Заразни болести-полио појава кај невакцинирани заедница во Холандија, 1992 1993 години.

воведувањето

Полио вакцинација беше воведен во Холандија во 1957 година. за луѓето кои се родени во 1945 година или подоцна. Инактивирана полио вакцина (IPV) се користи уште од самиот почеток и сега predlagaetsyavsem деца на возраст од 3, 4, 5 и 11 месеци, а потоа 4 години и 9y.o .. Вакцинацијата не е задолжително. За leturoven вакцинација покриеност на децата во целиот sostavlyalokolo 97% од 1 година на возраст [1, 2]. Инциденцата на полио значително намален со оглед на воведувањето на вакцинацијата [1, 3]. Сепак, локалните епидемии се забележани во 60`e години и nachale70, а во 1978 година објави повеќе флеш poliovirusatipa инфекција 1, кои се опфатени 110 лица во неколку провинции [1, 4].
Епидемии на ограничени луѓе кои припаѓаат на ortodoksalnoyreformatskoy црква поништен вакцинација [3, 4] за religioznymmotivam. Обично тие живеат во големи семејства и форма splochennoesoobschestvo тесно со различни интензивни контакти. Тие имаат sobstvennyetserkvi и училиштата и маргинализирани групи кои живеат во северо-vostokado југозападниот дел на земјата [1, 3, 4]. Поради одбивањето на вакцинација etihgruppah постојано зголемување на бројот на подложни поединци, otnosyaschihsyak изложени на ризик од инфекција со полиовирусот. Акумулација vospriimchivogopula доведе до појава на болест во минатото, и покрај фактот дека нивото на вакцинација покриеност како целина е 95% [1, 3, 4]. Во принцип Полио појава се случи во регионите каде стапката вакцинација покриеност е помалку од 70% [2, 3]. Poslednyayavspyshka болест е забележана во 1978 година, во и оттогаш е zafiksirovanotolko 3 (увоз) полио случај [5].
Табела 1. дијагностички преглед на членовите на индекс случај и семејството ги kontaktirovavshihs 3 дена по детекција.

    Појава на 17. септември 1992 година на 14-годишно момче од derevniStrifkerk примен во болница со акутна периферна paralichomkonechnostey без губење на чувствителност, кои predshestvovaliklassicheskie продромални симптоми на полио. Според religioznymsoobrazheniyam тој не е вакцинирано во обичните natsionalnoyprogrammy имунизација. Пациентот доби 1 доза на моновалентна oralnoypolivaktsiny (ОПВ) тип појава 1 полио во 1978 (на возраст од 2 месеци). Клиничката дијагноза на Полио беше nemedlennosoobschen zdravoohraneniyai органите на управување на националниот систем беше иницирана дијагностичко тестирање. Следниот denbyli фарингеална земени брисеви, примероци на цереброспиналната течност (CSF) и крвниот серум. Примероци од измет не може да се poluchenynemedlenno беше изведена ректален брис. Членовите на семејството takzhebyli мостри серум и столче. Дијагностички изолација issledovanievklyuchalo вирус и идентификација на полиовирусот тип-специфични неутрализирачки антитела lgM-антитела [6]. 20 септември byloustanovleno дека во серумот и CSF на наведениот пациент и mladshihsiblingov присутни lgM-антитела специфични за poliovirusatipa 3 (Табела 1)..

    Вирусна култура пациентот (фарингеална стапче, анален стапче, цереброспиналната течност, донесена на 18-ти септември), биле негативни, но културите добиени од помладите браќа и сестри стана позитивен за sleduyuschiyden и содржани полиовирусот типот 3. Врз основа на утврдување posledovatelnostis имуносорбент (ЕЛИСА) со користење на крос- -absorbiruemyetipospetsificheskie антитело [7, 8] е опишан како вакцина тип 3. Тест dikiypoliovirus полимераза верижна реакција spetsifichnyyv се против, тип 3 вирус, даде негативни резултати , Што е во согласност со изолати на животинскиот свет. [9]

   Кога е добиен полио лабораториска потврда на дијагнозата, се смета дека епидемијата започна zabolevaniyai може да се очекува појава на нови случаи. мерки за контрола на byliprinyaty веднаш. Почнувајќи од 22 септември trehvalentnoyOPV вакцинација е предложен во огромен регион околу селото, каде zhilzabolevshy, а во училиштето каде што студирал, луѓе кои не byivaktsinirovany- вакцинирани пред повеќе од 15 години беше predlozhenavaktsinatsiya IPV.

   На брзо растечката побарувачка за вакцинација создаде dopolnitelnuyunagruzku за регионалните здравствени услуги. Да се ​​даде vozmozhnostadministratsii фокус на групи povyshennogoriska, нудат ограничени луѓе вакцинација nahodivshimisyav контакт со болни, оние кои не биле вакцинирани raneepo религиозни причини, и деца помлади од 13 години кои еп целосно вакцинирани или не се вакцинирани на сите.

   Една недела откако беше објавено pervomsluchae, означен е втор пациент на 23 години со симптоми paraliticheskogopoliomielita. На позитивната реакција на lgM, специфични за полиовирусот тип 3 потврдена дијагноза во рок од 24 часа. Neskolkodney подоцна од фекални примероци е изолиран диви poliovirustipa 3. После тоа, бројот на нови случаи брзо vozrastalo.Hod флеш е прикажан во Сл. 1 (Во споредба со флеш во 1978 година).
Како и во 1978 година, на почетокот траеше околу 6 месеци.
Имаше 68 регистрирани лица со детска парализа, posledniysluchay со датум 19 Февруари 1993 Во ретроспективна анализа (декември 1993 година) на клинички и лабораториски евиденција откри дека всушност беше случај на болеста 71. Диви poliovirustipa 3 беше изолиран од фекална примероци и фарингеалната брисеви 63 (70%) на 70 пациенти, од кои е добиено погодна за issledovaniyamaterial. А позитивен резултат во ELISA на lgM-антитела spetsifichnyedlya полиовирусот од типот 3, е добиена во 64 (91%) од 70 obsledovannyhpatsientov. Според извештаите, 59 пациенти развиваат парализа, 7 од нив се бара механичка вентилација и 3 nablyudalsyabulbarny парализа. во 12 (17%) пациенти имале симптоми на менингитис. 2 пациенти починале: Момчето vozrastkotorogo во времето на откривање беше 10 дена, а 61 човек goda.Ni еден од пациентите не биле вакцинирани. Сите пациенти за isklyucheniemmuzhchiny 61, кој припаѓа на групата се откажа од vaktsinatsiipo религиозни причини.
Табела 2. Резултати од истражувањето во петте основни и две средни училишта, извршени како одговор на епидемијата.

   Возраста на пациентите се движи од 10 дена до 61 години (18 години mediannoeznachenie, Сл. 2). на Сл. 3 компаративна Возрасната дистрибуција за време на епидемија 1992 -1993. и епидемии во 1956, 1971 и 1978 година, кои сите беа vyzvanypoliovirusom тип 1. Просечната возраст на пациентите за време на vspyshki1992 -. 1993 година. Тоа беше повисок отколку во текот на претходната (18 години против0 - 4 години). 4 пациенти кои се болни за време на почетокот на 1992 година -. 1993 година, беа molozhe1 mes- тие биле родени од мајки кои ги изгубиле своите природен имунитет или indutsirovannyyvaktsinatsiey. 42 (59%) од пациентите биле мажи, 29 (41%) - женски пол. Географската дистрибуција на случаи silnoskhozhe со оние забележани во текот на епидемијата во 1978 година (Сл. 4) [1, 3].

истражување

Заштита од вирус епидемија
За да дознаете дали предизвикани од вакцината обезбеди neytralizuyuschieantitela заштита од вирусот на епидемии, ние во споредба titryneytralizuyuschih антителата на вирус вакцина (PV3 / Saukett) и epidemicheskomushtammu (PV3 16260 / НЕТ 92) во серумот на 214 девет годишна возраст, kotoryepoluchili последната доза на вакцина на возраст од 4 години . Серум bralineposredstvenno пред воведувањето на шестиот доза на IPV. Речиси vsehdetey серум успешно неутрализира двата вируси (Spearman- r = 0,81-p< 0,001).

циркулацијата на вирусот

Училиште. Во рок од 10 дена од денот на примероци за регистрација pervogopatsienta на столче и серум и фарингеална брисеви bylivzyaty во две деца кои посетуваат основно училиште (Strifkerk) и srednyuyushkolu (Gorinchem, 20 км од Strifkerka) во близина на pervogozabolevshego живеење, и деца од три основни училишта во Nunspeet, село оддалечено од Strifkerka околу 100 км. Знаци nedavneyinfektsii полиовирусот тип 3 е откриен во 32,9% од учениците nachalnoyshkoly православни Реформирана Црква, да присуствуваат mladshimisiblingami наведениот пациент, додека јавно училиште се наоѓа во истото село, бројката беше 4,9% .Priznaki инфекции биле откриени во 4 1% од учениците во просек shkolypri православни Реформирана црква во Gorinchem. Слично zheobrazom знаци на полиовирусот тип 3 инфекции u3,1% на ученици во основно училиште се пронајдени во православниот reformatskoytserkvi во Nunspeet, што покажува дека вирусот промет во soobschestvah.riska во рана фаза на болеста. Ниту еден од 78 деца, poseschavshihgosudarstvennuyu основно училиште во Nunspeet, не беше позитивен votnoshenii инфекција на полиовирусот типот 3. Првиот пациенти биле идентификувани poliomielitomv Nunspeet на 4 трепка priblizitelnocherez недела 2 недели по преглед во училиштата.
Отпадни води. Студии се спроведени во techeniepervyh 4 недели, а од 13-ти до 25-та недела од епидемија. 153 obraztsastochnyh вода беа собрани во првите 4 недели на повеќе од 100 uchastkovv област заедници во ризик. 14 (9%) од 13 примероци raznyhmunitsipalnyh области содржани дивиот полиовирус тип 3. bolshinstveetih општини Полио пациенти биле vyyavlenytolko неколку недели подоцна. Дивиот полиовирус тип 3 во примерокот беше takzheobnaruzhen реката вода земени од 10 километри techeniyuvyshe Strifkerka, за 3 недели (29 август), пред тоа на првите симптоми patsientarazvilis детска парализа. Еден примерок се зема во исто mesteranee (12 август), беше негативен. Во периодот од 13-ти до 25-ти yunedelyu 180 примероци од отпадни води од 10 области prinadlezhaschihk е добиена заедници на регионот ризик, 10 делови граничи sney и 10 оддалечените области. Дивиот полиовирус тип 3 беше izolirovaniz 8 примероците собрани од 5 различни општини. Сите oniprinadlezhali во областа со заедниците во ризик. Вакцината virusybyli изолирани 17 пати, и никогаш не се од примероци земени vneoblasti заедници во ризик.
Виролошки дијагностички лаборатории.Ние го испративме прашалници до сите 15 виролошки diagnosticheskihlaboratory Холандија, со цел да се разјасни дека тоа не беше Libov за време на рутински преглед на столицата или грлото брисеви izolirovanpoliovirus. Полио пациенти, оние кои се во контакт со нив, како и други членови на заедницата беа исклучени. 12 лаборатории одговорил.
Во периодот од 1. септември - 14 Декември, полиовирусот беше izolirovantolko од 1 од 2775 примероци столче и грлото брисеви во 1771 година, etobyl vaktsinoproizvodny полиовирусот тип 3, изолирани од дете, роден во Бразил.
контрола на населението. Со цел да се идентификуваат поточно vozmozhnuyutsirkulyatsiyu полиовирусот беше спроведена populyatsionnyykontrol во декември 1992 година (12-та недела од појава) меѓу две vozrastnyhgrupp во областите од надлежност на регионалната upravleniyzdravoohraneniya четири, а три области надвор од доменот на prozhivaniyasoobschestv ризик (Gez, Ротердам, Til) и еден - не (Иса Хертогенбош) избрани .Proizvolno (од податоци од пописот) iz2400 група на деца на возраст од 5 и 14 години од 3000 возрасни лица на возраст од 40 -64 години беа во пошта се поканети да учествуваат во студијата. Zapolnennyevoprosniki и фекални примероци се добиени од 3182 (58,9%) chelovek.Diky полиовирусот тип 3 бил изолиран од 8 примероци. Сите etideti на возраст од 5 до 13 години живеат во истата област, chtoi заедница ризик. Ниту еден од нив имале клинички simptomovpoliomielita. Сите од нив припаѓаат на верските заедници i7 не биле вакцинирани од религиозни причини. Bylitakzhe изолирани 26 vaktsinopodobnyh вируси (3 - тип 1,16- type2 и тип 3, 7), и сите, освен една, од луѓе zhivuschihv област со заедниците во ризик.
Природата на вирусот. Делумно геномски posledovatelnostiregiona соединение VP1 / 2A четири видови на дивиот полиовирус изолиран во почетокот на појава беше изведена со vyyasneniyaprirody вирусот на цел предизвикување на појава [10]. Nucleo tidnaya posledovatelnostetih четири видови Холандски бил идентичен. Posledovatelnostsravnivali на онаа на 16 полиовирусот тип 3 изолирани неодамна(Сл. 6). Високиот степен на низа сличност (96.7%) се идентификувани од страна на споредба со вирус izolirovannymv на Индија во 1992 g. (PV3 8670 / IND 92).

дискусија

     По 14 години на отсуство во случаите на ендемични Niderlandahproizoshla појава на детска парализа поради дивите вирус virusa.Kak и во случај на претходни епидемии (1968), сите болни, но 1 припаѓаат во групата на верници од православна reformatskoytserkvi вршење на одбивање на вакцинација на верска основа. ниту еден од случаите во оваа појава не е vaktsinirovan.To истото важи и за 174 пациенти со парализа, zaregistrirovannyhs 1968 Овие наоди покажуваат како ефикасна zaschituprotiv за полио bespechivaet вакцинација, вклучувајќи vvedenie6 дози на IPV во рамките на првите 10 години од животот. Вакцинацијата не е tolkozaschischaet корисници, но исто така и поради наследни имунитетот, штити невакцинираните поголемиот дел од општата популација.

   Бројот на луѓето кои припаѓаат на православната Реформирана Црква, а бројот на оние кои всушност се одбие вакцинирање се непознати. Во 1978 година, беше откриено дека околу 540.000 chelovekprinadlezhat на овие цркви, и дека околу 65 000 луѓе на возраст под 27y.o. подложни на инфекција со полиовирусот тип 1 [1, 4]. Бројот на луѓе кои се подложни на полиовирусот тип 3, не може да се утврди во 1992 година.
По идентификација првиот пациент е вакцинирано predlozhenabolshoy на населението кое живее во голем простор околу местото на живеење, за неколку причини. Блицот е skoreevsego предизвикани од полиовирусот тип 3, тип 1, а не како во vremyavspyshek 60-тите и 70-тите години. И покрај ohvatavaktsinatsiey високо ниво, во 1984 година, Финска имаше појава на детска парализа предизвикана од вирус тип 3. Ова може да се должи на sochetaniemadekvatnogo Формирањето на неутрализирачки антитела, како одговор на антигенски варијации vaktsinatsiyus циркулација на полиовирусот [11]. VaktsinyIPV може да игра улога во epidemicheskihvirusov циркулацијата за наводно нецелосни имунитет слузница poslevaktsinatsii IPV. Оваа циркулација на вирусот може да биде opasnostdlya луѓе кои немаат физичко или vaktsinoindutsirovannyyimmunitet детска парализа. Губење на забележливи neytralizuyuschihantitel да полиовирусот тип 3 е забележана во значителен chastinaseleniya родени помеѓу 1930 и 1950 [5].

    Како јавната побарувачка за системот за имунизација prevyshalavozmozhnosti здравствена заштита, оваа политика беше prekraschena.Vaktsinatsiya нудат повеќе селективен подгрупи со naivysshimriskom. Како и во претходните епидемии во Холандија [1, 3,4], означено прелиминарна анализа дека помалку од 25% од влез на лица во заедниците во ризик се вакцинирани [12] .Tochnye податоци за тоа колку луѓе се согласуваат да бидат вакцинирани, се водат за исчезнати, па на ефикасноста на мерките за контрола на ostaetsyaneyasnoy.
Возрасната дистрибуција на случаи е неверојатно otlichaetsyaot на кој се случи пред воведувањето на вакцинација, и може да opredelennymobrazom карактеризираат ситуацијата во земји со висок ohvataimmunizatsiey и недостатокот на локални случаи или во tsirkulyatsiivirusa за многу години. Овие наоди svidetelstvuyuto дека контролата на детска парализа во земјите каде што исполнувањето на programmyglobalnoy искоренување на детската парализа [13] е успешна, треба да ohvatyvati постарите возрасни групи. За разлика од претходните епидемии[II, 14] полио брзо беше дијагностициран во првиот пациент и мерки laboratornyeissledovaniya и контрола се врши nemedlenno.Diagnoz инфекција на полиовирусот тип 3 беше потврдено во techenie3 дена по идентификација, флора и фауна ustanovlenacherez вирус е 5 дена, а делумно геномски историјата е направен во techenie7 дена . Анализа lgM-тип-специфични антитела на полиовирусот [6] Првиот беше направен во детска парализа на одблесокот. Околу 9% patsientovbyli позитивни во анализата lgM. резултати анализа се достапни во рок од 24 часа, и тоа беше помал труд од izolyatsiyavirusa- исто така е дозволено да ги извршуваат лабораторија diagnostikuu пациенти кои дадоа негативен прилог изолација rezultat.Bolee, овој метод се покажа како да биде соодветен за рано, shirokomasshtabnyhepidemiologicheskih студии. Циркулацијата на вирусот е obnaruzhenav Nunspeet многу порано отколку во областа појави pervyebolnye. Откритието дека ширењето на вирусот веќе rasprostranilasv област каде што комуникација е сомнителен случај е важно за контролните примероци meropriyatiy.Analiz канализација и водата во реката може да се користи за следење на signalizatoromi циркулира вирусот. истраги Odnakotakie се бавни и бараат големи zatrattruda.
За време на финскиот појава во 1984 година се одржа богата tsirkulyatsiyaepidemicheskogo вирус, бидејќи нивото на неутрализирање antitelk полиовирусот тип 3 во населението беше низок, и вирусот - antigennoaberrantnym [11]. Напротив, нашата студија покажа дека нема докази за широко распространета tsirkulyatsiiepidemicheskogo вирус, можеби затоа што тоа значи дека rutinnoyvaktsinatsii имаат на селото е предизвикана од наследни имунитет, како и социјални контакти помеѓу заедницата и генералниот ризик naseleniembyli ограничен. Над 70% од луѓето се вакцинираат програми за имунизација ramkahnatsionalnoy имаат антитела за poliovirusutipa 3. Покрај тоа, овие антитела се неутрализира епидемија virusstol ефективни, како вирус вакцина. Претходните студии [5] покажаа дека 20 - 25% од луѓето кои се родени помеѓу 1950 1930po не се откриени антитела на полиовирусот типот 3. Можно е дека отсуството на случаи во оваа возрасна група Outland заедници во ризик е последица на овие луѓе immunologicheskoypamyati . Сепак, сметаме дека е малку веројатно оваа можност, бидејќи ние не се открие вирусот екскреција во ова истражување влез група.
Делумно геномски секвенци [10] pokazaltesnuyu хомологија со вирус на полиовирусот тип 3, Индија во 1992 година izolirovannymv g.
А директна епидемиолошка врска малку веројатно, poskolkurazlichiya доволно голем (3,3%), но има малку somneniyv дека вирусот потекнува од Индија, како и притисоците што ги предизвика vspyshki198 град во Оман, [15] и во 1991 година во Јордан (необјавени) како и во 1978 година [16, 17], холандската епидемија на вирусот bylperedan групи од иста православни верски деноминации Канада. секвенца анализа покажа 100% хомологија [18], што укажува на ефикасен трансфер во poliovirusav осетливи групи кои имаат блиски социјални појава kontakty.Eta настанале како резултат на неуспехот на вакцинација, и не се должи nedostatochnoyzaschity предизвикани од вакцинација, како што е опишано во drugihstranah во случај на употреба на IPV [11] или ОПВ [15, 19-22] во рамките на рутинска имунизација програма. Поради неуспехот на вакцинација затворени групи во рамките на општата популација на високо vspyshekpoliomielita ризик, дури и со многу висок процент на покриеност vaktsinatsieynaseleniem во целина. Епидемии меѓу групи кои одбиваат вакцинирање, се гледа како со помош на НИП, како и воведувањето на ОПВ, и тоа ќе продолжи се додека neuluchshitsya на имунизација [1, 3, 4, 1618,21,22].
Заштита на лица кои одбиваат вакцинирање на religioznymsoobrazheniyam и други невакцинираните групи е bolshuyuproblemu.
Обидите да се убедат овие луѓе да се одбие вакцинирање n Холандија имаше многу малку успех [1,3,12]. Задолжителна вакцинација не е одговор. Nepryamogouluchsheniya можност да се заштитат овие заедници преку воведување на ОПВ имунизација rutinnuyuprogrammu големо прашање за голем број на научни, eticheskihi практични причини.
Уништување на предизвикувачкиот агенс, кој планира да VOZKO 2000 година [13], може да биде единствено решение.

референци:

   1. Bijkerk Х. Sureillance и контрола на полиомиелитис inthe Холандија. Rev зарази ДИС 1984-6: S451-56.
2. Verbrugge HP. Националната програма за имунизација на theNetherlands. Педијатрија 1990-1986: S1060-63.
3. Bijkerk H. полиомиелитис во Netherlands. Dev Biol Стенд 1981: 47: 233-40.
4. Schaap GJP, Bijkerk H, Coutinhj RA, Kapsenberg JG, vanWezel AL. Ширењето на дивиот полиовирус во добро vaccinatedNetherlands во врска со епидемијата на 1978 година. Прог MedVirol1984: 29: 124-40.
5. NA Rumke, Oostvogel премиер, ван дер Веер М, ван Steenis G, Ван Лун часот, детска парализа во Холандија, 1979-1991: immuniteiten blootstelling. Нед Tijdschr Geneeskdl993-137: 1380-1386.
6. Nibbeling R, Reimerink JHJ, Agboatwala М, et al. А immunosorbentassay за брза дијагноза на полиомиелитис. Clin Diagn Virol1994: 2: 113-26.
7. Ван Wezel АЛ, Hazendonk AG. Intratypic serodifferentiationof полиомиелитис вида на вирус од страна на вирус-специфични антисеруми. Intervirology1979: 11: 1-8.
8. van Loon AM, Ras А, Poelstra P, Mulders MN, van der AvoortHGAM. Intratypic диференцијација на polioviruses. Во: KurstakE, ед. Мали сипаници и полиомиелитис. Виена: Спрингер Verlag 1993: 359-69.
9. Јанг CF, De L Холовеј L, Пеланш М-р, Kew ОМ, Detectionand идентификација на вакцина поврзани со polioviruses од реакцијата на polymerasechain. Vir Res 1991: 20: 159-79.
10. Рико Хесен-R, Pallartsch м-р, Nottay БК, Кју ОМ, Geographicdistribution на генотипови јас дивиот полиовирус тип. Вирусологија 1987 160: 311-22.
11. Hovi T, Huovilainen А, Kuronen T, et al. Ourbreak на paralyticpoliomyelitis во Финска циркулација на антигенски alteredpoliovirus тип 3 во вакцинирани население. Lancet 1986-i: 1427-1432.