Акушерство и ginekologiya- итна контрацепција

PROBLEM планирање semiimeet sohraneniyazdorovya од големо значење за жените. Општественото значење на овој проблем не е vyzyvaetsomneniya. Абортус, чија metodaregulirovaniya удел на наталитетот во нашата земја е многу висока, често yavlyaetsyaprichinoy разни болести.
Поради лошата informirovannostinaseleniya на контрацепција, немаат obespecheniyaimi фреквенција на абортуси во Русија е една од највисоките vmire.
Човекот polzovalsyametodami контрацепција од самиот почеток на своето постоење. Sh.Bagdan детално ги опишува историјата на контрацепција. Веќе во drevneyAfrike што е познато различни зеленчук proiskhozhdeniyav формираат кожурец, која е вметната длабоко во вагината. Во Amerikeindeytsy користи миење на вагината по сексуален snosheniyaotvarom од кората на махагони и лимон. Во древниот Египет polzovalisvlagalischnymi стапче натопена во лушпа од багрем и мед. Во Кина различни супстанции инјектира во матката шуплина.
Во metodyi дваесеттиот век методи на контрацепција се напредува. Беа razrabotanyprotivozachatochnye spermicidal агенти во форма на прашоци, пелети, вагинален мониста се појави гумени кондоми. Во 1908 година. Тоа бил измислен од грлото на матката капа.
razlichnyhvnutrimatochnyh средства примена започна во античкиот свет. Арапите pomestivgladky камен во камили матката, предупреди офанзива beremennosti.V Јапонија широко распространета сребро мониста. Zatemnachali употреба прстени од злато, сребро и свила struny.Lish во доцните 50-ти - почетокот на 60-тите години во голема мера rasprostranenievnutrimatochnye значи - спирала (јамка, спирала).
Една нова пресвртница во preduprezhdeniiberemennosti беше создавањето на хормонални контрацептиви. Pervympreparatom Enovid беше во форма на таблети, предложи во 1960 година g.on содржани 15 mg на норетинодрел и 0.15 mg местранол. Со etogovremeni започна историјата на развој на комбинираниот kontratseptivnyhsredstv. Беа создадени формулации кои содржат пониски дози на хормони, една, две и три-фаза орални контрацептиви.
Еден metodovkontratseptsii е да се спречи бременост по незаштитен сексуален однос sovershivshegosyapolovogo (незаштитен сексуален однос) .Such метод наречен вонредна состојба или пост-сексот контрацепција.
Со цел ekstrennoykontratseptsii (ЕК) Douching може да се примени воведување razlichnyhspermitsidnyh значи во вагината, активната физички nagruzkaposle однос. Сепак, тие имаат малку или неефикасни.
Модерни ЕК - назначувањето на вметнување посткоитална или спирала високи дози gormonalnyhpreparatov. ЕЗ како заштита од бременост chrezvychaynuyumeru препорачливо rekomendovatzhenschinam по силување, во случај на сомневање за интегритетот на кондом, во случаи кога тие не можат да се користат и други методи kontratseptsii.V состанок на ЕК бараат жени ретко живеат сексуалниот живот, како и тинејџери.
Б. Rambow и soavt.proveli ретроспективна анализа на 182 случаи на сексуална nasiliyanad возрасни жени. Во текот на следните 36 часа тие беа danysredstva ЕК. не се случи ниту еден од овие бременоста.
Според литературата, за последните 20 години на отсуство ЗА некои големи компликации поврзани со употребата на EK.Odnako треба да се смета за контраиндикација за употреба на gormonalnyhsredstv. С. Sondheimer ги третираат тромбофлебитис и историја tromboemboliyuv, возраст над 35 години во комбинација со пушењето (bolshe15 цигари дневно), акутна болест на црниот дроб, gipertonicheskuyubolezn, дијабетес, рак на дојка, нарушена lipidnogoobmena.
А. Glasier смета дека ЕК е безбедно, osobennoesli во споредба со ризикот од бременоста. C. Василакис и сор. izuchalirisk венски тромбоемболизам со ЕК и заклучи дека kratkovremennoeispolzovanie ЕК не е поврзана со зголемен ризик од оваа компликација.
Повеќето effektivnymimetodami ЕК се употребата на хормони или vvedenieVMS.

Хормоналните итна контрацепција

Следниве алатки се користат за gormonalnoyEK:
• естрогени;
• estrogengestagennye лекови;
• gestageny-
• antigonadotropiny (даназол) -
• antiprogestins (mifepreston, или RU-486).
Механизам deystviyagormonalnoy ЕК, според различни автори, е desinhronizatsiimenstrualnoy функција, потиснување на овулацијата или дистанца, нарушување на процесот на оплодување, транспорт oplodotvorennoyyaytsekletki и неговата имплантација.
И покрај фактот дека мислења за механизам на дејство gormonalnoyEK контроверзна, повеќето автори сметаат дека главната vliyanieona има на ендометриумот. Менување на стероиди чувствителноста endometriyak доведува до нарушување на процесот на имплантација embriona.Dlya докази дека високи дози на хормонални preparatovsozdayut неповолни услови за развојот на ембрионот, Г. Youngi et al. Ние спроведе студија која покажа дека високите dozykombinirovannyh estrogengestagennyh лекови воведе 5 zdorovymzhenschinam 2 фаза на менструалниот циклус двапати intervalom12 часа инхибира синтезата на прогестерон рецептори ендометриумот. M.Swahn et al. Тие веруваат дека хормонски препарати за ЕЗ (особено, воведен во Yuzpe режим и даназол) имаат директно влијание natkan endometriya- се докажува со хистолошки преглед на ендометриумот.
Во 1990 година, А. Glaiser и Д. Берд, се обидува да најде bezopasnyemetody ЕК изнесен ставот дека таков објект треба prepyatstvovatimplantatsii ембрионот и немаат значителни несакани effektov.Takimi лекови, според нивното мислење, може да биде antiprogestins takkak познато дека тие indutsiruyutabort комбинација со простагландини во раните фази нарушувања како резултат на процесот на имплантација на ембрионот.
Од особен интерес во механизмот на дејство gormonalnoyEK објаснување е набљудување студија и J. F. Gron Rodrigues.Izuchenie резултатите од разни истражувања во насока на сузбивање на овулација bylodokazatelstvo хормонални лекови, таа покажа дека овој механизам не може да се објасни kontratseptivnyyeffekt. Во експериментот, норгестрел администрација во доза од 2,25mg веднаш по сексуалниот однос кај зајаци предупреди nastuplenieberemennosti во 89% од случаите. Сепак овулација (според laparascopy 72 часа) се случи во повеќе од половина од животни. Во drugomissledovanii В. Линг и сор. Ние се користи методот Yuzpe пред ovulyatsieyu 12 здрави жени. Ановулација најде во само 3 од нив (LH поднесе одредување на крвна плазма, E-2, F, базалната температура) .Ако Ендометријален хистолошки преглед откри znachitelnyeizmeneniya, вклучувајќи различни степени на созревање zhelezistogoi компоненти стромални. Покажа инхибиција на овулацијата posleprimeneniya левоноргестрел во рок од 7 дена periovulyatornyyperiod и други автори. Ефект на takzhene лутеалната фаза од циклусот беше потврдено: кога се користи методот ovulyatsiitolko Yuzpe по 30% од испитаниците покажаа скратување на 2-та фаза од циклусот, се забележува намалување на нивото на прогестерон. Повеќето issledovateleyne закачите значење за промена на брзината на напредокот на oplodotvorennoyyaytsekletki јајцеводите, под претпоставка дека ниту забавување ниту uskorenieetogo процес не спречи бременоста. Etoubeditelno го потврдува фактот дека 1922-1961, во литературата 14 бремености во 8 жени, оние без јајцеводите, кои по билатералната јајниците salpingektomiiodin на имплантираат во матката, т.е. oplodotvorennayayaytsekletka не минува низ јајцеводите. Анализа publikatsiypokazal дека повеќето автори сметаат дека главниот механизам deystviyagormonalnoy влијание ЕК на ендометриумот и процесот на имплантација. Pokazanyumenshenie концентрација на стероид рецептори, отсуство sistemyyadernyh тубули, кои вообичаено се присутни во sekretornoyfaze циклус, не-симултана созревање на вроден и stromalnyhkomponentov ендометријален промени во progestinchuvstvitelnogoenzima на концентрацијата - isocitrate. Сите овие промени во endometriisozdayut неповолни услови за имплантација на ембрионот.
Така, литература податоци покажуваат дека хормонско дејство osnovnymmehanizmom ЕК е нарушување protsessaimplantatsii оплодената јајце.
Меѓународно искуство во текот на изминатите 20 години ispolzovaniyagormonalnoy ЕК, укажува на отсуство на тератоген ilidrugogo негативни ефекти врз фетусот модерна EK.V 1978 Џ Jemilev et al. врз основа на хромозомски issledovaniyu мајмуни postovulatory стероиди дојде kvyvodu што се најде хромозомски аберации во овој situatsiine почесто отколку нормално. Малформации беа пронајдени во фетуси. M.Oetteli et al. Ние ја спроведовме пилот студија на мускулите со tselyuizucheniya ембриотоксичен ефект на естроген се користи dlyaEK. Докажано отсуство pryamogodeystviya на ембрионот, се наведува само повреда fiziologicheskihprotsessov во ендометриумот. Литературата укажува vysokoyustoychivosti ембрион на високи дози на хормони.
Ефективноста на хормонски методи на ЕК треба да opredelyatsyas предвид ден од менструалниот циклус, во кој тие беа primeneny.V преглед на литературата М. Creinin се дискутира за "вистинска" effektivnostiEK. Фреквенција можно концепција во однос на денот на овулацијата rasschitanaG. Диксон et al., А. Wilxon et al. (1995), како modifitsirovannyhotsenochnyh системи, кои се претставени во оваа публикација. Значи, за 6 дена пред овулацијата процент од можната појава beremennostisostavil 2.5 и 0 (А. Wilxon), 1 ден пред овулација - sootvetstvenno17,3 и 31, 3 дена по овулацијата - 1,9, и 0. Затоа gormonalnayaEK намалува инциденцата на очекува бременоста (со користење на методи dvuhrazlichnyh пребројување на гласовите), односно на 70 и 77,2%, и поднесе С. Bagshaw et al. 83%.

естрогени

Pervymigormonalnymi повеќето лекови кои се користат за компоненти кои се предложени estrogeny.Metod А. Haspels во 1960. Сепак, првиот publikatsiiavtora употреба на високи дози на естроген се 1972i 1976 година.
Студијата на механизмот на дејство на високи дози на естроген posvyatilisvoe студија М. Santen et al. По администрација на високи dozetinilestradiola што ЕК се изучуваат користење elektronnoymikroskopii ендометриумот во 2 фаза од циклусот. Резултати otsutstviesistemy нуклеарна тубули карактеристика на секреторен фаза. Morfologicheskieizmeneniya ендометриумот, како авторите веруваат, сведочи otsutstviiuslovy за имплантација на ембрионот.
Автор е на книгите posvyaschennyhetomu метод на ЕК, малку, најчесто тоа е релативно izucheniyaeffektivnosti употреба на естроген и други техники за ЕЗ.
А. Шиндлер isoavt. испитува 100 жени на возраст од 15-45 години кои vpredelah од 48 часа по незаштитен коитус воведе vnutrimyshechno12,5 mg естрадиол бензоат и естрадиол 10 mg fenilpropionata.Opredelyali ниво на LH, FSH, естрадиол, прогестерон, пролактин, базалните температурата. Бременост случи во 3% од жените chastotapobochnyh настани беше низок.
Г. Диксон и soavt.proveli анализа на мултицентрични студии. Естрогените се користи во kachestveEK во 1311 жени. Не подоцна од 72 часа по однос nezaschischennogopolovogo етинил естрадиол се администрира во доза од 5 mg дневно ilikonyugirovannye естрогени до 30 mg на ден за 5 дена. Iz976 жените чиј единствен сексуален однос се случи во seredinemenstrualnogo циклус, бременоста се случи во 11 (1.1%). Boleeeffektivnym да се претвори етинилестрадиол. beremennostibyla појава фреквенција пониска, ако ЕК се применува на 1 ден по сексуален однос, и повисок кога се применува за 2-3 минути на ден. Гадење е забележана U70%, повраќање - во 33% од жените.
Резултати vnutrivennogovvedeniya 50 mg конјугиран естроген nezaschischennogopolovogo дејствуваат веднаш по и повторно на 24 часа на 921 жени opublikovaliv 1986 g. В. Кук et al. Бременоста е постигнат во 3 жените, но тие имаат, бидејќи ЕК го повтори сексуален однос. Pobochnyeyavleniya ретко се почитуваат. Авторите веруваат дека овој метод EKpriemlem за жените кои биле силувани.
Компаративната студија на висок и низок (режим Yuzpe) dozestrogenov потрошени М. Santen и Х Haspels во 1985 година Issledovaniebylo рандомизирана, двојно-слепа модата. Obsledovano465 жени. Во групата 1 се користи етинил естрадиол во доза од 5 мегавати на ден за 5 дена, во 2 - методот на Yuzpe: kombinirovannyeestrogengestagennye препарати според стандардна процедура. Beremennostnastupila во групата 1 на 0,9% од жените во 2 - 0,4 на%. Toshnotanablyudalas односно 59,1 и 54%, повраќање - 20,8 и 15,8% покажуваат предности .Issledovanie Yuzpe режим. Овие avtorypodtverdili резултати е прикажано погоре, во еден друг труд.
Кога ќе се споредат овие исти методи ЕК U. Lachnit-Fixon tozheprishel заклучи предност Yuzpe режим: помалку несакани ефекти, помалку доза на естроген gormonalnyhpreparatov пократок период на примена.
Така, како естроген ЕК дава добар ефект, но нивната primeneniichasto забележани несакани ефекти.

Kombinirovannyeestrogengestagennye лекови (метод Yuzpe)

Во 1970 година kanadskiyvrach А. Yuzpe ЕК предложи да се користи за комбинирана estrogengestagennyepreparaty. Овој метод на ЕК се применува во пракса v1972 клинички, и беше именуван по авторот. Yuzpe метод се состои во dvukratnomnaznachenii 200 mcg на етинил естрадиол и левоноргестрел, 1 mg или 2 mg на норгестрел, (секоја таблета која содржи 50 ug етинил estradiolai 0.25 mg од левоноргестрел или 0.5 мг норгестрел). Во текот pervyh72 часа по незаштитен сексуален однос земе 2 таблети по 12 h уште 2 таблети. Во САД и Канада, тоа значи дека ЕК име vypuskaetsyapod Ovral, во Германија и Швајцарија - Tetraginon во Velikobritanii- Schering PC 4.
Една предност на методот на Yuzpe е дека со tselyuEK може да се користи речиси секоја комерцијално достапни kombinirovannyyOK, вклучувајќи ниски дози, но бројот на таблети за да се menyatsyav во зависност од составот и дозирање на секоја таблета. Така, со цел да eslis ЕК доделен rigevidon mikroginon или 30, во pervoydoze таблети треба да биде 4, наместо на 2, а во вториот - 2 таблети (конзорциум податоци за итна контрацепција, 1996). В.Н. Серов СВ Препорачај пајаци во истиот режим vremennChm прием 3 tabletoksovremennyh ред тип marvelona, ​​mikroginona, Silest.
metodaYuzpe студирал на ефикасноста на различните автори. Според А. Yuzpe et al., Тоа е 97-99%, В.Н. Prilepskaya et al. - 94%, М. Greinin- 98,9%, А. Kubba (анализа на литература на податоци) - 75-80%. Effektivnostmetoda зависи од времетраењето на интервалот меѓу примената на сексуално snosheniemi ЕК (помалите интервалот, повисока ефикасност), како и од ден на менструалниот циклус, што се случи polovoyakt (намалување на ефикасноста непосредно пред овулацијата). Effektivnostmetoda Yuzpe режим може да се намали ако апчиња предизвика жените не се rvotui повторно истата доза на лекот. Тоа podtverzhdenoissledovaniem Р. Фиц и сор., кој се користи методот Yuzpe во 50 жени. Beremennostnastupila две од нив: апчиња да предизвикате повраќање, но тие не ги преземат истата доза се повторно.
се јавуваат несакани ефекти како гадење, повраќање, mastalgia, golovnoyboli, вртоглавица, според различни автори, srazlichnoy фреквенција. Така, П. Хо и M. Кван истакна гадење кај 46,5% од жените, повраќање - во 22,4%, вртоглавица - со 23.1%, boleznennostmolochnyh жлезди - 20,8%.
Потенцијалните пациенти nablyudenie1200 планирање клиника semiv Нов Зеланд ispolzovavshihmetod Yuzpe, покажа дека стапката на бременост sostavila1,3%, гадење е забележан во 29% од жените и повраќање - на 9,6%.
Сумирањето dannyeliteratury за фреквенцијата на несакани ефекти од методот на Yuzpe, А. Kubba soobschaeto дека најчести несакани ефекти се гадење metodaYuzpe, кој се јавува кај 50% од жените и 20% од rvota-.
Тоа претставува interesrabota Шпански автори R. Sanchez - Borrego и Џ Balasch, при што во однос на ефикасноста и инциденца на несакани deystviyametoda Yuzpe во зависност од типот на прогестаген вклучени во sostavkombinirovannogo естроген-прогестерон лекови. На 1-ви gruppe117 жени добиле 200 ug на етинил естрадиол со 2 мг норгестрел, за време од 2 минути (423 жени) - 1 mg левоноргестрел. Резултати issledovaniyapokazali дека ефикасноста во двете групи беше иста: 0,9i 0,7%, соодветно, но несаканите ефекти во 1 bylobolshe група. Авторите веруваат дека левоноргестрел dlyaispolzovaniya подобро за методот на Yuzpe.
Треба да се напомене дека странските студии, posvyaschennyhmetodu Yuzpe, особено во последните 10 години, малку. Во osnovnomv публикации одраз на компаративна студија на различни metodovgormonalnoy ЕК (Yuzpe режим, progestins, даназол, мифепристон), кои ќе бидат опишани подолу.
Во otechestvennoyliterature се сретнавме само едно објавување на пријавата opisanopyt ЕК на методот на Yuzpe. Posleduyuschimnablyudeniem студија на жените спроведена од страна на Научниот центар за акушерство, гинекологија и перинатологијата во 1996 испитани 30 zhenschinv на возраст од 15-39, контактирајте со Центарот за ЕЗ не подоцна од 3 дена по незаштитен сексуален однос, како и за хормон imevshihprotivopokazany контрацепција. Подготовка Ovidon (4 таблети, секоја содржи 50 mcg на етинил естрадиол и 0,25 mglevonorgestrela) е препорачливо за двојно прием на 2tabletki со интервал од 12 часа. На ефикасноста на овој метод sostavila94%. Несакани реакции од гадење се забележани во 23% patsientok.V во текот на следните 3 месеци сите жени биле под 18 nablyudeniem.U една менструација случи во очекуваниот рок, од 6 - na3-6 дена порано, 4 - за 3-10 дена подоцна . Бременост nastupilau 2 жени. При анализа на причините за неуспехот на ЕК заклучува дека еден izzhenschin започнете со земање на пилулите 5 дена по сексуалниот однос, вториот сексуалниот чин се одржа во деновите на овулацијата. Авторите заклучуваат на висока ефикасност и прифатливост на лек за Ovidon ЕК.
Така Yuzpe метода е ефикасна при хормонска ЕК, иако 1/3 жени означени несакани ефекти.

progestins

Со цел ЕК naiboleechasto користат деривати на левоноргестрел и noretisterona.Po хемиска структура, тие се слични на природните progesteronui во високи дози се во можност да го блокираат овулацијата.
Од оваа група на лекови во нашата земја rasprostraneniepoluchil унгарската подготовка postinor содржи 0.75 mg на левоноргестрел.
ML Кримската iA.G. Khomasuridze користи дрога postinor како ECU 55 здрави жени на возраст од 20-35 години не живеат regulyarnoypolovoy живот: една таблета еден час по однос вториот - по 3 часа со повторени сексуален однос. Beremennostne дојде никој од жените. Најчеста компликација bylonarushenie менструалниот циклус по тип метрорагија или zaderzhkimenstruatsii. Со истата постапка се користи postinor В.Н. Серов et al. 20 здрави жени на возраст од 18-40 години. Ниту odnoyiz на бременоста не се случиле. Авторите не се препорачува primenyatpostinor повеќе од 4 пати месечно. VI Кулаков беше објавена во 1986 година. Унгарскиот весник студија на податоци, кои беа pokazanyeffektivnost и прифатливост postinora како ЕЗ.
Студија metodaEK преку postinora покажа дека контрацепција effektivnostpreparata доволно висока (98%). Брзо поминува pobochnyeeffekty означени само 16% од жените: 8% - гадење, и 8% - narusheniemenstrualnogo циклус како intermenstrual крварење.
Познато е дека ЕК преку прогестагени во нашата земја neredkoispolzuetsya неконтролирано и постојано, во врска со која пациентите vracheyi негативен став кон овој метод на ЕК-zavysokoy Фреквентноста на следните менструален дисфункција.
Во странство, а сега во нашата земја ЕК gestagenamiprovoditsya со различен метод. СЗО препорачува двојно naznachenie0,75 mg левоноргестрел, со интервал од 12 часа за 48-72 часа poslenezaschischennogo однос.
Меѓу zarubezhnyhissledovateley не постои консензус во однос на ефикасноста, несакани ефекти и фреквенцијата на менструални нарушувања priEK progestins. Спротивставени ставови на различни автори и mehanizmdeystviya прогестерон. Значи, М. Фаркаш верува postinor podavlyaetovulyatsiyu повеќето жени: студија содржина progesteronav крв на 21 ден од менструалниот циклус nalichieanovulyatsii потврдено во 107 од 111 жени. Авторот го отфрли ставот дека главниот механизам на дејство е повреда на процесот implantatsiiembriona. Ова гледиште го делат Garmendiai Ф. и сор. Сепак, неодамнешните студии биле pokazanovyshe убедливо го потврдија ефектот на хормонални ЕК е во процесот на имплантација и sostoyanieendometriya.
Разлики постојат и во однос на ефикасноста и chastotynarusheny менструалниот циклус. Е. Canzler et al. oligomenoreyui метрорагија идентификувани во 84.4 и 88.9% од жените во зависно студија доза levonorgestrela.V С. Bhattachajee et al. menstrualnogotsikla повреда беше забележана кај 21% од жените, ефективноста на ЕК progestins sostavila99,2%. Кога се користи 1 mg левоноргестрел бременоста nastupilau 14 (7%) од 198 жени, со означена изрази narusheniyamenstrualnogo циклус.
Авторите issledovaniikitayskih 361 жена доби periovulyatorny период од една менструалниот циклус 0,75 mg levonorgestrelav. Chastotanastupleniya бременост беше 1,4%, 11,5% intermenstrual krovotecheniy-, несакани ефекти (гадење, повраќање) - 22,2%. Истите овие автори во 1990 година спроведе компаративна студија на фармакокинетиката dvuhtipov посткоитална контрацептивни пилули кои содржат левоноргестрел 0,75mg (производство Унгарија и Кина). Ефективноста на несакани ефекти од овие лекови се исти. Odnakovsasyvaemost и биорасположивоста во таблета унгарскиот okazalisvyshe дека повисока концентрација на серумски preparatav беше докажано.
А рандомизирана компаративна студија на два методи на Европската комисија (левоноргестрел и режим Yuzpe) што се одржа во Хонг Конг во 1993 година и P.Ho ​​М. Кван. Особено внимание се посветува на фреквенцијата на несакани ефекти, што се покажа како да биде многу помалку отколку кога се користи прогестоген гадење - односно 16,1 и 46,5% од случаите, повраќање - 2,7i 22,4%, вртоглавица - 18,5 и 23,1%, замор - i36,8 23,9%, mastalgia - 15,9 и 20,8%.
Во 1998 година, дипломира рандомизирани kontroliruemoeizuchenie употреба на левоноргестрел во однос на начинот Yuzpedlya ЕК. Од овие два методи на хормонална ЕК користи naiboleechasto, препорачливо е да се презентираат резултатите од студијата, кој беше одобрен од страна на СЗО во повеќе детали. Вкупно од 1998 година здрави жени sregulyarnym менструалниот циклус во 21 центри на различни земји: 997byl доделен Yuzpe режим, 1001 - левоноргестрел. Анализа rezultatovissledovaniya спроведена во 979 жени со примена на постапката на методот Yuzpe postandartnoy и 976 кои добиле 0,75 mg levonorgestrelane рок од 72 часа на незаштитен коитус и по 12 часа левоноргестрел povtornuyudozu ефикасност беше vyshetakovoy Yuzpe режим -. 98,9 и 96, соодветно, 8%. Perenosimostlevonorgestrela исто така беше подобар од режим Yuzpe: гадење otmechalassootvetstvenno во 23,4 и 50,5% од жените, повраќање - 5,6 и 18,8%, golovokruzhenie- во 11,2 и 16,7%, замор - во 16 9 и 28,5% (statisticheskidostoverny разликите). Разлики во инциденцата на други несакани дејства (golovnayabol, mastalgia, абдоминална болка, intermenstrual krovyanistyevydeleniya) не се статистички значајни. Така, на ефикасноста на левоноргестрел беше толку голем колку подобро се толерира од режимот Yuzpe. Вториот важен практични zdravoohraneniyarezultat Што се однесува до времето на ЕК. За двете методи effektivnostnahodilas обратнопропорционално на времето што поминало од momentanezaschischennogo однос. Затоа, тоа е потребно да се користи и за mozhnoranshe ЕК - по 72 часа ефикасност е пониска отколку кај boleerannem апликација. се обиде оваа студија да се објасни зошто ЛНГ е многу поефикасна од режим Yuzpe. Како schitayutavtory тоа е резултат на интеракцијата на естроген gestagens како и пониска доза на левоноргестрел на metodeYuzpe. беше заклучено следново: Yuzpe primeneniemlevonorgestrela метод може да се замени, која е поефикасна и се карактеризира mensheychastotoy несакани ефекти. Нарушувања menstrualnogotsikla изразени со помош левоноргестрел, кои се означени во drugihrabotah не се откриени во оваа студија.
Спротивно на мислењата на различни автори во однос priemlemostiteh или други методи на хормонална ЕК манифестира во повеќе ranneypublikatsii Г. Kohler et al., Кој, споредба на три начини на ЕК (естроген, progestins, Yuzpe режим), заклучи дека Yuzpe preimuschestvahmetoda како естроген се поефикасни, bolshoechislo но предизвика несакани ефекти, и менување на карактерот на progestins menstrualnogotsikla.

даназол

Sinteticheskiyantigonadotropny даназол дрога производ потиснува LH и FSGgipofizom, што резултира со инхибиција на овулацијата се случи iatroficheskie промени во ендометриумот. Даназол препорачуваме primenyatpo 400 mg на секои 12 часа, два пати или три пати во рок од 72 часа poslenezaschischennogo однос. Некои насоки содржат rekomendatsiipo употреба на даназол во доза од 1200 mg на секои 12 часа, 3 пати.
Во литературата pokaesche малку податоци за употребата на даназол како ЕЗ, во osnovnometo даназол компаративни студии со други методи gormonalnoyEK.
Г. Zuliani и soavt.v за 5 години во Милан semiobsledovali2448 жени кои планираат центар кој доби ЕК Yuzpe режим и даназол во доза од 1200 mg 800i. Даназол даде помалку несакани ефекти и harakterizovalsyabolshey ефикасност од режим Yuzpe. Бременост nastupilau 2.21 (метод Yuzpe), 1.71 (даназол 800 mg) и 0,82% (даназол 1200mg) жени. Се констатира дека даназол во доза од 1200 mg може да биде повеќе алтернативни ефикасност метод Yuzpe.
Споредување на ефектите од даназол chastotupobochnyh и режим Yuzpe, С. Rowlands и soavt.pokazali дека гадење се забележува кога се користи даназол во 6raz ретко mastalgia - 5 пати помалку. Случаи на повраќање биле забележани во ispolzovaniidanazola.
Компаративна issledovaniyadanazola со други методи и хормонални ЕК врши drugieavtory. Содржината на ова дело ги опишуваат подолу.
Така, даназол gormonalnoyEK е ветувачки метод, бидејќи добра ефикасност yavleniyne фреквенција страна е многу голем. Понатаму, даназол се користи во nalichiiprotivopokazany да estrogengestagennym лекови. Заедно со temneobhodim анализа на нејзината примена во поголем број на жени, chtobyvyvody беа повеќе сигурен.

мифепристон

Мифепристон -Synthetic antiprogestin, познат како РУ-486, yavlyaetsyaproizvodnym норетистерон. За мифепристон ЕК може primenyatv доза од 600 mg еднаш на ден во тек на 72 часа по сексуалниот snosheniyaili 200 mg, од 23-ти до 27-тиот ден од менструалниот циклус. Eslipreparat применуваат во средината на циклусот, ги прекинува овулација esliv средни или Pozdov лутеалната фаза неа - спречува implantatsiyu.Vozdeystvuya на ендометриумот, произведува мифепристон neblagopriyatnyeusloviya за имплантација на ембрионот. Една од негативните effektovetogo дрога е bChlshaya траење menstrualnogotsikla по администрацијата, поради доцнење зреење follikula.Mifepriston може да се користи кога protivopokazanyestrogeny жена.
Анализа на литературата посветена на употребата на мифепристон што ЕК покажа chtonaibolee често се забележани несакани ефекти како гадење, повраќање, главоболка, mastalgia, абдоминална болка. Повеќето chastymoslozhneniem е нарушување на менструалниот циклус, па на следната менструација tselesoobraznoposle пропишува хормонални kontratseptsiyuv постојано.
Otomi претпоставката дека мифепристон може да се користи како средство за ЕЗ, се сретнавме во делата. Авторите се посветени на нивните primeneniyumifepristona истражувачки како средство да го прекине rannihsrokov бременост, и понуди да се разговара за можноста за користење на preparatadlya ЕК.
Л. Ковач верува дека мифепристон, обезбедување antiprogesteronovoedeystvie може да се користи како фаза од циклусот за контрацепција агент vpostovulyatornuyu со намалување на нивото на прогестерон, кој го поддржува развојот на бременоста.
Ако имаше концепција, мифепристон може да ја прекине бременоста во раните фази, vyzvavmenstrualnuyu реакција по незаштитен однос. 30 женски волонтери по nezaschischennogopolovogo акт во средината на циклусот доби 600 mg мифепристон zaodin ден пред очекуваната менструација. Во 60% од зачнувањето, podtverzhdennoeissledovaniem HGT. Во 29 жени успеаја да menstrualnopodobnuyureaktsiyu јавам. Една жена се развива бременоста. Автори delayutvyvod мифепристон дека може да се користи како средство EK.Vozmozhnost мифепристон како што е опишано osobennovazhna постапка ако изгубеното време за користење на хормони, а спирала.
X. Хан и soavt.primenyali мифепристон во мали дози (25 mg) двапати pereryvom12 часа и покажа дека ефикасноста на дури и во мали дози preparatasostavlyaet 100%.
Висока effektivnostmifepristona како средство за ЕК забележува во делата на други автори.
A број publikatsiyposvyaschen во споредба со режим Yuzpe на mifepristone, progestins, даназол.
А Веб sravnivaettri метод AC: Yuzpe метод на стандардни metodike- даназол 600mg за 72 часа, се повторува доза 12 гл мифепристон 600mg еднаш во рок од 72 часа по сексуалниот однос. Obsledovano215 жени на возраст од 16-45 години со редовен менструален tsiklom.Posle ЕК ги користат тие забележани пред почетокот на следната менструација iliberemennosti. бременост стапка е слична: односно 1.57, 2.57 и 1.54%. Несакани ефекти биле boleevyrazheno користење на режим Yuzpe. Така, гадење nablyudalaspri Yuzpe метод во 74,1% од жените кои користат даназол - u31,6%, мифепристон - 36,4, односно повраќање - 22,4, 3,5i 3,6% надуеност - y 22.4, 19.3 и 23%. Така болест, со речиси еднаква nablyudayutsyarezhe ефикасност несакани ефекти кога се користи даназол и mifepristone, иако mifepristonchasche предизвикува нарушување на менструалниот циклус.
Во 1992 година, А. et al Webbi. Повторување број оваа компаративна студија uchastiembolshego на жените (616). Зачестеноста на појавата beremennostiotlichalas од онаа во претходната студија и беше primetode Yuzpe, со користење на даназол и mifepristone sootvetstvenno2,62, 4.66 и 0%. Несакани ефекти често се забележува со metodeYuzpe (70%), отколку кога примаат даназол и mifepristone (30 и 37%). Истакнувајќи 100% ефикасност на мифепристон, авторите истакна chtonarusheniya менструалниот циклус забележан главно кога etommetode ЕК.
А. Glasier и soavt.ispolzovali мифепристон и Yuzpe метод на 800 жени и podrostkovv во рок од 72 часа по сексуалниот однос. Во 398 пациенти provedenametodom Yuzpe ЕК, на 402 - 600 mg Користење на мифепристон odnokratno.Pri користење Yuzpe метод на бременоста се случи во 4 (1%) жени мифепристон - никој. Гадење и повраќање помалку nablyudalispri mifepristone: соодветно 40 и 60%, а на 3 и 17% од жените. Сепак, доцнењето е забележана следната менструација chaschepri мифепристон - 42% наспроти 3% од режим Yuzpe.
Х. Hertzen izuchalmifepriston како средство на ЕК во споредба со левоноргестрел и metodomYuzpe. Студијата покажува дека левоноргестрел, mifepristone е подобро се толерира и поефикасно од metodYuzpe.
Конечно, randomizirovannoeissledovanie посебна комисија за студија за регулирање на плодноста postovulyatornyhmetodov (1999) се занимаваа sravnitelnomuizucheniyu ефикасноста на три дози на мифепристон (600, 50 и 10 mg) по една апликација за целите на ЕК во рамките на 120 часа по nezaschischennogopolovogo чин. Истражувањето спроведено во 11 клиники planirovaniyasemi (Австралија, Кина, Финска, САД, Англија). 1717 zdorovyhzhenschin беа случајно поделени во 3 групи во зависност otdozy подготовка. Разлики во фреквенцијата на бременоста nevyyavleno: 1.31, 1.1 и 1.2%. Исто така биле забележани уште едно одложување menstruatsiinikakih несакани ефекти. Фреквенција menstrualnogotsikla нарушувања беше поголем со повисоки дози на лекот. Така, мифепристон umensheniedozy 60 пати не ја намали ефективноста метод EHMs предизвикува помалку нарушување на менструалниот циклус, така 10mg доза наместо 600 mg.
Prakticheskiyinteres е прашање на времетраењето на интервалот помеѓу незаштитен polovymaktom и користење на било кој тип на хормонални ЕО. Според bolshinstvaavtorov, пропишува ЕК препорачува во првите 24-72 часа по polovogoakta.
Во mnogotsentrovomrandomizirovannom студија потврди вредноста vremennChgofaktora. Со тоа, стапката на бременоста опсег menee24 h метод Yuzpe изнесува 2%, за левоноргестрел - 0,4% во опсег од 25-48 h, соодветно, 4.1 и 1.2%, со intervale49-72 h - 4.7 и 2,7%.
И M. L. Kane Sparrowpokazali дека ефикасноста на режим Yuzpe со интервал од 12 chsostavlyaet 98,9% и после 48 часа - 95,5%. Веројатноста за зачнување се зголемува ако ЕК се користи во деновите на циклусот, во близина на овулација.
Анализа на публикации од областа на влијанието на времетраењето на започнувањето на примената intervalamezhdu ЕК и metodakontratseptsii однос на ефикасност, извршен во 1994 година и Ф. Gron g. J. Родригез. Avtoryschitayut дека хормонската ЕК може да бидат ефективни, и по 72 часа, бидејќи дејството на стероиди се јавува главно на urovneendometriya и оплодената јајце клетка достигне матката cherez72 h, а времето потребно за имплантација време е исто така 72 часа. Промени во ендометриумот се случи во рок од 3 дена по priematabletok. Така, теоретски, вкупниот prodolzhitelnostvremeni помеѓу овулацијата и имплантација на ембрионот е 6 dney.Avtory не е пронајден во литературата никакви аргументи oprovergayuschihvozmozhnost зголемување на заштитниот ефект на ЕК во период од 72 часа подоцна, а верувам дека е време да се преиспита конвенционалната мудрост на ЕК tochkuzreniya време, има специфични дополнителни студии .Во 1999 година беше спроведена една таква студија на mifepristonav употреба како EC 120 часа. Во моментов, клинички испитувања VOZprovodit мифепристон да се процени можноста за примена на вонредна состојба или пост-сексот контрацепција, се вклучени 14 центри.
Завршувањето obzorpublikatsy на различни методи на хормонална neobhodimootmetit ЕК дека во нашата земја, за истражување на ова прашање edinichny.Raboty домашни автори се во суштина преглед.
Странство izucheniemetodov хормонални ЕК врши поактивно. Bolshinstvorabot е компаративна студија razlichnyhmetodov ЕК.
Така, според литературата, хормонални ЕК metodom.Odnako е ефикасна, таа мора да се користи во итни ситуации, а не kakpostoyanny метод, бидејќи во овој случај се користат високи дози на хормони постои методи gormonov.Ne ЕК bezopasnostkotoryh ефикасност и ќе ви овозможи да го препорачуваме за постојан ispolzovaniyav долго време. Затоа, по примената на ЕК dolzhenbyt назначен за кој било друг метод на контрацепција.

Vnutrimatochnayakontratseptsiya

Спирала вметнување poslenezaschischennogo однос се врши во рок од 5-7 дена. метод Preimuschestvometogo е отсуството на хормон-зависни pobochnyhyavleny, неговата применливост во 2 дена подоцна од gormonalnyhsredstv ЕК, како и да ја продолжат својата долгорочна употреба.
М. Santen и А. Haspels укажа на опасноста од primeneniyaVMS нулипарите жените како воспалителни болести polovyhorganov има 7 пати почесто од породувањето.
А. Yuzpe верува дека овој метод на ЕК, и покрај неговата ефикасност, не прифатливо за сите жени. Не е пожелно да се воведе спирала нулипарите млади жени со голем број на сексуални партнери случајни сексуални односи, како интраутерина kontratseptsiyasvyazana ризикот од воспалителни болести на половите органи.
Ефективноста на интраутерина контрацепција е повисока од metodaYuzpe. Ова е потврдено од страна на студија М. Luerti et al. Beremennostnastupila во 8 од 436 жени со користење на режим Yuzpe и еден од Niu 102 жени кога се администрира спирала. На две години klinicheskoenablyudenie Г. Gottardi et al. 98 жени, исто така podtverdilovysokuyu ефикасноста на методот.
Претходно issledovaniyatakzhe покаже ефикасноста на спиралата како metodaEK.
В.Н. Серов и S.V.Paukov веруваат дека, и покрај зголемувањето на ефикасноста на comparisonwith хормонални ЕК, овој метод има ограничувања слични на оние кои треба да бидат земени во предвид при воведување на морнарицата за долго време: недостатокот на паритет, polovyhorganov воспалителни болести, малформации вагината, грлото на матката и грлото на матката.
Така, на ефикасноста, недостаток на несакани ефекти на хормон-зависни, способноста да се користи по 72 часа на незаштитен polovogoakta продолжена употреба и понатаму да се направи овој metodEK ветувачки, особено во оние случаи каде хормонални употреба metodEK премногу доцна.
Сепак neobhodimootmetit дека изданија за итна контрацепција интраутерина литературата досега не е доволно.
Методи на ЕК, според истражувањето Е. Westley, широка дистрибуција на Западна Европа, но се уште не е доволно да се применуваат drugihstranah. Истиот заклучок го прави Х. Браун. Со оглед на режим Yuzpe vysokoeffektivnymdlya ЕК, авторот забележува дека тоа е недоволно искористени во tomchisle и во САД.
Во нашата stranestatistiki за користење на ЕК не постои. В.Н. Prilepskayai et al. во 1996 година спроведе истражување на 420 млади жени (uchaschihsyarazlichnyh средно образовните установи во Москва) да се истражуваат urovnyaznany и употреба на контрацептивни средства и се најде chto80% од испитаниците при првиот сексуален однос не користат контрацепција nikakihsredstv а само 4% понекогаш се користи postinor.Avtory лекот сметаат дека се потребни ширење на знаењето за ЕУ ​​и optimizatsiyuee методи кои се исклучително важни за preduprezhdeniyaabortov.
Користење gormonalnoyEK во Финска изучува во E. Kosunen et al. Provedenoanketirovanie беа 3000 жени на возраст од 18-44 години (10% од нив molozhe25 а). ЕК понекогаш се користи само 4% од жените, и каде што chaschenezamuzhnie нулипарите. Постарите жени се свесни за ЕЗ bylimenshe од други контрацептивни методи otberemennosti. Предност е дадена на жени под 25 години на ЕК се потврдува и во Австралија автори. На 185 879 жени кои присуствуваа планирање на клиниката semiv за 1996-1997 година., 39% биле помлади пациенти. Од сите начини на склопот на орален kontratseptsiioni, ЕК и спермициди. Како што се испостави, oniposeschayut услугите за репродуктивно здравје, главно, за EHMs дијагностицирање на болести, сексуално преносливи болести.
Kolichestvorabot големи, особено во 1998 и 1999 година, посветен на прашањата organizatsiisluzhby ЕК, пропаганда знаење кај населението и медицински rabotnikov.No во претходните години, ова прашање е дадено доволно vnimaniya.Tak, во 1990 година, и Р. Бартон В. Севиџ студирал Лондон prakticheskihvrachey мислењето посткоитална контрацепција. 91% од докторите изјавиле дека во изминатите 6 месеци добиено многу барања од patsientokpo назначувањето на ЕК, но само 1/3 од лекарите во сопственост informatsieyob ЕК и може да ја именува. Дури и лекарите и медицинските сестри планира personalsluzhb semihotya и имаше повеќе точни информации obetom метод, но не беа доволно запознаени со него.
Во 1996 година, М. Максвел et al. Ние спроведе истражување на 34 otdeleniysrochnoy и итна медицинска помош и 44 практични институции. Според telefonubyl праша: "Јас треба итна контрацепција ако segodnya.Mozhete го додели на мене?". Се покажа дека само polovinauchrezhdeny итна и итна медицинска помош може да се одговори на ова прашање polozhitelnona.
Прашање во врска со методите osvedomlennostizhenschin ЕК посветува големо внимание на многу публикации, особено во последните 2 години. Расправа rasprostraneniyaznany на ЕК меѓу жените и здравствените работници.
А. Schein provelanaliz различни студии за методите gormonalnoyEK, нивната ефикасност, несакани ефекти. Авторот истакна дека vetih хартија анализира причините за ограничен метод primeneniyaetogo, вклучувајќи ги и недостаток на знаење на пациентите и лекарите, nepravilnyerekomendatsii за користење на ЕК, како и стравот дека shirokoeprimenenie овој метод ќе доведе до намалување на употребата на контрацепција drugihmetodov.
На интерес се неколку дела посветени izucheniyuinformirovannosti на жените ЕК влегуваат во вештачки preryvanieberemennosti. Од 83 жени 71% немаше поим за suschestvovaniiEK, 26% имаа ограничено знаење, и само 3% (главно адолесценти) знаеше овој метод. Сослушувањето беше спроведена Jamiesoni М. et al. во Канада.
Таквите issledovaniebylo објавени во Норвешка во 1999 година, М. Knutsen et al. Iz160 жени примен во болница за абортус, 57,4% не користат контрацепција за време на последните 2,5 години. 36% од нив, по име предизвика несакани ефекти, но 93% од жените значи slyshalio ЕК, но се размислува за тоа, кога веќе беше предоцна eeispolzovat.
Во Велика Британија, ситуацијата во последниве години, особено izmenilas.Znaniya жените за ЕК за 12 години (1984-1996) znachitelnouglubilis. Г. Во 1996 година, 73% од жените признале на абортус, поседува доволно добри информации за ЕЗ (во споредба C12% во 1984 година). Зголемување на бројот на жени ispolzuyuschihEK.
Напредок во otnosheniiznany на ЕК меѓу населението и здравствените rabotnikovotmetili САД С. Delbanco et al. Како резултат на тоа, телефон oprosavyyasnilos дека 66% од жените и 51% од мажите 18-44 години беа свесни за suschestvovaniiEK (во 1994 година - 61 и 45%). Во број на лекари кои може да ви препише средства ЕК 1997 znachitelnouvelichilos: 85% на акушери и 50% на семејството лекарите (во споредба со C69 и 34% во 1995 година). Речиси сите медицински професионалци верува EKbezopasnym и ефикасен метод. Авторите сметаат дека е неопходно да се prodolzhatrabotu да се прошири знаењето кај јавноста и лекарите.
Активни konsultatsiipo ЕК промовира поширока употреба на овој метод. Така, во 1998 година на Универзитетот во Даблин (Ирска), анкетираните 465 студентки кои сакаа да аплицираат ЕК. 24% од нив не се заштитени од бременост, кондоми употреба 50% и 25% - орални контрацептиви. Posleprovedennyh советување и студент разговори стана повеќе aktivnoispolzovat контрацептивни методи, а особено на ЕК.
Во САД, телефонска анкета спроведена во 1998 година меѓу 1510podrostkov (девојчиња и момчиња) откри дека само 235 се знае дека "нешто" може да се користи веднаш по незаштитен polovogoakta, 28% слушнале за ЕЗ. По дискусиите за ефективноста на безбедноста на ЕУ 67% од тинејџерите се подготвени да ги користат контрацепција etotmetod.
A.Cohall et al. Ние го привлече вниманието на потребата informirovaniyai обезбеди пристап до адолесценти на ЕК. Анонимни anketirovanie197 урбаните адолесценти (САД) покажа дека seksualnoyzhizni искуство, биле 71%, од кои 81% понекогаш се користат контрацепција, вклучувајќи ЕК - 30%. Авторите сметаат дека е неопходно да се даде osoboevnimanie образовната работа меѓу тинејџерите, како onisostavlyayut ризик од несакана бременост.
Совети и информации за потребите rasprostraneniyumetoda ЕК. Прашалници 55 жени на возраст од 18-34 години во Мексико, Калифорнија, покажа дека овој метод е познат само 1 / 3oproshennyh, но нивното знаење е ограничено. По детална konsultatsiy95% од жените кои изразија желба да се користат методите на ЕК.
Голема улога vrasprostranenii информации за методите на igraetreklama ЕК населението во печатот и на телевизија. Ова е потврдено од страна на nekotoryepublikatsii.
Во литературата obsuzhdaetsyavopros за тоа дали медицинските сестри vypisyvatsredstva ЕК.
R.Jarvis et al. Тие веруваат дека решавањето на просечната meditsinskomupersonalu додели пари од ЕК е еден од начините rasshireniyaispolzovaniya овој метод.
Авторите спроведоа ретроспективна анализа на податоците obsluzhivanii500 жените кои бараат планирање клиника semiv Ливерпул (Велика Британија) во 1994 година и 1996 година. Во првата година на медицински сестри obratilispo за ЕЗ 37% од жените во следните - 64%, т.е. зголемување на кредибилитетот srednemumeditsinskomu персонал. Авторите веруваат дека uvelichenieprakticheskogo искуство, обука циклуси и добри резултати во иднина sdelayutvozmozhnym ЕК пренесе лекарите функционираат како што треба сестри ЕК.
J.Hutchings et al. голема улога во ширењето на metodaEK повлечени фармацевти. Во моментов, три аптеки, фармацевти shtataVashington предвидени со женски значи prinimayutmery ЕК и да се зголеми бројот на овие лекови. Жените otsenivayuteti мерки позитивно, бидејќи тие се елиминира голем број на недостатоци поврзани со посета на лекар. C. Ellerston et al. исто така, сметаат дека ЕК може да се купи преку шалтер без жени retseptavracha.
Ефикасноста на употребата на дрога од страна на ЕК zhenschinamibez рецепт што е прикажано во нивната работа и Д. А. Glasier Baird.Osnovnuyu група се состоеше од 553 жени кои имале preparatyEK дома контрола - од 530 жени кои ги добиле по vizitak лекар. Во студиската група 47% од жените користат ЕК odnokratnoi правилно, без никакви несакани ефекти. Во контролната група на жени користи tolko27% ЕК (разлики се статистички значајни) .Beremennost случи во 3,3% од жените главната група и 4,7% од контрола.
На можноста за ispolzovaniyaEK пријавени од страна на жените и П. Stubblefield.
Постои уште еден мислење за тоа кој треба naznachatsredstva ЕК. Ј Drife верува дека ова може да се направи само доктори на медицински сестри, специјално обучени.
Земајќи ги во предвид не само преглед на податоци, но, исто така, свои klinicheskiyopyt, ние веруваме дека ЕК може да назначи лекар, proshedshiespetsialnuyu обука.
По овој преглед на литературата во врска со прашањето на ЕК, тоа може да се заклучи дека основната истражување на ова прашање provodyatsyaza странство. Ефикасноста и можноста за користење metodaEK не се сомневам. Сепак, инциденцата на несакани yavleniyi менструални нарушувања, механизми на дејство gormonalnoyEK мислења на авторите не секогаш се совпаѓаат. Несомнено е chtoetot метод на контрацепција треба да се најде повеќе shirokoerasprostranenie, особено меѓу младите луѓе, жените кои не се regulyarnoypolovoy живот после секс (што, се разбира, треба да се избегнуваат), а особено по силувањето. Повеќе aktivnayapropaganda овој метод ќе ви помогне да се намали бројот на абортуси, кој е главна задача на акушери и гинеколози, особено немаме земја.

Референци (96 извори) може да се добијат во канцеларијата.