Хирургија панкреатитис.

URL

Анатомија.
Панкреасот се наоѓа во ретроперитонеумот На ниво L1-L2. Во истакнати ја главата, телото и опашката. Раководител podzheludochnoyzhelezy приврзаник на дуоденумот, на опашката достигне selezenki.Perednyaya и долната површина на телото покриени со перитонеумот. Железо imeettonkuyu капсула сврзното ткиво и слабо изразена сврзното tkannyeperegorodki. панкреасот должина 15-25 см, ширина golovki- 3-7,5 см, телото - 5.2 cm, опашка - 2 - 3.4 cm -60-115g телесна тежина ..
Топографијата на панкреасот.
1. главата на панкреасот со закачи додаток lezhitv HORSESHOE BEND на дуоденумот. На granitses тело формирано изрез со што горните bryzheechnyearteriya тестирани и Виена. Зад главата е шуплива и пониски vorotnayaveny, право на реналната артерија и Виена, заеднички жолчен канал.
2. Да задната површина на телото се во непосредна близина на аортата и на слезенката Виена и опашката се наоѓа зад левиот бубрег со артерија и вена levyynadpochechnik.
3. вратот на панкреасот се наоѓа на ниво на фузија selezenochnoyi долната мезентерична вена.
4. За да на предната површина на панкреасот се граничи zadnyayastenka стомакот. Од предниот раб на жлезди на телото потекнува duplikaturakornya мезентериум на попречно на дебелото црево.
5. панкреасот канал (канал Virsungov) ќе се спои sobschim на жолчните канали формирање ампула dvenadtsatiperstnoykishki папила ампула. Во 20% од каналите во дуоденумот vpadayutrazdelno.
6. Средно панкреасните канали (Санторини канал) се отвора во мала папила 2 cm над голем duodenalnogososochka.
снабдување со крв:
1. Шефот на снабдување панкреасот крв - на горниот и nizhniepankreatoduodenalnye артерии и вени. Горна pankreatoduodenalnayaarteriya - гранка на гастро-дуоденални артерија, пониски - vetvverhney мезентерична артерија.
2. Телото и опашката се крвта на спленичната артерија.

Видео: Акутен панкреатит

Панкреатитис.
Класификација.
1. Акутен панкреатит
2. хроничен панкреатит
- хронична повторливи панкреатитис
- хронична holetsistopankreatit
- indurativny панкреатит
- pseudotumor панкреатит
- calculous панкреатит
- psevdokistozny панкреатит

Акутен панкреатит.
етиологија:
1. болести на билијарниот тракт
- холедохолитијаза
- стеноза на папила ампула
- calculary холециститис (може да предизвика спазам на сфинктер на Oddi)
2. Обилната богата храна и алкохол. Алкохолот stimuliruetzheludochnuyu и секреција на панкреасот, предизвикувајќи оток slizistoyobolochki дуоденумот и кршење премин pankreaticheskogosoka. Алкохолот може да предизвика спазам на Oddi сфинктер.
3. абдоминална траума со оштетување на панкреасот
4. хируршки интервенции на панкреасот и prilegayuschihorganah
5. акутна циркулаторниот нарушување во панкреасот (perevyazkasosuda, тромбоза, емболија)
6. Тешки алергиски реакции
7. болести на желудникот и дуоденумот (пептичен улцер, дивертикулум parapapillyarny, duodenostasis).

Класификација на акутен панкреатит.
Клинички и морфолошки:
- форма едематозни панкреатитис (акутна на панкреасот едем)
- масти некроза на панкреасот
- хеморагичен некротизирачки панкреатит
Што се појавата на:
- локалните
- во близина на вкупно
- Вкупниот
препуштена самата на себе:
- промашена
- прогресивни
Периоди на болест:
- период од хемодинамски нарушувања (1-3 дена)
- функционална неуспехот на паренхимални органи (5-7sut)
- postnecrotic компликации (3-4 недели)
Фаза морфолошки промени: оток, некроза и септички компликации.
компликации:
- Токсични: панкреасот шок, синдром на делириум, хепатоцелуларен pochechnayanedostatochnost, кардиоваскуларни инсуфициенција;
- Postnecrotic: апсцес, апсцес ретроперитонеална масти, перитонитис, крварење arrosive, цисти и фистули на панкреасот.
Акутен панкреатит произлегува од нарушувања во pankreaticheskogosoka дуоденум одлив, дуктална развој на хипертензија, оштетување на ацинарните клетки, што доведува до ензимски nekrozui pankreatotsitov автолиза проследено со додавање на инфекција.

патогенезата:
Патогенезата на акутен панкреатит е автолиза podzheludochnoyzhelezy сопствена ензими. Активирање на ензими во podzheludochnoyzhelezy се јавува како резултат на зголемувањето intraductal притисок, што пак е последица на холедохолитијаза, spazmsfinktera Oddi итн Активира ензими деградира stenkiatsinusa и да падне во интерстициумот жлезда. Така razvivaetsyavospalenie придружени со едем, а потоа nekrozom.Schitaetsya дека масти некроза жлезда предизвикува фосфолипаза А, кој се добива во крвта може да предизвика слични некроза на перитонеумот, плеврата, итн Трипсин може да предизвика уништување на брод ѕидови (razrushaetelasticheskie влакна). Протеолитички активност може да narastatvsledstvie васкуларна тромбоза, што на крајот доведува kmassivnomu некроза.

Видео: Концептот на хируршки третман на хроничен панкреатит

Клиничката слика.
жалби:
1. На сите времиња, одеднаш се појавиле силни bolii појас болка во интензитетот на епигастрична болка area- neskolkosnizhaetsya ако пациентот седи потпрен напред.
2. Гадење и повраќање. Повраќање повторува, не донесе oblegcheniya.Snachala стомакот, а потоа на цревната содржина.
3. знаци на труење: треска, депресија на свеста, главоболка, слабост, треска, итн

цел:
1. На преглед:
- Кожата и мукозните мембрани често се бледо, понекогаш tsianotichnyeili иктерична
- цијаноза на лице и тело (симптом Mondor е)
- цијаноза на лицето и екстремитети (Лагерфелд симптом)
- imbibition крв на страната на кожата стомакот (знак Сиво-Тарнер)
- imbibition на крв околу папокот - симптом на Cullen
- петехии околу папокот (Grunwald симптом)
- петехии на задникот (Дејвис симптом)
Последните 4 симптом карактеристика на некроза на панкреасот.
2. На палпација на абдомен:
- болка и напнатост epigstralnoy област umerennoevzdutie
- позитивен симптом Shchetkina - Блумберг
- позитивен симптом на (аорта исчезнувањето pulsatsiibryushnoy) Воскресението
- позитивен симптом Мајо-Robson (осетливост костовертебрална агол)

Видео: Трибина на тема "хируршки тактики во хроничен панкреатит"

Некроза на панкреасот: сериозна состојба, се повторува повраќање, телото povyshenietemperatury, цијаноза на симптомите на кожата, тахикардија, хипотензија, олигурија, перитонитис. Тешко воспаление и некроза podzheludochnoyzhelezy може да предизвика крварење во ретроперитонеалниот простор, способна да доведе до хиповолемија и акумулација на крв во меките ткива:
- imbibition крв на мекото ткиво ретроперитонеум rasprostranyaetsyana стомакот страничните оддели доведуваат до ехимоза -simptom Греј Тарнер;
- ширењето на крв низ заоблената svyazkipecheni масното ткиво, доведе до папочната ехимоза area- симптом Cullen.
Parapancreatic апсцес и панкреасот апсцес: uhudsheniesostoyanie, треска, воспалителни infiltratv горниот кат на стомакот, леукоцитоза leykotsitarnoyformuly Shift лево.

Дијагноза.
1. Историја:
- добивањето на голем број на масти и месо во врска salkogolem за 1-4 часа пред почетокот на симптомите (болка во епигастрична).
2. жалби (погоре)
3. Цел испитување (види погоре)
4. Лабораториски методи за тестирање:
- алфа-амилаза серум - активност е зголемена 95% sluchaev.Pri pancreonecrosis - прогресивно уништување podzheludochnoyzhelezy амилаза активност може да padat- со акутна заушки takzhemozhet да биде висок амилаза активност во крв;
- расчистување на амилаза / креатинин клиренс. Одредување на amilazybolee информативна споредба амилаза дозвола и endogennogokreatinina. коефициент "царинење дозвола амилаза / креатинин"над 5 укажува на присуство на панкреатитис.
- урина амилаза
5. Х-зраци и посебни методи на истрага
- обична радиографија на абдоминалната празнина:
- калцификати во мали жлезди и панкреасот, почесто се среќава кај пациенти со хроничен панкреатит, zloupotreblyayuschihalkogolem;
- акумулација на гас во мала жлезда - знак obrazovaniyaabstsessa или во близина на панкреасот;
- заматен сенки iliopsoas мускулите (м. псоас) на zabryushinnomnekroze панкреасот.
- Офсет поради стомачни излачување и otekamalogo жлезда и тела наредени во neposredstvennoyblizosti од панкреасот.
- Спастична дебелото црево попречно делови, neposredstvennoprilegayuschie да се воспалени на панкреасот zheleze- откриени гас vprosvete црево.
6. Rentgenokonstrastnoe студија бариум суспензија ispolzuyutdlya дијагноза на горниот дел од гастроинтестиналниот патолози.
- можно да се зголеми радиусот потковица дуоденални kishkivsledstvie панкреасот оток.
- во duodenography релаксација може да се открие симптом podushki- мазнење или уништување мукозни набори medialnoystenki дуоденум podzheludochnoyzhelezy поради едем и воспалителни dvenadtsatiperstnoykishki одговор ѕид.
7. ултразвук. Кога ултрасонографија особено да обрнат внимание на anatomiyupodzheludochnoy жлезда и васкуларни знаменитости.
- панкреасот едем, задебелување на своите Antero-заден насока, виртуелниот отсуство на ткивото помеѓу панкреасот и selezonochnoyvenoy - знаци Ostrow панкреатит;
- ултразвук може, исто така, да се идентификува и podzheludochnoyzhelezy друга патологија (на пример, промена на дијаметарот на каналот);
- хроничен панкреатитис, често се идентификуваат калцификација ilipsevdokisty содржи течност;
- хроничен панкреатит, абдоминална течност може skoplenieastsiticheskoy и детектира со ултразвук.
- Во повеќето случаи на болести на панкреасот zhelezyee намалува ехогеност поради оток или воспаление. Opuholitozhe речиси секогаш hypoechoic.
- Зголемен ехогеност - последица на акумулација на гас или kaltsifikatsiizhelezy.
- Абдоминален ултразвук има ограничувања - за големи skopleniigaza во цревата (на пример, интестинална опструкција) vizualizirovatvnutrennie органи тешко или невозможно.
8. КТ има поголема вредност од САД, присуството на гас во kishechnikene влијае на резултатот.
- критериумите за оценување идентификувани промени во панкреасот zhelezetakie исто како и во САД.
- На воведувањето во стомакот на разредена бариум суспензија помага chetchevizualizirovat панкреасот.
9. Селективно tseliakografiya. Во едематозни панкреатитис vyyavlyayutusilenie васкуларна шемата, во pancreonecrosis - prosvetachrevnogo стеснување стеблото, влошување на снабдувањето со крв на делови на простатата vyklyucheniyasosudistogo канал.
10. студија радиоизотопот во pancreonecrosis: otsutstviefiksatsii изотоп во панкреасот, црниот дроб vydelitelnoyfunktsii намалување.
11. лапароскопија. Идентификувајте фокуси на масти некроза, едем, гастроинтестинални krovoizliyaniyai лигаменти, ликот ексудат (seroznyyili хеморагична), да ја процени состојбата на жолчното ќесе.

Видео: Еволуцијата на хируршки техники во третманот на хроничен панкреатит

Третман.
Третман едематозни панкреатитис се врши во конзервативниот хируршки техники форма otdeleniitolko.
1. Постот за 2 дена, администрацијата на раствор на гликоза, јачина на ѕвонење-Лок 1.5 - 2 литри, литичка микс (промедол, атропин, дифенхидрамин, прокаин), инхибитори на протеаза (contrycal, trasilol, gordoks), 5-FU и умерена форсирана диуреза;
2. За да се отстрани грч на сфинктер на Oddi и садови што е прикажано sleduyuschiepreparaty: paraverina хидрохлорид, атропин сулфат, platifillin, Nospanum и аминофилин во терапевтски дози.
3. антихистаминици (Pipolphenum, Suprastinum, дифенхидрамин) намалување на васкуларна пропустливост, isedativnym поседуваат аналгетски ефект.
4. perirenal новокаина блокада и блокада на висцерална nervovs цел олеснување на воспаление и одговор на болка, намалување на егзокрин панкреас normalizatsiitonusa сфинктер на Oddi, подобрување на жолчниот проток и pankreaticheskogosoka. Овие манипулации може да биде заменет од страна на интравенска администрација на 0,5% раствор новокаина.
5. погоре конзервативни мерки подобри sostoyaniebolnyh со едематозни форма на панкреатит. Како по правило, 3-5 sutkibolnyh испуштаат во задоволителна состојба.

Третман на масти и хеморагичен некротизирачки панкреатитис трошат vreanimatsionnom оддел.
1. брзо обновување и нормализација MDB elektrolitnogoobmena воден раствор на гликоза интравенски администрира, Рингер-Лок, bikarbonatanatriya, reopoligljukin, gemodez, литичка мешавина, инхибитори на протеаза, цитотоксични агенси, срцева агенти, а потоа и на плазма, албумин, диуреза протеини истовремена стимулација. Reopoligljukin vyazkostkrovi намалува и спречува агрегацијата на крвните клетки, chtovedet за подобрување на микроциркулацијата и да се намали отокот podzheludochnoyzhelezy. Gemodez врзува токсините и брзо да ги елиминира преку урината.
2. цитотоксични агенси (5-FU, циклофосфамид) има анти-воспалителни, desensitizing ефект, и - најважно! - инхибира синтезата proteoliticheskihfermentov.
3. протеаза инхибитори (contrycal, trasilol, gordoks) podavlyayutaktivnost трипсин, каликреин, плазмин, формирајќи со нив neaktivnyekompleksy. Тие се администрира интравенски на секои 3-4 часа дози шок (80-160-320 илјади u -. Дневна доза Kontrikala).
4. принудувајќи диуреза се применуваат 15% од манитол (1-2 g на тело kgmassy) или 40 mg Lasix.
5. Антибиотици shirokgo спектар (kefzol, tsefamezin et al.) И тиенил (група карбапенеми) го спречува gnoynyhoslozhneny развој.
6. За да се намали егзокрините панкреасот pokazanyholod во епигастрична регионот, аспирација на гастрична содржина, интрагастрична хипотермија.
7. ултравиолетова ласерски крв зрачење (15 минути, сесии 2-10) ублажува болка и воспаление, ја подобрува reologicheskiesvoystva на крвта и микроциркулацијата.
8. методи на extracorporal детоксификација (плазмафереза, lymphosorption) насочени кон vyvedeneie излачува ензими podzheludochnoyzhelezy, каликреин, токсини, деградација производи клетка.
9. радиотерапија Блиска фокус има protivovospalitelnymdeystviem. Поминуваат 3-5 сесии.
10. Во случај е прикажано на прогресијата на симптомите на перитонитис hirurgicheskoedrenirovanie omentulum шуплина и абдоминалната празнина (mozhnovypolnit како и користење на лапароскопија и од страна на лапаротомија).
Хируршки третман на некроза на панкреасот.
Раните индикации за вршење на работата (ден 1-5): simptomyrazlitogo перитонитис, неможноста да се исклучи акутни болки во комбинација hirurgicheskoezabolevanie акутна pankreatitas деструктивни холециститис, конзервативната терапија е неефикасна.

Целта на операцијата: отстранување на причината на перитонитис, udalenieekssudata од абдоминалната празнина, пат е изменета на жолчното ќесе konkrementoviz заеднички жолчен канал и отстранување на пречките за ottokapankreaticheskogo секреција и жолчката, декомпресија на билијарниот тракт, разграничување воспалителни и некротични процес salnikovoysumke, одводнување и протокот на дијализа omental и bryushnoypolosti, ресекција на некротичното панкреасот.
- Во акутен холецистит, комплициран акутен панкреатит, билијарна vypolnyayutoperatsii (cholecystostomy, холецистектомија, holedoholitotomiya) во комбинација со parapancreatic прокаин блокада necrectomy, одводнување omental и перитонеална шуплина;
- панкреасот Abdominizatsiyu работат во фокална zhirovomi хеморагична некроза на панкреасот да се спречи rasprostraneniyafermentov и распаѓање производи и ретроперитонеална масти otgranicheniyanekroticheskogo процес во панкреасот и торба за пакување;
- Во некои случаи, ресекција на некротични дел podzheludochnoyzheezy намалува смртноста интоксикација podzheludochnoyzhelezy ензими, го подобрува хемодинамиката и го спречува развојот на postnekroticheskihoslozhneny. Нејзините подобро vyplnyat 5-7 дена од болеста, kogdachetko решени некроза граници, станува очигледно neeffektivnostkonservativnoy терапија. Ресекција дел на телото redkoiz користи поради својата ниска ефикасност и траума. Отстранете ја само tkanis очигледни знаци на некроза.
- Во фазата на септички компликации (2-3 недели болест) е прикажано vskrytieabstsessa отстранување панкреасот гноен ексудат izsalnikovoy кеси и стомакот, флегмона ретроперитонеална дисекција, sequestrectomy и дренажа.

Кај пациенти со тешка форма на акутен панкреатит често razvivaetsyarespiratorny distres синдром, плеврална nakaplivaetsyavypot. Повеќето излив, се состои од голем број на алфа-амилаза се наоѓаат во левата плевралната празнина. Во овој поглед, bolnyhs Ostrow тешка форма на панкреатит, треба да се утврди partsialnoedavlenie кислород во крвта и изведување на радиографија organovgrudnoy клетки за рана дијагноза на плевритис и пневмонија.

Хроничен панкреатит.
Основа на хроничниот панкреатит е развојот на воспалителни skleroticheskogoprotsessa, што доведува до постепено намалување vneshneyi ендокриниот функции. Тоа се случува печат паренхим podzheludochnoyzhelezy (индурација) се должи на зголемувањето на бројот на сврзното ткиво, со појавувањето на фиброзни лузни псеудоцистите и калцификати.
Етиологија.
1. Во основното хроничен панкреатит, воспалителна protsesslokalizuetsya само во панкреасот.
2. Секундарна хроничен панкреатит се развива кога zhelchnokamennoybolezni, пептичен улкус, дуоденален дивертикулум.
3. Примарна етиологијата на хроничен панкреатит игра roltravmy, алергија, стеснување Wirsung канал, хроничен алкохолизам, циркулаторниот нарушувања, напади на акутен панкреатит.
Класификација.
Клинички и морфолошки форми:
1. Хронична holetsistopankreatit.
2. Хронична повторувачки панкреатит.
3. induratum панкреатитис.
4. pseudotumor панкреатит.
5. Calculous панкреатитис.
6. Psevdokistozny панкреатитис.
компликации:
1. цисти на панкреасот.
2. Стеноза Wirsung канал.
3. на слезината венска тромбоза.
4. портална хипертензија.
5. дијабетес.