокринолог povtornyhissledovany хормонални и biohimiikrovi.

4. Откажување GCS препарати.

Употребата на кортикостероиди ја инхибира функцијата на хипоталамо-хипофизата-nadpochechnikovoysistemy, предизвикувајќи атрофија на кората на надбубрежните жлезди. Esliterapiya стероид хормони ненадејно прекината, може да има клинички знаци на адренална инсуфициенција povyrazhennosti различни од оние кои одговараат на OPND rannemposleoperatsionnom период. Сепак, ihvozniknovenie како слабост, гадење, артралгија,анорексија, хипотензија, ортостатска вртоглавица, тешка декомпензација во mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh до развој на Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov хормонална активност обично следи funktsiigipofiza обновување (базалните ниво на ACTH добива повисока dopovysheniya ниво кортизол).

функција сузбивање хипоталамо-хипофизата-надбубрежните sistemyzavisit за карактеристиките и дозата на ООП, egovvedeniya фреквенција, времетраењето на терапијата, стапката на својата otmeny.Podavlenie хипоталамо-хипофизата-надбубрежните sistemymaloveroyatna кога користење на најмалку 40 mg на преднизон (или еквивалентна доза drugihgormonalnyh препарати) добиени возрасни пациенти vutrennie часа за 7 дена. Korynadpochechnikov атрофија може да се случи кога се користи големи dozGKS дури и за 3-4 дена. мерење на нивото kortizolav крвта на пациентите во утринските часови може да се врати otsenkestepeni адренокортикална функција, но nepozvolyaet суди нивните можни реакции usloviyahstressa [10].

кога ризикот ugneteteniya функции хипоталамо-хипофизата-надбубрежните sistemynevysok (како за време на краток курс terapiigormonami главно во постоперативни пациенти uneyrohirurgicheskih) GCS безбедно откажете vtechenie 7-14 дена по назначувањето. Така, ако има vprotsesse откаже од претходно опишаните симптоми со користење на повеќе &ldquo-конзервативни&rdquo- skhemuotmeny (намалување на дозата на glucocorticoid лекови - 2,5 5 mg на преднизон секој 3-7 дена). вклучувајќи и повеќе &ldquo-конзервативни&rdquo- obychnoprimenyayut коло кога:

Видео: Антибиотска терапија во ЕНТ пракса: поглед на клинички фармаколог

1.narastanii фокусна nevrologicheskoysimptomatiki поврзани peritumorous otokom-

2.simptomah неуспехот на дел од sistemorganov-

3.prisoedinenii инфекција или neobhodimostilyubogo, дури и минимално инвазивен hirurgicheskogovmeshatelstva.

Иако употребата на кортикостероиди кај педијатриски неврохирургија како целина има истите инструкции и ограничувања на возраста на vovzroslom, но мислење Ендрјус [1], укинување на возраст vdetskom кортикостероиди понекогаш бара boleedlitelnogo временски период отколку кај возрасните пациенти. Каки кај возрасните пациенти, основните насоки за snizheniyadozy и последователно укинување на GCS е dinamikaklinicheskoy слика на зоната на болеста и едем peritumorous според КТ, МРИ. Препорачана доза: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (во / или / M) тогаш 0.25-0.5mg / kg на ден, 4 razdelennyena администрација.

6.GCS perparaty во третманот на едем golovnogomozga.

Тежината на состојбата neurooncological пациенти, без оглед на тоа дали на примарниот тумор е ilimetastaticheskaya, повеќе obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo и едем поврзани со интракранијална хипертензија etimsindroma, од влијание на туморот [30-34-41-42].

едем на мозокот може да биде pathophysiologically bytrazdelon тип 3 (Вазоген, цитотоксични, интерстицијален). Во клинички услови etopodrazdelenie прилично произволно, бидејќи тоа е oprevalirovanii на компонента edinogoprotsessa церебрален едем.

"вазоген" едем. Развивање vrezultate оштетување на мозокот ткиво snarusheniem крвно-мозочната бариера [31-41] .Во основа на развој на едем на мозокот механизам lezhatsleduyuschie патофизиолошки механизми: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- зголеми акумулација vkapillyarah- притисок wиdkosti во интерстицијалниот простор. Pervichnoepovyshenie мозокот капиларна пермеабилност што резултира од оштетување mozgaproiskhodit активирање membranendoteliya мобилен ендотелијалните пиноцитоза, оштетување на зглобовите помеѓу ендотелијалните клетки. Povrezhdenieendoteliya е примарна, поради neposredstvennoytravmy или средно, поради bioaktivnyhveschestv акција, како што се брадикинин, хистамин, арахидонска киселина хидроксил слободни радикали кои содржат кислород [11-20-21-29-35-41]. Takoytip секвенца распоредување на настани harakterendlya peritumorous развој на едем во која vnaibolshey степен изразен effektivnostprotivootechnogo акција на кортикостероиди. Ефикасноста на терапијата gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii, исто така, се покажа во голем број на патолошки состојби придружени со формирање на perifocal едем, главно, &ldquo-вазоген&rdquo- mehanizmarazvitiya. Тие вклучуваат: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg дексаметазон за 1 час од хируршки интервенции интервенција, тогаш 10mg deksametazonana Следното утро хируршки vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz мозокот - GCS umenshayutstepen сериозноста на perifocal едем во применатаanthelminticx препарати. Препорачани doza16 mg дексаметазон дневно, со постепено повлекување vtechenii 14 дена [32].

3.Vnutrimozgovye хеморагија со perifokalnymotokom околу областа на крварење. Препорачани doza4 mg на дексаметазон секои 6 часа во текот на постепено otmenoyv 14 дена [3].

4.Кога мозочни абсцеси GCS генерално не се применува од dlyaantibakterialnyh намалување на пропустливост на препаратите на капсулата. Сепак, тоа е можно само со итна ihprimenenie Mass Effect и perifocal едем [39].

5.Pri менингитис гликокортикостероиди се намали реакција vyrazhennostvospalitelnoy, за намалување на ослободување на токсичницитокин. Нивната употреба во bakterialnommeningite во моментов се препорачува од страна на Американската академија за педијатрија. децата adyunktivnayaterapiya дексаметазон шема 0.15mg / kg на секои 6 часа во текот на првите 4 дена provedeniyaantibakterialnoy терапија го намалува ризикот од губење на слухот iotstavaniya менталниот развој без да влијае на инфекција на оружјето. Во моментов, истражување и provodyatsyadopolnitelnye до rekomendovanoispolzovat дексаметазон само кај деца постари од 2 hmesyatsev. Во возрасни, употребата на кортикостероиди во менингитис obychnone препорачливо [38].

Синтетички аналози на кортикостероиди, повеќето effektivenv терапија peritumorous (Вазоген) дексаметазон едеми на мозокот, која vyrazheneffekt максимално намалување во областа perifocal golovnogomozga едем. Табелата покажува различни sravnitelnayaeffektivnost [24].

Маса.

Компаративна ефективноста razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov максимален ефект се изразува со висока активност на ООП. Rekomenduemyedozy: 10 mg дексаметазон првата администрација, а потоа 6 mg.kazhdye 6 часа, додека постепено намалување на дозата во рок од 7-10 дена по операцијата.

Со развојот на peritumorous едем тече spovysheniem ICP и развој на дислокација појави (странични или аксијално) препорачливо sleduyuschayaskhema терапија дексаметазон :

- првиот воведување 1 mg / kg тогаш podderzhivayuschayadoza 0.25 mg / kg на секои 6 часа. Оваа доза е задржан vtechenie 3x дена, а потоа се намалува брзо. Otmenaproizvoditsya на целиот пат низ W ден, кога otsutstviiklinicheskogo ефект. Во други услови, заедно со развојот на едем на мозокот со preimuschestvennotsitotoksicheskim и интерстицијаленмеханизам m egoformirovaniya доби посебен позитивен ефект otterapii GCS [9-36].

A број на карактеристики има GKSv замена терапија за време на раниот постоперативен период udaleniiopuholey diencephalic области:

хидрокортизон администрира во доза во комбинација zamestitelnoyterapii со дексаметазонOm во антиедематозна доза.

7.Primenenie ЅЅС на subarahnoidalnyhkrovoizliyaniyah (АЦВ).

на Sak употреба на кортикостероиди има sleduyuschieosobennosti: а) дексаметазон намалува vyrazhennostbolevogo синдром, сепак, нејзиното влијание врз priSAK не dokazano- б церебрален едем) во развојот на вазоспазам rekomenduyutprovodit терапија GCS како protivootechnogosredstva намалување на формирање слободно radikalnyhproduktov [16] - а) за време на lecheniyuvazospazma протоколот со користење на АЦВ (3H терапија) mozhetbyt назначен fludkortizon (2 mg / ден во 10 razprevyshaet доза наменет како хормонска заменска терапија) [2].

8.GKS во трауматски mozgovoytravme.

Бројни дела со ispolzovaniemprospektivnogo двојно слепа метод е pokazananeeffektivnost и конвенционални и големи dozglyukokortikoidov во третманот на тешка трауматски повреди на мозокот. Нивната примена Vostro период на тешка Ај предизвикува хипергликемија, ја зголемува катаболичките процеси, хипертермија, povyshaetchastotu гастроинтестинално крварење, ugnetaetimmunnuyu систем, промовирање razvitiyugnoyno-воспалителни компликации [5-8-12-14-19-22-23-25-27-40].

Напротив, кога на 'рбетниот мозок повреда во seriiklinicheskih uluchshenierezultatov резултати истражувања за кои е докажано кај пациенти со користење на метилпреднизолон ако првиот vvedeniedannogo дрога не подоцна од 08:00 posletravmy[8]. Тоа е можно да се вклучат terapiyumetilprednizolonom како основно средство vmezhdunarodny протокол за спинална travme.Rekomenduemaya режим на метилпреднизолон pritravme 'рбетниот мозок на следниов начин: 1. На почетна доза од 30 mg / kgdolzhnaya биде воведен во 15 минути (раствор треба да imetkontsentratsiyu 62.5 mg/ ml) - 2. Ова е проследено со 45 минута pauza- 3.Dalee продолжува постојана инфузијајас метилпреднизолон 5.4 mg / kg / chasv за 23 часа. После тоа, не се применува хормони.

9. Несакани ефекти terapiiGKS.

Најчесто компликации стероид терапија vstrechayutsyapri долготрајна терапија, но, исто така, може да се случи во текот terapiikorotkim [33]. Овие компликации вклучуваат:

1. гастритис и стероид улкус: ihvozniknoveniya зачестеноста се намалува кога се користи Н2 и antatsidnyhsredstv -блокатори (Циметидин, ранитидин) -

2. развој на синдром Кушингов кога dlitelnomprimenenii хормони вклучуваат дебелината, arterialnuyugipertenziyu, girsutizm-

3. Immnosupressiya со можни процесот razvitieminfektsionnogo вклучувајќи gribkovoyetiologii-

4. дивертикулум перфорација сигмоиден чир - chastotavozniknoveniya 0,7% [46].

5. психомоторна агитација ("стероид психоза") -

6. остеонекроза (Аваскуларната) обично во услови на продолжена употреба kortikosteroidov-

7. Hypercoagulation поради инхибиција plazminogena- активатор

8. сузбивање хипоталамо-хипофизата-надбубрежнитесистем, со ризик од nadpochechnikovoynedostatochnosti случаи гликокортикоиди preparatov-

9. икање (понекогаш ефикасно stopedхлорпромазин) -

10. Употреба за време на бременоста може да предизвикахипоплазија надбубрежните uploda-

11. Во детството, додека primenenieglyukokortikoidov предизвикува zaderzhkurosta-

12. трофични нарушувања, zazhivleniyaran-

Видео: Ирина Vilevna Hubetova - k.med.n., шеф на одделот за невролошки Ooh - "МОЗОЧЕН УДАР"

13. "Steroidnyydiabet"-

14. слабост на мускулите, особено во distalnyhotdelah konechnostey-

15. Pankreatit-

16. katarakty- развој

17. развој епидурална липоматоза со kompressieyspinnogo мозокот (кои се пронајдени otnositelnoredko) -

1. Сегментација на леукоцити од крвта во bakterialnoyinfektsii отсуство razvitiemleykotsitoza.

10.Zaklyuchenie.

GCS лекови кои во моментов го окупира prochnoemesto во арсеналот на интензивна нега на пациентите uneyrohirurgicheskih. Ако нивната употреба upostradavshih со трауматски повреди на мозокот, а пациентите snarusheniyami церебралната циркулација на ishemicheskomutipu став не е недвосмислена, има opredelennyeogranicheniya, дека кај пациенти со тумори на мозокот и, особено влијаат на хипоталамо-gipofizarnuyusistemu, како и во акутна повреда на 'рбетниот мозок, GKSyavlyayutsya задолжително terapii.Nakoplenny компонента на интензивна клинички искуства со GCS prineyrohirurgicheskoy патологија резерви nevyyasnennymimnogie прашања патофизиологија позитивни eff fektovgormonov. Разјаснувањето на ова, како и напредокот sovremennoyfarmakologii сега доведува до појава на нови, effektivnyhlekarstvennyh средства пракса vklinicheskoy од групата на кортикостероиди и слични imsredstv. Сето ова се определува следните klinicheskoeprimenenie деривати на кортикостероиди во ubolnyh интензивна нега со патологија на централниот nervnoysistemy.

L & Т Е Р А Т У Р Е

1.Andrews B.T. Педијатриски неврохирургија IntensiveCare. 1997. 310 p.

2.Aring C.D. Третман на Aneurismal SubarachnoidHemorrage.// Арх. Neurol. 1990 V.47p.450-461.

3.Batjer H.H. Неуспехот на Операција за ImproveOutcome кај хипертензивни Putaminal Hemorrage: AProspective Рандомизирани Trial.// Arch.Neurol.1990.V.47p.1103-1106.

4.Black P: Експериментална inmonkeys 'рбетниот мозок повреда: споредба на стероиди и hypothermia.// Surg.Form.1971.V.22 p.409.

5.Braakman R ,, Schouten HJA, et al. Megadosesteroids со тешка повреда на главата. Резултат на prospectivedouble-слепи клинички trial.// Ј Neurosurg. 1983.V.58p.326-330.

6. Bracken MB, Шепард МП, Колинс WF ,, et al.:ARandomized, контролирана студија на Methylprednisolon во theTreatment на акутен 'рбетниот мозок Injury.// N.Engl.J. Med.1990.V.322 p.1405-1411.

7.Bracken MB, Колинс WF Фримен DF, ет al.Efficacy на метилпреднизолон во акутна 'рбетниот cordinjury.// JAMA.1984.V.251 p.45-52.

8.Bracken MB, Шепард МП, Колинс WF, et al.Methylprednisolone или налоксон Третман по AcuteSpinal кабелот повреда. 1-годишно следење Data.// J.Neurosurg.

1992.V.76 p.23-31.

9.Braughler JM, Сала ЕД: Тековна Примена на"Високи дози" Стероидна терапија за CNS Injury.//J. Neurosurg. 1985.V.62 p.806-810.

10. Byyby R.L. Повлекување од glucocorticoidTherapy.// N. Engl. Ј Мед. 1976 V.295p.30-32.

11.Chan P.H., Фишман R.A. Индукција на brainedema по интрацеребрална инјекција на arachidonicacid.// Ен. Neurol.1983.V.13p.625-632.

12.Cooper P.R., Мудис С., Кларк W.K., et al.Dexamethasone и сериозни повреди на главата Повреда: Резултат aProspective двојно слепа клиничка Trial.// J.Neurosurg.1979.V.51 p.307-316.

13.Cozzi Р. Ендокрини Тестови и Хормоналните Therapyin Craniopharyngioma.// Во: Cranipharyngima SurgicalTreatment. (Ed) Broggi Г., Спрингер-Verlag, 1995 година p132-143.

14.Dearden N.M. ,, Гибсон J.S. , McDowall D.J.Effects на висока доза на дексаметазон Исход fromSevere Раководител Injury.// Ј Neurosurg.1984.V.64p.81-88.

15.Donald Д., Метсон M.D., Криглер J.F.Jr.Management на Craniopharingioma во детството .// J.Neurosurg. 1969 година V. 30. p 69-74.

16.DormanP.J., Sandercock P.A. Размислувања во дизајнот ofclinical испитувања на neuroprotective терапија во acutestroke.// напад. 1996.V.27p.1507-1515.

17.Ducker T.b. Експериментални третмани на spinalcord injury.// Ј Neurosurg. 1969 V.30p.693-698.

18.Eisenberg H.M., Barlow C.F., Lorenzo A.V.Effects на дексаметазон на променети мозокот vascularpermeability.// Арх. Neurol. 1970.V.23p.18-22.

19.FaupelG., Reulen H.J., Милер Д., et al. Двојно слепа студија интернетстраницатана ефекти на стероиди на тешка затворени главата injury.//In: Pappius H.M., Feindel В. (eds): Динамика на BrainEdema. Њујорк: Спрингер-Verlag, 1976, p.337-343.

20.French L.A., Galicich J.H. forcontrol Употребата стероид на церебрална edema.// Во: клиничка Neurosurgery.Baltimore, Д-р:. Вилијамс & Вилкинс, 1962.p.212-223.

21.French L.A. Употребата на стероиди во thetreatment од церебрална edema.// Бул. NY Акад. Med.1966.V.42 p.301-311.

22.Giannota S.L., Wiess M.H., Apuzzo L.J. Високи дози Гликокортикоиди по менаџмент на Тешка HeadInjury.// Ј Neurosurg. 1984.V.15p.497-501.

23.GobietW, Бок W.J., Liesgang Ј, и сор :. Третман на acutecerebral едем со висока доза на dexamethasone.// Во: Beks J.W.F., Бош D.A., Брок М. (eds): IntracranialPressure III. Њујорк: Спрингер-Verlag, 1976 година p231-235.

24. Гринберг M.S. Прирачник за неврохирургија, Thirdedition, 1993, p.854.

25.Gudeman S.K., Милер J.D., Бекер D.P. Failureof стероидна терапија со високи дози да се влијае intracranialpressure кај пациенти со сериозни повреди на главата injury.// J.Neurosurg. 1979.V.51 p.301-306.

26.Gutterman П. прогностички карактеристики во recoveryfrom трауматски decerebration.//

Ј Neurosurg. 1970 V.32p.330-335.

27.Hall E.D.The neuroprotective фармакологија ofmethylprednisolone.//

J.Neurosurg. 1992 година V.76 p.13- 22.

28.Hench P.S. Ефектот на кората на надбубрежните жлезди (17-хидрокси-11-dehydricorticisterone: Соединение Е) и ofpituitary адренокортикотропен хормон на rheumatoidarthritis. // proc. Персоналот состаноци на MayoClinic.1949. V.24 Број 181. стр 277-298.

29.Ikeda Ј, Лонг D.M .. Молекуларната основа ofbrain повреди и едем на мозокот: улогата на кислород freeradicals.// неврохирургија. 1990.V.27p.1-11.

30.Klatzo I .. Невропатолошки аспекти на brainedema.// Ј Neuropathol. Екстензии. Neurol. 1967.V.26p.1-15.

31.Kontos H.A., Веи E.P. Superoxyde производство inexperimental мозокот injury.//

Ј Neurosurg. 1986.V.64p.803-807.

32.Leblanc Р., Ноулс K.F. Невроцистицеркоза: хируршки и медицински менаџмент. // неврохирургија. 1986.V.18 p. 419--27.

33.Marshall L.F., кралот Ј, Langfitt T.W. TheComplication на високи дози на кортикостероидна терапија inNeurosurgical пациенти: потенцијален Study.// Ann.Neurol. 1977.V.1 p. 201-203.

34. Merritt"и учебник за неврологија .-- 9th.1995. ед. L.P. Роланд.

35 Милер J.D. Трауматски повреди на мозокот оток andedema.// Во: Купер P.R. (ед) .Head повреда. 3 ed.Baltimore, Мериленд: Williiams & Willkins, 1993, p.331.

36.Pitts L.H., Katkis J.V.// Во: IntracranialPressure IV. Шулман К., Marmarou А. (eds.) Спрингер-Verlag :. Берлин. 1980 p.638-642.

37.Ransohoff Ј ефекти на стероиди на brainedema во man.// Во: Reulen H.J. (Ed). Стероиди и BrainEdema. Њујорк, Спрингер -Verlag. 1972 p.211-218.

38.Rogers M.C., Helfaer M.A.// Во: Прирачник ofPediatric интензивна нега. Вилијамс & Вилкинс. 1989.p. 457.

39.Rosenblum M.L., Hoff J.T., Норман Д., et al.:Nonoperative третман на мозочен апсцес во SelectedHigh ризик Patient.// Ј Neurosurg. 1980.V.52p.217-225.

40. SaulT.G, Ducker T.b., Salcman M., et al :. Стероиди во severehead повреда. А потенцијалните рандомизирани клинички trial.//J. Neurosurg. 1981.V.54 p.596-600.

41.Shapiro W.R., Hiesiger E.M., Куни G.A., ет al.Temporal ефекти на дексаметазон на крв-to-мозокот andblood-to-туморно транспорт на 14C-алфа-aminoisobutyricacid во C6 стаорец glioma.// Ј Neurooncol. 1990.V.8p.197-204.

42.Shapiro W.R., Поснер J.B. Corticosteroidhormones. Ефекти во експерименталната мозокот tumor.// Arch.Neurol. 1974.V.30 p. 217-221.

43.Shurmann К., Reulen M.J.// Во: Стероиди andBrain Едем. 1972 година p. 307.

44.Sparacio R.R. Метилпреднизолон sodiumsuccinate во акутна краниоцеребрална trauma.// Surg.Gynecol. Obstet. 1965.V.121 p. 513-516.

45.Wahl М., Unterberg А., Baethman A. et al.Mediators на крвно-мозочната бариера дисфункција andformation на вазоген мозокот edema.// J.CBF &Metab.1988.V. 8 p.621-634.

46.Weiner H.L., Резаи A.R., Купер P.R. Sigmoiddiverticul перфорација во неврохируршки patientreceiving високи дози Corticosteroids.//Neurosurgery.1993.V. 33 p. 40-43.

Савин IA, Amcheslavsky VG Troitsky АП Goryachev AS, Михаил Фокин Emelyanov В.К., Kulikov VP

Институтот за неврохирургија, НН Burdenko академија на медицински науки, Москва

1. Вовед.

Во текот на изминатите50 годинистероидХормоните се составен дел на состојба терапија bolshinstvakriticheskih во интензивна нега и intensivnoyterapii. Употребата на Неврохирургија стероид лекови навистина отвори нови можности во онколошки болести на ЦНС lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv резултати.

2. Istoriyavoprosa.

во 1945 година,Prados,Strowger и Feindel за првпат се откриени chtovvedeniemкортикостероиди Тоа може да се спречи razvitieotoka мозокот. Во овие експерименти issledovateleyekstrakty адренокортикална спречи razvitiyuotoka мозокот поврзани со изложеност на воздух naobnazhennoe хемисфера. Подоцна, податоците на ова дело bylipodtverzhdenyГренел иMcCawlaw,Grenel иМенделсон, кои сметаа дека кортикостероиди podvliyaniem povyshennayapronitsaemost нормално церебралните крвни садови. Овие стартувате апликацијата issledovaniyapolozhiliгликокортикоиди хормони (кортикостероиди) во неврохирургија за третман на едем на мозокот [28-43].

Еден од првите препораки за употреба на кортикостероиди атракцијаneurooncological пациенти datiruetsya1950 година, кога stalidostupny клиничка праксаACTH икортизон [15]. во 1968 годинаМетсон иКриглерпретстави детален опис на нови стратегии за привлекување врз основа на искуството од употребата на кортикостероиди во 57bolnyh со>craniopharyngioma. Terapiyakortizonom, доби nazvaniezamestitelnoy Дозволени радикално отстранетиcraniopharyngioma, snizivposleoperatsionnuyu смртност значително (речиси 50%) ioznamenovav нова фаза во третманот на на dannoypatologii.

70 години се правеа, од една storonynakopleniem значително искуство во третманот на пациентите со TBI styazheloy акумулирани врз korporativnyhissledovany, од друга страна peresmotoromosnovnyh критични позиции во тактиката на третманот на овие пациенти. Vchastnosti, тоа се однесува на задолжителна употреба на кортикостероиди, погрешно бројот megalodoz во акутна TBI. Од 1965 до 1972god, серија на клинички студии кои вклучуваат поголеми групи на пациенти кои не се bylodokazano позитивно влијание врз исходот од GCS zabolevaniyapricherpno мозокот повреди [22-26-37-44]. 80-hgodov уште една серија на студии за ефикасноста на применатаМега-дози GCS (50-100mg / ден) во третман на едем mozgapri трауматски повреди на мозокот, исто така, не се откриваат никакви предностикортикостероидпрепарати [5-12].

Во исто време, со eksperimentalnyhissledovany блиски во 70-80-тите години poyavleniepovyshennogo должно внимание на ефектот на кортикостероиди во случај на акутна мозокот travmespinnogo [4-17]. Врз основа на овие и многу повеќе pozdnihissledovany е докажано експериментално, а потоа користете iklinicheskiголеми дози на метилпреднизолон излупени период повреда на 'рбетниот мозок [6-7] g? o Сл метилпреднизолон ogranichenaperiodom апликација време 8 часа по' рбетниот travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno крајот на почетокот на третман, според mezhdunarodnogoprotokola, се должи на ширењето на негативни pobochnyheffektov кортикостероиди.

3.Pokazaniyaдо наmeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Во моментов, во неврохирургија, има chetyreosnovnyh индикации за употребаСХС:

1 - zamestitelnoygormonalnoy за време на терапија кај пациенти со ендокриниот-obmennyminarusheniyami-

2 - во комплексот интензивна терапија otokagolovnogo mozga-

3 - метилпреднизолон терапија soglasnomezhdunarodnogo протокол на третман за повреда на 'рбетниот мозок Vostro periode-

4 - употребата на кортикостероиди во комбинација intensivnoyterapii шок (во сепса, polytrauma etal.).

Акумулираните клиничко искуство GKSterapii во неврохируршки пациенти pozvolilsformulirovat главните одредби etoyterapii.

На главните одредби од замена terapiiGKS.

услови примарен неуспехот korynadpochechnikov (болест наAddison) треба да се заменат соминералокортикоиди така iglyukokortikoidnyegormony. Во usloviyahvtorichnoy адренална инсуфициенција neobhodimazamestitelnaya терапија GCS, со оглед на тоа синтеза и секрецијаминералокортикоиден хормони обично не се менува. Vnormalnyh услови надбубрежните кортекс синтетизира ot10-25mg.хидрокортизон (Исто така познат како кортизол)и 1,5 - 4 mg кортикостерон на ден. Оттука zamestitelnayaterapiya сам (во отсуство на стрес) е - Хидрокортизон 20 mg (наутро) + 10 mg (навечер) или преднизолон 5 mg (наутро) + 2.5 mg (навечер).

Во текот на физиолошки стрес во normalnyhusloviyah надбубрежните кортекс зголемува sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg на ден. Nadpochechnikipatsientov добиваат долгорочна терапија не zamestitelnuyugormonalnuyu во можност адекватно да sintezirovattrebuemoe број на ООП. Неопходно е да се развој на разни компликации uchityvatpri или промена usloviyzhizni пациенти. Така кај пациенти со хипоталамо-хипофизата-надбубрежнитенеуспех во однос на развојот на инфекција на уринарниот тракт, САРС мора да се добие udvoitezhednevno доза до 40 mg на хидрокортизон и разболе изразени проблеми, како што се развојот на грип, мали хируршки интервенции (без obscheyanestezii) хидрокортизон дозата треба да се зголеми do50 mg-100 mg на ден. Услови предизвикани од изложеност на moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (пневмонија, сепса), тешка траума, операција под општа anestezii- треба терапија за замена во доза од 100 mggidrokortizona секои 6-8 часа за 3 - 4 дена sposleduyuschim постепено намалување на дозата за конзистентност со резолуција од изложеност на стрес [ 24]. Треба да се запомни дека тактиката на snizheniyadozirovok GCS треба да биде флексибилен, индивидуални o кон пациентот, пожелно е да се ре-opredelenieurovnya кортизол во крвта.

Особен аспект на проблемот на замена terapiiyavlyaetsya употреба на кортикостероиди во почетокот posleoperatsionnomperiode. Кај пациентите со лезии diencephalic структури vsledstvierosta тумор (craniopharyngioma, аденом на хипофизата, etal.), еден од повеќето опасното период oslozhneniyposleoperatsionnogo е функција ostrayanedostatochnost хипоталамо-хипофизата-надбубрежнитесистем. Развојот на оваа компликација во форма sindromaostroy постоперативна надбубрежните nedostatochnostiproyavlyaetsya изрази arterialnogodavleniya нестабилност (OPND) со слабо контролирани нејзино намалување. Vetih услови терапија за замена на GCS yavlyaetsyaobyazatelnym компонента постоперативна intensivnoyterapii. Хипотензија за време на sindromaOPND развој за корекција, продолжение и надополнување kontrolyaOTsK бара употреба на високи дози на кортикостероиди (до 10-15mg / kgmassy пациентот во однос на хидрокортизон) во sochetaniis администрација на допамин (3-15 mg / kg / min) за да се стабилизира dostizheniyaeffekta крвен притисок . Исто така, наведуваат chtonachalo терапија СХС може да ја влоши klinicheskieproyavleniya дијабетес инсипидус [13-15] дека svoyuochered предизвикува губење на растворената супстанца бесплатно vodyprivodit на хиповолемија и вода elektrolitnymnarusheniyam.

Натамошно намалување на дози на кортикостероиди врши на foneprodolzhennogo дозирана на / во БП броеви на допамин pristabilizatsii. Како вовед за заменливост terapiiispolzuyut комплекс се користи sredstvpreparatov L-DOPA. Треба да се има на ум дека целта на tireoidnyhgormonov до кусокот кортизол исто така mozhetprovotsirovat развој надбубрежните криза.

Продолжена постоперативна или ambulatornoeprimenenie GCS е проблем многу boleerastyanutoy во времето и се одржа, како по правило, на ендокринолог, бидејќи тоа е поврзано со голем број на spetsificheskihosobennostey и можните компликации. Така, долгорочна употреба pripangipotpituitarizme кортизол иcorticosteronи доведува до задржување на сол, течност, хипертензија и хипокалемија. Во исто време, vdiete грешка, абнормалност на хормонски агенси, надворешно влијание стрес-индуцирана, телото osobennostirazvitiya пациентот може да предизвика sryvukompensatsii со сите придружни posledstviyamikak и акутна постоперативен период. Во врска со употребата на цел да се изврши измена etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo контрола на ендокринолог povtornyhissledovany хормонални и biohimiikrovi.

4. Откажување GCS препарати.

Употребата на кортикостероиди ја инхибира функцијата на хипоталамо-хипофизата-nadpochechnikovoysistemy, предизвикувајќи атрофија на кората на надбубрежните жлезди. Esliterapiya стероид хормони ненадејно прекината, може да има клинички знаци на адренална инсуфициенција povyrazhennosti различни од оние кои одговараат на OPND rannemposleoperatsionnom период. Сепак, ihvozniknovenie како слабост, гадење, артралгија,анорексија, хипотензија, ортостатска вртоглавица, тешка декомпензација во mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh до развој на Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov хормонална активност обично следи funktsiigipofiza обновување (базалните ниво на ACTH добива повисока dopovysheniya ниво кортизол).

функција сузбивање хипоталамо-хипофизата-надбубрежните sistemyzavisit за карактеристиките и дозата на ООП, egovvedeniya фреквенција, времетраењето на терапијата, стапката на својата otmeny.Podavlenie хипоталамо-хипофизата-надбубрежните sistemymaloveroyatna кога користење на најмалку 40 mg на преднизон (или еквивалентна доза drugihgormonalnyh препарати) добиени возрасни пациенти vutrennie часа за 7 дена. Korynadpochechnikov атрофија може да се случи кога се користи големи dozGKS дури и за 3-4 дена. мерење на нивото kortizolav крвта на пациентите во утринските часови може да се врати otsenkestepeni адренокортикална функција, но nepozvolyaet суди нивните можни реакции usloviyahstressa [10].

кога ризикот ugneteteniya функции хипоталамо-хипофизата-надбубрежните sistemynevysok (како за време на краток курс terapiigormonami главно во постоперативни пациенти uneyrohirurgicheskih) GCS безбедно откажете vtechenie 7-14 дена по назначувањето. Така, ако има vprotsesse откаже од претходно опишаните симптоми со користење на повеќе &ldquo-конзервативни&rdquo- skhemuotmeny (намалување на дозата на glucocorticoid лекови - 2,5 5 mg на преднизон секој 3-7 дена). вклучувајќи и повеќе &ldquo-конзервативни&rdquo- obychnoprimenyayut коло кога:

1.narastanii фокусна nevrologicheskoysimptomatiki поврзани peritumorous otokom-

2.simptomah неуспехот на дел од sistemorganov-

3.prisoedinenii инфекција или neobhodimostilyubogo, дури и минимално инвазивен hirurgicheskogovmeshatelstva.

Иако употребата на кортикостероиди кај педијатриски неврохирургија како целина има истите инструкции и ограничувања на возраста на vovzroslom, но мислење Ендрјус [1], укинување на возраст vdetskom кортикостероиди понекогаш бара boleedlitelnogo временски период отколку кај возрасните пациенти. Каки кај возрасните пациенти, основните насоки за snizheniyadozy и последователно укинување на GCS е dinamikaklinicheskoy слика на зоната на болеста и едем peritumorous според КТ, МРИ. Препорачана доза: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (во / или / M) тогаш 0.25-0.5mg / kg на ден, 4 razdelennyena администрација.

6.GCS perparaty во третманот на едем golovnogomozga.

Тежината на состојбата neurooncological пациенти, без оглед на тоа дали на примарниот тумор е ilimetastaticheskaya, повеќе obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo и едем поврзани со интракранијална хипертензија etimsindroma, од влијание на туморот [30-34-41-42].

едем на мозокот може да биде pathophysiologically bytrazdelon тип 3 (Вазоген, цитотоксични, интерстицијален). Во клинички услови etopodrazdelenie прилично произволно, бидејќи тоа е oprevalirovanii на компонента edinogoprotsessa церебрален едем.

"вазоген" едем. Развивање vrezultate оштетување на мозокот ткиво snarusheniem крвно-мозочната бариера [31-41] .Во основа на развој на едем на мозокот механизам lezhatsleduyuschie патофизиолошки механизми: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- зголеми акумулација vkapillyarah- притисок wиdkosti во интерстицијалниот простор. Pervichnoepovyshenie мозокот капиларна пермеабилност што резултира од оштетување mozgaproiskhodit активирање membranendoteliya мобилен ендотелијалните пиноцитоза, оштетување на зглобовите помеѓу ендотелијалните клетки. Povrezhdenieendoteliya е примарна, поради neposredstvennoytravmy или средно, поради bioaktivnyhveschestv акција, како што се брадикинин, хистамин, арахидонска киселина хидроксил слободни радикали кои содржат кислород [11-20-21-29-35-41]. Takoytip секвенца распоредување на настани harakterendlya peritumorous развој на едем во која vnaibolshey степен изразен effektivnostprotivootechnogo акција на кортикостероиди. Ефикасноста на терапијата gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii, исто така, се покажа во голем број на патолошки состојби придружени со формирање на perifocal едем, главно, &ldquo-вазоген&rdquo- mehanizmarazvitiya. Тие вклучуваат: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg дексаметазон за 1 час од хируршки интервенции интервенција, тогаш 10mg deksametazonana Следното утро хируршки vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz мозокот - GCS umenshayutstepen сериозноста на perifocal едем во применатаanthelminticx препарати. Препорачани doza16 mg дексаметазон дневно, со постепено повлекување vtechenii 14 дена [32].

3.Vnutrimozgovye хеморагија со perifokalnymotokom околу областа на крварење. Препорачани doza4 mg на дексаметазон секои 6 часа во текот на постепено otmenoyv 14 дена [3].

4.Кога мозочни абсцеси GCS генерално не се применува од dlyaantibakterialnyh намалување на пропустливост на препаратите на капсулата. Сепак, тоа е можно само со итна ihprimenenie Mass Effect и perifocal едем [39].

5.Pri менингитис гликокортикостероиди се намали реакција vyrazhennostvospalitelnoy, за намалување на ослободување на токсичницитокин. Нивната употреба во bakterialnommeningite во моментов се препорачува од страна на Американската академија за педијатрија. децата adyunktivnayaterapiya дексаметазон шема 0.15mg / kg на секои 6 часа во текот на првите 4 дена provedeniyaantibakterialnoy терапија го намалува ризикот од губење на слухот iotstavaniya менталниот развој без да влијае на инфекција на оружјето. Во моментов, истражување и provodyatsyadopolnitelnye до rekomendovanoispolzovat дексаметазон само кај деца постари од 2 hmesyatsev. Во возрасни, употребата на кортикостероиди во менингитис obychnone препорачливо [38].

Синтетички аналози на кортикостероиди, повеќето effektivenv терапија peritumorous (Вазоген) дексаметазон едеми на мозокот, која vyrazheneffekt максимално намалување во областа perifocal golovnogomozga едем. Табелата покажува различни sravnitelnayaeffektivnost [24].

Маса.

Компаративна ефективноста razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov максимален ефект се изразува со висока активност на ООП. Rekomenduemyedozy: 10 mg дексаметазон првата администрација, а потоа 6 mg.kazhdye 6 часа, додека постепено намалување на дозата во рок од 7-10 дена по операцијата.

Со развојот на peritumorous едем тече spovysheniem ICP и развој на дислокација појави (странични или аксијално) препорачливо sleduyuschayaskhema терапија дексаметазон :

- првиот воведување 1 mg / kg тогаш podderzhivayuschayadoza 0.25 mg / kg на секои 6 часа. Оваа доза се задржа името vtechenie 3а = "OCRUn