Алгоритми за третман на пациентите со акутен и хроничен панкреатит

акутен панкреатит

Акутна pankreatit- акутно воспаление на панкреасот, манифестирањето на горниот дел на стомакот болки и pankreaticheskihfermentov зголемени нивоа во крвта и урината, и каде што клиничката gistologicheskieizmeneniya целосно решен по прекин etiologicheskogofaktora акција.
Главните цели на терапија за акутен системски компликации pankreatiteyavlyayutsya спречување на болести и инфекции на предупредување на простатата nekrozapodzheludochnoy кога razvitiinekroza.
главните системски компликации ostrogopankreatita вклучуваат респираторна инсуфициенција, ренална инсуфициенција, хипотензија. Третман на системски компликации во големи stepeniosnovano за елиминирање на воспалителни посредници, особено aktivirovannyhpankreaticheskih ензими:

• сузбивање на панкреасот sekretsiifermentov (H₂-блокатори, инхибитори на протонска пумпа, holinoblokatory, глукагон, калцитонин, 5-флуороурацил, аналог на соматостатин и октреотид) -
• отстранување на невротрансмитери vospaleniyaiz циркулација (инхибитори на протеаза, како што се апротинин igabeksat, neeffektivny- се очекува ефект на нови лекови способен на напрегање ефекти врз цитокини, лизозомална хидролаза, активен кислород соединенија) и перитонеална лаважа.

Kamneyobschego отстранување на жолчниот канал, исто така, ја намалува sistemnyhoslozhneny ризикот. Приказ на вршење ERCP во првите 2-3 дена по gospitalizatsiibolnogo со билијарен панкреатит и жолчниот sepsisaili знаци на органи.
спречи некроза podzheludochnoyzhelezy Таа им овозможува на активни инфузиона терапија.
На инфекција на некроза области поврзани со peremescheniembaktery од дебелото црево. Во 75% од случаите постои Escherichiacoli инфекција, на Klebsiella и други Грам-негативни бактерии, во 20% -Staphylococcus и Streptococcus.Ефективноста на антибиотици за да се спречи инфекцијата не е воспоставена во nastoyascheevremya. Сепак ispolzovatantibiotiki препорачува кај пациенти со некротизирачки панкреатитис со razvivsheysyaorgannoy неуспех кои имаат висок ризик за развој на повеќето infektsii.V навлезат во ткиво на панкреас imipinem, офлоксацин и ципрофлоксацин.
Сл. 1. Знаци на тежок акутен панкреатит

Органска инсуфициенција и / ilimestnye компликации

• некроза
• апсцес
• псевдоциста

Несакани почетокот prognosticheskiekriterii

• 3 индикатори Ranson скала
• 8 индикатори APACHE-II скала

Знаци на органска инсуфициенција:

Шок: систолниот крвен притисок < 90 ммрт.ст.
Пулмонална инсуфициенција: PaO2< 60 мм рт.ст.
Ренална инсуфициенција: креатинин > 2 mg%
Крварење од гастроинтестиналниот тракт > 500 ml / ден

Третман bolnyhostrym панкреатитис врши различно zavisimostiot тежина (за да се види. На табелата во Сл. 1, 2).

Третман на акутен панкреатит legkogotecheniya

Лесно schitaetsyatechenie акутен панкреатит, во кој утврдената blagopriyatnyeprognosticheskie знаци и нема системски компликации. Lecheniezaklyuchaetsya во терапија на одржување. Provoditadekvatnuyu потребно надомест за загуба поради циркулира течност rvotyi диафореза. Појава на хиповолемија може да доведе до некротизирачки панкреатит во transformatsiizabolevaniya. За олеснување bolimozhno користат наркотични аналгетици (меперидин 50-100 mg интрамускулно на секои 3-4 часа, или хидроморфон), вклучувајќи респираторни инфекции morfin.Pri развој, билијарниот тракт ilimochevyh спроведена соодветна антибиотска храна terapiya.Priem продолжи нормално на 3-7 дневен престој во bolnitseposle исчезнување абдоминална отпор, значајни stihaniyaboley, враќање на дебелото црево звуци и глад изглед bolnogochuvstva. Пожелно е да се започне со делумен оброк sostoyascheyprezhde вкупно јаглени хидрати, кои се помалку од масти, протеини стимулира секреција на панкреасот.

Маса. Критериуми за сериозноста ostrogopankreatita Ranson

Индикатор на алкохол билијарниот

За прием:

• возраст, години на пациентот > 55> 70
• Леукоцитоза, mm³> 16.000 > 18.000
• Серумска глукоза, mg% >200 > 220
• LDH серум IU > 700 >400
• AST серум IU > 250 >250

Во текот на првите 48 часа:

• Намалување на хематокрит,% >10 >10
• Зголемување на серумските азот, mg% > 5 > 2
• калциум, mg% < 8< 8
• PO2 на артериска крв, mmHg< 60 -
• Недостаток бази mEq / L >4 > 5
• Проценетата загуба (врзување) течни L >6 l >4

пациенти дрога третман tyazhelogopankreatitaU со тежок панкреатитис gorazdovyshe ризикот од некротизирачки панкреатитис, која може да биде ustanovitposredstvom на КТ Спротивно на инјекција. Neblagopriyatnyyprognoz и знаци на орган инсуфициенција trebuyutperevoda пациент во единица за интензивна нега за заеднички nablyudeniyabrigadoy Гастроентерологија, белите дробови, радиолози и хирурзи.
За одржување на нормалната tsirkuliruyuscheyzhidkosti обем во првите неколку дена е потребно да се става 5-6 литри течност, понекогаш - до 10 литри. Кога критична состојба на пациентот ispolzovaniekatetera Лебедово Ханза infuzionnoyterapii овозможува да се процени соодветноста и да се избегне развојот на конгестивна срцева nedostatochnosti.Pri намалување на серумскиот албумин помалку од 2 g / l neobhodimoperelivanie колоиден решенија. Оптимална циркулација vpodzheludochnoy железо се одржува на 30% хематокрит, snizhenieetogo индекс под 25% се бара црвени крвни клетки трансфузија.Ако, и покрај одржувањето на инфузиона терапија, sohranyaetsyanizkoe АД, покажува воведувањето на допамин. Избегнувајте primeneniyasosudosuzhivayuschih лекови за акутен панкреатит.
Сл. 2. Критериуми сериозноста на акутен панкреатит APACHE-II

Глазгов Кома Скалата (GCS) Uchityvaetsyaodno вредност во секоја категорија

Индекс APACHE-II: резултатA + B + C

Б.индикатор возраст

С. Индикатор на хронични болести

Ако историјата на bolnogoimeyutsya податоци за сериозни повреди на внатрешните Organova имунокомпромитирани, неговото богатство се проценува како што следува:
а) пациент кој имал хируршки vmeshatelstvone
е задоволен или по итна операција - 5ballov;
б) на пациентот за време на предвидените operatsii- 2 поени.
Narusheniyfunktsy потребни докази на внатрешните органи или имунодефициенција Дојдовни vkliniku според следниве критериуми:
црниот дроб: tsirrozpecheni морфолошки докажано, проверат хепатална епизоди хипертензија krovotecheniyaiz горниот дел од гастроинтестиналниот тракт поврзани со portalnoygipertenziey пред епизоди на црниот дроб, енцефалопатија, кома.
Кардиоваскуларниот систем: stenokardiyaIV функционална класа според класификацијата на Њујорк.
Респираторниот систем: рестриктивни хронична опструктивна белодробна болест или се резултат на kznachitelnomu ограничување на физичка активност (на пример, скали или nevozmozhnostpodnimatsya се служи) - се покажа hronicheskayagipoksiya, хиперкапнија, секундарна полицитемија, висока legochnayagipertenziya (> 40 mm Hg), зависност од iskusstvennoyventilyatsii белите дробови.
бубрезите: постапката gemodializav повторува за долго време.

имунодефициенција: терапија bolnomuprovoditsya, го намалува отпорност на инфекции (имуносупресивни лекови, хемотерапија, зрачење, стероиди dlitelnayaterapiya или високи дози), или пациентот има tyazheloezabolevanie, го намалува отпорност на инфекции (на пример, леукемија, лимфом, СИДА).

бубрезите Narusheniefunktsii поврзани со хиповолемија, елиминирање на intensivnoyinfuzionnoy терапија. Развој на акутна тубуларна некроза trebuetprovedeniya перитонеална дијализа или хемодијализа.
Потребна kislorodomkrovi монитор застојот на контрола, додека намалување на најмалку 90% - определување на артериски кислород вдишување gazov.Esli не се елиминира хипоксемија, да работат intubatsiyutrahei и да се преведат на пациентот да асистирана вентилација legkih.Tyazhelaya прогресивна диспнеа и хипоксемија направени од страна bolnogona 2-7-тиот ден од болест може да се укаже razvitiinaibolee тешки компликации на акутен панкреатит од dyhatelnoysistemy - синдром на респираторно пореметување кај возрасни. Ова sluchaepri забележани Х-зраци изглед infiltratovv неколку лобуси на белите дробови. Пациентот мора да поминат intubatsiyutrahei вентилација и да започне со создавање наdavleniyav позитивен краен експираторен.
За kupirovaniyaboli интравенска наркотични аналгетици (морфин и хидроморфон) на секои 2-3 часа.
Системски компликации може да се намали provedeniemperitonealnogo лаважа во првите 2-3 дена по почетокот на болеста.
Инфицираните некроза се развива во раните фази (50% од пациентите во текот на првите 2 недели од болеста). Потврди оваа oslozhneniemozhno со перкутана аспирација на содржината nekroticheskogoochaga под КТ или ултразвук со следните сликарство на Gramui бактериолошко испитување. Обично истакнати edinstvennyyvozbuditel: повеќето често Klebsiella sp.,E.coli или Staphylococcusaureus. Функција за откривање на infektsiitrebuet започнувањето на терапијата со антибиотици и на hirurgicheskoysanatsii огништето.
Пациенти со тешка Neuve панкреатитис може да биде во можност да јадат до 3-6 недели. Ова бара provedeniyapolnogo парентерална исхрана. не треба да бидат исклучени zhirovyeemulsii серумските липиди, освен ако не е повеќе од 500 mg%.

Сл. 3. Менаџмент на bolnogoostrym панкреатитис (* за билијарна панкреатитис).

Сл. 4. Службен управување rekomendatsiiAGA болка во хроничен панкреатит (1998)

Сл. 5. Индикации за operativnogolecheniya хроничен панкреатит

Болката не е запрен drugimisposobami

Компликации на панкреатитис:

• Панкреасот псевдоциста zhelezy-
• панкреасот апсцес zhelezy-
• билијарна опструкција protokov-
• опструкција dvenadtsatiperstnoykishki-
• kishki- опструкција на дебелото црево
• спленичната венска оклузија ikrovotecheniya на Виенската проширени
• крварење циста шуплината (јаз псевдоаневризма панкреасот) -
• Панкреасот фистула srazvitiem асцит или плеврална ефузија.

Сомнеж за rakapodzheludochnoy развој на рак

Сл. 6. Терапевтски algoritmpri третман на егзокрината панкреатична инсуфициенција

хроничен панкреатит

Хронична schitaetsyapankreatit на кои морфолошки промени podzheludochnoyzhelezy перзистираат по престанок на etiologicheskogoagenta изложеност. Главните манифестации на хроничниот панкреатит yavlyayutsyapostoyannaya болки во стомакот и константна функција намалување podzheludochnoyzhelezy.
Терапија се спроведува во неколку начини: отфрлање на употребата alkogolya- диета soderzhaniemzhira низок (до 50-75 g / ден) и чести внес на мали количества на храна-олеснување Боливарска ензим терапија за замена, анти svitaminnoy nedostatochnostyu- третман на ендокрините пореметувања.

Болка додека hronicheskompankreatite

Од сите simptomovhronicheskogo панкреатит е најтешко да се елиминира болка. Vyrazhennostboley во стомакот кај различни пациенти варира во голема мера од не за постојано неподнослива болка, kotorayaprivodit на чести хоспитализации и инвалидско пациентот.
Главните насоки на олеснување на болката во hronicheskompankreatite:

• Аналгетици.
• Сузбивање на воспаление podzheludochnoyzhelezy ткиво.
• Прекин на алкохол.
• Влијание врз нервите:
  - дрога (амитриптилин, доксепин);
  - транскутана електрична нервна стимулација;
  - брза (билатерални пресекот vnutrennostnyhnervov, intraplevralnaya аналгезија блокада целијачна spleteniyavvedeniem алкохол, стероиди).
• Антиоксиданси, алопуринол.
• Намалување intrapankreaticheskogodavleniya:
  - супресија на секрецијата
  - омепразол, H₂-блокатори;
  - панкреасот ензими;
  - соматостатин;
  - отстранување опструкција
  - стентови;
  - отстранување на камења;
  - хируршки третман.

Болка prihronicheskom панкреатит има различни потекло: onamozhet да биде поврзан со оштетен одлив на секреција на панкреасот сок зголемување на обемот на панкреасот, орган исхемија, воспаление peripancreatic промена влакна nervnyhokonchany, компресија на околните органи (билијарна dvenadtsatiperstnoykishki). Во оваа смисла, првиот чекор во управувањето на patsientayavlyaetsya темелно испитување (ендоскопија, Х-зраци issledovaniezheludka и дуоденумот, компјутеризирана томографија, endoskopicheskoeultrazvukovoe истражување), кои можат да се идентификуваат nekotoryeoslozhneniya панкреатитис, како што псеудоцистите, стриктура zhelchnyhprotokov или болест често се поврзува со хроничен панкреатит (Слика . 4). По претходна анкета треба да naznachitvysokuyu доза на панкреасните ензими во форма на таблета, во комбинација со H₂-блокатор или инхибитор на протонска пумпа. Sleduyuschimetapom е изборот помеѓу долгорочни narkoticheskihanalgetikov третман или инвазивен третман. Голема перспектива третман imeetendoskopicheskoe: сфинктеротомија, литотрипсија, ustanovleniestentov (со главниот панкреатичен канал стриктура). Hirurgicheskoelechenie (латерална pankreatikoeyunostomiya ресекција podzheludochnoyzhelezy глави) кај некои пациенти носи одржлив олеснување на болката, но не помалку од 20-40% од пациентите не успеваат да се постигне polozhitelnogoeffekta. Една алтернатива панкреасот ресекција bolnyhs нормален дијаметар е пресекот на канали stvolovpri торакоскопија нерв (Сл. 5).

Третман на егзокрините pankreaticheskoynedostatochnosti

Во моментов vremyavypuskaetsya голем број на комерцијални видови preparatovpankreaticheskih ензими. Изборот на лек за лекување на pankreatitadolzhen да се заснова на следните индикатори:

• висока содржина на липаза во preparate- до 30 000 единици. 1 оброк (бидејќи во егзокрините pankreaticheskoynedostatochnosti варењето на мастите е скршен во прв) -
• присуство школка zaschischayuscheyfermenty од варење од страна на гастричниот сок (sostavlyayuschiefermentnyh основните лекови - липаза и трипсин брзо губат aktivnostv киселинска средина: липаза на pH од помалку од 4 ed.- трипсин - на rNmenee ed.- 3 пред притискање на дрога во дванаесетпалечното црево kishkumozhet деградира до 92% липаза) -
• мала големина пелети или микротаблетите, пополнување капсули (заедно со храна preparataiz желудникот евакуација одвива само ако нејзината големина е поголема од 2 mm chastitsne) -
• брзо ослободување fermentovv горниот дел од тенкото kishki-
• недостаток на жолчните киселини во sostavepreparata (жолчните киселини предизвикаат зголемена секреција podzheludochnoyzhelezy, која обично е пожелно за време на влошување панкреатитис, понатаму висока содржина на жолчните киселини во цревата, kotoroesozdaetsya ензимската терапија во интензивна, предизвикува hologennuyudiareyu).

Способност preparataaktivirovatsya само во алкална средина - многу важна карактеристика, со која значително ја зголемува ефикасноста на ензими. Така, кога ispolzovaniipreparata има ентерична обвивка, апсорпција zhirovpovyshaetsya во просек 20% во однос на истата доза obychnogosredstva. Меѓутоа, во хроничен панкреатит се случува znachitelnoesnizhenie производство на бикарбонати, што доведува до нарушување zaschelachivaniyav дуоденумот. Ефективноста на ензимската терапија mozhetbyt зголеми истовремено назначувањето на антациди или antisekretornyhpreparatov, но ние мора да се запамети дека антациди кои содржат магнезиум kaltsiyili ослабне влијанието на ензимски препарати. Proteoliticheskiefermenty растително потекло (како на пример од ананас) sohranyayutaktivnost на многу поширок опсег на рН од zhivotnyefermenty.
На дневна доза на ензими кои rekomenduetsyadlya третман на егзокрините инсуфициенција на панкреасот, мора да содржи најмалку 20 000 - 40 000 единици. липаза. Обично etosootvetstvuet прием 2-4 капсули според основните дрога priemahpischi и 1-2 капсули на приемите мала количина на храна. Priklinicheski изрази pankreaticheskoynedostatochnosti обично не е можно целосно да се елиминира steatoreyudazhe користење на високи дози на лекови, сепак критериуми adekvatnostipodobrannoy доза на дигестивните ензими се: uvelicheniemassy тело, нормализирање на столче (помалку од 3 пати на ден), snizhenievzdutiya стомакот. Во тешки стеатореја понатаму naznachayutzhirorastvorimye витамини (А, Д, Е, К), како и група Б.
Одвод операции на панкреасот повеќето случаи, не влијаат на манифестација на панкреасотмалдигестија, а само мал број на пациенти (12-14%) nablyudaetsyauluchshenie панкреасот функција.
Третман на ендокрините пореметувања во hronicheskompankreatite сличен третман на дијабетес други извори, сепак, со оглед на тенденцијата на хипогликемија и калории nedostatochnostetih пациенти, ограничување на јаглени хидрати во исхраната не е пожелно. Треба да се обрне болни, претпазливост во назначувањето на инсулин како придружно црниот дроб и продолжување upotrebleniealkogolya го зголемуваат ризикот од хипогликемија.

референци:
1. Јаковенко ЕП Ензимски препарати во klinicheskoypraktike // клин. Фарм. и тер. 1998 1: 17-20.
2. А буквар на панкреатитис P.G.Lankisch, M.Buchler, J.Mossner, S.Muller-Lissner // Спрингер, 1997 година.
3. DIMAGНе ЕП. Patternsof човечки егзокрините панкреасни секреција и судбината на човечките pancreaticenzymes време aboral транзит. Во Lankisch (ур.) Pacreatic enzymesin здравје и болест, стр. 1-10, Спрингер-Verlag, Берлин, Германија, во 1991 година.
4. DiMagno ЕП. Идни аспекти на ензимот replacementtherapy. Во Lankisch (ур.) Панкреасните ензими во здравје и болест, стр. 209-214, Спрингер-Verlag, Берлин, Германија, во 1991 година.
5. болести на желудникот и панкреасот. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables eds., Блеквел научни публикации, 1994, vol. 1.
Париз J.C А мултицентрични двојно-слепа, плацебо ControlledStudy на ефектот на панкреасните ензими Фо (Panzytrat® 25.000) на оштетен липидите кај возрасни со хроничен панкреатит // дрога Invest.1993- 5 (4): 229-37.
6. Робертс I.M. Ензимската терапија за malabsorbtionin ексокрина панкреатична инсуфициенција. Панкреас 1989- 4: 496-503.
Американската асоцијација Гастроинтестинални MedicalPosition Изјава: Третман на болка во Хронична Pancreatitis.Gastroenterol 1998- 115: 763-4.
7. AGA Технички Преглед: Третман на болката inChronic панкреатитис. Gastroenterol 1998- 115: 765-76.
8. Банките P.A. Акутни и хронични pancreatitis.In: Sleisenger и Fordtran`s гастроинтестинални и заболување на црниот дроб: патофизиологија / дијагноза / управување / [уредена од страна на] марка Feldman, Брус F. Scharschmidt, Марвин H. Sleisenger-6-ти ед. W.B.Saunderscompany, 1998 година.