Акушерство и Гинекологија

CMong болести peredayuschihsyapolovym начин да се од особено значење папилома вирусна инфекција (PVI) гениталии, која е предизвикувачкиот агенс на хуман папилома вирус (ХПВ). Ова се должи на три главни аспекти. Прво, на фреквенцијата на инфекција е висока. Број infitsirovannyhv светот во текот на изминатата деценија се зголеми за повеќе од 10 пати. [1] Второ, PVI е исклучително тешко да се дијагностицира, osobennoee латентна форма, во кои, и покрај присуството на вируси, морфолошки промени во ткивото непознати [2]. Повеќе од 15% од жените се најде ХПВ на грлото на матката, иако клиничките симптоми на болеста беше отсутен. [3] Трето, ХПВ се смета како фактор на предизвикувачкиот во развојот на матката rakasheyki [4]. Во светот на рак на грлото на матката е vtoroemesto меѓу случаи на рак кај жените [3, 4].
Дијагностички методи за да се идентификуваат PVI, mogliby зголемување на ефикасноста на основните и средните матката скрининг rakasheyki [5]. Посебно внимание е предизвикување на современи методи за дијагностицирање на латентна PVI и почетокот на грлото на матката predrakovyhporazheny.
PVI поделени во клинички, субклинички и latentnuyuformy [6]. Клинички PVI е причината sootvetstvuyuschihsimptomov пациентите и видлива "со голо око".Proyavleniem клинички форми се гениталните брадавици (condylomata, рамни брадавици или endophytic) [1, 7].
Субклиничка форма не е придружена со симптоми, но mozhetbyt diagnoctsirovana за време на колпоскопија или микроскопски issledovaniitkani [8, 9]. Морфолошки промени во грлото на матката, vyzyvaemyeVPCh претставуваат спектар на преканцерозна лезија, кој пак е наведен како на грлото на матката intraepitelialnayaneoplaziya (цервикална интраепителна неоплазија - CIN) или дисплазија [10], кој може да напредува на сквамозен карцином. Класификацијата предложена од страна на американскиот Национален институт за истражување на ракот (Bethesdasystem, Во 1988 година, ревидиран во 1991 година), ги класифицира сквамозен intraepitelialnyeporazheniya (сквамозни интраепителни лезии - SIL) во две категории: ниска и висока јачина (низок & висок степен) [11] .Kletochnye елементи кои се тешко да се класифицираат, imenuyutsyakak атипични сквамозни клетки со неодредено значење (атипични сквамозни клетки неодредено значење - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye низок лезија промени сериозноста obedinyayuttsitologicheskie укажува на блага дисплазија (CINI) и HPV-индуцирана морфолошки промени (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL високо сериозноста вклучуваат умерена дисплазија (CIN II), тешка дисплазија и карцином in situ (CIN III). SILvysokoy сериозноста редок [10]. Иако SIL vysokoystepeni гравитација почесто напредокот на рак во споредба sSIL мала тежина, тие можат да се повлекуваат спонтано, дури и ако тие биле повикани серотипови ХПВ со висок ризик (16,18i други) [12]. Повеќе од 25% од жените со ниско-одделение SIL е забележан SIL progressiyav висок тежината за 4 години. [2] Како резултат на тоа, во субклиничка форма на PVI важно е да се дијагностицира различни morfologicheskieizmeneniya на грлото на матката.
На латентна форма не може да биде дијагностициран Колпоскопски, хистолошки и цитолошки [8, 9]. Сепак, присуството на грлото на матката VPChv биопсии со латентна инфекции може да opredelitpo присуство на ДНК на вирусот [13]. За оваа цел, најчесто primenyayutsyasleduyuschie техники: полимераза верижна реакција (PCR), хибриден Снимајте (метод врз основа на хибридизација во раствор) [14, 15]. Овие metodypozvolyayut утврди серотипови на вирусот, тоа е важно за развојот на prognozadalneyshego болеста.
методи за дијагностицирање PVI може да се подели во класична, вклучително и метод цитолошки gistologicheskoeissledovanie биопсии колпоскопија, одредување на антитела на VPChi современи методи neamplifikatsionnye се подели на: (Јужна размачкана, точка размачкана, in situ хибридизација situ, PCR) iamplifikatsionnye: хибриден Capture.
Најзначајните карактеристики на дијагностички скрининг testadlya се чувствителност, прифатливост, перформанси legkostv, добро репродуктивност, безбедноста во употреба на ниски трошоци [10]. Во овој поглед, не сите од овие metodypoluchili широко распространета и во Русија и во странство.
Најмногу во потполност ги исполнува овие барања tsitologicheskoeissledovanie.
Цитолошко испитување. Во странство ispolzuetsyaokrashivanie ПАП тест (ПАП-тест) [8]. Тоа issledovaniepozvolilo значително да го намали нивото на развој на рак на грлото на матката, особено во развиените земји [16, 17]. Во нашата земја rasprostranenookrashivanie метод тест Romanovsky - Гимза [8]. Употребата на цитологија скрининг со цел да се бараат uglublennogoizucheniya.
критериум PVI цитологија присуство на грлото на матката mazkovyavlyaetsya во него koylotsitov (клетки со голем prosvetleniyavokrug зона јадро) и diskeratotsitov (клетки со зголемена темно piknoticheskimyadrom cornified површните слоеви на ploskogoepiteliya повеќеслојни) [9, 11].
Но, ние не треба да заборавиме на следниве основни nedostatkahtsitologicheskogo учат: 1) анализа овозможува diagnostsirovattolko клинички и субклинички форми infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost појава на лажно негативни резултати кога nalichiiploskokletochnyh интраепителна лезии високо-одделение (во тест падот често се површни сквамозни клетки, и може да се забележи во koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo подлабоките слоеви на епител) - 3) чувствителноста на цитологија metodovdlya bnaruzheniya на грлото на матката лезии се движи од 50 до 80%, кој може да биде делумно компензирани со повторување cherezkorotkie интервали од испитувањето [6, 10].
Колпоскопија. При утврдување на цитолошки mazkediskarioticheskih клетки треба да колпоскопија issledovanies се потврди или исклучи постоењето predrakovogoporazheniya [11].
Гениталните брадавици имаат карактеристичен kolposkopicheskuyukartinu. Пораз е белузлави епителни obrazovaniyas прст-како израстоци давајќи им ред formu.Naibolee важни дијагностички критериум за е присуството на израстоци pravilnoykapillyarnoy мрежа, која се открие откако лезија obrabotkimesta 3% раствор на оцетна киселина [6, 9].
Колпоскопија се смета како најчувствителна klinicheskiymetod утврдување субклинички МПЦ [11]. Кога PVI subklinicheskoyforme атипични зона на грлото на матката трансформација harakterizuetsyatakimi Колпоскопски слика како aceto-бели лезии, мозаик, леукоплакија punktatsiya или [9]. Субклиничка форма PVImozhet да се разликува од интраепителна неоплазија проследено критериуми: лезија може да има брилијантна бела, збрчкана површина, мали mezhkapillyarnye растојанието помеѓу chetkuyugranitsu лезии и соседните ткива atipicheskiesosudy [9, 11]. Сепак, дури и за искусен kolposkopista differentsialnayadiagnostika субклинички PVI и CIN I може да биде zatrudnitelnoy.Prinyato се претпостави дека еден од карактеристиките на рамни брадавици yavlyaetsyaneravnomernoe апсорпција епител воден раствор Lugol тоа chtootlichaet од атипични епител без гликоген кој што содржи [1].
Според Г. Бруто и R.Barrasso [11], колпоскопија може rassmatrivatne како дијагностички метод, но како што се големината на истражување pozvolyayuscheeotsenit на лезијата и нејзината локација на границата ploskogoi цилиндричниот епител, ретко се користи diagnosticheskuyukonizatsiyu и да ја исклучи инвазивен карцином. Покрај тоа, kolposkopiyaispolzuetsya за дијагностички биопсии во oblastistyka стратификуван сквамозен епител и колонообразен, преглед на грлото на областите најмногу тешко се TeV.
Спроведување Колпоскопски ориентирана биопсија pozvolyaetuvelichit дијагностичка точност преканцерозна на грлото на матката Matkina 25% [11].
Хистолошки преглед. Хистолошките на грлото на матката issledovaniiporazheniya ретко се хомогени и можат да nablyudatsyavse степен диспластични промени [11]. Субклиничка formaPVI придружени со такво морфолошки карактеристики kakakantoz, хиперплазија на базалните и parabasal клеточен слој епител mnogosloynogoploskogo, пара-или хиперкератоза, клеточна атипија elementys koylotsitoticheskoy [9]. Овие критериуми harakterizuyutsyaraznoobraziem однос дијагноза субклинички PVI.Ob Ова е илустрирано со отсуството на консензус priissledovanii bioptirovannoy ткиво [7].
Ако има морфолошки знаци на малигност даде што се менува карактеристика на ААХ се намалени (на пример, koilocytosis, капсид антиген производство), со оглед на тоа патологија ДНК (анеуплоидија) и го зголемува бројот на абнормални митоза [11].
Откривање на ХПВ антитела. Откривање на фактот дека вирусот на папилома говеда (кој може да се чуваат во ткивна култура) imeetobschie ХПВ антигенски својства, доведе до можноста ispolzovaniyashirokogo спектар virusnyhproteinov антитела да се потврди присуството на грлото на матката тестови и биопсии [17].
Истражувањата спроведени во последниве години имаат дозволено opredelitantitela на одредени серотипови на ХПВ, како и seroreaktivnyeoblasti во рамките на соодветните протеини [18]. Кога PVI klinicheskoyforme идентификувани антитела на ХПВ тип 11 во серум patsientovs генитални брадавици и папиломи ларингеален. За ХПВ tipov6, 11, 16, 18 и 33, да се појават на гениталиите, Тоа беше identifitsirovanyseroreaktivnye регионот во внатрешноста на L1 и L2 протеини [17, 19]. Krometogo, идентификувани seroreactivity во регионот Е4 и Е7 протеини на ХПВ [19].
Откривање на ХПВ ДНК (молекуларно биолошки техники).Денес главно се користи два основни тест: PCR и metodHybrid фати [16, 20]. Хибрид Снимајте метод bylarazrabotana технологија фирма "Digene" (САД), така што inogdanazyvayut "Digene-тест". Тоа се состои во ДНК хибридизација решение проследено со сорпција на polisterolovoy плоча [20] .Со користење на овие тестови е можно да се утврди повеќе chem70 различни типови на ХПВ, но само канцерогени видови [3] на клиниките yavlyaetsyavyyavlenie ветувачки. Застарени тестови takiekak Јужна размачкана и точка размачкана, ретко се користи. [21]
Евалуација на клиничка примена на скрининг diagnosticheskihmetodov

   HPV ДНК може да бидат утврдени по секвенцата на зголемување genovvirusnoy со помош на PCR [20]. Метод osnovannyyna PCR во моментов е најстариот широко се користи детектира 10-100 копии од ХПВ геном. Еден од условите за утврдување на ефикасноста на овој метод е изборот на буквари optimalnyhnukleotidnyh кој е поврзан со одредени trudnostyamiv нашата земја. PCR производи се определува tipospetsificheskimizondami, со користење на точка размачкана хибридизација, Southern blot gibridizatsiiili ELISA (ензим-поврзан имуносорбент) на poliesterolovyhplanshetah [20].
На чувствителноста на PCR-базирани (реакција на пример, на реверзна транскриптаза полимераза) е толку голема што pozvolyaetopredelit онкогени Е6 и Е7 транскриптите од ХПВ тип 16, дури и во tehsoskobah на грлото на матката, кои не беа утврдени displasticheskieizmeneniya епител [22].
Модерен, т.н. сендвич хибридизација со решение врз основа на ELISA (ензимски имуносорбент) станува се повеќе достапни (Hybrid тест за фотографирање). Оваа анализа е во можност да се направи разлика присуство VPChserotipov "низок ризик" и "со висок ризик"малигност [14]. Хибридизација во situ може да се врши без uvelicheniyaili број на гени на вирусна ДНК. Овој метод pozvolyaetopredelit во местото на вирусниот геном во инфицираните клетки и topograficheskuyulokalizatsiyu вирус [14, 21]. Сепак, овие биолошки тест sistemyyavlyayutsya скапи.
Дијагностички методи се презентирани како очигледни предности и недостатоци. Соодветно на тоа, најсоодветно за skriningayavlyayutsya три тестови: цитолошки, Колпоскопски и ХПВ testirovaniemetodom хибридизација [10]. Многу автори препорачуваат kombinirovatdannye методи во зависност од клиничката состојба [5, 10]. ХПВ testirovaniesamo по себе може да се смета како алтернатива тест priustanovlenii основна стратегија на скрининг [10]. Ј Кокс и сор. [23] Тие укажуваат на употреба на ХПВ тестирање во комбинација со tsitologicheskimtestom во основното проверка со цел да се намали ризикот од губење на SIL porazheniytipa голема сериозност и рак. Така, скрининг kontseptsiyapervichnogo Тоа е како што следува:
• Користете само цитолошки дијагноза zhenschinmolozhe за 30 години,
• тестирање ХПВ и цервикална цитологија тест на жени постари од 30 години.
Таквата политика се утврдува од страна на фактот дека жените molozhe30 години, повеќе од 70% од лезии предизвикани од ХПВ спонтано се повлекуваат, а во средовечни жени, во врска со persistentsieyvirusa, лезии назадуваше значително помалку [10].
При извршување на средно скрининг, во прилог на tsitologicheskogoissledovaniya, специјалниот улогата на колпоскопија. Ова се должи на vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI одреди различни чекори, вклучувајќи ниско SIL Лезија тежина. Кога тест etomprimenenie ХПВ овозможува идентификација zhenschins SIL ниска тежина, кои имаат висок ризик од тежината porazheniybolee [10, 21].
Клиничка употреба на дијагностички скрининг metodovmozhet се смета врз основа на пет студии provedennyhv САД во 1995 - 1996 gg. [21]. Да учат беа избрани од пациентите ploskogoepiteliya атипични клетки со неодредено значење (ASCUS) или ploskokletochnymiintraepitelialnymi лезии (SIL) ниска тежина, цитолошки потврдена. Сумираните резултати во Табела issledovaniyapredstavleny. Особено внимание беше насочено кон chuvstvitelnosttestov на ЦИН, кои беа потврдени од страна колпоскопија.
Како што се гледа од табелата, чувствителноста на пап тестови ekvivalentnachuvstvitelnosti хибридизација во растворот. Додека некои issledovaniyapokazyvayut предност на пап тестови, од друга - методот gibridizatsii.Vo сите студии комбинација на ПАП тест и хибридизација rastvorebyla ефикасни отколку со користење на секој метод одделно. Ihkombinirovannaya чувствителност беше 95%, што е многу vazhnodlya цервикален скрининг на рак. Иако Колпоскопија е naiboleechuvstvitelnym метод за определување на диспластични porazheniytrebuetsya 30% повеќе се повторува Колпоскопски студии отколку во другите методи [14, 15, 23 - 25].
Така, достапноста на методите за засилување diagnostikiVPCh можно да се процени потенцијалната улога на тестирање на ХПВ во klinicheskoypraktike. Оваа оценка е способноста ААХ на prognozirovaniyaprotsessa проток поради идентификација на земјите со низок и vysokoonkogennyhserotipov ХПВ.
Современите пристапи на дијагноза папилома infektsiigenitaly врз основа на комбинација на класични методи: истражувања и Колпоскопски tsitologicheskogoi модерна testirovaniyametodom ХПВ хибридизација во решение кое им овозможува значително uvelichiteffektivnost основно и средно скрининг на ракот на грлото на матката.

референци:

   1. Rogovskaya SI ХПВ infektsiyagenitaly. На симптоми и третман. на грлото на матката болест. Klinicheskielektsii. М. 1997 46-51.
2. IARC монографии за евалуација на канцерогени Risksto луѓето. Хумани папиломавируси. Vol. 64. Лион: IARC, 1995 година.
3. Franco EL, Вила LL, Ричардсон H, Рохан TE, Ferenczy A.Epidemiology на грлото на матката Со хумани PapillomavirusInfection. Во: Франко Е. & Mosonego Ј, уредниците. Нов Developmentsin на матката скрининг и превенција. Оксфорд: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Епидемиологија на човековите papillomavirusinfection. Во: минделска А., уредник. Гениталните брадавици. Со хумани papillomavirusinfection. Лондон. Едвард Арнолд. 1995: 53-81.
5. Де Волф CJM. Организација и Resalts на грлото на матката CanserScreening во Европа во текот на изминатите 20 години. Во: Франко Е. &Mosonego Ј, уредниците. нови developments во грлото на матката скрининг на рак и превенција. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI, Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Патологија на вагината и грлото на матката. М:. Медицина, 1997,128-35.
7. Golovin LI Колпоскопски и цитолошка otsenkaploskih брадавици и нивниот однос со интраепителна неоплазија sheykimatki. Diss. на soisk. Уф. Уметност. Cand. мед. Науки - C-II. 1994 година.
8. Prilepskaya VN Возраст на грлото на матката карактеристики. Sovremennyemetody дијагноза на грлото на матката патологија. Akusha. и gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, ЕА Mezhevitinova Kolposkopiya.Prakticheskoe водич. Москва, 1997 година.
10. Coutlee F, Mayrand МЗ, Provencher Д. Иднината на HPVtesting во клиничките лаборатории и appliedvirology истражување. Ј Cl & Diagn Virol 1997-8: 123-41.
11. Бруто GE. & Barrasso Р. Humman папилома вирус Infection.A Клинички Atlas.1997.
12. Сач KV, Kessis ТД, Сач F, et al. Со хумани papillomavirusinvestigation на пациенти со цервикална интраепителна neoplasia3, од кои некои напредуваше во инвазивен canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Бош клаузула, Манос ММ, Munoz N, et al. Преваленцата на humanpapillomavirus во грлото canser: перспектива на светот. JNat Canser Инст 1995-1987: 796-802.
14. Рајт TC, не XW, Koulos Ј Споредба на управување algorithmsfor евалуација на жените со низок степен на цитолошки abnormalities.Obstet Gynecol 1995-1985: 202.
15. Ferenczy А, Франко Е, Arseneau Ј, и сор. Дијагностички perfomanceof хибриден Снимајте хуманиот папилома вирус деоксирибонуклеинска киселина assaycombined со течни-базирани студии цитолошки. Am J Obstet Gynecol1996-175: 651.
16. Фергусон AW, Свобода-Њуман СМ, Френк TS. Анализа на humanpapillomavirus инфекција и молекуларни промени во adenocarcinomaof грлото на матката. Mod Pathol 1998-1911 (1): 11-8.
17. одговори Dallner Ј антителата на HPV е дефинирано епитопи incervical неоплазија. Папилома Р. 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, Zumbach К, Braspenning Ј, и сор. Antibodiesagainst почетокот на протеини на Хума папиломавируси како diagnosticmarkers за invasiv canser на грлото на матката. J Clin Microbiol 1998-1936: 475-80.
19. Volpers C, Sapp M, Komly CA, Richalet Secordel P, StreeckRE. Развој на тип-специфични и крос-реактивен serologicalprobes за мали капсидни протеини од хуманиот папилома вирус type33. Ј Virol 1993-1967: 1927-1935.
20. Nidl I, Greinke C, Zahm марки, Stockfleth E, Хојер H, SchneiderA. дистрибуција на човечки папилома вирус на грлото на матката во ткивата на differentmorphology како што е утврдено од страна на хибриден фати анализа и PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-1916 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Методи на ДНК хибридизација и нивните ClinicalApplicability да хуманиот папилома вирус откривање. Во: Франко Е.& Mosonego Ј, уредниците. Нови градби во грлото на маткатаcreening и превенција. Оксфорд: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar К, Selinka HC, Ментон M, Kandolf R, Bultmann B.Detction на човечки тип папилома вирус 16 E6 / Е7 oncogen transcriptsin диспластични и nondysplastic на грлото на матката гребење од страна на вгнезден RT-PCR.Gynecol oncol 1998-1969 (2): 114- 21.
23. Кокс Ј.Т., Lorincz ВО, Shiffman МЗ, et al. Со хумани papillomavirustesting од страна на хибридни фаќање се појавува да биде корисна во triaging womenwith на цитолошки дијагноза на атипични сквамозни клетки на undeterminedsignificance. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 946.
24. отворот KD, Schneider А, Abdel-Nour MW. Евалуација ofhuman папилома вирус тестирање за среден и висок ризик typesas тријажа пред колпоскопија. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 1150.
25. сала S, Lorinz А, Шах F, et al. Хуман папилома вирус DNAdetection во грлото на матката примероци со хибриден Снимајте: correlationwith цитолошки и хистолошка дијагноза на сквамозни intraepitheliallesions на грлото на матката. Gynecol Oncol 1996-1962: 353.