Во книгата "Клиничка фармакологија и фармакотерапија," главата на 11 лекови кои се користат во кардиоваскуларни sosudistnyh zabolevaniyah11.11.5 антитромботични контрола фармакотерапија ilaboratorny

Antitromboticheskayafarmakoterapiya и лабораториска контрола

На главните барања kantitromboticheskoy терапија се: nalichietromboza или microcirculatory нарушувања, нема контраиндикации за primeneniyuantitromboticheskoy терапија, определување на фаза чекори на: а тромбоза или mikrotsirkulyatornyhnarusheny доволно лабораториска контрола (отсуство на примена лабораториски контрола за да се -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih средства).

Тоа razlichatantitromboticheskuyu idlya терапија за спречување на лекување на тромбоза. Акутна тромбоза iemboliyah, вклучувајќи ги и миокарден инфаркт, shirokoispolzuyutsya тромболитички лекови. Vpodostroy тромбоза фаза и често се пропишани за egoprofilaktiki хепарин. Во последниве Godyna префрлат индиректна антикоагуланси deystviyaprishli блокатори agregatsiyutrombotsitov или крши nihbiologicheski ослободување на активни супстанции.

Се должи на фактот дека средствата главно sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami или активатори estestvennyhantikoagulyantnyh и фибринолитичка ензими, нивната ефикасност е тесно поврзана со активноста на овие или iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu пред третманот и tromboliticheskimipreparatami хепариноми, особено во поглед ihdlitelnogo апликација мора issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy плазминоген и урокиназа и антитромбин III -kofaktora хепарини на тој им овозможува на vybratadekvatnye и ефективни дози sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii ефикасност е дефинирана како ниво ingibitorovplazmina крвта (Табела. 11.47).

Високи нивоа на плазминоген да krovitrebuet користите мали или средни doztromboliticheskih подготовките краток курс (do6 ч). Ова им овозможува на urovneplazminogena доволно крв за да се постигне својата транзиција vaktivny подлогата и да се обезбеди висок urovenplazmina крв. Користењето на овој sluchaebolshih доза тромболитичка preparatovprivodit да giperplazminemii zapasovplazminogena и осиромашување во крвта, кој е полн со опасност kakgemorragicheskih и tromboticheskihoslozhneny (особено постарите), поради крварење во мозокот, гастроинтестинални kishechnyhkrovotecheny итн

Кога оригиналните нормално aktivnostiplazminogena именува мал dozytromboliticheskih лекови.

Predstavlyaetsyavopros исклучително тешко употреба на тромболитичка preparatovpri осиромашување на плазминогенот во крвта, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze често со тешки, рекурентни тромбоемболија iinfarkte инфаркт, тешка дебелина, хиперлипидемија et al. (Табела. 11,48) .Vvedenie активатори на фибринолизата овие bolnyhne подобрува фибринолитичка активност на плазмин претходник zaotsutstviya или egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. Во овој situatsiitselesoobrazno големи дози preparatadlitelnym секако можно да се inaktivatsiiingibitorov плазмин или плазминоген и стрептокиназа iurokinazy употреба takzhekombinirovannoe со лекови плазминоген svezheyplazmoy.

Недостаток на соодветна контрола iskhodnogolaboratornogo значително snizhaeteffektivnost тромболитичка агенти.

Разлика системски тромболиза (тромболитичка администрација на лекот vsistemny крвотокот) и локални (интракоронарна, intraarterial инфузија ilivenoznaya) на која znachitelnoymere прошири индикации за tromboliticheskoyterapii, ја зголемува неговата ефикасност, snizhaetsyachislo компликации. Покажува vysokayaeffektivnost тромболитичка терапија privlivanii дрога во коронарните кревет, sistemulegochnoy артерија, артериовенски шант, итн

Постојат индикации и strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih да користи дрога - стрептокиназа iurokinazy.

Апсолутни контраиндикации kprimeneniyu тромболитички агенси: lyuboygemorragichesky дијатеза, чир на желудникот или рак, инфективен ендокардитис, posleobshirnoy државата во операција (6-10 дена) - тешка хипертензија sdiastolicheskim притисок над 105 mmHg состојба после aorto-артериографија и (7-14 дена ) -Heavy форма на дијабетес дијабетес со retinopatiey- јастримAETR бременоста.

Релативни контраиндикации kprimeneniyu тромболитички агенси: vozraststarshe 70 години- последните стрептококна инфекција (за стрептокиназа) - активната форма на туберкулоза, хронична бубрежна инсуфициенција tyazhelayagepatotsellyulyarnaya инсуфициенција.

Постојат некои разлики vdeystvii стрептокиназа и урокиназа pritromboembolicheskih болести. Кога vvedeniistreptokinazy содржина коагулација sdvigiproyavlyayutsya во есен фибриногени подобрување на фибринолитичка активност и распаѓање urovnyaproduktov фибриногенно ugneteniyaagregatsii црвени крвни зрнца и тромбоцити. Etiizmeneniya забележани во рок од 4-6 часа posleprekrascheniya инфузијата на стрептокиназа. Privvedenii урокиназа коагулација sdviginastupayut по 3-6 часа, но се чуваат многу подолго отколку кога се дава стрептокиназа. Кога lecheniistreptokinazoy често се појавуваат треска, kollaptoidnoe состојба и хипертермија, која nebyvaet третман на урокиназа. Suspehom урокиназа може да се користи во случаи кога не lecheniestreptokinazoy прикажан (streptokokkovayainfektsiya). Урокиназа може да се администрира во неколку наврати, chegonelzya направи со стрептокиназа. Urokinazutselesoobrazno во комбинација со мали дозихепаринно тоа не е секогаш можно кога lecheniistreptokinazoy. Во акутен миокарден инфаркт sodinakovym ефект и ризик може да ispolzovatstreptokinazu и урокиназа (по можност korotkimkursom) (Табела. 11,49).

Кога белодробна arteriibolee поефикасно и со помалку oslozhneniylechenie урокиназа (3-8 дена на континуирана инфузија со соодветната табела контрола лабораторија).

Венска тромбоза znachitelnyhrazlichy во ефикасноста на овие dvuhtrombolitikov истакна, третман на provodyatdlitelno. Кога артериски trombozepredpochtitelnee долго се разбира lecheniyastreptokinazoy како primeneniyaurokinazy искуство е ограничено.

Постојат неколку шеми и sposobovlecheniya стрептокиназа кога се администрира vsistemny крвотокот. Тоа најдобро се развива средства lechenietromboliticheskimi priinfarkte инфаркт, тромбоемболизам legochnoyarterii. Разграничување korotkiykurs долготрајна терапија и третман со стрептокиназа (1-2 часа). Прибегнувајќи poslednemusposobu dostatochnomurovne често со плазминоген во крвта, кога се администрира etomvnutrivenno капе EDstreptokinazy 1 500 000.

На почетна доза најмногу заедничка шема prikotoroy (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili во изотоничен раствор на натриум хлорид, заедно со 30 mg преднизолонAili urbazonи за allergicheskihoslozhneny превенција) администрирани ilibystro капка по капка за 30 мин. Во posleduyuschempostoyanno капе администрира со дрога по стапка од 100.000 единици / час. Вкупниот доза за третман на акутна тромбоза, миокарден iinfarkta е околу 2 милиони единици, времетраењето на нејзиното воведување 16 часа. Во некои случаи, особено во obliterating aterosklerozesosudov нога, стрептокиназа употребени во techenieneskolkih дена под контрола на содржинатафибриногени во крвта, тромбин време iurovnya плазминоген.

Во некои случаи, дозата rekomenduetsyanachalnuyu

250.000 IU стрептокиназа vvoditvnutrivenno капка по капка за 1 час сопреднизолономи, а потоа за 4 часа vnutrivennomedlenno прелива уште

750 000 единици. Конечната апликација е стрептокиназа etapomlecheniyaхепарини индиректни антикоагуланти и антитромбоцитни агенси deystviyaili.

Селективно tromboliticheskayaterapiya бара ангиографска контрола chtoogranichivaet неговата широка употреба. Dlyaselektivnoy интракоронарна tromboliticheskoyterapii се применува со успех кај пациенти sprogressiruyuschey (нестабилна) ангина iostreyshim миокарден инфаркт (не подоцна од 3 Choate почетокот на симптомите) користат многу menshiedozy подготовка (2000-5000 U / мин за 15-60 мин). Prietom во повеќето случаи verifitsiruetsyarastvorenie коронарна тромб и raskrytiekoronarnogo кревет. Често selektivnayatromboliticheskaya терапија ekstrennuyuoperatsiyu надополнува aorto-коронарен бајпас iintrakoronarnuyu ангиопластика. Intrakoronarnyytrombolizis, иако скапо, има yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata пред системот, како развој престанува и serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe интраваскуларна svertyvaniekrovi. Треба да се запомни дека по koronarnogotrombolizisa често nablyudaetsyareperfuzionnaya аритмија.

Во моментов, еден поглед nalechenie урокиназа бр. Најголемата искуство nakoplenpo третман на пулмонална arteriy.Naznachayut мали, средни и високи dozyurokinazy. Краток курс predusmatrivaetvvedenie 500.000 IU на урокиназа за 2 часа. Lechenieurokinazoy комбинација со постојан мали дози vnutrivennoyinfuziey хепаринa (1000 U / kg на час).

При белодробна емболија администрира vvenu 4000 U / kg на урокиназа за 10 минути, azat за 12-24 часа континуирано со инфузија 4000ED / kg на час.

Кога периферна артериска тромбоза ivenoznom администрира интравенски 20 minnasyschayuschuyu доза урокиназа 250.000 IU, и zatemnepreryvno 12 часа друг 750 000 единици на препаратот.

Отстрани ги шеми за лекување на не миокарден urokinazoyinfarkta, иако тоа често ispolzuyutpri третман сатурираното доза 250000 EDC проследено со инфузија од 100.000 IU / h за 12 ch.Intrakoronarno администрираат заедно splazminogenom урокиназа.

Постојат јасни критериуми rastvoreniyakoronarnogo тромб (реперфузија): брзо инверзија на ST сегментот на ЕКГ и формирање на "примитивна" infarktamiokarda, забрза нормализацијатааминotransferaz, креатин imioglobina, враќање на протокот на крв во venechnoyarterii според коронарна ангиографија.

Употребата на стрептокиназа мора да биде придружена iurokinazy tschatelnymklinicheskim (хеморагичен синдром, gematuriyai итн) и лабораториска контрола.

Пред третманот tselesoobraznodlya пресметување на соодветни и ефикасни лекови dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost плазминоген. Мора takzheopredelenie тромбин и reptilaznogovremeni, содржината фибриногени во крвта. Vdalneyshem laboratornyykontrol за време на третманот се повторува на секои 4-6 часа. Osobennotschatelno неопходни за следење на нивото нафибриногени крв, кои не треба да padatnizhe 100 mg%, што е генерално soprovozhdaetsyatyazhelym хеморагична дијатеза. Posleprekrascheniya администрација на тромболитици neobhodimovvodit интравенски хепарин (5000-10 000 EDkazhdye

12 часа) под контрола на тромбин ilireptilaznogo време. Reptilaznoe vremyapozvolyaet разлика hypocoagulation, voznikayuschuyupri тромболитичка терапија preparatamivsledstvie голем тираж деградација kolichestvaproduktov фибриногени, под влијание на narusheniyasvertyvaniya хепарини (таб. 11,50).

Заокружување antitromboticheskuyuterapiyu и антитромботични лекови kumarinovogoryada. Во некои случаи, акутна trombozeispolzuyut хепарин. ефикасност хепаринaopredelyaetsya нивоа на антитромбин III во krovi.Defitsit антитромбин III е вродена ipriobretennym. Во вроден недостаток, придружени со младешки и infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim тромбофлебитис, за спречување на тромбоза antitrombinIII администрира во почетна доза од 1000-2000 IU да posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 IU дневно на лекот (500 EDkazhdye 4-6 часа). На ниски и средни aktivnostiantitrombina III liboochen неопходно да се користи висока или минималната доза хепарини (2500-5000 IU / ден), што не е секогаш obespechivaetantitromboticheskoe влијание. Затоа, кога nizkoyaktivnosti антитромбин III (ситуацијата забележани во повеќето случаи klinikevnutrennih болест) повеќе tselesoobraznokombinirovat хепарин со свежа плазма bogatoyantitrombinom III, или препарати antitrombinaIII. Кога ова ќе се користи за лекување на 500-1000 EDantitrombina III на ден заедно со vnutrivennymvvedeniem хепарини ниска доза (500 U / chkazhdye 4-6 часа). повисоки дози хепарини mogutvyzvat крварење.

Ако пациентот се утврдува vysokuyuaktivnost антитромбин III, а потоа да lecheniyaispolzuyut мали дози хепарини drugieantitromboticheskie или дрога.

Во акутна третирање на тромбоза потекнуваат интравенска администрација на 10 000-15 000 единици хепарини под контрола на коагулација на венска крв, тромбин и делумно aktivirovannogotromboplastinovogo време. Се дава на секои 4-6 часа po5000-15 000 IU хепарини интравенски. Adekvatnoyschitaetsya доза хепарини во кои vremyasvertyvaniya, време тромбин и chastichnoaktivirovannoe тромбопластинско vremyaudlinyaetsya 2,5-3 пати. Во последниве години, dlyaprofilaktiki препорача да се воведе 5000 единици хепаринapodkozhno или интрадермално на секои 6-8 часа. Primenyayutsyai пониски дози хепарини: од 1250-2500 IU podkozhno1-2 пати на ден за превенција на тромбоза. Pritakom метод создава складиштето администрација preparata.Dlitelnoe профилактички minidozхепарини предвидува комбинација на santitrombinom III.

Во хронична disseminirovannomvnutrisosudistom коагулација хепарин vvodyatpodkozhno долго во дневна доза од 20 000-40 000 единици под контрола на време тромбин.

Главната индикација за lecheniyuantikoagulyantami индиректна (antivitamin К) е спречување на venoznogotromboza. Артериска тромбоза kumarinovyeproizvodnye не предупреди. Најчесто се користи kratkovremennoelechenie Vposlednee години. Долготрајна терапија во текот на овие години и mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno тешко поради комплексноста vpodbore соодветна доза на лекови, лабораториски контрола и vozmozhnyhgemorragicheskih компликации. Од bolshogokolichestva кумарин антикоагуланти ryadanaibolee заеднички препарати kotoryebystree коагуланти го блокира синтезата во црниот дроб, имаат помалку токсични и pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin варфарин.

Сите наведени kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe акција 24-48 часа poslepriema.

Резултат на тоа, ако третманот и претходи на препарати primeneniyukumarinovyhхепариноми, хепарин Тоа не треба да се откаже raneechem по 24 часа од почетокот на прием antikoagulyantovnepryamogo акција.

Голем број на лекови со значително го подобрува sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh деривати: обврзувате -фенилбутазон, мефенамична киселина,хлорал хидрат, хлорамфеникол, proizvodnyetiroksina и кинидини, глукагон, неомицин,холестирамин- опционално - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, индометацин, tobutamid,диазоксид, anabolics, клофибрат, салицилати,здравоpurinol, dibenzoaminy, меркаптопурин,метилфенидат, МАО инхибитори.

Значаен rasprostraneniepoluchili блокатори или ugnetayuschieagregatsiyu тромбоцити. Нивната perspektivnostzaklyuchaetsya дека тие имаат svoystvamipreduprezhdat артериска тромбоза, т.е. infarktmiokarda и мозокот, гангрена на долните екстремитети etal., и не бара внимателно laboratornogokontrolya. Подобро изучува во клинички praktikepreparaty влијаат врз синтезата на простациклин proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy endoperekisey деградација) trombotsitahi во васкуларниот ѕид. Повеќето rasprostranenyingibitory циклооксигеназа фосфодиестераза iadenilattsiklazy селективен ingibitorytromboksansintetazy тромбоцити.

Проучување на atsetilsalitsilovoykisloty ефектот (аспирин) дипиридамоли (Courantpersantin) Sulfanpirazona (anturan), indobufenи (ibustrin) на пациенти со коронарна boleznyuserdtsa и тромбоемболизам гранки legochnoyarterii покажа дека кога се зема редовно etihantiagregantov број тренд kumensheniyu на повторување infarktovmiokarda, ненадејна смрт аритмични ipovtornyh венска тромбоза.

При примената на atsetilsalitsilovoykisloty во доза надминува 500 мг / ден, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya агрегацијата на тромбоцитите и згрутчување на крвта, синтеза поради snarusheniem proagregantnyhprostaglandinov. Негативни svoystvomatsetilsalitsilovoy киселина за разлика од drugihnesteroidnyh дозно-зависна инхибиција на анти preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee моќна познати estestvennyhantiagregantov - простациклин. Во оваа svyazipredlagaetsya додели мали дози на лекот (po125 mg дневно или 325 mg еднаш на секои 3 дена, или дури и 50 mg / ден), која не го инхибираат ѕидот на синтеза prostatsiklinasosudistoy.

Други nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno лекови не влијаат врз синтезата на простациклин, така што тие се менува ацетилсалицилна kislotui нејзините колеги од antitromboticheskihsredstv арсенал. Најмногу се користи dlyaprofilaktiki артериска и венска тромбозаsulfinpirazon и дипиридамол, како и тиклопидини некои селективен ingibitorytromboksansintetazy како тромбоксан A2otvechaet за тромбоцитната агрегација ipristenochny тромбоза. тиклопидин (Tiklid) иrekornal (Trapedil) се повеќе effektivnymiantitromboticheskimi агенси кои со uspehomprimenyayut за спречување на arterialnogotromboza врз периферните атеросклероза во дијабетична tomchisle makroangiopatii.Effektivnost антитромбоцитни агенси може да се подобри со комбинирање на нив со други лекови mehanizmadeystviya како и кумарин деривати.

Еден од важните насоки vprofilaktike артериска и венска tromboza- обновување estestvennoyantitromboticheskoy sosudistoystenki активност. Под ова се подразбира usileniesinteza и ослободувањето на васкуларни stenkidvuh соединенија: aktivatoraplazminogena и простациклин. Тоа е со овие две soedineniyamisvyazyvaetsya главно vozmozhnostpristenochnogo тромбоза. Редовна fizicheskayaaktivnost е stimulyatorovsinteza и ослободи во krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee ефект на дериватиникотинОИК киселина (komplamin) пентоксифилини (Trental), одредени деривати на кумарин ivazoaktivnyh супстанции.

Намалување во изолација sosudistyykrovotok плазминоген активатор е едно од: тромбоза значајни фактори. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo зголемување синтеза и активатор. Ефикасни во овој sluchaekombinatsiya фенформин и анаболни стероиди (stenazolona), особено во комбинација со терапевтски idozirovannoy вежбање.

За да се подобри effektivnostlecheniya кумарин лекови, тие се користат различни механизми santiagregantami deystviya.V особено за превенција trombozaaorto-коронарен бајпас на срцето и iskusstvennyhklapanov користи комбинација kumarinovs пентоксифилинOm (Trental) илиsulfinpirazonOm (anturan).

Од особено значење во клиника станува vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie на disseminirovannoevnutrisosudistoe згрутчување itromboobrazovanie субакутна и hronicheskogotecheniya, во комбинација, обично smikrotsirkulyatornymi нарушувања.

Основниот принцип на влијанието nadisseminirovannoe интраваскуларна коагулација (ДИК) е патогенетски terapiyazabolevaniya на која синдром ICE vyyavlen.Neredko рано и соодветен третман на шок, тешка пневмонија, белодробен едем, paroksizmalnoytahiaritmii, синдром на едем blagopriyatnovliyaet во текот на оваа синдром или preryvaetego. Во исто време во клиниката се познати tipichnomikrotsirkulyatornye нарушувања opredelyayuschieiskhod или дека повикуваме државата.

Третманот на DIC и koagulopatiiostrogo и субакутен треба provoditsyas преку средства кои се примени на terapiilokalnogo тромбоза, но во рамките boleedlitelnogo време. Склоност sleduetotdavat и урокиназа хепаринy. Кога etomneobhodimo разгледа изглед reperfuzionnyhnarusheny како iserdechnoy повратна респираторна инсуфициенција, аритмија, хипотензија, ренална дисфункција, анемија, млечна ацидоза, хипергликемија, итн Оваа апликација често trebuetenergichnogo кислород vlivaniyaschelochnyh и амортизери, со ниска молекуларна тежина декстранS, anabolicheskihsteroidov, глукоза-калиум мешавина, итн

Хронична vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - директен показател kterapii антикоагуланси, лекови кои го подобруваат протокот на крв, fibrinoliticheskimisredstvami.

Избор на одреден метод врз основа на lecheniyadolzhen за откривање на veduschegomehanizma предизвикува синдром.

За третман на крв згрутчување hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya лекови - лекови никотинОИК киселина,хепаринoidy (ateroid, liovazal) и значи actable на endoteliokletochnuyu реакција, на пример, piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Третман реолошки нарушувања често се составен синдром на chastyuDVS, што е доволно развиена. Наострен за време disseminirovannogovnutrisosudistogo нарушувања згрутчување krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, во овој поглед tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Пациенти со висок вискозитет krovivsledstvie хронични кардиоваскуларни заболувања ilegochnyh корекција reologicheskihnarusheny се врши во согласност со механизам ihkonkretnym: зголемување на хематокрит, концентрацијата на протеини со висока молекуларна тежина (деривати фибриногени имунолошкиот;

глобулин, итн) agregatsieyeritrotsitov, намалена способност за деформација kletok.Znanie специфична тежина predusmatrivaetispolzovanie механизам хирургија крв (и плазма-eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy тромботични терапија, антитромбоцитни агенси, од кои некои (Trental, тиклопидин,sulfinpirazon) Зголемување deformiruemosteritrotsitov.

Белоусов YB, Moiseyev VS, В.К. Lepahin

URL

Antitromboticheskayafarmakoterapiya и лабораториска контрола

На главните барања kantitromboticheskoy терапија се: nalichietromboza или microcirculatory нарушувања, нема контраиндикации за primeneniyuantitromboticheskoy терапија, определување на фаза чекори на: а тромбоза или mikrotsirkulyatornyhnarusheny доволно лабораториска контрола (отсуство на примена лабораториски контрола за да се -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih средства).

Тоа razlichatantitromboticheskuyu idlya терапија за спречување на лекување на тромбоза. Акутна тромбоза iemboliyah, вклучувајќи ги и миокарден инфаркт, shirokoispolzuyutsya тромболитички лекови. Vpodostroy тромбоза фаза и често се пропишани за egoprofilaktiki хепарин. Во последниве Godyna префрлат индиректна антикоагуланси deystviyaprishli блокатори agregatsiyutrombotsitov или крши nihbiologicheski ослободување на активни супстанции.

Се должи на фактот дека средствата главно sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami или активатори estestvennyhantikoagulyantnyh и фибринолитичка ензими, нивната ефикасност е тесно поврзана со активноста на овие или iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu пред третманот и tromboliticheskimipreparatami хепариноми, особено во поглед ihdlitelnogo апликација мора issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy плазминоген и урокиназа и антитромбин III -kofaktora хепарини на тој им овозможува на vybratadekvatnye и ефективни дози sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii ефикасност е дефинирана како ниво ingibitorovplazmina крвта (Табела. 11.47).

Високи нивоа на плазминоген да krovitrebuet користите мали или средни doztromboliticheskih подготовките краток курс (do6 ч). Ова им овозможува на urovneplazminogena доволно крв за да се постигне својата транзиција vaktivny подлогата и да се обезбеди висок urovenplazmina крв. Користењето на овој sluchaebolshih доза тромболитичка preparatovprivodit да giperplazminemii zapasovplazminogena и осиромашување во крвта, кој е полн со опасност kakgemorragicheskih и tromboticheskihoslozhneny (особено постарите), поради крварење во мозокот, гастроинтестинални kishechnyhkrovotecheny итн

Кога оригиналните нормално aktivnostiplazminogena именува мал dozytromboliticheskih лекови.

Predstavlyaetsyavopros исклучително тешко употреба на тромболитичка preparatovpri осиромашување на плазминогенот во крвта, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze често со тешки, рекурентни тромбоемболија iinfarkte инфаркт, тешка дебелина, хиперлипидемија et al. (Табела. 11,48) .Vvedenie активатори на фибринолизата овие bolnyhne подобрува фибринолитичка активност на плазмин претходник zaotsutstviya или egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. Во овој situatsiitselesoobrazno големи дози preparatadlitelnym секако можно да се inaktivatsiiingibitorov плазмин или плазминоген и стрептокиназа iurokinazy употреба takzhekombinirovannoe со лекови плазминоген svezheyplazmoy.

Недостаток на соодветна контрола iskhodnogolaboratornogo значително snizhaeteffektivnost тромболитичка агенти.

Разлика системски тромболиза (тромболитичка администрација на лекот vsistemny крвотокот) и локални (интракоронарна, intraarterial инфузија ilivenoznaya) на која znachitelnoymere прошири индикации за tromboliticheskoyterapii, ја зголемува неговата ефикасност, snizhaetsyachislo компликации. Покажува vysokayaeffektivnost тромболитичка терапија privlivanii дрога во коронарните кревет, sistemulegochnoy артерија, артериовенски шант, итн

Постојат индикации и strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih да користи дрога - стрептокиназа iurokinazy.

Апсолутни контраиндикации kprimeneniyu тромболитички агенси: lyuboygemorragichesky дијатеза, чир на желудникот или рак, инфективен ендокардитис, posleobshirnoy државата во операција (6-10 дена) - тешка хипертензија sdiastolicheskim притисок над 105 mmHg состојба после aorto-артериографија и (7-14 дена ) -Heavy форма на дијабетес дијабетес со retinopatiey- јастримAETR бременоста.

Релативни контраиндикации kprimeneniyu тромболитички агенси: vozraststarshe 70 години- последните стрептококна инфекција (за стрептокиназа) - активната форма на туберкулоза, хронична бубрежна инсуфициенција tyazhelayagepatotsellyulyarnaya инсуфициенција.

Постојат некои разлики vdeystvii стрептокиназа и урокиназа pritromboembolicheskih болести. Кога vvedeniistreptokinazy содржина коагулација sdvigiproyavlyayutsya во есен фибриногени подобрување на фибринолитичка активност и распаѓање urovnyaproduktov фибриногенно ugneteniyaagregatsii црвени крвни зрнца и тромбоцити. Etiizmeneniya забележани во рок од 4-6 часа posleprekrascheniya инфузијата на стрептокиназа. Privvedenii урокиназа коагулација sdviginastupayut по 3-6 часа, но се чуваат многу подолго отколку кога се дава стрептокиназа. Кога lecheniistreptokinazoy често се појавуваат треска, kollaptoidnoe состојба и хипертермија, која nebyvaet третман на урокиназа. Suspehom урокиназа може да се користи во случаи кога не lecheniestreptokinazoy прикажан (streptokokkovayainfektsiya). Урокиназа може да се администрира во неколку наврати, chegonelzya направи со стрептокиназа. Urokinazutselesoobrazno во комбинација со мали дозихепаринно тоа не е секогаш можно кога lecheniistreptokinazoy. Во акутен миокарден инфаркт sodinakovym ефект и ризик може да ispolzovatstreptokinazu и урокиназа (по можност korotkimkursom) (Табела. 11,49).

Кога белодробна arteriibolee поефикасно и со помалку oslozhneniylechenie урокиназа (3-8 дена на континуирана инфузија со соодветната табела контрола лабораторија).

Венска тромбоза znachitelnyhrazlichy во ефикасноста на овие dvuhtrombolitikov истакна, третман на provodyatdlitelno. Кога артериски trombozepredpochtitelnee долго се разбира lecheniyastreptokinazoy како primeneniyaurokinazy искуство е ограничено.

Постојат неколку шеми и sposobovlecheniya стрептокиназа кога се администрира vsistemny крвотокот. Тоа најдобро се развива средства lechenietromboliticheskimi priinfarkte инфаркт, тромбоемболизам legochnoyarterii. Разграничување korotkiykurs долготрајна терапија и третман со стрептокиназа (1-2 часа). Прибегнувајќи poslednemusposobu dostatochnomurovne често со плазминоген во крвта, кога се администрира etomvnutrivenno капе EDstreptokinazy 1 500 000.

На почетна доза најмногу заедничка шема prikotoroy (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili во изотоничен раствор на натриум хлорид, заедно со 30 mg преднизолонAili urbazonи за allergicheskihoslozhneny превенција) администрирани ilibystro капка по капка за 30 мин. Во posleduyuschempostoyanno капе администрира со дрога по стапка од 100.000 единици / час. Вкупниот доза за третман на акутна тромбоза, миокарден iinfarkta е околу 2 милиони единици, времетраењето на нејзиното воведување 16 часа. Во некои случаи, особено во obliterating aterosklerozesosudov нога, стрептокиназа употребени во techenieneskolkih дена под контрола на содржинатафибриногени во крвта, тромбин време iurovnya плазминоген.

Во некои случаи, дозата rekomenduetsyanachalnuyu

250.000 IU стрептокиназа vvoditvnutrivenno капка по капка за 1 час сопреднизолономи, а потоа за 4 часа vnutrivennomedlenno прелива уште

750 000 единици. Конечната апликација е стрептокиназа etapomlecheniyaхепарини индиректни антикоагуланти и антитромбоцитни агенси deystviyaili.

Селективно tromboliticheskayaterapiya бара ангиографска контрола chtoogranichivaet неговата широка употреба. Dlyaselektivnoy интракоронарна tromboliticheskoyterapii се применува со успех кај пациенти sprogressiruyuschey (нестабилна) ангина iostreyshim миокарден инфаркт (не подоцна од 3 Choate почетокот на симптомите) користат многу menshiedozy подготовка (2000-5000 U / мин за 15-60 мин). Prietom во повеќето случаи verifitsiruetsyarastvorenie коронарна тромб и raskrytiekoronarnogo кревет. Често selektivnayatromboliticheskaya терапија ekstrennuyuoperatsiyu надополнува aorto-коронарен бајпас iintrakoronarnuyu ангиопластика. Intrakoronarnyytrombolizis, иако скапо, има yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata пред системот, како развој престанува и serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe интраваскуларна svertyvaniekrovi. Треба да се запомни дека по koronarnogotrombolizisa често nablyudaetsyareperfuzionnaya аритмија.

Во моментов, еден поглед nalechenie урокиназа бр. Најголемата искуство nakoplenpo третман на пулмонална arteriy.Naznachayut мали, средни и високи dozyurokinazy. Краток курс predusmatrivaetvvedenie 500.000 IU на урокиназа за 2 часа. Lechenieurokinazoy комбинација со постојан мали дози vnutrivennoyinfuziey хепаринa (1000 U / kg на час).

При белодробна емболија администрира vvenu 4000 U / kg на урокиназа за 10 минути, azat за 12-24 часа континуирано со инфузија 4000ED / kg на час.

Кога периферна артериска тромбоза ivenoznom администрира интравенски 20 minnasyschayuschuyu доза урокиназа 250.000 IU, и zatemnepreryvno 12 часа друг 750 000 единици на препаратот.

Отстрани ги шеми за лекување на не миокарден urokinazoyinfarkta, иако тоа често ispolzuyutpri третман сатурираното доза 250000 EDC проследено со инфузија од 100.000 IU / h за 12 ch.Intrakoronarno администрираат заедно splazminogenom урокиназа.

Постојат јасни критериуми rastvoreniyakoronarnogo тромб (реперфузија): брзо инверзија на ST сегментот на ЕКГ и формирање на "примитивна" infarktamiokarda, забрза нормализацијатааминotransferaz, креатин imioglobina, враќање на протокот на крв во venechnoyarterii според коронарна ангиографија.

Употребата на стрептокиназа мора да биде придружена iurokinazy tschatelnymklinicheskim (хеморагичен синдром, gematuriyai итн) и лабораториска контрола.

Пред третманот tselesoobraznodlya пресметување на соодветни и ефикасни лекови dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost плазминоген. Мора takzheopredelenie тромбин и reptilaznogovremeni, содржината фибриногени во крвта. Vdalneyshem laboratornyykontrol за време на третманот се повторува на секои 4-6 часа. Osobennotschatelno неопходни за следење на нивото нафибриногени крв, кои не треба да padatnizhe 100 mg%, што е генерално soprovozhdaetsyatyazhelym хеморагична дијатеза. Posleprekrascheniya администрација на тромболитици neobhodimovvodit интравенски хепарин (5000-10 000 EDkazhdye

12 часа) под контрола на тромбин ilireptilaznogo време. Reptilaznoe vremyapozvolyaet разлика hypocoagulation, voznikayuschuyupri тромболитичка терапија preparatamivsledstvie голем тираж деградација kolichestvaproduktov фибриногени, под влијание на narusheniyasvertyvaniya хепарини (таб. 11,50).

Заокружување antitromboticheskuyuterapiyu и антитромботични лекови kumarinovogoryada. Во некои случаи, акутна trombozeispolzuyut хепарин. ефикасност хепаринaopredelyaetsya нивоа на антитромбин III во krovi.Defitsit антитромбин III е вродена ipriobretennym. Во вроден недостаток, придружени со младешки и infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim тромбофлебитис, за спречување на тромбоза antitrombinIII администрира во почетна доза од 1000-2000 IU да posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 IU дневно на лекот (500 EDkazhdye 4-6 часа). На ниски и средни aktivnostiantitrombina III liboochen неопходно да се користи висока или минималната доза хепарини (2500-5000 IU / ден), што не е секогаш obespechivaetantitromboticheskoe влијание. Затоа, кога nizkoyaktivnosti антитромбин III (ситуацијата забележани во повеќето случаи klinikevnutrennih болест) повеќе tselesoobraznokombinirovat хепарин со свежа плазма bogatoyantitrombinom III, или препарати antitrombinaIII. Кога ова ќе се користи за лекување на 500-1000 EDantitrombina III на ден заедно со vnutrivennymvvedeniem хепарини ниска доза (500 U / chkazhdye 4-6 часа). повисоки дози хепарини mogutvyzvat крварење.

Ако пациентот се утврдува vysokuyuaktivnost антитромбин III, а потоа да lecheniyaispolzuyut мали дози хепарини drugieantitromboticheskie или дрога.

Во акутна третирање на тромбоза потекнуваат интравенска администрација на 10 000-15 000 единици хепарини под контрола на коагулација на венска крв, тромбин и делумно aktivirovannogotromboplastinovogo време. Се дава на секои 4-6 часа po5000-15 000 IU хепарини интравенски. Adekvatnoyschitaetsya доза хепарини во кои vremyasvertyvaniya, време тромбин и chastichnoaktivirovannoe тромбопластинско vremyaudlinyaetsya 2,5-3 пати. Во последниве години, dlyaprofilaktiki препорача да се воведе 5000 единици хепаринapodkozhno или интрадермално на секои 6-8 часа. Primenyayutsyai пониски дози хепарини: од 1250-2500 IU podkozhno1-2 пати на ден за превенција на тромбоза. Pritakom метод создава складиштето администрација preparata.Dlitelnoe профилактички minidozхепарини предвидува комбинација на santitrombinom III.

Во хронична disseminirovannomvnutrisosudistom коагулација хепарин vvodyatpodkozhno долго во дневна доза од 20 000-40 000 единици под контрола на време тромбин.

Главната индикација за lecheniyuantikoagulyantami индиректна (antivitamin К) е спречување на venoznogotromboza. Артериска тромбоза kumarinovyeproizvodnye не предупреди. Најчесто се користи kratkovremennoelechenie Vposlednee години. Долготрајна терапија во текот на овие години и mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno тешко поради комплексноста vpodbore соодветна доза на лекови, лабораториски контрола и vozmozhnyhgemorragicheskih компликации. Од bolshogokolichestva кумарин антикоагуланти ryadanaibolee заеднички препарати kotoryebystree коагуланти го блокира синтезата во црниот дроб, имаат помалку токсични и pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin варфарин.

Сите наведени kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe акција 24-48 часа poslepriema.

Резултат на тоа, ако третманот и претходи на препарати primeneniyukumarinovyhхепариноми, хепарин Тоа не треба да се откаже raneechem по 24 часа од почетокот на прием antikoagulyantovnepryamogo акција.

Голем број на лекови со значително го подобрува sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh деривати: обврзувате -фенилбутазон, мефенамична киселина,хлорал хидрат, хлорамфеникол, proizvodnyetiroksina и кинидини, глукагон, неомицин,холестирамин- опционално - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, индометацин, tobutamid,диазоксид, anabolics, клофибрат, салицилати,здравоpurinol, dibenzoaminy, меркаптопурин,метилфенидат, МАО инхибитори.

Значаен rasprostraneniepoluchili блокатори или ugnetayuschieagregatsiyu тромбоцити. Нивната perspektivnostzaklyuchaetsya дека тие имаат svoystvamipreduprezhdat артериска тромбоза, т.е. infarktmiokarda и мозокот, гангрена на долните екстремитети etal., и не бара внимателно laboratornogokontrolya. Подобро изучува во клинички praktikepreparaty влијаат врз синтезата на простациклин proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy endoperekisey деградација) trombotsitahi во васкуларниот ѕид. Повеќето rasprostranenyingibitory циклооксигеназа фосфодиестераза iadenilattsiklazy селективен ingibitorytromboksansintetazy тромбоцити.

Проучување на atsetilsalitsilovoykisloty ефектот (аспирин) дипиридамоли (Courantpersantin) Sulfanpirazona (anturan), indobufenи (ibustrin) на пациенти со коронарна boleznyuserdtsa и тромбоемболизам гранки legochnoyarterii покажа дека кога се зема редовно etihantiagregantov број тренд kumensheniyu на повторување infarktovmiokarda, ненадејна смрт аритмични ipovtornyh венска тромбоза.

При примената на atsetilsalitsilovoykisloty во доза надминува 500 мг / ден, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya агрегацијата на тромбоцитите и згрутчување на крвта, синтеза поради snarusheniem proagregantnyhprostaglandinov. Негативни svoystvomatsetilsalitsilovoy киселина за разлика од drugihnesteroidnyh дозно-зависна инхибиција на анти preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee моќна познати estestvennyhantiagregantov - простациклин. Во оваа svyazipredlagaetsya додели мали дози на лекот (po125 mg дневно или 325 mg еднаш на секои 3 дена, или дури и 50 mg / ден), која не го инхибираат ѕидот на синтеза prostatsiklinasosudistoy.

Други nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno лекови не влијаат врз синтезата на простациклин, така што тие се менува ацетилсалицилна kislotui нејзините колеги од antitromboticheskihsredstv арсенал. Најмногу се користи dlyaprofilaktiki артериска и венска тромбозаsulfinpirazon и дипиридамол, како и тиклопидини некои селективен ingibitorytromboksansintetazy како тромбоксан A2otvechaet за тромбоцитната агрегација ipristenochny тромбоза. тиклопидин (Tiklid) иrekornal (Trapedil) се повеќе effektivnymiantitromboticheskimi агенси кои со uspehomprimenyayut за спречување на arterialnogotromboza врз периферните атеросклероза во дијабетична tomchisle makroangiopatii.Effektivnost антитромбоцитни агенси може да се подобри со комбинирање на нив со други лекови mehanizmadeystviya како и кумарин деривати.

Еден од важните насоки vprofilaktike артериска и венска tromboza- обновување estestvennoyantitromboticheskoy sosudistoystenki активност. Под ова се подразбира usileniesinteza и ослободувањето на васкуларни stenkidvuh соединенија: aktivatoraplazminogena и простациклин. Тоа е со овие две soedineniyamisvyazyvaetsya главно vozmozhnostpristenochnogo тромбоза. Редовна fizicheskayaaktivnost е stimulyatorovsinteza и ослободи во krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee ефект на дериватиникотинОИК киселина (komplamin) пентоксифилини (Trental), одредени деривати на кумарин ivazoaktivnyh супстанции.

Намалување во изолација sosudistyykrovotok плазминоген активатор е едно од: тромбоза значајни фактори. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo зголемување синтеза и активатор. Ефикасни во овој sluchaekombinatsiya фенформин и анаболни стероиди (stenazolona), особено во комбинација со терапевтски idozirovannoy вежбање.

За да се подобри effektivnostlecheniya кумарин лекови, тие се користат различни механизми santiagregantami deystviya.V особено за превенција trombozaaorto-коронарен бајпас на срцето и iskusstvennyhklapanov користи комбинација kumarinovs пентоксифилинOm (Trental) илиsulfinpirazonOm (anturan).

Од особено значење во клиника станува vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie на disseminirovannoevnutrisosudistoe згрутчување itromboobrazovanie субакутна и hronicheskogotecheniya, во комбинација, обично smikrotsirkulyatornymi нарушувања.

Основниот принцип на влијанието nadisseminirovannoe интраваскуларна коагулација (ДИК) е патогенетски terapiyazabolevaniya на која синдром ICE vyyavlen.Neredko рано и соодветен третман на шок, тешка пневмонија, белодробен едем, paroksizmalnoytahiaritmii, синдром на едем blagopriyatnovliyaet во текот на оваа синдром или preryvaetego. Во исто време во клиниката се познати tipichnomikrotsirkulyatornye нарушувања opredelyayuschieiskhod или дека повикуваме државата.

Третманот на DIC и koagulopatiiostrogo и субакутен треба provoditsyas преку средства кои се примени на terapiilokalnogo тромбоза, но во рамките boleedlitelnogo време. Склоност sleduetotdavat и урокиназа хепаринy. Кога etomneobhodimo разгледа изглед reperfuzionnyhnarusheny како iserdechnoy повратна респираторна инсуфициенција, аритмија, хипотензија, ренална дисфункција, анемија, млечна ацидоза, хипергликемија, итн Оваа апликација често trebuetenergichnogo кислород vlivaniyaschelochnyh и амортизери, со ниска молекуларна тежина декстранS, anabolicheskihsteroidov, глукоза-калиум мешавина, итн

Хронична vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - директен показател kterapii антикоагуланси, лекови кои го подобруваат протокот на крв, fibrinoliticheskimisredstvami.

Избор на одреден метод врз основа на lecheniyadolzhen за откривање на veduschegomehanizma предизвикува синдром.

За третман на крв згрутчување hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya лекови - лекови никотинОИК киселина,хепаринoidy (ateroid, liovazal) и значи actable на endoteliokletochnuyu реакција, на пример, piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Третман реолошки нарушувања често се составен синдром на chastyuDVS, што е доволно развиена. Наострен за време disseminirovannogovnutrisosudistogo нарушувања згрутчување krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, во овој поглед tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Пациенти со висок вискозитет krovivsledstvie хронични кардиоваскуларни заболувања ilegochnyh корекција reologicheskihnarusheny се врши во согласност со механизам ihkonkretnym: зголемување на хематокрит, концентрацијата на протеини со висока молекуларна тежина (деривати фибриногени имунолошкиот;

глобулин, итн) agregatsieyeritrotsitov, намалена способност за деформација kletok.Znanie специфична тежина predusmatrivaetispolzovanie механизам хирургија крв (и плазма-eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy тромботични терапија, антитромбоцитни агенси, од кои некои (Trental, тиклопидин,sulfinpirazon) Зголемување deformiruemosteritrotsitov.