GuruHealthInfo.com

Фармакологија на антибиотска терапија на инвазивна пневмококна болест и проблемот на отпорност на пневмококи

VB Beloborodov

Д- Одделот за инфективни болести на Руската академија на постдипломски образование, Министерството за здравство на Руската Федерација, Москва

(Пневмококите) е предизвикувачот на различни инфекции кај возрасни idetey- опасна по живот инфекции кај малите деца ipozhilyh луѓето со хронични болести. Etotvozbuditel може да предизвика инвазивна инфекција во videbakteriemii и менингитис, пониски dyhatelnyhputey инфекција, воспаление на средното уво и воспаление на синусите. На годишно ниво во САД registriruetsyaokolo 3 илјади. Случаи на менингитис, педесет илјади. Sluchaevbakteriemy 500 илјади. Пневмонии и 7 милиони случаи на srednegootita предизвикана од пневмококи [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy пневмококна инвазивна пневмококна infektsiyayavlyaetsya резултат на ширењето на бактериите во крвотокот на централниот нервен систем. Со invazivnoypnevmokokkovoy инфекции вклучуваат бактериемија imeningit само го потврди ослободувањето S. pneumoniae крв ililikvora. Број на пневмококна бактериемија SShAsostavlyaet во просек од 15-30 случаи на 100 илјади. PopulationIn година. Најчесто се јавува кај деца помали од 2 години (160/100 илјади.), И возрасните над 65 години (50-83 / 100 илјади.) [5-9]. Uvzroslyh пациенти со пневмококна пневмонија во 20-30% од случаите минливи бактериемија и пневмококна инфекција бактериемија vstrukture yavlyaetsyaistochnikom пневмонија кај 60-87% [10-12]. Во САД ezhegodnoregistriruetsya 1-2 случаи на 100 илјади пневмококна менингитис. Население, најголем број sluchaevnablyudaetsya кај деца од 6 месеци до 2 години и возрасни starshe65 години [13].

LetalnostPnevmokokkovaya инфекција во САД е 40 илјади prichinoyokolo. Смртни случаи годишно [1, 2, 14], најчесто се јавува во форма на менингитис ibakteriemii кај постари пациенти со tyazhelymihronicheskimi болести и децата со immunologicheskiminarusheniyami или по спленектомија. И покрај naadekvatnuyu антимикробно и интензивна терапија, пневмококна бактериемија води до смртоносни iskhodamv 15-36% од возрасните, при што се јавува bolshinstvapatsientov смрт во рок од 48 часа од третман [12,15, 16]. Кај постарите лица смртност во srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], и сите bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Фактори riskatyazheloy пневмококна болест

  • Возраст: деца помали од 2 години ivzroslye над 65 години.
  • Хронични болести bezimmunologicheskih повреди:
    - срцева слабост, кардиомиопатија;
    - хроничен бронхитис, емфизем;
    - цироза на црниот дроб, особено кај пациенти со алкохолизам;
    - zabolevaniyamiserdtsa со дијабетес и бубрезите;
    - хронична бубрежна инсуфициенција.
  • Имунолошки нарушувања:
    - dlitelnoeprimenenie кортикостероиди или цитостатици;
    - funktsionalnayaili анатомски аспленија;
    - конгенитална хипо- iliaglobulinemiya;
    -хематолошки малигни заболувања;
    -ХИВ инфекција.

Hronicheskiezabolevaniya го зголемуваат ризикот од тешка ioslozhneny инфекција. Дијабетес, што често доведува knarusheniyu функцијата на кардиоваскуларниот систем, или бубрезите, исто така, го зголемува ризикот од сериозни пневмококна infektsii.Veroyatnost сериозни пневмококна инфекција upatsientov погоре, со заболување на црниот дроб во rezultatezloupotrebleniya алкохол [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, не е фактор на ризик, може да доведе ksostoyaniyam, кои се тие фактори -hronicheskomu бронхитис, емфизем и dlitelnomuprimeneniyu кортикостероиди.
Differentsirovannayaantibakterialnaya инвазивна терапија pnevmokokkovoyinfektsii врз основа на веројатноста на дрога отпорни на S.pneumoniae [66, дополнета и се обработуваат]

индикации iliuslovieKombinatsiyapreparatovзабелешка
Менингитис, empiricheskayaterapiya
grampolozhitelnyediplokokki цереброспиналната течностЦефтриаксон 2 g vnutrivennocherez 12 h или цефотаксим интравенски cherez4-6 2 g h + ванкомицин 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1Во тешки алергии nabeta-лактамски антибиотици: ванкомицин + рифампицин 600 mgvnutrivenno
1 време vsutki
Препорачани комбинации kosnovnoy додавање на дексаметазон 0,4mg / kg, интравенозно после 6 часа за 2sut2
Менингитис, tselenapravlennayaterapiya
МИЦ на пеницилин < 0,1мкг/мл Пеницилин 4 милиони EDvnutrivenno над 4 часаВо тешка алергија nabeta-лактами: ванкомицин 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 h + рифампицин 600 mg 1 пат дневно i.v.
МИЦ на пеницилин > 1,0mkg / ml, или IPC цефтриаксон >0,5mkg / ml Деца: цефтриаксон 100 mg / 6 часа kgvnutrivenno цефотаксим или 50-75 mg / kgcherez 6 часа + ванкомицин 15 mg / kg 6 часа vnutrivennocherez3

Возрасни: 2 g интравенска цефтриаксон cherez12 H или цефотаксим интравенски 2 g после 6 часа + ванкомицин 15 mg / kg, интравенозно преку 6H

Се препорачува да се додаде osnovnoykombinatsii Дексаметазон 0.4 mg / kgvnutrivenno 6 часа за 2 дена

Се препорачува на главната kombinatsiidobavlyat дексаметазон 0.4 mg / kg vnutrivennocherez 6 часа за 2 дена

Бактериемија, empiricheskayaterapiya
Клинички dannyeharakternye за грам-позитивни инфекции inalichie ризикот за инфекцијаS.pneumoniaeЦефотаксим 50 mg / kgvnutrivenno 6 часа или цефтриаксон 100 mg / kgvnutrivenno 1 пати на ден, или цефуроксим 50 mg / kg, интравенски на секои 8 часа
Бактериемија, насочени терапија
МИЦ на пеницилин < 0,1мкг/млПеницилин 4 милиони EDvnutrivenno по 6 часа Ампицилин, амоксицилин4
МИЦ на пеницилин > 2,0mkg / mlВанкомицин 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + рифампицин 600 mgvnutrivenno 1 на денНов кинолони, линезолид, quinupristin / далфопристин5
1Ниска или непредвидливи proniknovenievankomitsina во алкохол. Поради тоа се препорачува doza15 мг / кг интравенски повеќе од 6 часа. Imeetsyaogranichenny клиничко искуство etoydozy (2 пати нормално). Сепак vregionah razvitiyainfektsii со голема веројатност, предизвикани од резистентни penitsillinupnevmokokkom емпириски primenenievankomitsina оправдано.
2Дексаметазон минимум пенетрација на ванкомицин Udet во цереброспиналната течност. Соодветноста на deksazona uvzroslyh потврди rezultatamieksperimentalnyh дела.
3Кога eksperimentalnompnevmokokkovom менингитис покажа sinergidnyyeffekt комбинација на ванкомицин и tseftriaksonadazhe пневмококи со висок BMD tseftriaksona.Klinichesky меропенем уште искуство nedostatochendlya формулирање на одредени препораки.
4Постојат различни bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov активен против chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy недоволно клиничко искуство.

Пациентите sfunktsionalnoy или анатомски аспленија (повреда splenektomiyaposle или српеста анемија) yavlyayutsyagruppoy најголем ризик pnevmokokkovoyinfektsii, како тие имаат намалена клиренс inkapsulirovannyhbaktery од крвотокот. Деца со срп kletochnoyanemiey по спленектомија имаат висок riskfulminantnogo пневмококна сепса vysokoyletalnostyu. Пред спроведувањето на превентивните primeneniyapenitsillinov продолжено дејство veroyatnostrazvitiya пневмококна менингитис кај децата sserpovidno клеточна болест е 600 пати поголема од uzdorovyh деца [14]. Ochenvysok ризикот од пневмококна инфекција кај лица со намален одговор на polisaharidnyeantigeny или брзо намалување на крвта антитело kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih нарушувања (вродена систем patologiiimmunnoy, ХИВ инфекција, леукемија, лимфом, миелом, Хочкиновата болест или рак на terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov или третирање на коскената mozga- цитостатици ikortikosteroidnymi хормони [25] - хронични pochechnoynedostatochnostyu и нефротски синдром [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee честа причина за воспаление на белите дробови во infitsirovannyhVICh [26]. Детска инвазивна пневмококна infektsiyamozhet биде првата клиничка манифестација на VICH.U инфекција 1% од пациентите СИДА произлегува пневмококна бактериемија (940 случаи на 100 илјади. Болен) [27]. На 91% од возрасни со инвазивна пневмококна infektsieyvyyavlyaetsya барем еден од фактори на ризик на возраст -pozhiloy на [6, 9, 14, 18]. Повторено meningitymogut забележана кај пациенти со хронична liquorrhea vrezultate вродени дефекти на коските на черепот, черепот повреди или neyrohirurgicheskihoperatsy.

Клиничка и лабораториска дијагноза на invazivnoypnevmokokkovoy инфекцијапневмококна бактериемија
Примарниот фокус е генерално се смета pnevmokokkovoybakteriemii пневмонија. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo за можноста од менингитис, воспаление на средното уво и peritonita.Bakteriemiya без одреден извор, повеќето chastonablyudaetsya кај пациенти помлади од 30 години, со eeprichinoy уште се претпостави до proyavivshiesyaklinicheski пневмонични лезии.
Секоја карактеристика klinicheskihpriznakov разлика пневмококна бактериемија otdrugih грам позитивни бактериемија, тешко да се открие, па до bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky дијагнозата обично не stavyat.Isklyuchenie состои од пациентите со аспленија. Nekotoryeissledovateli се обрне внимание на можноста poyavleniyamelkotochechnoy хеморагичен исип на bokovoypoverhnosti на градите. Овој осип може да се појави високи места на болеста и исчезнуваат во рок од антибиотска терапија дена poslenachala. Обично bakteriemiyasoprovozhdaetsya треска постигнување фебрилни фигури, треска, слабост, губење на апетит, namyshechnye поплаки на болка и општа слабост. Ако razvitiyabakteriemii кај пациенти со имунолошки narusheniyamiili постари фебрилна реакција може bytmalo изрази и пациентите се жалат на тешка слабост ibystruyu замор. Не карактеристика е razvitiepoliorgannyh лезии имаат тенденција да се манифестира protsessebakteriemii пневмонија. Сериозност sostoyaniyanarastaet постепено и пациентите gospitaliziruyutsyasravnitelno подоцна - по 5-7 дена од почетокот на лабораториска студија bolezni.Pri белешка vysokiyleykotsitoz остар нож промена urovenv висок фибриноген во плазмата акутната фаза протеини.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy дел од пациентите со пневмококна meningitomvyyavlyayut основно воспалителни лезии во форма на пневмонија, воспаление на средното уво, мастоидитис sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny позадина или присуство на фактори на ризик. Vazhneyshimiklinicheskimi манифестации се треска, golovnayabol, менингеална синдром, гадење, повраќање, нарушена свест razlichnayastepen. Карактеристика dlyapnevmokokkovogo менингитис е vvospalitelny процес кој вклучува кранијални нерви и poyavlenieochagovoy невролошки симптоми, neredkonablyudayutsya конвулзии. Кај некои пациенти vyyavlyaetsyalikvoreya, постојат индикации на миокарден raneemeningit. Кога лумбална пункција може да биде obnaruzhenalikvornaya хипертензија или хипотензија. Алкохол матна, понекогаш снегулки, леплива со високо ниво на протеини inizkim нивото на гликоза. Кога микроскопија likvoravyyavlyaetsya неутрофилна плеоцитоза (10000 / ml), боење може да биде Грам obnaruzhenygrampolozhitelnye коки (диплококи), во овие поверојатно sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. За да се потврди етиологија meningitaprimenyayut дополнителни методи за брза дијагноза: контра-имуноелектрофореза и латекс agglyutinatsiyaspetsialnymi поставува на реагенси. Етиологија meningitapodtverzhdaetsya ослободување на алкохолS.pneumoniae.

Отпорност на антибиотици Отпорност на пеницилин
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom микроорганизам кој за dlitelnogovremeni остана исклучително висок kpenitsillinu чувствителност. Затоа, до неодамна, пеницилин (или ампицилин), е лек на избор за lecheniyainvazivnoy пневмококна инфекција. Соеви со snizhennoychuvstvitelnostyu исполнети од целиот свет, но до денес (Москва), нивниот број не надминува 10% vsehvydelennyh од пациентите со менингитис.
отпорност S.pneumoniae антибактериски preparatamrezko се зголеми и почна да се привлечат блиску vnimanies почетокот на 90-тите години [28, 29]. Во некои региони miravstrechaetsya до 35% од пневмококи ја promezhutochnuyurezistentnost пеницилин [30]. Видови srezistentnostyu до три или повеќе класи antibakterialnyhpreparatov (бета-лактами, макролиди, тетрациклини etal.) Повика на повеќе лекови-отпорни. Тие прво byliobnaruzheny во Јужна Африка [31], во моментов vremyavyyavlyayutsya во многу земји [32-34], нивните kolichestvomozhet достигне 25% од доделените видови [12].
rezistentnostik механизам пеницилин е поврзана со промени во penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (БЈБ). во S.pneumoniae Најдовме шест vysokomolekulyarnyhPSB, менување на три од нив води до povysheniyuminimalnoy инхибиторна концентрација (MIC) на пеницилин и степенот на промена ДПМ во корелација со BMD вредност [35-40]. Промена на PSB е резултат mozaichnyhmutatsy хромозомот S.pneumoniae [41]. Постојат докази дека одредени видови на пневмококи penitsillinrezistentnyh (PDPs) станаа основана како резултат peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov ДНК од видови на семејство [42, 43].
Принципи на лабораториска дијагностика rezistentnyhshtammov
Заклучок за отпорност на пневмококи дадени naosnovanii лабораториски тест вирус soglasnostandartam Националниот комитет за клиничка LaboratoryStandards (NCCLS). Постојат две нивоа на пеницилин rezistentnostipnevmokokkov: полупроизвод (IPC 0,12-1mkg / ml) и отпорни (MIC од 2 mg / ml или повисока) [44] .Pnevmokokki IPC под 0.06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Во прилог на пеницилин, цефтриаксон issleduetsyachuvstvitelnost видови или видови имаат tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0.25 ug / ml, отпорни видови spromezhutochnoy - 0,5-1 .mu.g / ml-отпорни? 2 ug / ml [45]. Неодамна воведе izmeneniyav однос отпор пневмококна на амоксицилин: чувствителни смета соеви со МКП? 2 ug / ml, intermediately отпорни - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. Во sluchaeispolzovaniya само чувствителност диск дифузија metodazaklyuchenie особено вирус nemozhet биде крајната вирус се смета отпорни kakveroyatno и префинетост треба bytissledovan со методот на сериски разредувања Илие тест.
Vposlednee помислиле дека IPC да penitsillinuvozbuditeley изолирани од пациенти со infektsiyaminizhnih респираторен тракт, може да се промени во storonuuvelicheniya: чувствителни? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, и отпорни? 4 ug / ml [47] релативно пациенти со менингитис и бактериемија takihpredlozheny не изразена.
Отпорност на други бета-laktamnymantibiotikam
Механизмот на дејство на бета-laktamnyhantibiotikov со посредство на интеракција со PSB. Poetomuvse отпорни на пеницилин пневмококи imeyutpovyshennye IPC се против, други бета laktamnyhantibiotikov. IPC пневмококи со promezhutochnoyrezistentnostyu е 8-16 пати поголема од ushtammov чувствителни на пеницилин. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe зголемување на BMD забележани во соеви со висок степен на отпор. Во исто време razlichnyebeta-лактамите разликуваат otnosheniipnevmokokkov активност, на пример, активност поголема од активноста на cefotaxime itseftriaksona цефазолин и цефаклор МИЦ затоа повисоки во последниве otnosheniichuvstvitelnyh притисоците и против резистентни соеви и отпорни spromezhutochnoy [47] линеарен однос помеѓу .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, амоксицилин, амоксицилин / клавуланат, цефаклор, loracarbef, цефиксим, цефподоксим, цефтриаксон и пеницилин MIC се против, пневмококи [47]. Со други зборови, постои речиси polnayaperekrestnaya отпор бета-лактамски antibiotikovv однос S.pneumoniae.
Отпорност на други групи на антибиотици
неодамна покажа декаS.pneumoniae може да bytustoychivymi на други лекови: 25% shtammovrezistentny да триметоприм / сулфаметоксазол, 19% - kmakrolidam, 14% - на тетрациклини, 7% - khloramfenikolu, 6% - на клиндамицин [48]. Naiboleevysokuyu отпорот на не-бета-лактамски antibiotikamproyavlyali видови имаат повисоки отпорност kpenitsillinu. Сепак, овие концепти не може да се mehanicheskiperenosit подеднакво на сите не-бета-лактамски лекови, бидејќи нивните механизми на резистентност се различни. Ukazannyevarianty MDR поврзани со rasprostraneniemshtammov има одредени биолошки карактеристики, формирана како резултат на многу фактори, што е примена на политиката vazhneyshimiz peroralnyhantibiotikov.
Ванкомицин Donastoyaschego времето е против vysokoeffektivnympreparatom S.pneumoniae. Но неодамна opisanklinichesky изолира со висок kvankomitsinu отпор. За да го спречите trebovalaskontsentratsiya во 16-32 пати на Меѓувладината конференција [49].
Според IPC против aktivnostmakrolidov S.pneumoniae различни: кларитромицин околу 2 пати повеќе активни еритромицин, последните 2 пати aktivneeazitromitsina [48]. Бројот на видови отпорни на секоја од овие антибиотици primernoodinakovo. Во отсуство на веродостојни податоци osravnitelnoy клиничката ефикасност на овие агенси се верува дека кларитромицин е поефикасна од азитромицин prityazhelyh пневмонија предизвикана од пневмококи pnevmokokkami.Rezistentnost макролиди shtammovsvyazana 75%, со присуство на засилена механизам исфрлање (истекување) антибиотик од клетките и 25% - од izmeneniemv рибозоми. Во присуство доведува до истекување rezistentnostiso вредноста не IPC 1-32 .mu.l / ml, и нарушување во рибозомите -k високо ниво на отпор - IPC? 64 .mu.l / ml [48,50]. Постојат докази дека mutantnyeshtammy со механизам inflyuksa може да биде podavlenyklaritromitsinom - макролиди со најголема активност votnoshenii S.pneumoniae и predpochtitelnymfarmakokineticheskim профил.
Во моментов, три подготовка gruppyftorhinolonov може да се користи за lecheniyatyazhelyh инфекции предизвикани од S.pneumoniae: Левофлоксацин, гатифлоксацин imoksifloksatsin. Сите три лекови имаат odinakovyyfarmakokinetichesky профил, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 пати повисока гатифлоксацин aposledny - 2 двапати како активна левофлоксацин [51-52]. Овие лекови се речиси isklyuchitelnodlya лекување на инфекции на респираторниот тракт.
Нови лекови кои mogutnayti употреба во третманот на инвазивен pnevmokokkovoyinfektsii се quinupristin / далфопристин (sinertsid) -preparat група на стрептограмини за parenteralnogoprimeneniya [53, 54] и линезолид - формулација gruppyoksazolidinonov [55, 56]. Висока активност противS.pneumoniae Тоа беше pokazanau и лекови, но клиничко искуство се уште е ограничен ihprimeneniya.
Клиничкото значење на отпор
S.pneumoniae
Најголем број на доделени rezistentnyhshtammov пневмококи ostrymsrednim од пациенти со воспаление на средното уво и воспаление на синусите, најниска kolichestvorezistentnyh изолати се добиени од пациенти sinvazivnoy инфекција од крвта и нормална телесна sterilnyhpolostey [48]. Кога возраст sostavapatsientov тоа анализа покажа дека најголемиот kolichestvorezistentnyh соеви беа изолирани од пациенти и постарите rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost пневмококи варира во зависност од типот на географскиот регион во кој provodilosissledovanie.
Повеќето резистентни соеви S.pneumoniae однесува на еден од kapsulnyhserotipov (Б6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Серотипови имаат пониски низа од броеви (1, 3, 4, 5) обично чувствителни на бета-лактамски антибактериски и drugimgruppam, токму etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie најчесто предизвикаат инфекција.
Проблемот на третман на инвазивни ineinvazivnoy пневмококна болест obrazomsvyazana затвори на распространетоста на отпорни shtammov.Publikatsy на синтезата на клинички znacheniyarezistentnosti пневмококи датумот vremeninemnogo [47, 61]. голем проблем yavlyaetsyavybor лекови за емпириска терапија на пневмококи spromezhutochnoy отпорни или отпорни. Takimipreparatami може да се оние препарати кои obychnorassmatrivayutsya како алтернатива. Во otnosheniipatsientov со инвазивна пневмококна infektsieyvoznikaet потребата empiricheskogoprimeneniya ванкомицин и рифампицин. Suschestvuyuscheedelenie против пневмококи на пеницилин nachuvstvitelnye, intermediately отпорни и rezistentnyeodnoznachno Таа не одговори на прашањето, kakispolzovat овие податоци за лекување на пациенти smeningitom? Ова се должи на фактот дека primeneniepenitsillina, дури и во масивни ("менингитис") Дози со инфекции предизвикани од отпор пневмококи spromezhutochnoy и отпорност на неефикасност budetprivodit каузална терапија. Legkopredstavit дека намалувањето на пенетрација на пеницилин vsubarahnoidalnoe простор позадина umensheniyavospaleniya менингите takomuurovnyu може да доведе до лек кој не е во состојба да го инхибираат rostpnevmokokkov со значително зголемување на БМД.
Во otnosheniipnevmokokkovoy бактериемија Треба да се напомене chtopatsienty заразени соеви со МИЦ помала од 2 ug / ml, со што задоволително одговараат на конвенционалните dozamipenitsillina третман (1-2 милиони единици интравенски повеќе од 4 часа). Odnakoodnoznachnyh препораки за третман на бактериемија предизвикана од резистентни соеви не, како и во otnosheniipatsientov со плеврална емпием.
Треба да се напомене дека факторите riskarazvitiya пневмококна инфекција во исто време улогата на тешки mogutigrat invazivnoyinfektsii предвесници на исходот. Можеби тоа е причината зошто има ogranichennyedannye укажува на истиот смртност patsientovs инвазивна пневмококна инфекција, и отпорни vyzvannoychuvstvitelnymi да penitsillinushtammami во случај на двете пеницилини, па itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy инвазивна терапија infektsiiS.pneumoniae
Многу пеницилин отпорни pnevmokokkimogut, исто така, да бидат отпорни на лекови drugimantibakterialnym (еритромицин, цефалоспорини, флуорохинолони, триметоприм / сулфаметоксазол). Висока urovenrezistentnosti на пеницилин и polirezistentnostyavlyayutsya вистински проблем лекување на инфекцијата. Пациентите sinfektsiey предизвикани од резистентни shtammamipnevmokokkov може да бара примена boleedorogostoyaschih антимикробни bolsheyprodolzhitelnosti третман што доведува до зголемување на трошоците поврзани со третманот. Особено затоа што одговорот на прашањето ovliyanii пневмококи отпорни на на letalnostot се уште не се примени оваа инфекција.
Со сите противречности svyazannyhs резистентните пневмококи, очигледно neobhodimopriderzhivatsya одредени принципи patsientovs третман на инвазивна пневмококна инфекција со оглед vtablitse.

литература
1.CDC. употреба пневмококна вакцина, САД. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Вилијамс Втората светска, Хиксон м-р, м-р Кејн, Кендал АП, Spika ЈС, Hinman AR. Имунизација policiesand вакцина кај возрасните: ризикот за missedopportunities. Ен приправник Мед 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, поле МЈ. Влијанието на воспаление на средното уво. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan база на податоци, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing влијанието на дрога отпорни на Streptococcuspneumoniae (DRSP): стратегија од workinggroup DRSP. Јама 1996-275: 206-9.
5. Istre ГР, Tarpay М, М Андерсон, Pryor А, Велч D, пневмококите студиска група. Invasivedisease поради Streptococcus pneumoniae во областа witha високата стапка на релативната отпорност на пеницилин. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman РФ, Spika ЈС, Наваро VJ, Darden премиер, DarbyCP. Пневмококна бактериемија во Чарлстон Каунти, SouthCarolina: една деценија подоцна. Арх Практикант Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett Н.М., Buffington Ј, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia во Монро Каунти, Њујорк. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6.
8. Hofmann J, Cetron MS, Farley ММ, etal. Преваленцијата на дрога отпорни на Streptococcuspneumoniae во Атланта. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Плуф JF, BreimanRF, Facklam RR, Френклин округот Пневмонија Студија Group.Bacteremia со Streptococcus pneumoniae во возрасни -implications за терапија и превенција. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman Лос Анџелес, Norrby R, Trollfors Б. Инвазивни pneumococcalinfections: инциденца, предиспонирачки фактори, andprognosis. Rev зарази ДИС 1985-7: 133-42.
11. Kuikka А, SyrjnenJ, Renkonen O-V, Valtonen V. Пневмококни bacteremiaduring неодамнешниот деценија. Ј зарази 1992-1924: 157-68.
12. Afessa Б, GreavesWL, Фредерик WR. Пневмококна бактериемија кај возрасни: A14-годишно искуство во внатрешноста на градските универзитет на hospital.Clin зарази ДИС 1995-1921: 345-51.
13. Венгер JD, Хајтауер AW, FacklamRR, Gaventa S, Broome CV-то, бактериски менингитис StudyGroup. Бактериски менингитис во Соединетите Американски Држави, 1986: Извештајот на студии multistate надзор. Ј зарази Dis1990-162: 1316-1323.
14. Fedson ДС, Musher ДМ. Пневмококна вакцина. Во: Plotkin СА, Мортимер ЕА Џуниор, итн. Вакцини. 2 ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ, Филипс I. Пневмококен бактериемија: 325 episodesdiagnosed на St.Thomas`s болница. Br J Med 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF et al.Bacteremia со Streptococcus pneumoniae: импликации за терапија и превенција. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Кука EW, Хортон CA, Шаберг DR. Неуспехот на интензивна нега unitsupport да влијаат на смртноста од pneumococcalbacteremia. Јама 1983-249: 1055-7.
18. Mufson м-р, OLEY G, HUGHEY D.Pneumococcal болест во средни заедница во theUnited членки. Јама 1982-248: 1486-9.
19. Кембел JF, Donohue м-р, MochizukiRB, Невин Вудс КП, Spika ЈС. Пневмококна бактериемија inHawaii: првичните наоди на пневмококна diseaseprevention проектот. Хаваи J Med 1989-1948: 513-8.
20. Schlech WF et al.Bacterial менингитис во САД, во 1978 година преку 1981 година Thenational студија бактериски менингитис надзор. JAMA1985- 253: 1749-1754.
21. Венгер JD et al. Бактериски менингитис во САД, 1986 година: извештај на студии multistate надзор. J INDECT Dis1990- 162: 1316-1323.
22. CDC. PracticesAdvisory препораките на Комитетот за имунизација: пневмококна полисахаридна vaccine.MMWR 1989-1938: 64-8,73-6. Липски БА, Бојко EJ, Inui TS, Koepsell ТД. Фактори на ризик за стекнување pneumococcalinfections. Арх приправник Мед 1986-146: 2179-85.
23. Липски БА, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell ТД. Фактори на ризик за acquiringpneumococcal инфекции. Арх Практикант Med1986-146: 2179-85.
24. Musher ДМ. Streptococcus pneumoniae. Во: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, итн. Принципи и практики ofInfectious болести. 4-ти ед. Черчил Ливингстон, 1994: 1811-1826.
25.CDC. Препораки на Советодавниот комитет onImmunization практики (ACIP): користење на вакцини andimmunoglobulins кај лица со alteredimmunocompetence. MMWR 1993- 42 (Не RR-4.): 1-18,20.
26. Келер ДВ, BreimanRF. Спречување на бактериски респираторен тракт infectionsamong лица инфицирани со човечки immunodeficiencyvirus. Clin зарази Dis 1995-1921 (suppl 1): S77-S83.
27. Redd Кометал, RutherfordGW, Санде м-р, и сор. Улогата на човековите immunodeficiencyvirus пневмококна инфекција во бактериемија кај жителите SanFrancisco. Ј зарази ДИС 1990-162: 1012-7.
28. Klugman KP.Pneumococcal отпорност на антибиотици. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171-96.
29. Батлер JC, Hofmann J, Cetron MS, Elliott ja, FacklamRR, Breiman RF. Континуираната појава ofdrug отпорни Streptococcus pneumoniae во UnitedStates: ажурирање од Центрите за болести Controland Prevention`s Пневмококен Сентинел SurveillanceSystem. Ј зарази ДИС 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Паласио R, R Ruvinsky, et al. Фактори на ризик и текот на болеста кај childrenwith инвазивни пеницилин отпорни Streptococcuspneumoniae. Педијатрија. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA, Klugman К. антимикробната резистенција во Streptococcuspneumoniae: перспектива на Јужна Африка. Clin зарази Dis1992-15: 84-94.
32.Kam КМ, Luey Кентаки, Fung СМ, et al. Појавата на multipleantibiotic-отпорни Streptococcus pneumoniae во Хонгконг. Antimicrob Агенти Chemother. 1995-1939: 2667-70.
33. Geslin P, Buu-HoiA, Fremaux А, et al. Антимикробна отпорност inStreptococcus pneumoniae: епидемиолошко истражување inFrance, 1970-1990. Clin зарази ДИС. 1992-1915: 95-8.
34. Песна JH, Јанг ЏВ, Пек KR, et al. Ширењето на повеќе лекови-resistantStreptococcus pneumoniae во Јужна Кореја. Clin зарази Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z, Томаш А. Варијација на пеницилин bindingprotein модели на пеницилин отпорни clinicalisolates на пневмококи. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe T, ослиќnbackR. Пеницилин-врзувачките протеини 2б и 2x ofStreptococcus pneumoniae се примарни resistancedeterminants за различни класи на I-lactamantibiotics. Antimicrob Агенти Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, Hakenback Р. Пет independentcombinations на мутации може да резултира inlow афинитет на пеницилин-врзувачки протеин 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Јамин M, Hakenback R, Frere J-М. Пеницилин врзувачки протеин 2x asa голем придонесувач за внатрешна бета-лактамски resistanceof Streptococcus pneumoniae. ФЕД Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith часот, Klugman КП. Измените на PBP 1A essentialfor отпорност на високо ниво на пеницилинот во Streptococcuspneumoniae. Antimicrob Агенти Chemother 1998-1942: 1329-1333.
40. Смит часот, Klugman КП. Промени во пеницилин-врзувачки протеин 2Bfrom пеницилин-отпорни видови див тип на ofStreptococcus pneumoniae. Antimicrob Агенти Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay M, Tomasz A. повеќе промени ofpenicillin-врзувачки протеини во пеницилин-resistantclinical изолати на Streptococcus pneumoniae.Antimicrob Агенти Chemother 1980-1917: 364-71.
42. Dowson ЦГ, Hutchinson А, Brannigan ja, et al. Хоризонтална transferof пеницилин-врзувачки протеин гени inpenicillin-отпорни клинички изолати на Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Акад наука САД 1989-1986: 8842-46.
43. Dowson ЦГ, Hutchinson А, Woodford N, Џонсон АП, Џорџ RC, SprattBG. Пеницилин-резистентни viridans стрептококи haveobtained променети пеницилин-врзувачки протеин гени frompenicillin-отпорни видови на Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Акад наука САД 1990-1987: 5858-62.
44. Џејкобс MR, KoornhofHJ, Robins Браун РМ. Појавата на мултиплицираат resistantpneumococci. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. Laible G, HakenbackR. Пет независни комбинации на мутации можат да resultin низок афинитет на пеницилин-врзувачки протеин 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Значењето на серумските нивоа vs ткиво ofantibiotics во третманот на пеницилин resistantStreptococcus pneumoniae и заедницата acquiredpneumonia: ние се гледа во погрешно место? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern ГВ. Антимикробна отпор со Streptococcuspneumoniae во САД. Sem нивната соодветна crit Med 2000-21 (4): 273-84.
48.Doern Г.В., Brueggemann AB, Huynh H, Wingert E, RhombergP. Антимикробна отпорност со Streptococcuspneumoniae во САД, 1997-1998. СОС InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers ЈА, англиски БК, Новак Р. Изолација andcharacterization на vancomycin-толерантни Streptococcuspneumoniae од цереброспиналната течност на пациентот whodeveloped recrudescent менингитис. Ј зарази Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge В.Д., Доерн Г.В., Brueggemann AB, Beyer JM, FlammRK. Преваленцата на макролиди механизми на резистентност inStreptococcus pneumoniae изолира од multicenterantibiotic студија отпорни надзор извршен во theUnited членки во 1994-1995 година. Clin зарази ДИС 1999-1929: 1186-8.
51.Brueggemann AB, КУГЛЕР KC, Доерн ГВ. Ин витро activityof BAY 12-8039, роман 8-methoxyq l 8-methoxyquinolone, во однос на активностите на шест флуорохинолони againstStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, andMoraxella catarrhalis. Antimicrob Агенти Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern Г.В., Pfaller р Ервин ME, Brueggemann AB, JonesRN. Преваленцијата на флуорокинолонска резистенција amongclinically значајни респираторен тракт изолира ofStreptococcus pneumoniae во САД andCanada на. 1997 резултати од AntimicrobialSurveillance Програмата за стражар. Diagn Microbiol зарази ДИС 1998-1932: 313-6.
53. BarryAL, Фухс компјутер. Ин витро активностите на стрептограмини (RP59500), три макролиди и азалиди против патогени fourrespiratory тракт. Antimicrob Агенти Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson КЗ, Slavoski L, M Шварц, Мај P, Pitsakis ПГ, Сур АЛ, Levison мене. In vitro активност на RP 59500 (quinupristin / далфопристин) againstantibiotic-отпорни видови на Streptococcus pneumoniaeand ентерококи. Diagn Microbiol зарази Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno ГЕ, Yagi БХ, Schaadt RD, et al. Во vitroactivities на U-100.592 и U-100.766, роман oxazolidinoneantibacterial агенси. Antimicrob Агенти Chemother1996-40: 839-45.
56. Мејсон ЕМ Џуниор, Laberth LB, Каплан SL. Во vitroactivities на oxazolidinones U-100.592 и U-100766against пеницилин-отпорни и цефалоспорин-resistantstrains на Streptococcus pneumoniae. Antimicrob AgentsChemother 1996- 40: 1039-1040.
57. Клајн ЈО. Епидемиологија ofpneumococcal болест кај бебињата и децата. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Klugman КП. Пневмококни отпорност на antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990 3: 171-96.
59. Michel J, Dickman D, Greenberg Z, Bergner-Рабиновиц S. серотип дистрибуција ofpenicillin отпорни на пневмококи и theirsusceptibilities до седум антимикробна agents.Antimicrob Агенти Chemother 1983- 23: 397-401.
60. Доерн Г.В., Brueggemann AB, блокирање на М, et al. Клонална relationshipsamong високо ниво на пеницилин отпорни Streptococcuspneumoniae во САД. Clin зарази ДИС 1998-1927: 757-61.
61.Kaplan SL, Мејсон ЕМ Џуниор Менаџмент на инфекции предизвикани toantibiotic отпорни Streptococcus pneumoniae. ClinMicrobiol Rev 1998-1911: 628-44.
62. Паларес R, Линарес Ј, Vadillo М, et al. Отпорност на пеницилин и цефалоспорин andmortality од тешка пневмококна пневмонија inBarcelona, ​​Шпанија. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Карсон P, et al. Идентификација на клинички riskfactors за noscomial пневмококна бактериемија. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, Елханан G, Shimoni Z, etal. Пневмококна бактериемија кај хоспитализирани Israeliadults: епидемиологија и отпорност на пеницилин. ClinInfect Dis. 1997 24: 1.164-8.
65. Тан TQ, Мејсон Џуниор ЕО, Каплан SL.Systemic инфекции предизвикани од Streptococcus pneumoniaerelatively резистентни на пеницилин во children`shospital: клиничкиот менаџмент и резултатот. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Sanford Водич за антимикробна therapy.2000.

VB Beloborodov

Д- Одделот за инфективни болести на Руската академија на постдипломски образование, Министерството за здравство на Руската Федерација, Москва

(Пневмококите) е предизвикувачот на различни инфекции кај возрасни idetey- опасна по живот инфекции кај малите деца ipozhilyh луѓето со хронични болести. Etotvozbuditel може да предизвика инвазивна инфекција во videbakteriemii и менингитис, пониски dyhatelnyhputey инфекција, воспаление на средното уво и воспаление на синусите. На годишно ниво во САД registriruetsyaokolo 3 илјади. Случаи на менингитис, педесет илјади. Sluchaevbakteriemy 500 илјади. Пневмонии и 7 милиони случаи на srednegootita предизвикана од пневмококи [1-4].



Epidemiologiyainvazivnoy пневмококна инвазивна пневмококна infektsiyayavlyaetsya резултат на ширењето на бактериите во крвотокот на централниот нервен систем. Со invazivnoypnevmokokkovoy инфекции вклучуваат бактериемија imeningit само го потврди ослободувањето S. pneumoniae крв ililikvora. Број на пневмококна бактериемија SShAsostavlyaet во просек од 15-30 случаи на 100 илјади. PopulationIn година. Најчесто се јавува кај деца помали од 2 години (160/100 илјади.), И возрасните над 65 години (50-83 / 100 илјади.) [5-9]. Uvzroslyh пациенти со пневмококна пневмонија во 20-30% од случаите минливи бактериемија и пневмококна инфекција бактериемија vstrukture yavlyaetsyaistochnikom пневмонија кај 60-87% [10-12]. Во САД ezhegodnoregistriruetsya 1-2 случаи на 100 илјади пневмококна менингитис. Население, најголем број sluchaevnablyudaetsya кај деца од 6 месеци до 2 години и возрасни starshe65 години [13].

LetalnostPnevmokokkovaya инфекција во САД е 40 илјади prichinoyokolo. Смртни случаи годишно [1, 2, 14], најчесто се јавува во форма на менингитис ibakteriemii кај постари пациенти со tyazhelymihronicheskimi болести и децата со immunologicheskiminarusheniyami или по спленектомија. И покрај naadekvatnuyu антимикробно и интензивна терапија, пневмококна бактериемија води до смртоносни iskhodamv 15-36% од возрасните, при што се јавува bolshinstvapatsientov смрт во рок од 48 часа од третман [12,15, 16]. Кај постарите лица смртност во srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], и сите bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Фактори riskatyazheloy пневмококна болест

  • Возраст: деца помали од 2 години ivzroslye над 65 години.
  • Хронични болести bezimmunologicheskih повреди:
    - срцева слабост, кардиомиопатија;
    - хроничен бронхитис, емфизем;
    - цироза на црниот дроб, особено кај пациенти со алкохолизам;
    - zabolevaniyamiserdtsa со дијабетес и бубрезите;
    - хронична бубрежна инсуфициенција.
  • Имунолошки нарушувања:
    - dlitelnoeprimenenie кортикостероиди или цитостатици;
    - funktsionalnayaili анатомски аспленија;
    - конгенитална хипо- iliaglobulinemiya;
    -хематолошки малигни заболувања;
    -ХИВ инфекција.

Hronicheskiezabolevaniya го зголемуваат ризикот од тешка ioslozhneny инфекција. Дијабетес, што често доведува knarusheniyu функцијата на кардиоваскуларниот систем, или бубрезите, исто така, го зголемува ризикот од сериозни пневмококна infektsii.Veroyatnost сериозни пневмококна инфекција upatsientov погоре, со заболување на црниот дроб во rezultatezloupotrebleniya алкохол [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, не е фактор на ризик, може да доведе ksostoyaniyam, кои се тие фактори -hronicheskomu бронхитис, емфизем и dlitelnomuprimeneniyu кортикостероиди.
Differentsirovannayaantibakterialnaya инвазивна терапија pnevmokokkovoyinfektsii врз основа на веројатноста на дрога отпорни на S.pneumoniae [66, дополнета и се обработуваат]

индикации iliuslovieKombinatsiyapreparatovзабелешка
Менингитис, empiricheskayaterapiya
grampolozhitelnyediplokokki цереброспиналната течностЦефтриаксон 2 g vnutrivennocherez 12 h или цефотаксим интравенски cherez4-6 2 g h + ванкомицин 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1Во тешки алергии nabeta-лактамски антибиотици: ванкомицин + рифампицин 600 mgvnutrivenno
1 време vsutki
Препорачани комбинации kosnovnoy додавање на дексаметазон 0,4mg / kg, интравенозно после 6 часа за 2sut2
Менингитис, tselenapravlennayaterapiya
МИЦ на пеницилин < 0,1мкг/мл Пеницилин 4 милиони EDvnutrivenno над 4 часаВо тешка алергија nabeta-лактами: ванкомицин 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 h + рифампицин 600 mg 1 пат дневно i.v.
МИЦ на пеницилин > 1,0mkg / ml, или IPC цефтриаксон >0,5mkg / ml Деца: цефтриаксон 100 mg / 6 часа kgvnutrivenno цефотаксим или 50-75 mg / kgcherez 6 часа + ванкомицин 15 mg / kg 6 часа vnutrivennocherez3

Возрасни: 2 g интравенска цефтриаксон cherez12 H или цефотаксим интравенски 2 g после 6 часа + ванкомицин 15 mg / kg, интравенозно преку 6H

Се препорачува да се додаде osnovnoykombinatsii Дексаметазон 0.4 mg / kgvnutrivenno 6 часа за 2 дена

Се препорачува на главната kombinatsiidobavlyat дексаметазон 0.4 mg / kg vnutrivennocherez 6 часа за 2 дена

Бактериемија, empiricheskayaterapiya
Клинички dannyeharakternye за грам-позитивни инфекции inalichie ризикот за инфекцијаS.pneumoniaeЦефотаксим 50 mg / kgvnutrivenno 6 часа или цефтриаксон 100 mg / kgvnutrivenno 1 пати на ден, или цефуроксим 50 mg / kg, интравенски на секои 8 часа
Бактериемија, насочени терапија
МИЦ на пеницилин < 0,1мкг/млПеницилин 4 милиони EDvnutrivenno по 6 часа Ампицилин, амоксицилин4
МИЦ на пеницилин > 2,0mkg / mlВанкомицин 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + рифампицин 600 mgvnutrivenno 1 на денНов кинолони, линезолид, quinupristin / далфопристин5
1Ниска или непредвидливи proniknovenievankomitsina во алкохол. Поради тоа се препорачува doza15 мг / кг интравенски повеќе од 6 часа. Imeetsyaogranichenny клиничко искуство etoydozy (2 пати нормално). Сепак vregionah razvitiyainfektsii со голема веројатност, предизвикани од резистентни penitsillinupnevmokokkom емпириски primenenievankomitsina оправдано.
2Дексаметазон минимум пенетрација на ванкомицин Udet во цереброспиналната течност. Соодветноста на deksazona uvzroslyh потврди rezultatamieksperimentalnyh дела.
3Кога eksperimentalnompnevmokokkovom менингитис покажа sinergidnyyeffekt комбинација на ванкомицин и tseftriaksonadazhe пневмококи со висок BMD tseftriaksona.Klinichesky меропенем уште искуство nedostatochendlya формулирање на одредени препораки.
4Постојат различни bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov активен против chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy недоволно клиничко искуство.

Пациентите sfunktsionalnoy или анатомски аспленија (повреда splenektomiyaposle или српеста анемија) yavlyayutsyagruppoy најголем ризик pnevmokokkovoyinfektsii, како тие имаат намалена клиренс inkapsulirovannyhbaktery од крвотокот. Деца со срп kletochnoyanemiey по спленектомија имаат висок riskfulminantnogo пневмококна сепса vysokoyletalnostyu. Пред спроведувањето на превентивните primeneniyapenitsillinov продолжено дејство veroyatnostrazvitiya пневмококна менингитис кај децата sserpovidno клеточна болест е 600 пати поголема од uzdorovyh деца [14]. Ochenvysok ризикот од пневмококна инфекција кај лица со намален одговор на polisaharidnyeantigeny или брзо намалување на крвта антитело kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih нарушувања (вродена систем patologiiimmunnoy, ХИВ инфекција, леукемија, лимфом, миелом, Хочкиновата болест или рак на terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov или третирање на коскената mozga- цитостатици ikortikosteroidnymi хормони [25] - хронични pochechnoynedostatochnostyu и нефротски синдром [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee честа причина за воспаление на белите дробови во infitsirovannyhVICh [26]. Детска инвазивна пневмококна infektsiyamozhet биде првата клиничка манифестација на VICH.U инфекција 1% од пациентите СИДА произлегува пневмококна бактериемија (940 случаи на 100 илјади. Болен) [27]. На 91% од возрасни со инвазивна пневмококна infektsieyvyyavlyaetsya барем еден од фактори на ризик на возраст -pozhiloy на [6, 9, 14, 18]. Повторено meningitymogut забележана кај пациенти со хронична liquorrhea vrezultate вродени дефекти на коските на черепот, черепот повреди или neyrohirurgicheskihoperatsy.

Клиничка и лабораториска дијагноза на invazivnoypnevmokokkovoy инфекцијапневмококна бактериемија
Примарниот фокус е генерално се смета pnevmokokkovoybakteriemii пневмонија. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo за можноста од менингитис, воспаление на средното уво и peritonita.Bakteriemiya без одреден извор, повеќето chastonablyudaetsya кај пациенти помлади од 30 години, со eeprichinoy уште се претпостави до proyavivshiesyaklinicheski пневмонични лезии.
Секоја карактеристика klinicheskihpriznakov разлика пневмококна бактериемија otdrugih грам позитивни бактериемија, тешко да се открие, па до bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky дијагнозата обично не stavyat.Isklyuchenie состои од пациентите со аспленија. Nekotoryeissledovateli се обрне внимание на можноста poyavleniyamelkotochechnoy хеморагичен исип на bokovoypoverhnosti на градите. Овој осип може да се појави високи места на болеста и исчезнуваат во рок од антибиотска терапија дена poslenachala. Обично bakteriemiyasoprovozhdaetsya треска постигнување фебрилни фигури, треска, слабост, губење на апетит, namyshechnye поплаки на болка и општа слабост. Ако razvitiyabakteriemii кај пациенти со имунолошки narusheniyamiili постари фебрилна реакција може bytmalo изрази и пациентите се жалат на тешка слабост ibystruyu замор. Не карактеристика е razvitiepoliorgannyh лезии имаат тенденција да се манифестира protsessebakteriemii пневмонија. Сериозност sostoyaniyanarastaet постепено и пациентите gospitaliziruyutsyasravnitelno подоцна - по 5-7 дена од почетокот на лабораториска студија bolezni.Pri белешка vysokiyleykotsitoz остар нож промена urovenv висок фибриноген во плазмата акутната фаза протеини.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy дел од пациентите со пневмококна meningitomvyyavlyayut основно воспалителни лезии во форма на пневмонија, воспаление на средното уво, мастоидитис sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny позадина или присуство на фактори на ризик. Vazhneyshimiklinicheskimi манифестации се треска, golovnayabol, менингеална синдром, гадење, повраќање, нарушена свест razlichnayastepen. Карактеристика dlyapnevmokokkovogo менингитис е vvospalitelny процес кој вклучува кранијални нерви и poyavlenieochagovoy невролошки симптоми, neredkonablyudayutsya конвулзии. Кај некои пациенти vyyavlyaetsyalikvoreya, постојат индикации на миокарден raneemeningit. Кога лумбална пункција може да биде obnaruzhenalikvornaya хипертензија или хипотензија. Алкохол матна, понекогаш снегулки, леплива со високо ниво на протеини inizkim нивото на гликоза. Кога микроскопија likvoravyyavlyaetsya неутрофилна плеоцитоза (10000 / ml), боење може да биде Грам obnaruzhenygrampolozhitelnye коки (диплококи), во овие поверојатно sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. За да се потврди етиологија meningitaprimenyayut дополнителни методи за брза дијагноза: контра-имуноелектрофореза и латекс agglyutinatsiyaspetsialnymi поставува на реагенси. Етиологија meningitapodtverzhdaetsya ослободување на алкохолS.pneumoniae.

Отпорност на антибиотици Отпорност на пеницилин
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom микроорганизам кој за dlitelnogovremeni остана исклучително висок kpenitsillinu чувствителност. Затоа, до неодамна, пеницилин (или ампицилин), е лек на избор за lecheniyainvazivnoy пневмококна инфекција. Соеви со snizhennoychuvstvitelnostyu исполнети од целиот свет, но до денес (Москва), нивниот број не надминува 10% vsehvydelennyh од пациентите со менингитис.
отпорност S.pneumoniae антибактериски preparatamrezko се зголеми и почна да се привлечат блиску vnimanies почетокот на 90-тите години [28, 29]. Во некои региони miravstrechaetsya до 35% од пневмококи ја promezhutochnuyurezistentnost пеницилин [30]. Видови srezistentnostyu до три или повеќе класи antibakterialnyhpreparatov (бета-лактами, макролиди, тетрациклини etal.) Повика на повеќе лекови-отпорни. Тие прво byliobnaruzheny во Јужна Африка [31], во моментов vremyavyyavlyayutsya во многу земји [32-34], нивните kolichestvomozhet достигне 25% од доделените видови [12].
rezistentnostik механизам пеницилин е поврзана со промени во penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (БЈБ). во S.pneumoniae Најдовме шест vysokomolekulyarnyhPSB, менување на три од нив води до povysheniyuminimalnoy инхибиторна концентрација (MIC) на пеницилин и степенот на промена ДПМ во корелација со BMD вредност [35-40]. Промена на PSB е резултат mozaichnyhmutatsy хромозомот S.pneumoniae [41]. Постојат докази дека одредени видови на пневмококи penitsillinrezistentnyh (PDPs) станаа основана како резултат peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov ДНК од видови на семејство [42, 43].
Принципи на лабораториска дијагностика rezistentnyhshtammov
Заклучок за отпорност на пневмококи дадени naosnovanii лабораториски тест вирус soglasnostandartam Националниот комитет за клиничка LaboratoryStandards (NCCLS). Постојат две нивоа на пеницилин rezistentnostipnevmokokkov: полупроизвод (IPC 0,12-1mkg / ml) и отпорни (MIC од 2 mg / ml или повисока) [44] .Pnevmokokki IPC под 0.06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Во прилог на пеницилин, цефтриаксон issleduetsyachuvstvitelnost видови или видови имаат tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0.25 ug / ml, отпорни видови spromezhutochnoy - 0,5-1 .mu.g / ml-отпорни? 2 ug / ml [45]. Неодамна воведе izmeneniyav однос отпор пневмококна на амоксицилин: чувствителни смета соеви со МКП? 2 ug / ml, intermediately отпорни - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. Во sluchaeispolzovaniya само чувствителност диск дифузија metodazaklyuchenie особено вирус nemozhet биде крајната вирус се смета отпорни kakveroyatno и префинетост треба bytissledovan со методот на сериски разредувања Илие тест.
Vposlednee помислиле дека IPC да penitsillinuvozbuditeley изолирани од пациенти со infektsiyaminizhnih респираторен тракт, може да се промени во storonuuvelicheniya: чувствителни? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, и отпорни? 4 ug / ml [47] релативно пациенти со менингитис и бактериемија takihpredlozheny не изразена.
Отпорност на други бета-laktamnymantibiotikam
Механизмот на дејство на бета-laktamnyhantibiotikov со посредство на интеракција со PSB. Poetomuvse отпорни на пеницилин пневмококи imeyutpovyshennye IPC се против, други бета laktamnyhantibiotikov. IPC пневмококи со promezhutochnoyrezistentnostyu е 8-16 пати поголема од ushtammov чувствителни на пеницилин. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe зголемување на BMD забележани во соеви со висок степен на отпор. Во исто време razlichnyebeta-лактамите разликуваат otnosheniipnevmokokkov активност, на пример, активност поголема од активноста на cefotaxime itseftriaksona цефазолин и цефаклор МИЦ затоа повисоки во последниве otnosheniichuvstvitelnyh притисоците и против резистентни соеви и отпорни spromezhutochnoy [47] линеарен однос помеѓу .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, амоксицилин, амоксицилин / клавуланат, цефаклор, loracarbef, цефиксим, цефподоксим, цефтриаксон и пеницилин MIC се против, пневмококи [47]. Со други зборови, постои речиси polnayaperekrestnaya отпор бета-лактамски antibiotikovv однос S.pneumoniae.
Отпорност на други групи на антибиотици
неодамна покажа декаS.pneumoniae може да bytustoychivymi на други лекови: 25% shtammovrezistentny да триметоприм / сулфаметоксазол, 19% - kmakrolidam, 14% - на тетрациклини, 7% - khloramfenikolu, 6% - на клиндамицин [48]. Naiboleevysokuyu отпорот на не-бета-лактамски antibiotikamproyavlyali видови имаат повисоки отпорност kpenitsillinu. Сепак, овие концепти не може да се mehanicheskiperenosit подеднакво на сите не-бета-лактамски лекови, бидејќи нивните механизми на резистентност се различни. Ukazannyevarianty MDR поврзани со rasprostraneniemshtammov има одредени биолошки карактеристики, формирана како резултат на многу фактори, што е примена на политиката vazhneyshimiz peroralnyhantibiotikov.
Ванкомицин Donastoyaschego времето е против vysokoeffektivnympreparatom S.pneumoniae. Но неодамна opisanklinichesky изолира со висок kvankomitsinu отпор. За да го спречите trebovalaskontsentratsiya во 16-32 пати на Меѓувладината конференција [49].
Според IPC против aktivnostmakrolidov S.pneumoniae различни: кларитромицин околу 2 пати повеќе активни еритромицин, последните 2 пати aktivneeazitromitsina [48]. Бројот на видови отпорни на секоја од овие антибиотици primernoodinakovo. Во отсуство на веродостојни податоци osravnitelnoy клиничката ефикасност на овие агенси се верува дека кларитромицин е поефикасна од азитромицин prityazhelyh пневмонија предизвикана од пневмококи pnevmokokkami.Rezistentnost макролиди shtammovsvyazana 75%, со присуство на засилена механизам исфрлање (истекување) антибиотик од клетките и 25% - од izmeneniemv рибозоми. Во присуство доведува до истекување rezistentnostiso вредноста не IPC 1-32 .mu.l / ml, и нарушување во рибозомите -k високо ниво на отпор - IPC? 64 .mu.l / ml [48,50]. Постојат докази дека mutantnyeshtammy со механизам inflyuksa може да биде podavlenyklaritromitsinom - макролиди со најголема активност votnoshenii S.pneumoniae и predpochtitelnymfarmakokineticheskim профил.
Во моментов, три подготовка gruppyftorhinolonov може да се користи за lecheniyatyazhelyh инфекции предизвикани од S.pneumoniae: Левофлоксацин, гатифлоксацин imoksifloksatsin. Сите три лекови имаат odinakovyyfarmakokinetichesky профил, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 пати повисока гатифлоксацин aposledny - 2 двапати како активна левофлоксацин [51-52]. Овие лекови се речиси isklyuchitelnodlya лекување на инфекции на респираторниот тракт.
Нови лекови кои mogutnayti употреба во третманот на инвазивен pnevmokokkovoyinfektsii се quinupristin / далфопристин (sinertsid) -preparat група на стрептограмини за parenteralnogoprimeneniya [53, 54] и линезолид - формулација gruppyoksazolidinonov [55, 56]. Висока активност противS.pneumoniae Тоа беше pokazanau и лекови, но клиничко искуство се уште е ограничен ihprimeneniya.
Клиничкото значење на отпор
S.pneumoniae
Најголем број на доделени rezistentnyhshtammov пневмококи ostrymsrednim од пациенти со воспаление на средното уво и воспаление на синусите, најниска kolichestvorezistentnyh изолати се добиени од пациенти sinvazivnoy инфекција од крвта и нормална телесна sterilnyhpolostey [48]. Кога возраст sostavapatsientov тоа анализа покажа дека најголемиот kolichestvorezistentnyh соеви беа изолирани од пациенти и постарите rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost пневмококи варира во зависност од типот на географскиот регион во кој provodilosissledovanie.
Повеќето резистентни соеви S.pneumoniae однесува на еден од kapsulnyhserotipov (Б6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Серотипови имаат пониски низа од броеви (1, 3, 4, 5) обично чувствителни на бета-лактамски антибактериски и drugimgruppam, токму etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie најчесто предизвикаат инфекција.
Проблемот на третман на инвазивни ineinvazivnoy пневмококна болест obrazomsvyazana затвори на распространетоста на отпорни shtammov.Publikatsy на синтезата на клинички znacheniyarezistentnosti пневмококи датумот vremeninemnogo [47, 61]. голем проблем yavlyaetsyavybor лекови за емпириска терапија на пневмококи spromezhutochnoy отпорни или отпорни. Takimipreparatami може да се оние препарати кои obychnorassmatrivayutsya како алтернатива. Во otnosheniipatsientov со инвазивна пневмококна infektsieyvoznikaet потребата empiricheskogoprimeneniya ванкомицин и рифампицин. Suschestvuyuscheedelenie против пневмококи на пеницилин nachuvstvitelnye, intermediately отпорни и rezistentnyeodnoznachno Таа не одговори на прашањето, kakispolzovat овие податоци за лекување на пациенти smeningitom? Ова се должи на фактот дека primeneniepenitsillina, дури и во масивни ("менингитис") Дози со инфекции предизвикани од отпор пневмококи spromezhutochnoy и отпорност на неефикасност budetprivodit каузална терапија. Legkopredstavit дека намалувањето на пенетрација на пеницилин vsubarahnoidalnoe простор позадина umensheniyavospaleniya менингите takomuurovnyu може да доведе до лек кој не е во состојба да го инхибираат rostpnevmokokkov со значително зголемување на БМД.
Во otnosheniipnevmokokkovoy бактериемија Треба да се напомене chtopatsienty заразени соеви со МИЦ помала од 2 ug / ml, со што задоволително одговараат на конвенционалните dozamipenitsillina третман (1-2 милиони единици интравенски повеќе од 4 часа). Odnakoodnoznachnyh препораки за третман на бактериемија предизвикана од резистентни соеви не, како и во otnosheniipatsientov со плеврална емпием.
Треба да се напомене дека факторите riskarazvitiya пневмококна инфекција во исто време улогата на тешки mogutigrat invazivnoyinfektsii предвесници на исходот. Можеби тоа е причината зошто има ogranichennyedannye укажува на истиот смртност patsientovs инвазивна пневмококна инфекција, и отпорни vyzvannoychuvstvitelnymi да penitsillinushtammami во случај на двете пеницилини, па itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy инвазивна терапија infektsiiS.pneumoniae
Многу пеницилин отпорни pnevmokokkimogut, исто така, да бидат отпорни на лекови drugimantibakterialnym (еритромицин, цефалоспорини, флуорохинолони, триметоприм / сулфаметоксазол). Висока urovenrezistentnosti на пеницилин и polirezistentnostyavlyayutsya вистински проблем лекување на инфекцијата. Пациентите sinfektsiey предизвикани од резистентни shtammamipnevmokokkov може да бара примена boleedorogostoyaschih антимикробни bolsheyprodolzhitelnosti третман што доведува до зголемување на трошоците поврзани со третманот. Особено затоа што одговорот на прашањето ovliyanii пневмококи отпорни на на letalnostot се уште не се примени оваа инфекција.
Со сите противречности svyazannyhs резистентните пневмококи, очигледно neobhodimopriderzhivatsya одредени принципи patsientovs третман на инвазивна пневмококна инфекција со оглед vtablitse.

литература
1.CDC. употреба пневмококна вакцина, САД. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Вилијамс Втората светска, Хиксон м-р, м-р Кејн, Кендал АП, Spika ЈС, Hinman AR. Имунизација policiesand вакцина кај возрасните: ризикот за missedopportunities. Ен приправник Мед 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, поле МЈ. Влијанието на воспаление на средното уво. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan база на податоци, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing влијанието на дрога отпорни на Streptococcuspneumoniae (DRSP): стратегија од workinggroup DRSP. Јама 1996-275: 206-9.
5. Istre ГР, Tarpay М, М Андерсон, Pryor А, Велч D, пневмококите студиска група. Invasivedisease поради Streptococcus pneumoniae во областа witha високата стапка на релативната отпорност на пеницилин. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman РФ, Spika ЈС, Наваро VJ, Darden премиер, DarbyCP. Пневмококна бактериемија во Чарлстон Каунти, SouthCarolina: една деценија подоцна. Арх Практикант Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett Н.М., Buffington Ј, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia во Монро Каунти, Њујорк. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6. b

Сподели на социјални мрежи:

Слични
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
Преваленцијата на кардиоваскуларни заболувања во Руската Федерација.Преваленцијата на кардиоваскуларни заболувања во Руската Федерација.
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
Furazolin (furazolinum) 5- (4-морфолинилметил) -3- (5-амино-nitrofurfuriliden) -oksazolidon-2.…Furazolin (furazolinum) 5- (4-морфолинилметил) -3- (5-амино-nitrofurfuriliden) -oksazolidon-2.…
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.Медицинското право: право, документи, одговорности, правила акти.
» » » Фармакологија на антибиотска терапија на инвазивна пневмококна болест и проблемот на отпорност на пневмококи