Onkologiya-

Вилијам Е. Џонс

Лидс настава болница NHS Trust, Cookridge болница, Лидс, Велика Британија

извор RosOncoWeb.Ru

Рак на тестисите е релативно редок тумор, како и обично praktikuyuschievrachi ретко се соочуваат со оваа болест. Како по правило, rakomyaichka болни луѓе на работоспособна возраст 15-50 години [1]. На клиничката слика на болеста се развива симптоми се должи на присуството на основното и метастатски тестикуларни тумори, или комбинација од истите. Најчестите симптоми на примарниот тумор yaichkayavlyayutsya болка, да се зголеми во големина или орган што оток со poyavleniemv опипливо формирање на тумор. Овие симптоми vstrechayutsyau 80-90% од пациентите [2]. Само 10% од пациентите се жалат на болка, chastosilnye сведочат за кршење на масата на туморот, krovotecheniiili миокарден ткиво во туморот или истовремена акутна epididimite.Chasto историја на пациентите, постојат индикации на неодамнешната travmuoblasti скротумот. Пациентите може исто така известуваат дека porazhennoeyaichko неодамна се промени во доследноста и големина, станува се повеќе густа, или, поретко, станува помека и помали (поради атрофија). Често пациентите пријавите чувство на тежина стана скротумот или тапа болка во долниот дел на стомакот или скротумот. Neredkopervym открива формирање во тестисите и инсистира konsultatsiivracha сексуален партнер на пациентот. Во 5% од случаите, само simptomomzabolevaniya може да биде болка во грбот. Ова е многу честа и nespetsificheskiysimptom во оваа возрасна група, но тоа може да се proyavleniemmetastazov рак на тестисите. [3] За 3% од пациентите покажуваат знаци на gynecomastia, која се јавува како резултат на секреција на тумор ткиво znachitelnogokolichestva хорионски гонадотропин [4].

Често симптомите поврзани со присуство на метастази, preobladayutnad симптоми на тестисите лезии. Силни болки во грбот може да се зголеми svidetelstvovatob ретроперитонеални лимфни јазли, кои се притисне koreshkinervov или вклучување на псоас мускулите. Често vstrechayutsyazheludochno-интестинални симптоми, губење на тежината, понекогаш се најде во абдоминалната туморска маса polostipalpatorno. Rasprostranenieopuholi над дијафрагмата може да доведе до откривање на левата nadklyuchichnoyoblasti видливи туморски маси и жалби на отежнато дишење, болки grudnoykletke [5]. Многу ретко, пациентите се жалат на болки во коските, со потекло метастазите на скелетот. Во процесот на ангажирање на симптоми на централниот нервен систем се појавуваат povyshennogovnutricherepnogo drugienevrologicheskie притисок епилептиформни напади или симптоми. Над 50% од пациентите со nonseminoma i25% со семином метастазираат да ја видите лекар, kotoryeklinicheski манифестира само во 10% од случаите.

За диференцијална дијагноза на различни патолошки obrazovaniyv скротумот ултразвучна дијагностика [1,6] може да се користи .Vvidu дека ракот на тестисите има краток мобилен удвојување (за nonseminoma во просек по 3 недели), туморот може uvelichivatsyav големина многу брзо. Затоа е особено vazhnymbystroe насока на пациентот на специјалист. Тоа osobennokasaetsya пациенти со долг рок не може да се реши gidrotseleili epididimoorhitom пациенти кои не реагираат на терапија antibiotikamibolee 2 недели. Диференцијалната дијагноза на рак на тестисите provoditsyas epididimoorhitom, туберкулоза јајца, грануломатозна орхитис, хидроцела, haematocele, хематом или хернија, како и gummoyi тестисите торзија. Што е тоа, кое било лице во yaichkedolzhno смета како можен рак на тестисите и било patsients осомничени рак на тестисите треба да биде nemedlennoosmotren хирург-уролог или онколог. [1]

Ненавремената (доцна) дијагноза. Доцнење во diagnostikevstrechaetsya ретки и обично се јавува грешка пациентот kotoryydolgo одложи посетата [7-10]. Јасно е дека, chtopozdnyaya дијагноза доведува до потребата за лекување на повеќе rasprostranennoezabolevanie и на тој начин да се полоша прогноза. Пациентите otkladyvayutvizit на лекар за различни причини: прво, тоа е venericheskogozabolevaniya стравот (особено во случај на прељуба), и второ, стравот дека лекувањето може да ја наруши нивната сексуална funktsiyu.Nebolshaya дел од пациентите се двоуми да разговараат за ова прашање ilidazhe им овозможи на лекар да се испита , особено ако лекарот се жени.

Со цел да се намали популацијата во незнаење за ова прашање да се намали бројот на случаи на доцна дијагноза, neobhodimypopulyarnye образовни програми. [11] Тие треба да obyasnyatsereznost и потенцијалниот ризик од оваа болест кај мажите на возраст од 15 до 50 години, учат техника на само-ipokazat вистинска можност за излекување со навремено obrascheniik лекар. Од друга страна, лекарите треба да секогаш имајте на ум дека секое туморска маса во тестисот треба да се смета kakzlokachestvennoe, се додека не се докаже спротивното. Како резултат на тоа primeramozhno приказни за спортисти велосипедисти dobivshemsyapobedy на минатогодишниот турнир, на Тур де Франс по третманот rakayaichka. Информации за овој настан помогна да се намали neosvedomlennostobschestvennosti и намалување на социјалните табу тема за дискутирање dannogovoprosa во печатот.

Преглед на пациентот. испитување пациентот започнува со внимателно palpatsiiyaichka. Нормално, тестисите се тесни, но доволно хомогени konsistentsiyui мобилен телефон. Епидидимисот е обично опипливо kakotdelnoe образование. Осомничени тестисите оток обично се случува кога јајце станува густа и ја зголемува razmerah.Rezhe јајце станува атрофична и намалени во големина. Priprodolzhenii инспекција изврши палпација на ингвиналните области zhivotai супраклавикуларните области за да се елиминира metastaticheskoeporazhenie лимфни јазли во овие области. Инспекција е полн bezklinicheskogo преглед на градите и инспекција на grudnyhzhelez.

Ултрасонографија (САД) регион на скротумот треба bytvklyucheno во испитување на пациент со сомневање zlokachestvennuyuopuhol тестисите и лесно може да се изврши во било statsionare.UZI - неинвазивна, релативно евтина техника која sposobenotlichit нормално тестикуларна ткиво од формирање на тумор речиси 100% од случаите. Магнетна резонанца (МРИ) - Метод за boleetochny сепак не може да се користи како рутинска метода praktikevvidu висока цена. Меѓутоа, во некои sluchayahMRT може да се користи за решавање на податоци физички преглед и ултразвук protivorechiymezhdu. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe студиски материјал добиен наведете diagnozopuholi јајца. Оваа постапка овозможува да се отстрани тестис и povreditbelochnuyu школка, со што се избегнува локалните metastazirovaniyaili локална повторна појава.

Стоп на рак на тестисите.

фаза на рак на тестисите е поставена во согласност со процесот stepenyurasprostraneniya за отстранување на примарниот тумор. Како што е познато, разни поставувањето на малигни тумори се карактеризира со raznyhanatomicheskih области. Рак на тестисите метастазира hematogenous и / ililimfogennym средства. Со лимфните садови метастази idetv ретроперитонеалниот простор, по можност во бубрежната регионот. Pravostoronnieopuholi можност да метастазира во лимфните јазли aorto-kavalnogopromezhutka, prekavalnye право и paraaortic лимфни јазли, додека Авто лево тестис туморите rasprostranyatsyav preaortalnye лево и paraaortic лимфни јазли. Околу 1/5 opuholeypravogo јајце исто така може да метастазираат zabryushinnyelimfouzly контралатерални левата страна, која не е типичен за левиот тестис тумори. Vdalneyshem метастази се шири на бубрезите limfluzly порта решетка нозе. Supradiaphragmatic метастази е cherezgrudnoy канал, достигнувајќи горниот и медијастинални nadklyuchichnyhlimfouzlov. Пенетрација на туморните клетки (емболија) преку nadklyuchichnuyuvenu во пулмонален проток на крв води кон белодробен lymphogenous ширењето metastazov.Pryamoe низ дијафрагмата, по можност што резултира со појава на метастази во грбот и долниот sredostenii.Gematogennym од рак на тестисите метастазира во белите дробови, црниот дроб, коските, коскената срцевина, кожата. Тоа е потипично за neseminom од семиноми.

Предмет на процесот на стоп е да се утврди природата на ширење на метастази, што уште повеќе се дефинира леплив lecheniyapatsienta. Нивото на серумски маркери на hCG (човечки хорионски гонадотропин), АФП (алфа-фетопротеин), и LDH (лактат дехидрогеназа) има opredelyatsyav пред и постоперативен период, и понатаму - да nedelnymintervalom. Ситуација во која по операцијата АФП и hCG нивоа nenormalizuetsya укажува на распространетоста на болеста, со што го оправдува примената на овие серолошки тестови. VTAK клиничката состојба кратко време по orhofunikulektomiidolzhna се врши КТ (МРТ се уште не предности докажано) organovgrudnoy кош, стомакот и карлицата. CT или MRI на пациенти мозокот mozgapokazany со повеќе метастатски фокуси vlegkuyu или постоперативна ниво hCG на повеќе од 10.000 IU / ml, непотребно. тие имаат висок ризик од церебрална метастази.

стадиум на тестисите до 1997 година Избегнување на Општата спогодба и дека фаза I на болеста - ова е фаза кога погоди tolkoyaichko во светот до 1997 година се користат различни klassifikatsii.Eta Несогласување меѓу одделни центри не pozvolyalaanalizirovat резултатите од разни нерандомизирано issledovaniy.S доаѓањето на ефективни хемотераписки режими дојде да се разбере дека успехот на третманот и, следствено, прогнозата zavisyatot степенот на распространетоста на болеста. Prognozayavlyayutsya важна за метастатски тумор маса, износот vovlechennyhgrupp лимфните јазли и метастази локализација. Urovenekspressii зголемување на серумските туморски маркери АФП и hCG stalirassmatrivatsya и како индикатор на биолошката агресивност opuholi.Predprinimalos многу обиди, особено EORTC и Црвениот крст на РМ [13,14], да се дефинира прогностички групи на пациенти. Главната zadacheybyla развие класификација кои ќе се утврди прогноза patsientai соодветните тактиката терапевтски.

Класификација. Анатомски класификацијата предложена RoyalMarsden болница (Велика Британија) се користи Soedinennomkorolevstve и Европа за повеќе од 20 години (Табела 1) [15]. Ова otrazhalavovlechenie систем во патолошкиот процес на лимфните јазли на различна локализација, големината и бројот на белите дробови метастази. Екстрапулмонална vistseralnyemetastazy третирани IV фаза на болеста. Ова klassifikatsiyaprodolzhaet користи, иако неодамна беше малку izmenena.Ona останува релевантен за спроведување на семиноми и на други повеќе redkihvidov тумори, како тумор на Лајдиговите клетки. Обидите sozdaniyaklassifikatsii со прогностичка вредност Во 1997 година доведе до создавање на нова класификација IGCCCG [16]. Оваа класификација bylasozdana благодарение на соработката на лекарите од 10 земји, obobschivshihopyt лекување на големи групи на пациенти (5202 пациенти neseminomnoyopuholyu јајца и 660 пациенти со семином герминативни клетки на туморот), со помош на тастатурата врз основа на платина proizvodnyh.Byl направени многовариантното анализа на прогностички faktorovetih преживување на пациентите и прогресија. Како што се гледа iztabl.2 беа доделени три прогностички групи на пациенти (добро, средно или лоша прогноза). Трите најважни prognosticheskimifaktorami беа: нивото на туморските маркери (вклучувајќи индикатор LDH kakprognostichesky, но не за одредено маркер), nalichieili отсуство на белодробни метастази, присуство или отсуство и присуство на метастази vnelegochnyhvistseralnyh екстрагонадален тумор sredosteniya.Vazhno да се нагласи дека група на пациенти со тестисите семином vklyuchalapatsientov претежно (околу 80%) имале stadiizabolevaniya I или II, и да се третираат со радиотерапија повеќе од himioterapiyu.Mezhdunarodny унија против ракот (UICC) Prizna l значење etoyraboty и се вклучени во овој пласман во петтото издание mezhdunarodnoyTNM класификација во 1997 година [17]. Синопсис izlozhenv класификација Табела 3. Табела 4 претставува фаза на болеста. Оваа нова klassifikatsiyaokazalas голема помош за лекарите со planirovaniiterapii кај пациенти со тумори на герминативните клетки.

На симптомите на болеста не се поврзани со примарен тумор во тестис.

Болка во грбот. формирање на тумор во стомакот. Пациенти со metastazamiraka јајца во ретроперитонеалниот простор страдаат од болки во грбот, гастроинтестинални нарушувања (запек или други симптоми). Patsientmozhet не забележите формирање на тумор во една од тестисите и eslii известување, тогаш, како по правило, не го даде голем пациенти znacheniya.Takie обично се жалат на замор, физички замор umstvennuyui брзо. По понатамошно испитување може да биде дека има тумор метастази во други органи. Ако patsientv сериозна состојба, станува итно прашање на почетокот отстранување на himioterapiido на примарниот тумор. Во такви случаи, дијагнозата на тестисите germinogennoyopuholi направени врз основа на зголемен тумор маркери.

Екстрагонадален ретроперитонеална тумори на герминативните клетки. Примарни тумори undetectable на vnegonadnayaopuhol тестисите повеќето sluchaevvse исто средно врти. По поблиску сослушување anamnezeu кај овие пациенти постојат индиции за мало зголемување на yaichkav за неколку дена или недели во минатото, често imevsheemesto пред неколку месеци или дури со години. Механизмот на vnegonadnyhopuholey развој во оваа ситуација е дека тестикуларен тумор раст е nastolkostremitelen дека бил пред своето, ангиогенеза, и некроза на ткивото opuholiyaichka е, има, сепак, даде metastaticheskieotsevy во ретроперитонеалниот простор или медијастинум. Често takihsluchayah хистолошки по orhofunikulektomiiv тестисите може да се открие со лузна. Кога се гледа од таквите јајца атрофичен, и ултразвук може да се открие во патологија тестисите [18].

Герминативни тумори на медијастинумот. Околу 5-7% од сите germinogennyhopuholey се развиваат надвор од гонадите - во медијастинумот или zabryushinnomprostranstve. Додека повеќето од ретроперитонеалниот vnegonadnyhopuholey всушност имаат гонадите потекло, vnegonadnyeopuholi медијастинумот често вистински vnegonadnyh и се otlichnuyuot вистинската природа на testicular тумори, и биолошките карактеристики [19]. За екстрагонадален герминативни neseminomnyh sredosteniyaprognoz тумор е сосема поинаква, а според најновите IGCCCG klassifikatsiieta група на тумори класифицирани во категоријата на лоша прогноза. Pervichnyeseminomy, кои сметка за околу 30-40% zlokachestvennyhopuholey медијастинум, имаат добра прогноза и добро poddayutsyastandartnoy хемотерапија. Голем тумор волумен sredosteniiu такви пациенти обично е откриен случајно за време на obsledovaniipo во врска со поплаките на недостаток на воздух или непријатност (болка) кај пациенти со знаци на serdtsa.Molodye gynecomastia да се елиминира тумори производство на hCG, треба да биде подложен на X-зраците светлина.

Дополнителна метастатски манифестации. Пациентите со рак на тестисите agressivnymdisseminirovannym (обично со nonseminoma elementamitrofoblasta) метастази може да се случи во секое сајт: vgolovnoy мозокот, црниот дроб, коските, коскената срцевина, кожата, лимфни јазли grudnoyi стомакот, главата и вратот. Понекогаш дијагнозата е osnovaniibiopsii материјал од овие центри. Многу често morfologicheskayainterpretatsiya тешко, особено во случај на тумор со ниски stepenyudifferentsirovki. Морфологијата често се даде одговор "метастази adenokartsinomyiz не се идентификувани примарната лезија". Затоа, секоја patsientamolodogo возраст со метастатски манифестации vysheukazannyhlokalizatsy треба да се врши диференцијална дијагноза со тестикуларни germinogennoyopuholyu. АФП и hCG може да даде корисни informatsiyuv оваа ситуација. Во третманот на ваков болен, дури и кога otsutstviichetkih податоци во корист на оваа дијагноза, потребно е rassmotretperspektivu хемотерапија со вклучување на платина лекови.

Табела 1.
Класификација Кралската Marsden болница [15]

Табела 2.
Класификација IGCCC. [16]

Табела 3.
TNM класификација на 1997 година [17]

Табела 4.
Распределба во фази според класификацијата TNM, 1997. [17]

Тумор маркери - S

* UNL е горната граница на нормалните Референци.

1. шкотски мрежа Интеруниверзитетската насоки (знак). Guidelineson управување на тумори на герминативните клетки возрасни на тестисите. RoyalCollege за лекари од Единбург. Единбург, 1998 година.

2. Истражување на ракот кампања. Лист 16, 1998: тестисите рак на Велика Британија. Лондон, КПД, 1998 година.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward МП, RobertsJT. Назад болка одложување на дијагноза на метастатски тестисите tumours.Lancet 1989 година, II, 739-740.

4. Rustin ГЈ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement на циркулирачките туморски маркери и стоп пациенти withgerm тумори на клетките. Во: Њулинг DWW, Џонс РГ (уредници): EORTC GenitourinaryGroup Монографија 7: простата и карцином на тестисот. Вајли-Liss, Њујорк. Прог Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Кенеди BJ. Тестисите Рак: клинички знаци и симптоми. Во: Vogelzang Њу Џерси, Scardino PT, Шипли Ву, Coffey ДС. (EDS). ComprehensiveTextbook на Генитоуринарната онкологија. (2-ри издание). LippincottWilliams и Вилкинс, Филаделфија, 2000 година стр 877-879.

6. Г Томас Џонс W, ван Oosterom А, Kawai Т: Консензус statementon истрагата и управување на тестисите семином 1989.In: Њулинг DWW, Џонс РГ (уредници): EORTC Генитоуринарната група Monograph7: простата и карцином на тестисот. Вајли-Liss, Њујорк. ProgClin Biol Res 1989- 357: 285 - 294.

7. Џонс РГ, Appleyard I. губеа во дијагностицирање на тестисите tumours.Br J Med 1985 година, 290: 1550.

8. Thornhill ja, Fennelley JJ, Кели DG, Волш А, FitzpatrickJM. Пациентите одложување на презентацијата на рак на тестисите во Ireland.Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Работната група Медицинскиот истражувачки совет на тестисите Tumours.Prognostic фактори во напредни не-seminomatous микроб клетки testiculartumours: Резултати од мултицентрична студија. Лансет 1985 година, јас: 8-12.

10. Chilvers C, M Саундерс блаженство Ј, Николс Ј, Horwich А. Influenceof одложување на прогнозата во тестисите тератома. Br Ј Рак 1989,59: 126-128.

11. РГ Џонс. На тестисите рак. Br J Med 1987 година, 295: 1488 година.

12. Stoter G, Силвестер R, Sleijfer ДТ, и сор: мултиваријациона analysisof прогностички фактори кај пациенти со дисеминиран nonseminomatoustesticular рак: Резултати од EORTC multiinstitutional студија фаза III. Рак Res 1987- 47: 2714 -2718.

13. Медовина ГМ, Stenning СП: прогностички фактори во метастатски не-seminomatousgerm тумори: студии на Медицинскиот истражувачки совет. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Медовина ГМ, Stenning СП, Паркинсонова MC et al: студија Втората MedicalResearch Советот на прогностички фактори во nonseminomatousgerm тумори. Медицинскиот истражувачки совет тестикуларен тумор WorkingParty. J Clin Oncol 1992- 10: 85-94.

15. Peckham МЈ: Истрага и стоп: Општи аспекти andstaging класификација по Peckham во М (ЕД): Раководството на TesticularTumours. Едвард Арнолд, Лондон, 1971 година, стр 89 - 101. 19.

Меѓународен герминативни клетки на ракот Колаборативна група 16.: InternationalGerm Мобилен консензус Класификација: прогностички фактор-basedstaging систем за метастатскиот рак на герминативните клетки. J Clin Oncol1997- 15: 594 - 603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (eds): TNM класификација на MalignantTumours (UICC - Меѓународната унија против ракот). Вајли-Liss, Њујорк, 1997 година, стр 174 - 179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss ЕА. Лезиите на тестисите observedin одредени пациенти со голема хориокарцином и relatedtumors. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.

19. Николс CR. Медијастинални тумори на герминативните клетки. Во: Џонс РГ, Appleyard I, Harnden P, Joffe К.. (EDS). Герминативни тумори IV.John Libbey, Лондон, 1998 година стр. 197-201