Акушерство и ginekologiya- вредноста на човечкиот папилома вирус во развојот на дисплазија на грлото на матката protsessovsheyki

V.N.Prilepskaya, N.I.Kondrikov, T.N.Bebneva

Научни tsentrakusherstva, гинекологија и перинатологијата (пос -. Академик на овни, prof.V.I.Kulakov.), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/80.shtml

Diagnostika на грлото на матката precancer (СММ) imeetvazhnoe вредност за да се спречи малигните novoobrazovaniy.Izvestno во тој СММ rassmatrivayutdisplasticheskie преканцерозни промени на стратификуван сквамозен епител (MBE), леукоплакија со клеточна атипија елементи. Преканцерозна protsessyShM може да се појави како непроменет СММ, и на позадината на нејзиниот patologicheskihprotsessov. Преканцерозна промени се директно поврзани со vozniknoveniyuopuholey, иако таа се развива во нив не секогаш.
Precancer - тоа ochagovyeodinochnye или повеќе епител дистрибуирана со симптоми anaplaziikletok, без заминување од базалната мембрана. Predrakovyeprotsessy немаат јасни симптоми и обично се маскирани со основните болести. И покрај mnogochislennyeissledovaniya во насока на студирање цитолошка и gistologicheskihosobennostey диспластични промени, некои клинички и morfologicheskieaspekty преканцерозна СММ и е моментално во ostayutsyaspornymi.
Дисплазија е најчестата форма на morfologicheskogopredraka СММ. Просечната возраст на пациентите со дисплазија е 34,7- 34,5 години. дисплазија фреквенција транзиција во preinvasive kartsinomykolebletsya од 40 до 64%. Во 15% од пациентите на позадината на дисплазија proiskhoditrazvitie microcarcinoma.
"дисплазија"Како што е познато, - морфолошки рок podkotorym имплицира промени во епителот и вагиналниот razlichnogogeneza СММ. Овој термин е вклучена во Меѓународната класификација на цитолошки, хистолошка класификација на Меѓународниот тумори zhenskihpolovyh тела.
Дисплазија harakterizuetsyaintensivnoy пролиферација на клетките со појавата во него атипија, osobennoyader, без вклучување на процесот на површината епител. Во zavisimostiot интензитетот на клеточната пролиферација и клеточна istrukturnoy тешка атипија во епителниот слој, имено во долната третина на повеќе површен поделби, се разликуваат светлина, umerennuyui тешка дисплазија. Треба да се напомене дека јасно morfologicheskiekriterii, што укажува на исходот на епителните дисплазија СММ, бр. И покрај фактот дека во тешка дисплазија на comparisonwith како благ до умерен интензитет neblagopriyatnyyiskhod вели дека повеќе за можноста за развој на preinvasive kartsinomyi раните форми на рак, најдоцна во одделни пациенти може razvivatsyapri блага до умерена дисплазија тежина.
Развој се базира дисплазија процес хиперплазија bazalnyhkletok MBE со следните нарушување на созревање и атипија. Etotakzhe однесува на metaplazirovannomu епител, вклучувајќи voznikshemuv ендоцервикален жлезди.
Во блага дисплазија забележана хиперплазија bazalnogoi parabasal слоеви, мобилните и нуклеарна полиморфизам, povysheniemitoticheskoy активност. Ваквите промени се длабоки sloevMPE, при што средината и површните слоеви клетки ostayutsyaneizmenennymi.
Просечна лезија назначен stependisplazii 1 / 2-1 / 3 колона MBE. Кога etomporazhennaya дел епителни клетки претставен издолжена, овална, тесно во непосредна близина еден на друг. Видливи митоза, вклучувајќи patologicheskie.Pri цитолошки брисеви kletkitipa базалните, parabasal и средно. Карактеристично цитоплазматски neznachitelnyyyaderno поместување: големи јадра, груба strukturahromatina. мали јадренца се дефинирани во јадра. Заедно со izmenennymikletkami тестови се случи непроменета, односно, dlyapoverhnostnyh карактеристика и средно слоеви.
Кога vyrazhennoydisplazii хиперпластичните епител СММ и базалните клетки parabazalnogosloev заземаат речиси на целата дебелина на MBE. Јадрото големи, овални ilivytyanutye, hyperchromic: има митозата. Постојат vyrazhennyypolimorfizm јадро. Е изречена нуклеарна tsitoplazmaticheskiysdvig, dual-core клетки, понекогаш во тестови може да се види gigantskiekletki со големо јадро. Форма на некои неправилни клетки. Vmestes потези во студијата не дава впечаток на rezkoyatipii и полиморфизмот клетки. Забелешки униформност izmeneniyyadra и цитоплазмата во многу клетки. Клетките се одржи јасни граници и може да се разликува да припаѓаат на inomusloyu MBE. Ако дијагнозата на дисплазија воопшто не е тешко, диференцијалната дијагноза на тешка дисплазија на rakain situ е често тешко.
терминот "tservikalnayadisplaziya" беше предложен G.Papanikolau (1949). Со оглед на тоа klinicheskoetechenie не може да се предвиди врз основа на morfologicheskoykartiny пораз, J.Reagar et al. (1953) предложи razlichatdobrokachestvennye промени на различни сериозноста (дисплазија) на preinvasive и инвазивен карцином како претходните raku.Odnako јасни критериуми меѓу диспластични епител и отсутни preinvazivnoykartsinomoy дури и во Меѓународниот komitetapo хистолошки терминологија терминологија (1962). Понатаму, како што е познато, диспластични епител СММ и preinvasive kartsinomarassmatrivayutsya интегрално порази vyrazhennostinarusheniya различен степен на диференцијација на епителот.
Треба да се напомене дека е развиена со цел заедничко разбирање на процесите на пред-CMM tsitologamii лекарите Националниот институт за рак (САД) класификација на цитолошки дијагноза razlichnyhporazheny СММ. Според оваа класификација промени во СММ, svyazannyes дисплазија и preinvasive карцином нудат oboznachatterminom "сквамозни интраепителна лезија" (SIL) блага до тешка, згора на тоа лесно SIL (L-SIL) sootvetstvuetlegkoy дисплазија, тешка SIL (H-SIL) вклучува umerennuyui тешка дисплазија и preinvasive карцином. распределба Osnovaniemdlya сквамозни интраепителни лезии високо legkoyi служи клинички и морфолошки студија на патологија и virusologicheskierezultaty СММ. Со оглед на моменталната aspektykantserogeneza не може да се исклучи дека цитолошки klassifikatsiyasootvetstvuet разбирање на биологијата на ракот porazheniyShM.
Во исто време, а денес се уште е rasprostranennoyklassifikatsiya цитологија на грлото на матката ПАП тестови (ПАП - тест тест), која ја сочинуваат пет класи:
1 класа - atipicheskiekletki нема нормални цитолошки слика.
Степен 2 - izmeneniekletochnyh елементи предизвикани од воспаление во вагината (или) на CMM.
3 класа - imeyutsyaedinichnye клетки се менува односот на јадрото и цитоплазмата, дијагнозата не е јасно, што е потребно повторување tsitologicheskogoissledovaniya или хистолошки преглед е да се испита состојбата bioptirovannoytkani СММ.
4-то одделение - obnaruzhivayutsyaotdelnye клетки со знаци на малигнитет, имено uvelichennymiyadrami и базофилна цитоплазма, неправилни raspredeleniemhromatina.
5-то одделение - во mazkeimeyutsya бројни атипични клетки.
Etiologiyadisplazy. Според епидемиолошките студии, развој на дисплазија и preinvasive карциноми промовираат: bolshoechislo сексуални партнери, на почетокот на сексуалната активност, пушењето, голем број на раѓања, низок социо-економски статус и ispolzovanieoralnyh контрацептиви.
Ризикот од развој на CINvyshe на почетокот на сексуалната активност кратко време по менструацијата. Очигледно, epiteliyShM млади девојки се повеќе подложни на трансформирање deystviyuagentov сексуално преносливи болести. Сепак, генерално chastotarazvitiya CIN не е толку поврзана со возраста при првиот сексуален однос, но со бројот на сексуални партнери. Она што е важно е сликата на zhiznipolovyh партнери.
Како etiologicheskogofaktora смета за многу патогени, со peredavaemyhpolovym. И покрај фактот дека на херпес симплекс вирусот (HSV) тип 2 е прилично честа појава инфективен агенс, како и постојат некои индикации за неговото присуство во kletkahporazhennyh ткива во ЦИН и рак на СММ, ХСВ displasticheskihizmeneny значење во развојот и карциногенезата останува нејасно.
Немаше комуникација obnaruzhenoetiologicheskoy ЦИН и рак на СММ со други болести, вклучувајќи peredavaemymipolovym од гонореја, цитомегаловирус.
Бројни епидемиолошки и молекуларна biologicheskiedannye сведочат за значењето на хуманиот папилома вирус (HPV) во појавата на CIN и рак на CMM.
Во доцните 80-ти godovvoznikli сомнежи во врска со вредноста на ХПВ во патогенезата на ЦИН, prichinoykotoryh често биле лажно позитивни ХПВ testirovaniya.Odnako последователни студии потврдиле дека жените со CINuroven HPV ДНК користење на полимераза верижна реакција (PCR) е многу пати поголема од онаа на население. Населението zdorovyhzhenschin само 10% имале позитивен тест за ХПВ ДНК во zhenschins тешка дисплазија - 85-95%. Утврдено е дека присуството на ХПВ onkogennyhtipov претвори предиктор на CIN vysokoystepeni. ХПВ откриени кај здрави жени, како по правило, otnositsyak не-онкогени типови. Гениталниот ХПВ инфекција - ова naiboleechasto случуваат болест се пренесува преку сексуален контакт. Chastotavyyavleniya ХПВ се намалува паралелно возраст жените. Тоа obyasnyaetsyabolee ретка промена на сексуални партнери, како и развојот на одредени типови на ХПВ immunitetak и најчесто минливи над zabolevaniya.Maksimalnaya фреквенцијата на ХПВ инфекција во возрасната gruppu15-25-годишниот сексуално активни жени. На иста возраст naiboleechasto најде kondilomatoznaya атипија СММ епител - naiboleerannie цитолошки промени поврзани со ХПВ инфекција infektsiey.Papillomavirusnaya (PVI) е различна од многу drugihinfektsy особено со оглед на ХПВ се однесува на opuholerodnymvirusam кои можат да предизвикаат бенигни, малигни тумори на истите. Затоа, биолошки знаење на gruppyvirusov како општествено важни агенти кои се вклучени во zabolevaniyams фатални, особено важно при набљудувањето molodogovozrasta лица.
Папиломавируси - мали, не-ковертирани, ДНК soderzhaschievirusy.
Папиломавируси се специфични за видот и ткива специфични, тие porazhayutpoverhnostny слој на кожата и мукозните мембрани.
Во моментов, благодарение на молекуларни биолошки metodamidentifitsirovano околу 100 серотипови на ХПВ, 30 од нив identifitsirovanypri лезии гениталиите и анусот. Откриле дека ризикот на малигна трансформација на ткивата поврзани со HPV neskolkimitipami. Овие вируси се означени како висок riska.Eto онкогени HPV типови 16, 18, 31, 33, 35, 45. Ниска onkogennogoriska вируси се типовите 6, 11, 42, 43.
патека за пренос.Веројатност ХПВ инфекција преку сексуален контакт е 60-66% .Sredny временски период помеѓу инфекцијата и развојот на брадавици zanimaet3 месеци, но овој период може да се протегала до многу gody.Eto го прави невозможно да се утврди точното време zarazheniya.Ne исклучува генитални ХПВ-орален пат на пренос, така видови kaknekotorye (6, 11 и 16) се наоѓаат во усната слуз odnakookonchatelno овој метод за пренос неубедливи. Постојат veroyatnostbytovoy пренос преку ракавици и медицински инструменти (откривање на овие предмети вирусна ДНК), но тоа се покажа takzhene. Не е познато дали ХПВ се пренесува вертикално во vremyarodov. Постојат индикации за откривање на ХПВ кај децата и студии devstvennits.Suschestvuyut покажува пренос за време на породувањето ХПВ 6,11 поврзани со ларингеален папиломатоза. HPV ДНК obnaruzhivaetsyau 33% новороденче назофарингеален аспират и во amnioticheskoyzhidkosti во ХПВ позитивни жени (A).
Заранапон.зона на трансформација (TZ) CMM претставува oblastsoprikosnoveniya MBE покривање endocervix и висок tsilindricheskogoepiteliya (СЕ), поставата на endocervix. Ова е област razvitiyapredrakovyh држави, бидејќи тоа е цел на vozdeystviyaVPCh. Врз основа на gistotopograficheskoy евалуација СММ покажа дека брадавици во поголемиот дел од случаите (94%) се наоѓаат во ZTili дистално тоа. Најдов доста често (68% од сите забелешки) брадавици комбинација со дисплазија со различна тежина. Otmechenatakzhe постепена трансформација kondilomatoznyh epiteliyav диспластични промени, само 40% од случаите, овие процеси imelitopograficheskoe разграничување делови metaplazirovannogo епител.
Во врска produktsiivirusnyh честички до клетките на различни слоеви MBE, com Неколку студии покажале дека регулативата на ХПВ репликација зависи otstepeni диференцијација MBE клетки. Како резултат на virusovproiskhodit клеточната пролиферација предизвикани од страна на изразување ХПВ razlichnyhgenov, но без производство на вирални честички како prolifiriruyuschiekletki не се способни за поддршка на целосна животниот циклус virusov.Polnaya ХПВ репликација се случува само во vysokospetsificheskihkletkah MBE. Вирусот навлегува во базалните клетки на cherezmikrotravmy епителот произведени за време на сексуален однос. Вирус ДНК pronikaetv клетка по ослободувањето протеин школка и влегува kletochnoeyadro. Додека во базалните слој во мала количина на примероци од вирусна ДНК не е откриен Колпоскопски, цитолошки, хистолошки (латентна период). Во понатамошниот изразување virusarazvivaetsya субклинички и клинички стадиум потоа zabolevaniya.Subklinicheskaya фаза се карактеризира со цитолошки и gistologicheskimipriznakami, но тоа не е видлива кога ќе се прошири kolposkopii.Klinicheskaya чекор утврдени од страна на присуство на симптоми и vozmozhnostyudiagnostirovat болест без дополнителни истражувачки методи.
Карактеристичен цитопатски ефект на ХПВ - koilocytosis - voznikaetv површните слоеви на епителот, јадрото го nepravilnuyuformu станува hyperchromatic поради акумулација во него вирионите во цитоплазмата се појави вакуоли. Koylotsity porazheniys карактеристика на ниско онкогени ризик. Сепак, типови речиси 50% ЦИН 1 vyzvanyvysokoonkogennymi. Со други зборови, patogmonichnymi dlyaVPCh се koylotsity со знаци на нуклеарна атипија (uvelichenieyadra, неправилност кола dual-core, hyperchromasia) inalichiem светла перинуклеарно раб - ореол.
СММ штета предизвикани од ХПВ можат да бидат благи до тешки. Светлина stepenvklyuchaet на ЦИН 1 и рамни брадавици или koylotsitoatipiyu и тешка степен - ЦИН 2 и 3. Во умерени и тешки displaziiatipiya клетки откриени во поголемиот дел од лигавицата на епителните plasta.Maloizmenenny со тешка дисплазија чуваат lishv површинскиот слој. Како резултат на оваа функција tsitologicheskiymetod доволно информативни дијагноза на дисплазија. Кога displaziirazlichnoy сериозноста клетки во тестови се одредува со diskariozom.Razlichayut светлина dyskaryosis (јадро површина зафаќа 1/3 ploschaditsitoplazmy), умерена (јадро област - 1/2), висока (zanimaet2 / 3 цитоплазмата областа на јадрото). Дисплазија се случува или neposredstvennos рамен кондиломи (PC) или компјутер дисплазија и организира razdelno.Pri локализираат дисплазија во компјутер - koylotsitoatipiya (morfologicheskiypriznak PC) се чуваат во области брадавици. Кога umerennoyi тешка дисплазија koylotsity бројни, со тешки - edinichnye.Sochetanie компјутер и дисплазија карактеризира со доминација на процеси proliferatsii.Chetkoe идеја на морфолошки карактери компјутер и displaziineobhodimo да го протолкува на склучувањето на cytologist. Pridiagnostirovanii потреба од PC повторување биопсија и vyskablivanieTsK да се исклучи дисплазија и preinvasive рак кај младите жени.
Кога PC gistologicheskomissledovanii се карактеризира со следниве карактеристики: koylotsitoatipiey, кератинизација клетки, присуството на ди- и полинуклеарен клетки. Drugiepriznaki, имено кератинизација на површинскиот слој, вакуоли во цитоплазмата или јадро parabasal клетки често имаат inoypatogenez.
Молекуларните механизми кои водат кон дисплазија СММ.Х. Цур Хаусен et al. Се покажа дека инфицираните клетки virusnyygenom може да постои во две форми, епизомална, хромозомски надвор и да се интегрира во мобилните геном. За бенигна форма porazheniyharakterna епизомална за карциномите - интеграција genomrakovoy клетки.
На молекуларни механизми што води до подобрена транскрипција на HPV ДНК, и како резултат на тоа, kdisplazii CMM истражуваа со користење на клеточна култура zarazhennyhVPCh. На постоење на специфични гени во геномот на ХПВ, кои предизвикуваат зголемувањето на бројот на клетки во култура на ткиво и ozlokachestvlenie.Eti 2 генот идентификувани гени Е6 и Е7. Сепак, присуството genovE6 и Е7 е дефинирана во геномот на сите типови на ХПВ, вклучувајќи tipov6 и 11, кои се поврзани со развојот на генитални брадавици. Vyzvatzlokachestvennuyu клеточната трансформација може само гени Е6 E7VPCH типовите 16 и 18.
Патогенезата на HPV-поврзани лезии поврзани со vstraivaniemvirusnoy ДНК во геномот на клетката како episome. Резултат на тоа, episomalnayafaza е потребно првата фаза сите видови на ХПВ, па kakona потребно за вирусна репликација и вирионскиот собранието. Оваа фаза gistologicheskiharakterizuetsya како ЦИН 1. Секој вид на вирус кој ги инфицира epiteliyShM, може да се открие во ЦИН 1, а сите тие предизвикуваат odnotipnyegistologicheskie и цитолошка промени. Се додека неоткриени атипични Митотичниот цифри што го означуваат aneuploid (дијагностички знак на малигнитет), не е возможно razlichitpovrezhdeniya предизвикани nizkoonkogennymi типови на ХПВ, од оние kotoryevyzvany видови на висок ризик. На појавата на aneuploid, kletochnoyatipii, митотски активност соодветствува со фази на CIN 2 CIN3.
Возраст zhenschins CIN тешка 5-10 години постара од ЦИН блага, што укажува наместо постепено прогресија до тешка истражување CIN stepeni.Imeyutsya покажуваат дека ЦИН 2 може razvitsyabez претходните фази на лесна дисплазија. Верувањето напредува ако воопшто ЦИН 1, без разлика дали или не авто-stadieyili назадување, контрадикторни. Развојот на CIN дисталните otnosheniyuk раскрсницата MBE и CE, за разлика од високо-ниво на дисплазија, razvivayuscheysyaneposredstvenno во ST, сведочи во корист на теоријата на samostoyatelnomrazvitii од различни клеточни лози и блага дисплазија tyazheloystepeney. Затоа, постарата возраст на жени со ЦИН 2 и 3, chemzhenschin со ЦИН 1, што укажува на progressirovaniibolee тежок степен на светлината, а на голема време, neobhodimomdlya на сериозни оштетувања на de novo. Но, без оглед колку е веројатно тоа е тип на ХПВ кои инфицира СММ, идниот развој и ги дефинира ризик жени на грлото на матката неоплазија различни степени.
Дијагноза blizhayshegobuduschego ќе биде да се идентификуваат некои biohimicheskihmarkerov прогресија или регресија на неопластични процеси. Vchastnosti, HLA-DR, антиген класа 2 големи комплекс на хистокомпатибилност, се одредува на 50% од жените со високо ниво на дисплазија и chrezvychaynoredko со ЦИН 1. Тоа е во комбинација со зголемување на акумулацијата на субепителни строма Т limfotsitovv. Овие наоди може да svidetelstvovato можно регресија на патолошки промени, иако проблемот trebuetdalneyshego студија.
Дури и со регресија на CIN латентна ХПВ инфекцијата може prisutstvovatv аногенитални епител. Кај некои жени, активирање фаза ipersistentsii вирусот постојано заменик. Тоа е забележано дека ХПВ vysokoonkogennyetipy почеста кај жените и со атипични ПАП-потези, и со отсуство на цитолошки промени, додека nalichieVPCh 6, 11 е речиси секогаш придружена со цитолошки proyavleniyami.Sposobnost на упорноста на значително изразени во vysokoonkogennyhtipov ХПВ. Жените со перзистентна HPV латентна инфекција -на најзначајните група на ризик за развој на ЦИН.
Во присуство на субклиничка инфекција ostatochnyhyavleny пациентот може да се пренесува ХПВ svoimpartneram. Ако имаше комплетна ремисија на ХПВ, т.е. prekratilasreplikatsiya ХПВ и неговата акумулација во слоеви на површината epiteliyai вирусот се пресели во базалните слој, на ширењето на вирусот ХПВ дали prekraschaetsya.Mozhet конечно го напушти домаќин на организмот ostaetsyaneyasnym.
Така, дијагноза во насока на прогресија prognozirovanieriska СММ патологија треба да се базира на tsitologicheskomi хистолошки методи, PCR и поддржан податоци nekotorymibiohimicheskimi маркери. Сепак, дури и употребата на kompleksavysokoinformativnyh истражувачки методи не секогаш им овозможи на otsenitstepen овој ризик. Напредок во студијата на PVI, predrakai рак на СММ забележан во последниве години, дава надеж navnedrenie во клиничката пракса на нови пристапи за управување на пациентите etogoslozhnogo.

референци:
1. Isakova LM Цитолошки и морфолошките карактеристики PVIcheloveka на грлото на матката патологија. Арх. US Pat. 1991 1.
2. VP Kozachenko, В. Бичков, Kiseleva EV Позадина и predrakovyezabolevaniya на грлото на матката. М., медицина, во 1994 година.
3. Постапките на VII Светски конгрес на грлото на патологија и kolposkopii.1990.
4. патологија на вагината и грлото на матката / V.E.Radzinsky, S.N.Buyanova, I.B.Manuhin, N.I.Kondrikov- ед. V.I.Krasnopolskogo. Москва, 1997 година.
5. Yakovlev IA, Kurbanov АИ Predopuholevyesostoyaniya и грлото на матката и ендометријален рак: Водич за tsitologicheskoydiagnostike тумори и преканцерозна процеси. Москва, 1985 година.
6. Јаковлев IA, Црна АП Морфологија и histogenesis дисплазија sheykimatki // Арх. US Pat. 1989- 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding B.W., Pearson P., ReadM.D., Swingler G.R. Колпоскопски дијагноза и третман на cervicaldysplasia во една clinik посета / Lanzet. 1990- 396: 229-31.
8. Coleman D.V., Еванс D.M. Byopsv Pathologyand Цитологија на грлото на матката во Лондон, 1987 година.