Otorinolyaringologiya-антибиотски третман на ОРЛ инфекции кај деца: синузитис, отитис медиа, тонзилит

Постојат голем број на функции кои се комбинираат горните респираторни инфекции. Тие се исклучително vysokayarasprostranennost, особено во раното детство, priblizitelnoskhodnaya микрофлора, појава или влошување на болеста, како oslozhnenieostroy респираторни вирусни инфекции, често повторување, веројатноста за транзиција кон околните органи и ткива (орбита, менингите, мобилните простори на вратот, итн ) .. Dovolnochasto болести се појавуваат агресивно, се појавува одеднаш, по навидум излечи вообичаена инфекција, со висок степен на интоксикација предизвикана од брза obrazuyuschimsyagnoynym ексудат.
Заеднички и сосема комплицира време и polnoeizlechenie синузитис, воспаление на средното уво и егзацербација на хроничен tonzillitayavlyayutsya одредена анатомска локација. Vospalitelnyyprotsess одигра во тесни, често целосно затворена шуплина (параназалните синуси, тимпан, тонзиларна крипти) ottokekssudata на кое обично е тешко поради soputstvuyuschegooteka и инфилтрација, на пример, аудитивни (Евстахиевата) цевка.
Сето ова треба да бидат земени во предвид во antibakterialnoyterapii.
Ние се потсетиме прв од сите printsipahprimeneniya основни антибиотици, кои, за жал, не е секогаш soblyudayutsyadaleko.
- Прва линија на лекови треба да се користи со додаток за интеракција со други истовремено се користат лекови.
- Изборот на антибиотици треба да биде проследен bakteriologicheskoeissledovanie ексудат. Во исто време, треба да се нагласи chtov овие случаи, ексудат може да се добие или по paratsentezabarabannoy мембрана, или, на пример, на пункција verhnechelyustnoypazuhi, за што треба да биде резултат на клинички и бактериолошки преглед pokazaniya.Da може да се dostovernopoluchen само неколку дена. Во врска со ова, обично antibiotikinaznachayut на емпириска основа, врз основа на типичен модел idannyh чувствителност на бактерии на дрога.
- Во отсуство на клиничката ефикасност на антибиотик cherez36-48ch заменет.
- треба да се смета да бидат сигурни дека vzaimodeystvieili компатибилност на антибиотици.
- Просечното времетраење на примената antibiotikovsostavlyaet 7-10 дена. Во исто време, често во клиничката uluchsheniipriem антибиотици спречи тоа, бидејќи на eradikatsiivozbuditelya недостаток доведува до релапс на болеста.
- Истовремено, постојат случаи neobosnovannodlitelnogo (2-3 недели), употреба на антибиотици и тоа доведува до појава на резистентни микроорганизми.
- Постои неоправдана употреба на антибиотици, на пример, без влошување на хронична ангина, акутен фарингитис, кога улогата на флора занемарлива.
- Познато е дека практично бескорисни primenenieantibiotikov време на вирусна инфекција. Иако диференцијални diagnostikav оваа ситуација, како што знаете, е тешко,Сепак тоа треба да бидат водени од страна на клинички разлики болест предизвикана од вируси или бактерии, како и epidemiologicheskoyobstanovkoy во тоа време.
- Кога антибиотици кај децата vozrastesleduet сакаат да се користи принципот на секвенцијален терапија. Vsegdazhelatelen орални препарати само во случаи tyazhelogotecheniya антибиотици болест се дава со инекција, и од страна на 2-3days, кога позитивна динамика во текот на болеста, пренесува усно да ги земате.
- Кога треба да се смета opredeleniidozy и фреквенција на употреба на антибиотици не tolkovelichinu минималната инхибиторна концентрација, но sposobnostkazhdogo од нив се акумулираат во одредени органи. На пример, макролиди имаат тропизам за лимфното ткиво кое posluzhiloosnovaniem и нивната употреба во ангина и акутни егзацербации hronicheskogotonzillita.
- Особено е потребно да се разгледа можноста да не tolkovirusnoy етиологијата на синузитис, воспаление на средното уво и хронична ангина, но нивните габични потекло, како и зголемување на znachenieatipichnyh интрацелуларни патогени (кламидија, микоплазма).

Акутен отитис медиа
Главната бактериски патогени ostryhsrednih отитис (CCA) yavlyayutsyaStreptococcus pneumoniae и Haemophilis influenzae, неколку rezhe- Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (табела. 1). Неодамна aktivnoobsuzhdaetsya етиолошки значењето на кламидија во странска литература. Според некои извештаи, во доенчиња и раното детство тие sostavlyayut8-10%.
ЦЦА чувствителност на патогени на антибиотициТоа значително варира, не само во региони, но во некои stepenidazhe во болниците. Прифатени факт е rostrezistentnosti pneumoniae на пеницилин и Haemophilus palochkik ампицилин и амоксицилин. Во случаите кога децата nedavnopo некоја друга причина добијат ампицилин курсеви amoksitsillinaili пеницилин, веројатноста за избор микрофлора produtsiruyuscheybeta-лактамаза станува многу повисока.
Во централните региони на Русија, според L.S.Strachunskogo, y S.pneumoniae и H.influenzae, извлечена со CCA, но sohranyaetsyavysokaya чувствителност и tsefalosporinam.Tak аминопеницилините, на пример, 97% S.pneumoniae видови и видови 98% H .influenzaechuvstvitelny на амоксицилин, чувствителност на ко-amoksiklavui цефуроксим забележано во 100% од видови. Треба да се нагласи prakticheskuyubespoleznost употреба во ЦЦА котримоксазол, иако тоа ambulatornyhusloviyah администрира многу често. Така, висок степен rezistentnostik оваа дрога се забележани во S.pneumoniae 35% и 18% од случаите H.influenzaev.
Освен мали клиничката ефикасност primenenieko-тримоксазол треба да биде драстично намален поради vozmozhnostyurazvitiya тешки несакани реакции на кожата (Stevens-Johnson синдром и токсична епидермална некролиза). Ризикот за развој на овие sindromovpri котримоксазол е 20-30 пати повисока отколку во ispolzovaniipenitsillinov и цефалоспорини.
На средбата со пациентот ЦЦА првото прашање на kotoryyvoznikaet лекар, тоа е обично треба primeneniyaantibiotikoterapii. Познато е дека околу polovinesluchaev обновување се случува без antibakterialnoyterapii (одлив подобрување преку Евстахиевата туба, алкохол уво капки, затоплување пакети, уво или инхалација катетер, физиотерапија). Прашањето на употребата на антибиотици во zavisimostiot решат голем број на фактори, главната се клиничкиот тек на возраста на детето. Во тешка (тешка болка, треска, интоксикација) terapiyuvsegda антибактериски индициран за деца до 2-3 години и често ostalnym.V ретки случаи во рамките на првиот ден може да се користи vyzhidatelnuyutaktiku, се ограничени на симптоматска терапија, но esliuluchshenie државата не се случува во за 24 часа - тоа е потребно naznachatantibiotiki.
Во умерени проток bezvyrazhennoy интоксикација болест исто така се користи оваа тактика.
Изборот на антибиотици во првите неколку sutoktselesoobrazno врши врз основа на rasprostranennostivozbuditeley податоци во одреден регион и неговата чувствителност на антибиотици, се разбира, земајќи ги во предвид тежината на состојбата на детето.
Препораки антибиотици избор за vpervyevoznikshem ЦЦА или кај деца кои не примиле антибиотици во techeniepredyduschih од 3 месеци се прикажани во табелата. 2. Неколку поинаку podhodyatk избор дрога кај децата кои неодамна добиле антибиотицитерапија често болни, а во отсуство effektivnostiamoksitsillina за 48-72 часа. Овие податоци се прикажани во Табела 3.
Начинот на администрација и antibakterialnoyterapii во времетраење во АОМ зависи од сериозноста на ефикасноста на клинички techeniyai, особено за време на првите 2-3 дена од болеста. Кога sredneystepeni тежината кај децата се користат само за време на орален песна-prityazhelom антибиотици се администрира со инјекција.
Така, ако се донесе одлука за naznacheniiantibiotika, лек на избор треба да биде амоксицилин внатре. Од сите dostupnyhperoralnyh пеницилини и цефалоспорини (вклучувајќи tsefalosporinyII и III генерација) амоксицилин е најстариот активен protivpenitsillinorezistentnyh пневмококи.
И покрај фактот дека амоксицилин ампицилин suschestvennoprevoskhodit фармакокинетски својства [2 razabolee нивоа на ампицилин од висок крвен, помали chastotapobochnyh реакции на гастроинтестиналниот тракт (ГИТ), погодност прима] тој исто како и ампицилин,уништен од страна на бета-лактамази. Затоа, во последниве години во третманот на АОМ shirokoerasprostranenie добива amoksitsillinas комбинација на бета-лактамаза инхибитор - клавулонска киселина, izvestnoypod Генеричко име амоксицилин / клавуланат. Со deystviyubeta-лактамаза отпорни и цефуроксим, и цефтриаксон. Затоа alternativoyamoksitsillinu, особено кога релапс или воспаление на средното уво neeffektivnostiterapii може да биде орален амоксицилин / клавуланат, цефтриаксон цефуроксим аксетил или интрамускулно за една инјекција дневно за 3 дена.
Во третман на акутен отитис медиа кај децата makrolidyispolzuyutsya главно како втора линија дроги, prichemdo сега широко се користи еритромицин, иако макролидни дрога има aktivnostyuv во врска со Hib, има горчлив вкус, не yavlyaetsyakislotostabilnym, брзо уништени во стомакот и предизвикува naibolsheechislo страна реакции од гастроинтестиналниот trakta.V исто време, ние знаеме дека новата генерација на дрога gruppymakrolidov - азалиди азитромицин се задржи канонски значајни aktivnostv против заедничките патогени на болести, chislepalochki H.influenzae, и атипични патогени. Специјални Предности на овие антибиотици за педијатриски пракса се egounikalnyh фармакокинетските карактеристики, овозможувајќи naznachatpreparat еднаш дневно за 3 дена, obespechivayuschihpolnotsenny третман, како што тоа се постигне со 7-10 dnevnomkurse со други антибиотици. Таа е широко ispolzovatpreimuschestva новата генерација на макролиди во третман на акутен srednegootita кај децата, особено во случаи кога историја на алергиски imeetmesto високо расположение или neperenosimostantibiotikov пеницилин група.
Системска антибиотска терапија е osnovnymmetodom АОМ кај децата, но таа нужно мора рационално sochetatsyas локалните третманот што се спроведува од страна на otolaryngologist (парацентеза, auripuncture, anemizatsiya слух цевка, вазоконстрикторни лекови во носната шуплина, на активната терапија soputstvuyuschihostryh болести на горниот респираторен тракт), и имаат целосна vosstanovleniesluha цел, која служи како главен критериум за наплата од ostrogovospaleniya средното уво.

Аденоид болест (влошување) Прво на сите треба да се забележи дека во практично јавното здравство nastoyascheevremya постои несовпаѓање sMezhdunarodnoy класификација на болести 10 ревизија. Во согласност со ЕУ е изолирана "стрептококен тонзилитис" (Jo 3.0) и "Streptokokkovyyfaringit" (J 02.0). Овој избор е поврзан со доминантна prianginah и влошување на хронична ангина бета gemoliticheskogostreptokokka група А (Streptococcus pyogenes, BGSA). Ostavlyayav овој член настрана сомнежи во врска првенствено streptokokkovogofaringita, нејзините клинички карактеристики, вредностите во општата патологија диференцијалната дијагноза на ангина, да застане во osnovnomna важно стрептокок антибиотска терапија tonzillitapri егзацербација процес.Етиологија. Меѓу бактериската ангина vozbuditeleyostrogo BGSA има најголема вредност. Многу rezheostry стрептококен тонзилитис групите Ц и Е. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium дифтерија (дифтерија), anaerobyi spirochetes (ангина Simanovskiy, Plaut-Vincent) е екстремно ретки микоплазма и кламидија. Причината за акутен тонзилитис може bytadenovirusy, риновируси, корона вирус, инфлуенца вируси и параинфлуенца Epstein-Barr вирусот, Coxsackie вирусот А и други.
Епидемиологија. BGSA пренесува преку воздухот kapelnymputem. Изворите на инфекција се болни и, поретко, bessimptomnyenositeli. Веројатноста на инфекција се зголемува со висок stepeniobsemenennosti и близок контакт. Стрептококен тонзилитис voznikaetchasche кај децата 5-15let, највисоката инциденца забележана во текот на зимата и пролетта.
Чувствителноста на GABHS. BGSA otlichaetsyavysokoy чувствителност на пеницилини и цефалоспорини. Бета laktamyostayutsya само класа на антибиотици, кои имаат неразвиена отпор GABHS. Главниот проблем е rezistentnostk макролиди, кој во Русија е 13-17%, додека rasprostraneniepoluchil М-отпор фенотип карактеризира ustoychivostyuk подложност на макролиди и линкозамиди (линкомицин iklindamitsinu).
Отпорност на тетрациклини и sulfanilamidamv Русија е поголем од 60%. Исто така, тетрациклини, сулфонамиди, котримоксазол не обезбеди искоренување BGSA unfollow и корисни за третман на акутен стрептококен тонзилитис предизвикани дури и чувствителни на нив ин витро соеви.
Целта на антибиотска терапија. Целта antibakterialnoyterapii акутна стрептококен тонзилитис е eradikatsiyaBGSA во крајниците, што доведува не само до елиминирање на simptomovinfektsii, но, исто така, го спречува развојот на почетокот и крајот на компликации.
Индикации за употреба antibakterialnoyterapii. Антибиотска терапија е оправдана само кога izvestnoyi претпоставениот етиологијата на акутна стрептококна tonzillita.Neobosnovannaya антибиотска терапија промовира razvitiyurezistentnosti на антибиотици, а исто така може да се комплицира со nezhelatelnymilekarstvennymi реакции.
Антибиотска терапија може да се nachatado резултатите од бактериолошки истражување prinalichii епидемиолошки и клинички податоци кои укажуваат nastreptokokkovuyu етиологијата на акутен тонзилитис.
Изборот на антибиотици. Со оглед на vysokuyuchuvstvitelnost BGSA на бета-лактами, I подготовка на (избор) за третман на акутна стрептококна ангина е пеницилин (phenoxymethylpenicillin). Поретко се користи орално tsefalosporiny.U пациенти со алергија на бета-лактамски антибиотици треба да се користи makrolidyili линкозамиди. Препорачано лекови, дози и priemapredstavleny шема во табела. 4.
Во извршувањето на антибактериска терапија ostrogostreptokokkovogo ангина мора да се има на ум sleduyuschiefaktory:
- за искоренување BGSA бара 10-ден kursantibakterialnoy терапија (освен азитромицин, кој се користи за 3-5дена);
- почетокот на администрација на траењето и тежината на симптомите антибиотици znachitelnoumenshaet;
- повтори микробиолошки issledovaniepo крајот на терапија е индицирана за деца со ревматски историја lihoradkoyv, во присуство на стрептококен тонзилитис во organizovannyhkollektivah, како и високата стапка на revmaticheskoylihoradkoy во регионот.
Неефективноста на третманот на акутна streptokokkovogotonzillita. Под неефикасност реализира заштеда klinicheskoysimptomatiki болест повеќе од 72 часа по почетокот antibakterialnoyterapii, избор BGSA после третманот со антибиотици.
Неуспеси најчесто се јавуваат кај децата, poluchavshihfenoksimetilpenitsillin кои можат да бидат предизвикани од:
- недостаток на согласност на пациентот во терапија soblyudeniipredpisannoy кола (прекинете priemapreparata, намалување на дневната доза, итн) - во такви situatsiyahpokazano бензатин еден администрација benzylpenicillin (види табела 4).
- присуство во орофаринксот ко-патогени vyrabatyvayuschihbeta-лактамаза, како влошување на хронична ангина, во такви случаи, третманот со амоксицилин / klavulanatomili други лекови дадени во табелата. 5.
По ликвидацијата на клиничките симптоми и во континуиран распределба ostrogotonzillita BGSA повтори курсеви antibiotikoterapiitselesoobrazny само со ревматска треска кај пациенти anamnezeu или членовите на неговото семејство.
Грешки во третманот на акутна streptokokkovogotonzillita:
- занемарување на микробиолошки студии;
- неоправдан склоност локален третман (испирање et al.) на штета на системски антибиотик терапија;
- потценување на клинички и безбедност mikrobiologicheskoyeffektivnosti и пеницилини;
- назначување на сулфонамиди, ко-trimoxazole, тетрациклин, fuzilina, аминогликозиди;
- намалување на терапија со антибиотици кога klinicheskomuluchshenii.
Диференцијална дијагноза retsidiviruyuschegostreptokokkovogo ангина и превоз на GABHS. Под retsidiviruyuschimstreptokokkovym ангина треба да се разбере повеќе epizodyostrogo тонзилит за неколку месеци polozhitelnymirezultatami микробиолошки студии и / или изразуваат metodovdiagnostiki BGSA антигени.
Критериумите за рекурентна стрептококна ангина:
- за клинички и епидемиолошки податоци кои укажуваат на стрептококна етиологија;
- негативни mikrobiologicheskihissledovany помеѓу епизоди на болеста;
- зголемување вируленција protivostreptokokkovyh antitelposle секој случај на ангина.
Антибиотиците се препорачува за употреба priretsidiviruyuschem стрептококен тонзилитис, се прикажани во табелата. 2.
GABHS превозници се во просек околу 20% од децата на училишна возраст во пролет и во зима. За nositeleyharakterno отсуство на имунолошките реакции на mikroorganizm.Uchityvaya помал ризик од септички компликации и nonsuppurative, како и мала улога во ширењето на GABHS, hronicheskienositeli обично не треба да се спроведе antibakterialnoyterapii.

SinusityOstry синузитис обично е oslozhneniemrespiratorno вирусна инфекција во етиологијата на која главна roligrayut риновирусите, вируси на грип и параинфлуенца. Околу 5-10% од нивната улога во патогенезата на синузитис е главен.
Во исто време, поголемиот дел од воспалителни параназалните синуси protsessovv уште се поврзува со бактериски giperinfektsiey.Usloviya за нејзиниот развој најповолна, бидејќи локалните ORVIosnovnye симптоми поврзани со едем и инфилтрација на носната слузница, односно, со опструкција на екскреторен отвори синузитис на. Toksicheskoevliyanie вирусот влијае на функцијата на цилијарен епител, влошување на дозвола и евакуација на содржината на синусите.
Се верува дека во нормални параназалните синуси yavlyayutsyasterilnymi, иако тоа е тешко да се исклучат бактерии од кои влегуваат во него cherezestestvennye дупка.
А голема улога во развојот на бактериски sinusitaigrayut исто бактерии како акутен отитис медиа. StreptococcuspneumonПак и Haemophilis influenzasostavlyayut околу 50-70%. Ова е разбирливо, со оглед на изворот на инфекцијата, главното место кластери и раст на патогени кај децата vozrasteyavlyaetsya во двата случаи лимфното ткиво на назофаринксот (аденоиди) .Chasto болест започнува со adenoiditis.
Во овој поглед, многу одредби kasayuschiesyavybora антибиотик, неговата активност против патогени ihrezistentnosti, начини на администрација, времетраењето на третманот и дозата во исто skhodnys ЦЦА и може во овој случај не само povtoryatsya.Privodim резиме шема (таб. 6) од патогени ostrogobakterialnogo синузитис во централните региони на Русија (E.I.Kamanin, A.A.Taraganov), како и на дозата и распоредот на администрацијата за тешки parenteralnyhantibiotikov својот курс и орбитална компликации (таб. 7).
Исто како што во ЦЦА треба да се има на ум дека системска антибиотска терапија мора нужно sochetatsyas активни локални третман специјалист. Тоа zaklyuchaetsyav создавање услови за одливот на содржината од параназалните pazuhputem anemizatsii носната слузница, активната aspiratsiis преку синус катетри, физиотерапија, итн Sterilizatsiisoderzhimogo постигне синус, дури и искоренување на патогенот, не oznachaetizlecheniya синузитис. Кога ќе ја зачувате во синус дури и стерилни transsudataochen лесно да се одржи неговата инфекции и релапс. Pomimopolnoy празнење време на акутен третман процес е потребно во ремисија се создадат услови за добра drenazhapazuh и хируршки отстранување на девијација на септумот, аденоиди, turbinate хипертрофирана делови итн Само овој случај е можно да се избегне појава на рекурентни formsinusita или транзиција во хроничен процес.