Терапија парадоксите на срцева слабост: погледне на проблемот на преминот на векот

C медицинска гледна точка, во историјата на човештвото mozhnorazdelit на моменти, кои се означени "главните"болест често ја одредува насоката на развој, а понекогаш и на судбината на цели народи и држави. На пример, во средниот век во Европа беше "мрачните" не само затоа што на светата инквизиција, ново првенствено се должи на катастрофалниот чума и ospy.Nepreodolimym пречка за откривањето на нови континенти и kontinentovstoyali не shtormyaschie морињата и океаните, и скорбут и маларија. Сè уште не isterlisiz меморија на генерации "медицински катастрофи", На пример,"колера немири" во Русија во средината на XIX век. или пандемија на грип"Шпанецот" во Европа во XX век.
што "основната дијагноза" Тоа ќе postavlenvtoroy половина на минатиот век? Секако една од ова glavnyhpretendentov "Наслов" се атеросклероза и нејзини posledstviya- хипертензија, коронарна boleznserdtsa и срцева слабост. Исто така, според nekotoryhissledovateley, имено хронична срцева слабост (CHF) ќе биде главниот проблем за кардиологија, кои имаат stolknutsyaobschestvu во следните 50 години. [1]
Веќе во сегашно време, бројот на хоспитализации поради срцева слабост го надминува бројот на хоспитализации поврзани в миокарден инфаркт и ангина пекторис itolko комбинирани во САД е околу 5% од сите (!) Хоспитализации sredivzroslogo население. Низ целата земја, stradaetne болеста помалку од 1,5% од возрасните Американци (околу 3 милиони евра) и ezhegodnoih број се зголемува за 400 илјади. Во инциденцата на Европската Soobschestveotsenka CHF повеќе различни, но не помалку песимистички:2-10 милиони случаи на 500 милиони во населението дека е ot0,4 до 2%. [2]
Во прилог на широка срце nedostatochnostharakterizuet високо ниво на морбидитет и морталитет. Dostatochnoskazat дека 70% од мажите и 63% од жените со дијагноза на срцева слабост умре vtechenie 6 години по почетокот на клинички знаци на болеста, а половина од сите смртни случаи веќе изнесува работи првата година на болеста [3]. Дури и за лекарите изгледа paradoksalnymtot фактот дека прогнозата на пациентите со CHF често се полоши од оние на многу onkologicheskihpatsientov.
Заеднички за сите епидемиолошки issledovaniyyavlyaetsya заклучок за нагло зголемување на инциденцата на срцева nedostatochnostyus зголемување на возраста на пациентите. Најмногу кажува podtverzhdenieetomu дадени во студијата Framingham: HSNv шири во текот на 30 години од својот живот драстично се зголемува од 1% во populyatsii50 - 59-годишна возраст до 10% кај 80 - 89-годишна возраст. Овој главен fenomensostavlyaet CHF парадоксот како лоша sizvestnymi поврзани податоци за подобрување на состојбата со срцето sosudistymizabolevaniyami општи и коронарна срцева болест во chastnosti.Dokazano дека денес е коронарна артериска болест е најчеста prichinoyrazvitiya швајцарски франци. Активните мерки преземени за да се елиминира iliumensheniyu влијание на фактори на ризик (хипертензија, пушење, хиперхолестеролемија), придонесоа да се намали инциденцата на коронарна срцева болест и повеќе dobrokachestvennomutecheniyu- од друга страна, широката воведување во 80-те godahtromboliticheskoy терапија кај акутен миокарден инфаркт znachitelnouluchshilo прогнозата на овие пациенти. Можно е дека сите пациенти bolsheechislo КСБ преживее само да "почекајте"развој на срцева слабост во подоцнежниот период zabolevaniya.V во иста мера ова се однесува на пациентите со ревматски болести на срцето, како и дилатациона кардиомиопатија.
Концептот на претстојната епидемија на срцева слабост беше "се смета"од моделот на симулација на болеста од 2010 година во primereNiderlandov [4]. Пресметките предвидуваат намалување на популацијата на пациенти rasprostranennostiHSN до 60 години, што е повеќе од "плати"на раст на овој индикатор во постарите возрасни групи (сл. 1) .Ова раст јасно ќе се зголеми, како стареење naseleniya.V апсолутни бројки rasprostranennostiHSN предвидува зголемување за 70%, а за отстранување на овој индикатор за зголемување srednegovozrasta жители "чиста" раст преваленца zabolevaniyasostavit 20% [4].
Така, важноста на срцето здравствениот систем nedostatochnostidlya постојано ќе се зголеми, prichemetot раст е неизбежен, бидејќи тоа е стимулирана со подобрување на превенција, рана дијагноза и подобрување на третманите за кардиоваскуларни sosudistyhzabolevany.
"стареење" група на пациенти со CHF stolzhe неизбежно ќе биде придружуван од страна на зголемување на бројот на атипична formzabolevaniya, а особено со асимптоматска levozheludochkovoydisfunktsiey, како и форми кои се јавуваат со зачувана sistolicheskoyfunktsiey срцето.

Сл. Срцева 1 nedostatochnostv 2010:. Приближува епидемија (релативните промени во споредба со 1985 YG)

Сега е јасно дека клинички очигледни форми на срцева слабост се достапни за контрола kvalifitsirovannomuvrachebnomu претставуваат само врвот "ледениот брег" (Слика 2). Нејзиниот истата база - се формира асимптоматска лево вентрикуларна дисфункција и срцева слабост nediagnostsirovannyesluchai количина која најмалку 5 пати на chislozaregistrirovannyh случаи [1]. Сегашната situatsiyapredstavlyaet друг парадокс CHF: 1/5 дел не е најстариот trudnyhdlya дијагноза на пациентите со клинички евидентни CHF zanimayutsyanaibolee квалификувани специјалисти statsionarahi кардиолошки ординации, опремени со специјална опрема и обучен metodamlecheniya, кои се, исто така, постојано се подобрува. На zhevremya 4/5 пациенти со асимптоматска форма levozheludochkovoydisfunktsii, повеќето тешко да се дијагностицира, "добива" слабо подготвени за лекарите од примарната здравствена заштита - амбуланти. И многу рано теорија asimptomaticheskihstady CHF практично наменета, не adekvatnyemetody откривање и лекување на овие пациенти. Очигледно, asimptomaticheskayalevozheludochkovaya дисфункција бара дополнителни issledovaniyv патофизиологија почетните фази на болеста, чувствителни razrabotkibolee дијагностички методи и специфична терапија.

Сл. 2. систолна лево вентрикуларна дисфункција не е доволно: придонесот на систолниот и diastolicheskihrasstroystv (санта мраз феномен) на

"стареење" на група на пациенти rozhdaetesche еден проблем - Зајакнување на улогата на типичен возраст izmeneniymiokarda (зголемена ригидност, влошување на дијастолниот вентрикуларен rasslableniyalevogo) во патогенезата на срцева слабост. Традиционално, клучните Rolv развој на оваа болест беше доделен на намалување sistolicheskoyfunktsii и дијастола на повредите vspominalilish ретко или констриктивен перикардитис ekzoticheskihrestriktivnyh миокарден болести. Друга serdechnoynedostatochnosti парадокс лежи во фактот дека околу 1/3 bolnyhs симптоматски CHF користење на ултразвучни методи не е откриен iliizotopnyh јасно прекршување sistolicheskoyfunktsii левата комора на дијастолата задолжително присуство на нарушувања. [5] Можно е дека оваа ситуација се должи на фактот дека дијастолен нарушувања patogeneticheskogomehanizma заземаат лидерската позиција на почетокот, асимптоматски фази на процесот. Така, според студијата Framingham, односно diastolicheskoydisfunktsii супстрат, како хипертензија и миокардна хипертрофија, се јавува во речиси 70% од пациентите со хронична срцева слабост (Сл. 2). radisleduet правда истакна дека клиничката слика на проширената stadiibolezni често ја одредува комбинација на систолниот и diastolicheskoydisfunktsii и "чиста" дијастолна дисфункција, во nekotorymdannym, декомпензација предизвикува само 12% од пациентите [6].Бидете дека како и да е, јасно е дека во краток рок voprosamdiagnostiki и специфичен третман на дијастолниот disfunktsiibudet даде приоритет. Сертификат tomu- неодамна почна меѓународни мултицентрична issledovaniyaCHARM и ПЕП-CHF да се оцени ефикасноста на одредени лекови ubolnyh CHF постари и се чуваат sistolicheskoyfunktsii [7]. Одделот за инфаркт и срцева im.A.L.Myasnikova РК nedostatochnostiNII кардиолошки болести NPK во Министерството за здравство спроведе рандомизирана компаративна nastoyascheevremya issledovanieingibitora ACE блокатор angiotenzinaII периндоприл и ирбесартан рецептори кај пациенти со срцева слабост и сочувана систолна функција, на проектот на кој се очекува во есента на 2000 година
Освен преваленца на чисто епидемиолошки парадокс -Зголемена срцева слабост foneuluchsheniya целокупната ситуација со кардиоваскуларни болести, rostaasimptomaticheskih и дијастолниот форми на болеста, posledneedesyatiletie минатиот век го претстави многу изненадувања, svyazannyhs прашања на дрога и не-дрога третман на CHF.
Прво, треба да се потсетиме на конфликти поврзани со директорот и изгледаше непоколеблив napravleniemterapii пациентите со CHF - позитивни инотропни агенси. Farmakologicheskoeusilenie контрактилност "ослабена" инфаркт чинеше logichnymsposobom борба со болеста. Сепак, посебен мулти-центар issledovaniyas инхибитори на фосфодиестераза, б-стимуланси и други inotropnymistimulyatorami покажа дека продолжен третман со овие не sredstvamiprivodit се намали, туку да се зголеми (!) letalnostibolnyh со CHF, особено на инциденцата на ненадејна смрт. Заклучоци sdelannyeiz студија резултати PROMIS (1991) со милринон (na34% зголемен ризик од кардиоваскуларни и 69% - vnezapnoysmerti), беа толку сериозен што neglikozidnye inotropnyesredstva во САД и во Европа да бидат исклучени од третманот на листата sredstvpervoy линија CHF [2] .Pod присилно притисокот на овие податоци силно ослабен позиции "класична"инотропни агенси - срцеви гликозиди, и тоа се години dolgih5 да копаат студија (1996), до одреден степен"ослободен од обвинението" дигоксин, докажувајќи дека оваа дрога не е uhudshaetprognoza пациенти со срцева слабост. Слични dannyebyli добиени во нашиот институт: речиси 20 години го следат zabolnymi со CHF кои не добиле терапија со дигоксин и дигоксин покажа дека нивната разлика преживување не надминува 5%.
огледало на сликата "историја" да се погледне inotropnymistimulyatorami настани b-блокатори - лекови sotritsatelnym инотропен ефект. Тоа е така бидејќи на нивната способност "ослабне"контрактилноста на срцето за долго време, тие беа апсолутно protivopokazanyk употреба кај пациенти со швајцарски франци. Сепак, благодарение на резултатите nedavnozavershivshihsya мултицентрични студии со карведилол (САД CarvedilolTrial), бисопролол (CIBIS II), метопролол (заслуги HF) bylodokazano дека лековите од оваа класа, напротив, го намалуваат ризикот од смрт кај пациентите со CHF и да се подобри нивната прогноза. Sleduetdobavit дека преку работата на Н.М. Muharlyamova и неговото училиште [8] За успешна примена б-блокатори кај пациенти со serdechnoynedostatochnostyu практикува во нашиот институт од почетокот на 80-hgodov.
Маса. Пациенти со хронична срцева слабост во клинички issledovaniyahi во секојдневниот клиничка пракса

paradoxicalness"приказни" со инотропни лекови (стимуланси и блокатори) во срцето промена неуспех одразува претставувањето obosnovnyh патогенетски механизми основните CHF razvitiyasindroma од побарувачката шеташе атенуирани serdtsak разбирање на потребата од негово отстранување. Основното мото на smenymedikamentoznyh пристапи во третманот на срцева слабост би можело да звучи:
со стимулација на срцето - ги извршува своите!
во целост "дисонанца" ова nahoditsyasituatsiya со вежбање. препораките на лекарите "стари"Училиштата бараат почитување на одмор, продолжен пациенти кревет rezhimadekompensirovannyh, значително ограничување на нивните fizicheskoyaktivnosti, кој беше мотивирана од потребата да се "физички истовар"срцето. Студии во последниве години се промени нашиот predstavleniyaob почитува пациентот на физички стрес спротивното во срцето nedostatochnostina. Се повеќе и повеќе докази укажуваат Otomi дека редовно стрес tolkone не им наштети на пациент со срцева слабост, туку напротив, стимулирање sostoyanieperifericheskogo циркулацијата и скелетните мускули, се придонесува за поефикасно лекување, намалување на дозата и бројот на prinimaemyhpreparatov и квалитетот на животот [9]. Во некои клиники stranahpri создаде дури и посебни клубови, каде што пациентите со serdechnoynedostatochnostyu под надзор на лекарите се редовни рехабилитација kursyfizicheskoy.
Така, можеме да се формулира sleduyuschiypostulat:
физичката истовар срцето -k fizicheskoystimulyatsii периферната циркулација!
Последните CHF парадоксот што zasluzhivaetosobogo внимание - срцева слабост и истражување mnogotsentrovyeklinicheskie.
Со познати прецизност дел може да се каже chtoimenno срцева слабост "Тој беше пионер" spetsialnosplanirovannyh мултицентрични клинички испитувања (ClinicalTrials - клинички trayly) во кардиологија. Еден од првите (1986). Клинички traylov беше да се испита можноста за kombinatsiiizosorbida динитрат со хидралазин продолжи животот само на bolnyhs CHF (Студија V-тежина -Јас). Од тогаш, светот uzhebolee одржа 17 илјади. Traylov клинички во сите области на медицината, rezultatykotoryh стана основа за препораки за лекување на разни болести, препораки се базираат на принципот на "медицински докази", Вклучително и за третман на CHF.
Сепак, во функција на клинички traylov (погрешно бројот и срцева слабост) е дека во etiissledovaniya "вклучени" специјално селектирани пациенти, кои се, како по правило, една "истрага" chaschemuzhchiny болест релативно помлада возраст (види. Табела.). Така болест, составот на пациенти значително се разликува од traylah "просечната"пациентот во секојдневната практика. Затоа effektivnostipreparatov показатели во овие студии не може да се совпаѓа со rezultatamiih употреба во реалниот живот. Постои една парадоксална ситуација во која препораките на третман за сите пациенти со срцева слабост се на osnovaniiissledovany група на пациенти се релативно ретки vstrechayuschihsyav вистински медицинска пракса.
Слична ситуација е присутна prakticheskivo сите области на медицината. Во овој поглед, јасно е дека blizhaysheyzadachey станува максимални услови приближување rezultatovprovedeniya и клинички испитувања на лекови за условите realnoyklinicheskoy пракса.
Во заклучок, тоа треба да се напомене дека vozniknovenieparadoksov - неизбежен процес на учење и прогресивни dvizheniyavpered. Истакнати во член противречности nedostatochnosti- срце е само мал дел од нив, кои сепак svidetelstvuetkak за важноста на проблемот и на вниманието kotoroeudelyaetsya го реши тоа. Постои добра причина да се надеваме chtonastupayuschy век овозможи да се помират овие парадокси и, се надевам, да нè спаси од ново.

референци:
1. Предавања на срцева слабост. Podred. JGF Cleland. Дел 1: Епидемиологија и патофизиологија serdechnoynedostatochnosti. Предговор JGF Cleland. Sci-issledovatelskiytsentr Јулиј, академски книги, Утрехт Универзитетот, Niderlandy.Science Прес Рибар во 1999 година.
2. Работната група за срцева слабостна Европското здружение на кардиолози: Упатства за diagnosisof срцева слабост. Eur срцето J 1995 16: 741-51.
3. Kannel СБ, Belanger AJ. Епидемиологија на HeartFailure. Am J срце 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux Л., Barendregt Џ., Meetr К. et al.Проценка на клинички морбидитетот на исхемична срцева болест и слабост congestiveheart: Иднината на пораст на срцева слабост. Am J јавни Health1994- 84: 20-8.
5. Ageev ФТ, Mareev VY, Belenkov YN ssoavt. Можности за ултразвук Доплер ехокардиографија проценка на дијастолна дисфункција кај пациенти со serdechnoynedostatochnostyu. Кардиологија, 1994 12: 12-7.
6. Cowie МР, Вуд DA, Коутс AJS et al. Incidenceand етиологијата на срцева слабост. Една студија за население-базирани. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera М, Adamus Ј et al.Peridopril за eldery луѓето со хронична срцева слабост: ПЕП-CHFstudy. Eur J срцето Failure1999- 1: 211-18.
8. Mukharlyamov NM, Mareev VY Hronicheskoyserdechnoy неуспех на третманот. М. "медицина", 1985 и 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol e. Et al. Safetyand ефекти на физички тренинг во хронична срцева слабост. EurHeart J 1999- 20: 872-79.