Панкреасот хирургија: Тековната класификација, дијагноза и третман (резултати од истражувањето на хируршката клиника на Руската Федерација)

Изборот на тактиката во дијагностички ilechebnoy деструктивни панкреатитис видливо zanimaetdostovernaya и навремена евалуација на динамиката patomorfologicheskoytransformatsii некроза зони во панкреасот (панкреасот) и zabryushinnomprostranstve (C) [1-6]. Сепак, разновидноста klinicheskihi топографски анатомски форми на болеста, различни urovenosnaschennosti и терапевтски потенцијал на институцијата се создаде ситуација во која интерпретација на податоците е променлива и neodnoznachna.Po овие причини, во моментов постојат неколку razlichnyhklassifikatsy акутен панкреатит, голем број на програми konservativnogoi хирургија, објективно оценување на компаративни effektivnostkotoryh тешко [1, 2, 4, 5-8].
Во овој поглед, постои потреба vsestoronnegoanaliza доживее различни хируршки руски училишта Federatsiidlya развој unifitsirovannogopodhoda на класификацијата, дијагностички методи, опции konservativnogoi хируршки третман на пациенти со некроза на панкреасот.

Материјал и методи

За таа цел, една анкета myproveli хируршки објекти Russia- osnovnymitemami за дискусија беа епидемиологија, класификација, проценка на тежината на болеста, утврдување на оптималниот algoritmadiagnostiki, конзервативни и хируршки опции taktikipri некротизирачки панкреатитис.
Табела 1. Ниво на инструментална дијагностика verifikatsiiklinicheskoy форма pancreatonecrosis

Табела 2. алатката Posledovatelnostmetodov

дијагностика фази obsledovaniyabolnogo на панкреасот некроза (фреквенција на употреба на методот,%)

прашања од прашалникот vklyucheno28 за актуелни прашања на вонредна pankreatologiisleduyuschey теми:
1. епидемиологија.
2. Алгоритам инструментална дијагностика.
3. класификација.
4. интегрална евалуација на гравитација на пациентот.
5. Антибиотска профилакса и терапија.
6. Фармакотерапијата блокатори секреција на панкреасот ензими iingibitorami.
7. Индикации за хируршки третман.
8. Времето на хируршки интервенции.
9. Опции и методи на хируршки третман.

Прашалникот беше упатено до RossiyskoyFederatsii средните училишта да им обезбеди на хируршкиот оддел. Беше испитаниците proanalizirovano90 прашалник даде исцрпни одговори на postavlennyevoprosy.

Табела 3. Карактеризација на t-PA antibiotikovpri на панкреасот некроза (зачестеноста на употребата на антибиотикот,%)

Табела 4. Тајмингот operativnyhvmeshatelstv во pancreonecrosis

Резултати и дискусија

Hirurgicheskieshkoly беа поднесени од страна на испитаниците во следниве региони: Москва, Санкт Петербург, Иваново, Barnaul, Краснодар, Ставропол, Владивосток, Киров, Chelyabinsk, Волгоград, Казан, Благовешченск, Твер, Ryazan, Курск, Смоленск, Иркутск, Новосибирск, Томск, Омск, Оренбург, Хабаровск, Архангелск, Астрахан, Уфа, Новокузнецк, Izhevsk, Нижни Новгород, Краснојарск, Пенза, Воронеж, Јарослав, Tyumen, Кемерово, Екатеринбург.
Истражувањето покажа дека просечниот број bolnyhpankreonekrozom се лекуваат во хируршка болница, во текот на годината од 10-20 пациенти, истакна дека 38% respondentov.Pri дека 27% од испитаниците посочиле дека годишниот број на bolnyhpankreonekrozom се движи од 30 до 40 години уште 27% од испитаниците посочиле дека просечниот број на пациенти достигне 50 или повеќе годишно, opredelyaetsyanapravlennoy специјализирана здравствена установа.
Табела 5. Апсолутна индикации за операција во pancreonecrosis

Табела 6. Оптимално srokioperativnyh интервенции во програмабилни режим кога pancreonecrosis

Predstavlennayav прашалник класификацијата на акутен панкреатит (. Атланта, 1992) врз основа на распределбата на интра и систем oslozhneniyostrogo панкреатит одредена фаза на деструктивни процес vospalitelnogoi и се вклучени следните клинички форми [7, 9]:
1. едематозни форма (интерстицијален) панкреатитис.
2. Стерилниот некроза на панкреасот.
3. заразени некроза на панкреасот.
4. панкреатогенична апсцес.
5. псевдоциста (заразени псевдоциста).
Анкета хируршки училиштата покажа дека 53% respondentovsoglasny нејзината важност за употреба во секојдневниот klinicheskoypraktike. Меѓу хирурзи кои се придржуваат кон оваа класификација, 63% се фокусирани на клинички и морфолошката класификација, predlozhennuyuV.S. Saveliev et al. во 1983 година [4]. Само 2 (6%) respondentovukazali дека класификацијата употреба SA Shalimov et al. (1990) [5], додека 3 (12%) од испитаниците originalnuyuklassifikatsiyu своја понуда. Тоа е забележано дека меѓу хирурзите не користат пракса WSS на меѓународната класификација, 51% од испитаниците не се согласуваат со неговите клинички форми, како што се "стерилни некроза на панкреасот"и "инфицирани некроза на панкреасот" (23%) "панкреатогенична апсцес"и "псевдоциста" (20 и 29%, соодветно).Само во 2 институции смета за неразумно употреба terminologiiinterstitsialnoy форми на акутен панкреатит. Така 9% hirurgovspravedlivo истакна дека предложената класификација nezasluzhennootsutstvuet сериозна компликација pancreatonecrosis како "parapankreatit"и "апсцес ретроперитонеална масти". До извесен степен, како nesoglasovannostv дефиниција и класификација на формите на акутен панкреатит може obyasnitrazlichnymi репрезентации на pathomorphology болест neodnoznachnymivozmozhnostyami проверка на предложените клинички форми [1,2, 5, 8, 9-11].
Резултатите од анализата на фреквенцијата и разни posledovatelnostiispolzovaniya методи на инструментална дијагностикаакутен панкреатит е прикажан во Табела. 1 и 2.
Несогласувањето со диференцијација "стерилни" и"заразени" форми на некроза на панкреасот е предизвикана од chtozachastuyu нивните водечки клинички и лабораториски манифестации се слични, како што традиционално се користат методи на инструментална diagnostikine секогаш ќе ви овозможи со сигурност да се процени фактот фактот razvitiyainfektsii зони на некротични лезии и RV / или zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. Во моментов нивото на доверба itochnoe потврда на инфекција се постигнува само osnovaniimikroskopicheskogo и микробиолошко испитување на материјал земен за време на дијагностички пункција под ултразвук / КТ [8, 9]. Така, сензитивноста и специфичноста на овој diagnosticheskogometoda достигнува 90% [7, 8]. Во овој случај, форми верификација ДП и RT sterilnoyi заразени некроза на панкреасот, како и утврдување на природата на поразот masshtabai различни сектори RFP sootvetstvennotolko се користи во 67 и 71% од хируршки клиники во земјата. Сепак tolko25% TSPAG испитаниците се користи како метод за оценување topicheskogoporazheniya панкреасот кога панкреасот некроза.
Студија etihdiagnosticheskih низа со користење методи за верификација големи клинички formpankreonekroza (види. Табела 2.) Покажа дека нивото карактеристично тематски дијагноза на Р.В. инфекции и нивната употреба RFP lishna фаза дијагностички пребарување III во фаза IV и средношколски за DP.Tak ДП, како што информираат метод за определување на pokazaniyk операција за инфицирани некроза на панкреасот ispolzuyuttolko претставува 61% од хируршки клиники во земјата.
Треба да се нагласи дека целта otsenkatyazhesti болест кај пациенти со некроза на панкреасот одредува тактики vyboroptimalnoy конзервативно и оперативно лекување [3,7, 11, 12, 14]. Во врска со ова, меѓу традиционално integralnyhshkal препорачува да се оцени сериозноста на состојбата на пациентот и прогноза zabolevaniyatolko 29% хирурзи го користат системот APACHE II, 9% - сокови и 3% - софа. Заеднички критериуми Ranson (1974) и во Глазгов (Imrie- 1984) 27 и се користи само 5% од испитаниците sootvetstvenno.V огромното мнозинство на земји основа sostavlyayuttraditsionnye болници и prognosticheskayaznachimost податоци клиничка лабораторија која, како што е познато, не надминува 50% [14, 15].
евалуација ефективноста на фармакотерапија агенси кои го потисне или да го блокира егзокрините панкреасот секреција (preparatysomatostatina, цитостатици et al.), и инхибитори на ензими во"почетокот" фази на болеста кај пациенти со акутен панкреатитис, predstavlennayav литературата двосмислена [1, 2, 16-18]. Ова се должи на razlichnymurovnem дефинитивни студии, хетерогени клинички stratifikatsieybolnyh, различни начини (датумот и времетраењето на третманот, на начинот на примена, доза) на комплексот терапија на некроза на панкреасот [15].
Меѓу испитаниците конзервативната терапија со препарати врши ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% хирурзи. Така, 81% од интравенска употреба, 12% - vnutriarterialnoei само 6% преферираат Intraductal пат. Во некои uchrezhdeniyispolzuyut ендолимфатичен начин на употреба на цитостатици (5 испитаници) и parapancreatic влакна (4), објективна проценка effektivnostikotoryh до денес е неубедливо.
Традиционалните интравенска терапии ingibitoramifermentov врши 80% од испитаниците. На други терапевтски uchrezhdeniyaotkazalis од нивната употреба се должи на сомнителни ефикасноста (16%) или препарати дефицит (5%). Тоа е забележано дека начинот на администрација selektivnyyvnutriarterialny антипротеазите користат tolko20% од испитаниците хирурзи. Ова се должи на технички trudnostyamimetoda и недостаток на потребниот број на конечни студии [15].
Формулации соматостатин sinteticheskiyanalog вклучувајќи октреотид, ќе се применуваат на поголем број на клиники (91%). Osnovnoyproblemoy нивната употреба е недостатокот на подготовка vysokayaego цена и недостатокот на ефикасност убедлив доказ obih во зависност од тежината на пациентите ostrympankreatitom [14, 18]. Времетраење на терапијата соматостатин подготовките пријавени од страна на испитаниците се движи од 3 до 14 дена. Во исто време, 55% од испитаниците се користат лекови за 5-7 дена, а само 30% - за 3-4 дена.
На потребата за антибиотска профилакса терапија (APT) кај пациенти со некроза на панкреасот во речиси сите oproshennyhhirurgov нема сериозни приговор (91%), додека во otnosheniivybora оптимална антибактериски режим и неговите prodolzhitelnostiedinoy позиција бр.
APTpankreonekroza главната антибактериски средства се цефалоспорини (28%), аминогликозиди (21%), карбапенеми (15%), пеницилин (11%), кинолони (11%) и метронидазол (7%). До денес, се покажа дека во групата aminoglikozidov60% од испитаниците претпочитаат да гентамицин и канамицин дури и (!). Интересно е тоа што во групата на цефалоспорини antibakterialnyepreparaty II-IV генерација хируршка клиника се користи 2 пати почесто отколку што генерација цефалоспорини антибиотици. Ftorhinolonynaibolee често се претставени главно tsiprofloksatsinomi помалку офлоксацин и pefloxacin.
Сепак, опсегот на применетата antibiotikovsuschestvenno различни во зависност од нивната дестинација во првата фаза или kachestvepreparatov резерва (Табела 3)..
Најчести администрација со интравенозна antibiotikovyavlyalsya. Сепак Интра, endolimfaticheskiyi интраперитонеална апликација нивната примена со користење на 35, 31 и 15% hirurgicheskihklinik кои учествуваа во анкетата за тоа.
Обрнува внимание на фактот дека со оптимална спектрални antibakterialnyepreparaty на панкреасот infektsiiharakteristikami и доволни ниво на пенетрација во ткивото на простатата или жолчката (флуорохинолони, карбапенеми, цефалоспорини, II, III и генерирање на IV) primenyalisnaibolee често како обезбедување на лекови. Според literaturedannym, денес овие групи антибиотици sleduetobosnovanno смета лекови на избор за pancreonecrosis [3,19]. Така аминопеницилините, аминогликозиди, во bolshinstvesvoem кои не ги задоволуваат принципите на Pla во pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno како прва линија лекови. Тоа obuslovlenokak дефицит лекови "нови" генерација и тешка "празни места"информираност на т-ПА во тактиките во pancreonecrosis [25]. Очигледно, од истите причини како селективен dekontaminatsiyukishechnika на превенција, септички компликации pankreonekrozaispolzuet само 25% од хируршка клиника на Руската Федерација.
препорачува времето на хируршки интервенцииво акутен панкреатит е широко различни поради различни ставови и тактички diagnosticheskihvozmozhnostey болници (Табела 4).
Од различни причини, оптималниот тајминг во моментов анкета operativnogolecheniya имаат широк спектар (види. Табела 4.).
Тоа е забележано дека максималната фреквенција hirurgicheskihvmeshatelstv (41%) се во 3-4-тиот ден од почетокот zabolevaniya.Po Ова е најверојатно се должи на фактот дека повеќе од 60% hirurgovpokazaniem на чекор смета неефикасност врши konservativnoyterapii и да работат на пациентите за време на 1-ви недели од почетокот на болеста, кој одговара главно со времето стерилен razvitiyapankreonekroza [1, 9, 10]. Се утврди дека во текот на првите nedelizabolevaniya само 25% од пациентите интраоперативно снимен infitsirovaniedevitalizirovannyh ретроперитонеална ткиво локализација [20]. Значи поднесе истражувањето, вториот "врв"хируршки активност (24%) во 2 недела од болеста, што одговара на развојот на postnecrotic компликации. Се покажа дека на 2-3 недела болеста веќе снимени infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Главните индикации за операција pristerilnom pancreonecrosis 60% сметаат присуство fermentativnogoastsit-перитонитис, каде што предност се дава laparoskopicheskimmetodam приспособување и се исцеди перитонеална празнина [2, 3]. Vmestes предоминантен број на хирурзи (68%) индикации operatsiivystavlyayut врз основа на фактот неефикасност врши konservativnoyterapii или прогресивна органска инсуфициенција. Во некои Tomer на недостатокот на проверка на големината и природата nekrozav RV и податоци CP укажуваат на тоа дека 38% од испитаниците schitayutoperatsiyu прикажани во стерилен пораз parapankreaticheskoykletchatki. Само 14% од испитаниците веруваат дека операцијата е прикажано vsluchae стерилен процес со пораз на повеќе од 50% од ткиво на панкреас.
Фреквенцијата на различни индикации за операција, хирурзи сметаат апсолутна kotoryeoproshennye се прикажани во табелата. 5.
оптимален пристап за соодветна дренажа ревизија ретроперитонеум 39% schitayutsredinnuyu хируршки лапаротомија, а огромното мнозинство (59%) од својата sochetanies lumbotomy. Многу помалку хирурзи претпочитаат poperechnoylaparotomii (15%) или хипохондријата (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu во 19% од случаите. Lumbotomy како preimuschestvennogovarianta хируршки пристап со користење на само 9%.
Улогата и местото различни тактички pozitsiyv хируршки третман некроза на панкреасот е predmetomsereznyh дискусии. Како и пред неколку децении, опции ispolzuyutraznoobraznye "затворен". "полуотворен" и "отворен"методи за одводнување RFP во pancreonecrosis и raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
Во современите практики, начинот programmiruemyhnekrsekvestrektomy и санација на RFP (МПП) кај пациенти pankreonekrozomispolzuet огромно мнозинство (96%) хируршки klinikstrany. Главните критериуми за утврдување на индикации за PHM 90% од хирурзи сметаат дека степенот на уништување, односно, присуство на големи (целосно-субтотална) некроза на панкреасот, лезии parapankreaticheskoykletchatki или друг RFP локализација. Второ возење respondentovotmetili укажува на присуство на 70% инфицирани панкреасот или pankreatogennogoabstsessa и 60% - панкреатогенична бактериски перитонитис. Sterilnyypankreonekroz панкреатогенична и абактериски перитонитис yavlyaetsyakrayne ретки индикација за интернет провајдерите кои забележани 6 и 17%, соодветно oproshennyhhirurgov.
Треба да се напомене дека само 10% од земјата hirurgicheskihklinik користи ендоскопија поврзани variantyMPN како најмалку трауматски и не помалку ефикасен од оперативни интервенции traditsionnyevarianty обележје. оваа релативно "нови"методолошки пристап во хируршки третман pankreonekrozaispolzuyut поповолно опремен со профилирани и sootvetstvuyuschimoborudovaniem центри (Москва, Санкт Петербург, Курск Екатеринбург и др.). Сепак, далеку од најчесто izbiraemyytehnichesky опција БНП претставени главно "полуотворен"и / или "отворен" од страна на одводот операции, истакна дека 53% од испитаниците. Ова се постигнува со комбинација на структурата "myagkogosigarnogo" Penrose мозоци (гума газа тампон) и trubchatyhdrenazhnyh системи. Меѓу технички можности за одводнување zabryushinnoykletchatki 35% од хирурзи претпочитаат само variantamoriginalnyh дренажа цевка конструкции дефинирање printsipialnuyuosnovu "затворен" (Континуирано или проток-преку) "активни" lavazhazon некроза и инфекција. Сепак, само 8% од испитаниците изјавиле дека се користи во изолација или гумени газа дренажа газа.
Големи обележје програмабилни интервенции времето (таб. 6) беше варира од 24-36 до 48-72 часа, како што е определено individualnou секој пациент врз основа на проценка на тежината и природата на динамиката pankreonekrozav повеќестепена хируршки третман.
Така, резултатите од истражувањето hirurgicheskihshkol Руската Федерација доведе до заклучок дека конзервативните и стандардизирани otnosheniiprintsipov hirurgicheskogolecheniya некроза на панкреасот и септички компликации се suschestvennyei фундаментални разлики. Тие се однесуваат на различни избори rezhimovintensivnoy фармакотерапија, индикации за операција и операција режими optimalnyhsrokov, хируршки пристапи, одводнување операции методи RFP и стомакот.
Презентираните резултати потврдуваат izvestnyetrudnosti на компаративни и објективна проценка effektivnostirazlichnyh третмани pancreatonecrosis применуваат hirurgicheskimiklinikami Руската Федерација, во отсуство унифициранкласификација и ист тип stratifikatsiipo категории на сериозноста на пациенти со некроза на панкреасот.
Денес, речиси никој не somnevaetsyav дека присуството на различни септички oslozhneniyyavlyaetsya апсолутна индикација за хируршки третман, togdakak прашањето за индикации за операција во стерилни pankreonekrozeokonchatelno не се реши.
Во заклучок, ние веруваме дека за vyrabotkiedinoy тактики за дијагноза и третман на пациенти со некроза на панкреасот neobhodimoprovedenie мултицентрична контролирани испитувања во masshtabahRossiyskoy Федерација.

референци:
1. Kostyuchenko AL, Filin VI За итни случаи pankreatologiya.Spravochnik за лекарите, 2 издание, ќе се ревидира и dopolnennoe.-СПб. Издавач "Декан", 2000 480.
2. Јуриј Нестеренко, Shapoval'yants гард LaptevV.V. Некроза на панкреасот (клиника, дијагностика, третман), Москва, 1994 година.
3. Savelyev В.С., Гелфанд BR, GologorskiyV.A., Filimonov МВР, Burnevich С.З. Деструктивни панкреатитис vsvete модерни идеи за сепса. Анали на хирургија. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, Brawlers В.М., VY Ognev Ostryypankreatit. М:. Медицина, 1983- 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy АП NechitayloM.E. Акутен панкреатит и нејзините компликации. Киев-1990 година.
6. Rattner D.W., Legermate D.A., Ли М.Ј Милер P.R. et al. Рано хируршки дебридман на symptomaticpancreatic некроза е benefical без оглед на инфекција. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. A clinicallly врз основа classificationsystem за акутен панкреатит. Краток преглед на меѓународната symposiumon акутен панкреатит, Атланта, Џорџија, Септември 11-13, 1992- 586-90.
8. панкреасот болести. Џонсон C.H., Imrie C.W.- Спрингер. - 1999- 1-253.
9. Бегер H.G., Рау Б., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse на акутна pancreatitis.- Светската J Surg 1997 21 (3): 130-5.
10. Нестеренко, Ју, Lischenko НА MihaylusovS.V. Некротични компликации на акутен панкреатит (rukovodstvodlya лекарите и наставниците). - М., 1998 година.
11. Savel'ev В.С., Гелфанд BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich С.З. Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya системска сепса и некротизирачки панкреатитис //.- анестезиологија. и reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev В.С., Filimonov МВР, BurnevichS.Z. Прашања за класификација и хируршки третман на pankreonekroze.Annaly хирургија. 1999- 4: 34-8.
13. Рау Б., Pralle U., Mojer J.M., Бегер H.C.Role на Ултрасонографски quided фино иглена аспирација cytologyin дијагноза на инфицирани некроза на панкреасот. -Brit J Surg 1998-1985: 179-84.
14. Обединетеd Kindomguidelines за управување на акутен панкреатит // Гут 1998-1942 (suppl 2.): S1- S13.
15. Wyncoll D.L. Раководството на тешка acutenecrotizing панкреатитис: базирана на докази преглед на literature.//Intensive нега Med на 1999- 25 (2): 146-56.
16. Savelyev В.С., Гелфанд BR, FilimonovM.I., С.З. Burnevich Комплексот третман на пациенти pankreonekrozom.Annaly хирургија. 1999- 1: 18-22.
17. Filimonov МВР, Гелфанд BR, BurnevichS.Z. Деструктивни панкреатитис: сеопфатна дијагноза и третман .// нови мед. Zh. 1997 3: 10-3.
18. Ул В., Buchler M.W., Malfertheiner П., Бегер H.G. et al. А рандомизирана, ouble слепи, мултицентрични trialof октреотид во moderateto тежок акутен панкреатит. Гут 1999-1945: 97-104.
19. Savelyev В.С., Filimonov МВР, BurnevichS.Z. Sobolev, PA Хируршки третман на напредни некроза на панкреасот .// аналите на хирургија. 1998 1: 34-9.
20. Бегер H.G., Битнер Р., Buchler М. Bacterialcontamination некроза на панкреасот. // гастроентерологија. 1986-1991 (2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreaticinfection компликација на акутен панкреатит // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Ј Ognev "затворен" и "отворен"методи на хируршки третман на акутен панкреатит .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.