Антибиотска профилакса и терапија на некроза на панкреасот

воведувањето

На постојано зголемување на бројот на пациенти со акутен панкреатит, разни висока фреквенција и интраперитонеална ekstraabdominalnyhgnoyno септички компликации problemyvybora се утврди релевантноста на антимикробна профилакса и терапија (APIT) во pancreonecrosis (Mo) [1-4]. Прашањето за рационална употреба на антибиотици во posledniegody станува сè повеќе важно поради тактиката aktivizatsieyhirurgicheskoy, со користење на повеќе programmnyhvmeshatelstv [5-9]. Овие операции, zhiznespasitelnyepo својата цел, се дополнителен фактор на ризик nozokomialnogoinfitsirovaniya кога П. Тоа ќе биде прифатена од страна на фактот chtoprimenenie современата интензивна нега letalnostv намали акутната фаза на панкреатитис (панкреатогенична шок), но со можност за формирање на различни etomvozrosla гноен компликации septicheskihpostnekroticheskih Мо [2, 10, 11].

До денес, постојат два takticheskihpodhoda на употребата на антибиотици во хируршката пракса - profilakticheskiyi лекување [12-14].

Со профилактички антибиотици naznachayutbolnomu PN пред контаминација и инфекција зони на уништување поради висок ризик од postnecrotic septicheskihoslozhneny. Емпириска терапија вклучува администрирање antibiotikovpri присуство на клинички знаци на инфекција се уште domikrobiologicheskogo потврди, а понекогаш и во отсуство на vozmozhnostidlya сигурен откривање на интраперитонеална инфекција protsessa.Tselenapravlennoy антибиотици вика кога identifikatsiivozbuditelya и да се утврди неговата чувствителност на антибиотици, како и во-болница ekstraabdominalnoylokalizatsii документирана инфекција (на жолчниот канал, респираторни и mochevydeli telnyytrakt ", катетер") инфекција.

Овој пристап на употребата на антибиотици кај пациенти rasprostranyaetsyana целосно Мо како ендогени и егзогени infitsirovanieneredko води кон развој на фатална процес. Поради важноста etimosoboe профилактички antibakterialnyhpreparatov кога деструктивни панкреатитис пред infitsirovaniyazony некроза на панкреасот и околните ткива.

Резултатите се неколку потенцијални рандомизирани issledovaniyposlednego деценија покажаа дека профилактички лекови во primenenieantibakterialnyh Мо клинички потврдени [2,15, 16]. Ова им овозможи на препораките на Американскиот колеџ gastroenterologovv вклучува одредба за целисходноста kakmozhno порано започнување на терапија со антибиотици во PN [17] .Сепак, хирурзи продолжи дискусијата за потребата APiTpri деструктивни форми на панкреатитис. Особено, П. Barie [18] анализа на литература податоци заклучува nedostatochnostiinformatsii во однос на изборот на рационален начин на APITU ostrompankreatite. Со доаѓањето на повеќе експериментални и klinicheskihdannyh патогенезата на панкреасот инфекција, фармакодинамиката фармакокинетиката на модерната антибактериски лекови etaproblema во последниве години, нов развој [19-24]. Vmestes цел разбирање на проблемот, и покрај раширеното мислење за потребата APITU речиси kazhdogobolnogo Мо, има значително практично значење, poskolkupolipragmaziya - сè уште е честа појава во итни pankreatologii.Vazhno истакна дека решение за овие бројни прашања nevozmozhnobez привлечат критериуми т.н. "медицината базирана на докази "[4, 13].

Во овој преглед се базира на анализа на податоци sovremennoyliteratury погледне на различни аспекти на ова важно прашање.

Инфективни компликации на некроза на панкреасот и mikrobiologicheskayaharakteristika

Статистички податоци покажуваат дека ochagovdestruktsii инфекција во панкреасот и parapancreatic prostranstveproiskhodit во 40-70% од пациентите NP во различни временски периоди на болеста [8,25-27]. Сооднос на инфективни компликации меѓу bolnyhPN предизвикува смрт од 80% [9, 28].

Според современите концепти, главниот клинички и morfologicheskimiformami панкреасот инфекција се инфицирани некроза на панкреасот панкреатогенична апсцес. Оваа класификација е предложен naMezhdunarodnom симпозиум на акутен панкреатит во 1992 година ekspertamiiz 15 различни земји, а во моментов се користат во hirurgicheskoypraktike [29]. Очигледно е дека на трупците форма заразени особено pyoinflammatory промени parapankreaticheskoyzony се апсолутна индикација за работа и функција antibakterialnoyterapii. Сепак, навремено и рана дијагноза infitsirovannogoPN и негово разликување од стерилна форма во повеќето klinicheskihsituatsy тешко. Тоа е причината зошто има прашање во врска со употребата на антибиотици tselesoobraznostiprofilakticheskogo уште во фазата на "абактериски" процес [8, 17, 30].

Поволни услови за развој на ткиво на панкреас некротични инфекција opredelyayutsyanalichiem различна локализација masshtabomnekroticheskogo лезии карактер ткивна перфузија (sinhronnyytromboz садови) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Максимална chastotarazvitiya инфекции идентификувани во првите 2-3 недели од почетокот на болеста, иако инфективен процес може да се случи во раните фази на болеста, како и во однос на 4 недели или повеќе [2, 5, 25, 28, 30]. Максимум (19-40%) Мо смртноста поради различни гноен septicheskihoslozhneny забележани во текот на првите 4 недели од почетокот на болеста, минимално (0-8%) - во времето на 1 месец infektsiibolee панкреасот [2]. Во овој поглед, Х. Хо et al. [2] веруваат chtooptimalnymi времето APIT на LD се првите 4 недели од nachalazabolevaniya.

Сега има многу пациенти микробиолошките податоци issledovaniyu П. Сепак, овие резултати се тешки за толкување isravnivat се должи на недостаток на стандардизација во klassifikatsiiostrogo панкреатитис. Треба да се напомене дека во некои работи posvyaschennyhetoy проблем изолирана форма болести како infitsirovannayapsevdokista дека морфогенеза повеќе sootvetstvuetlokalnomu инфекција во подоцнежните фази на destruktivnogopankreatita развој [28, 30].

Микробиолошки карактеризација на Мо врз основа на изворите на анализа 12literaturnyh (пациенти 500 и 712 identifitsirovannyhmikroorganizmov) е прикажана во табела. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26-28,30, 32, 33]. Микробиолошки студии укажуваат на тоа дека одредени состав на препознатливи микроорганизми prakticheskiidentichen како во инфицираните Мо, и во pankreatogennomabstsesse.

Табела 1. Карактеристики на микрофлора со infitsirovannompankreatite

Тоа е утврдено дека главните патогени панкреасот infektsiiyavlyayutsya грам-негативни микроорганизми, особено Escherichiacoli (25-36%), опортунистички Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus). Наспроти ова, на доделување на фреквенции на Enterococcus spp. sostavlyaet3-40% и стафилококи - 2-57% [17]. Обрнува внимание vysokiyuroven Pseudomonas, стафилококни infektsii.Anaerobnaya и габична инфекција е откриен во 15% од случаите. Полимикробни harakterinfitsirovaniya најизразени кај пациенти со апсцеси панкреатогенична отколку кога инфицирани PN [2].

Изолација на микроорганизми со Мо карактеристика kolonizatsionnogospektra дебелото црево е добра причина да се наведе дека микрофлора на гастроинтестиналниот тракт во однос на нејзината parezai оштети бариерната функција е една од главните istochnikovinfitsirovaniya priPN девитализирана ткиво на панкреас. [2] Оваа позиција е потврдена во повеќето eksperimentalnyhissledovany модел деструктивни панкреатитис и priprovedenii селективна цревна деконтаминација кај пациенти со PN [34,35]. Така, колонизацијата на проксималниот тенкото црево е придружено со зголемена кога eksperimentalnomPN translokatsii.Pokazano бактериски процеси кои транслокација микрофлора во некроза може proiskhodittransmuralno (transperitoneally) и hematogenous kontaktnymputem на дуоденален или билијарна дрво [22, 23,31, 36-41]. Исто така, ги обработува транслокација на цревата mikrofloryigrayut важна улога во патогенезата на Екстра-oslozhneniyPN, особено оштетување на повеќе органи. Ова дело потврда, покажува високо ниво на системот bakteriotoksinemiipri развој на дисфункција на повеќе органи кај пациенти со PN [17].

Податоци за микробиолошки студии се на LD osnovoyvybora антимикробни акција спектар, која dolzhenohvatyvat различни грам-позитивни и грам-негативни анаероби aerobnyei. Тоа одговара на APIT изборот empiricheskogorezhima на LD [2]. Сепак antibakterialnoyterapii ефикасност не зависи само од микробиолошки-harakteristikoypreparata логично, но, исто така, неговата способност да навлезат во ткивото podzheludochnoyzhelezy.

Пенетрација на антибиотици во панкреасот

Во зависност од различни продорен способност во tkanipodzheludochnoy жлезди лачат три групи на антибактериски лекови (Табела 2). [17].

Табела 2. Пенетрација антибактериски preparatovv ткиво на панкреас по интравенска (BuchlerM. Et al. (1992))

Групата А. На концентрација на аминогликозиди, цефалоспорини I aminopenitsillinovi генерација по интравенска не dostigaetv на панкреасот ткива минимална инхибиторна концентрација (MIC) за повеќето бактерии.

група Б вклучува препарати, концентрацијата на кој го надминува MIC администрација poslevnutrivennogo за некои, но не и со панкреасот vsehvstrechayuschihsya микробни инфекции. Etopenitsilliny широк спектар: Пиперацилин mezlotsillin- tsefalosporinyIII генерација: цефтизоксим и цефотаксим.

на група C вклучени флуорокинолони (офлоксацин и pefloxacin), имипенем и метронидазол, која се создаде максимална концентрација на панкреасот ткива надминување на MIC за vozbuditeleyinfektsii мнозинството во Пон

Сепак, концентрацијата на антибиотици во podzheludochnoyzheleze зависи и од степенот на морфолошки промени, па inarusheny проток капиларна крв во телото [42]. Така, кога eksperimentalnompankreatite покажува дека доволно висока концентрација на имипенем во karbapenemovogoantibiotika жлезда едематозни ткива за време на pankreatitepo прогресијата на Mo е намалена на ниво под bakteritsidnoy.Kontsentratsiya цефотаксим дури и под низок zhelezykrayne на панкреасот едем. Додека некротичното ткиво кај пациенти со PN obnaruzhenyvse искусни антибиотици, метронидазол и само kontsentratsiyapefloksatsina надминува МИК за повеќето chastoidentifitsiruemoy микрофлора. имипенем на концентрација mezlotsillinai може да се подобри по повторена администрација. Kontsentratsiyatseftazidima достигне задоволително ниво во zhiznesposobnoytkani панкреасот, и во центрите на Мо [17, 21].

Антибиотска профилакса на LD

Избор за антибиотска профилакса infitsirovannyhform Мо утврдени со стандардни правила рационално APIT:

• соодветна пенетрација во одржливи ткиво podzheludochnoyzhelezy и некротични фокуси, вклучувајќи zabryushinnogoprostranstva ткиво;
• ефикасност против најчесто identifitsiruemyhmikroorganizmov на панкреатогенична инфекција;
• рационална цена / ефикасност;
• минимални несакани реакции.

Индикации за антибиотска профилакса со PNK. Крамер et al. [3] верувам ... тежок акутен панкреатит (Mo) -tyazhest пациентот Ranson скала на повеќе од 3 и повеќе ballov- nalichiedvuh течност маса лезии или лезии nekrozas пораз повеќе од 30% од панкреасот паренхим dannymkompyuternoy контраст pankreatotomografii формирана во techenie48 h по хоспитализација.

Во согласност со овие услови се смета лекови на избор кога генерација цефалоспорини III PNsleduet, пиперацилин, кинолони, флуорохинолони, метронидазол и карбапенеми [2, 15, 18-21, 32, 33,43, 44].

Од посебен интерес се податоците од анкетата 429 хирурзи хирурзи pankreatologovAssotsiatsii Велика Британија и Ирска се одржа во 1997 година, на прашањата на антибиотска профилакса во акутен панкреатит [16]. Утврдено е дека во акутен панкреатит antibiotikoprofilaktikuprovodili 88% од испитаниците. 24% од хирурзи користи antibiotikipri сите форми на акутен панкреатит, иако се знае дека кога takayaterapiya неуспешен неуспешниот форми на акутна pankreatita.V други набљудувања избор антибиотик bylstrogo потврдени докази за прогностички тешки techeniyazabolevaniya - развој П. Наспроти ова, во 72% со хирурзи PN otdavalipredpochtenie цефалоспорини - cefotaxime и цефтриаксон (IIIpokolenie) cephradine (генерација I), но најчесто (46%) се користи Втората генерација на цефалоспорини цефуроксим. Kombinirovannayaterapiya со метронидазол одржи на 48% nablyudeniy.Ko-amoxiclav употребени во акутен панкреатит во 13% од пациентите, додека карбапенеми (имипенем и меропенем) - само 5% bolnyh.Ftorhinolony, гентамицин и аминопеницилините, пиперацилин и пиперацилин / tazobaktamprimenyali подеднакво често - 2% од случаите. Времетраење terapiiopredelyalas врз основа на традиционалните критериуми и varirovalaot 5 до 7 дена. Така 11% од испитаниците се изјасниле 54 sluchayahneblagopriyatnyh реакции на антибактериска терапија: 40 sluchayah- габични инфекции, 6 - псевдомембранозен колитис, 5 -superinfektsii метицилин отпорни Staphylococcus aureus.

При изборот на III генерација цефалоспорини треба да се смета opredelennyerazlichiya активност во оваа група на лекови во однос sinegnoynoypalochki и недостаток на активност против грам-позитивни mikroflory.V особено, цефтазидим поактивни против pseudomonads од цефотаксим. Исто така, постојат докази до podtverzhdennyeshirokimi клинички студии кои цефтриаксон може vyzyvatobrazovanie нерастворливи жолчните соли, а со тоа да придонесе за samymsladzhu билијарниот систем [17].

Според П. Puolakkainen et al. [45] како pervonachalnogorezhima превенцијата кога Mo е препорачливо да се користи подготовка со tsefuroksimkak ", а тесен" акција спектар со докажана ефикасност во klinicheskihrandomizirovannyh контролирани студии [44], додека во крајот на периоди препорачува примена kombinatsiypreparatov (имипенем + ванкомицин). Ваквата тактика obosnovyvayutdostovernym намалување на инциденцата на заразени компликации и смртност, намалување на ризикот од развој на габични суперинфекција priemlemymsootnosheniem и ефикасност на трошоците [13, 45]. Сепак ogranichennyyspektr антибактериска активност против Pseudomonas, Enterococcus ентеробактерии, нема податоци за пенетрација tsefuroksimav ткиво на панкреас не е целосно дефинирана dlitelnostterapii се ограничување во употреба на дрога со антибиотик pervoocherednogorezhima Mo [4].

Ципрофлоксацин и офлоксацин се активни против gramotritsatelnyhbaktery, вклучувајќи Pseudomonas spp. Сепак, нивната aktivnostv против грам-позитивни и анаеробна микрофлора nedostatochna.Suschestvuet верува дека парентерална форми ципрофлоксацин slishkomdorogi да ги користат како средство за превенција [17] .Moschnym антимикробна потенцијал против панкреасот infektsiiobladayut флуорохинолони, сепак C. Bassi et al. [19] во randomizirovannyhprospektivnyh isssledovaniyah покажа дека кога Mo profilaktikaimipenemom (500 mg 3 пати на ден) има значајни preimuschestvav намалување на фреквенцијата на инфекција со користење на comparisonwith pefloxacin (400 mg, 2 пати на ден).

Ureidopenitsilliny (пиперацилин, mezlocillin) имаат широк spektrantibakterialnoy активност опфаќа pseudomonads enterokokkovuyui анаеробна микрофлора. Сепак, високата цена на овие preparatovtakzhe [17].

Карбапенем антибиотици група (имипенем / циластатин и меропенем) се карактеризираат со широк спектар активност против Грам grampolozhitelnyhi аероби и анаероби со добра penetratsieydazhe во некротичното ткиво на панкреас [15, 19, 32, 33] .tak, ретроспективна анализа на резултатите од третманот 75 пациенти PNpokazal дека терапија имипенем / циластатин (w / w 500 mg 3 пати на ден) е придружен со значително намалување на фреквенцијата infektsionnyhoslozhneny со тенденција на намалување на контрола на смртност comparisonwith [2].

За жал, на високата цена го попречува нивниот shirokoeispolzovanie карбапенем како профилактична агент за destruktivnompankreatite [17].

Во однос на анаеробни инфекции работеше добро метронидазол имаат висока пенетрација способност да podzheludochnoyzhelezy ткиво [17].

Значителен интерес се клиничка работа kasayuschiesyaprofilakticheskogo апликација антимикробни pridestruktivnom панкреатитис, резултатите од кои се сумирани во Табела 3. Во сите клинички студии за овој проблем е прикажан dostovernoesnizhenie вкупниот број на инфективни компликации во Мо само, и две студии најдоа намалување на инциденцата pankreatogennoyinfektsii [2, 17]. И покрај падот на бројот на инфективни компликации, антибиотска профилакса не влијае на времето на развој на гноен septicheskihoslozhneny PN [2]. Во овој случај само еден објавени raboteustanovleno значително намалување на смртноста во споредба gruppahbolnyh Мо [2, 4], во повеќето публикации забележано само tendentsiyak негово намалување. Треба да се напомене дека меѓународно искуство не pozvolyaetsdelat дефинитивни заклучоци во однос на постоечките effektivnostikakogo било од тестираните клиничка пракса дрога превенција dlyaantibakterialnoy на LD [3, 18]. Се верува chtootsenit ефективноста на антибиотска терапија вистинска можност за контрола и потенцијалните рандомизирана студија вклучува 322 пациенти со Мо [17]. Важна улога во правилен otsenkeeffektivnosti APIT игра јасен избор на пациенти со obosnovannymdiagnozom Гон обезбеди проверка на нејзините клинички форми и obyazatelnoyotsenki сериозноста на состојбата врз основа на препорачаната скали (Ranson, Imrie, APACHE II и III) и класификација на системите (Атланта, 1992), која е основа на објективни и "доказ" третман poluchennyhrezultatov [4, 13]. Тешки етички и медицински пребарување problemupredstavlyaet за контролната група на пациенти кои antibakterialnayaterapiya со деструктивна панкреатит не ќе се одржи [2.17].

Табела 3. Антибиотска профилакса во акутен панкреатит

Оптималното времетраење на APIT на LD зависи од комплекс фактори за одредување на ризик за развој на панкреасот инфекција: скала nekroticheskogoporazheniya панкреасот и parapancreatic однос простор инфекција "стерилно" ткаенини од самиот почеток zabolevaniyav овие зони, за природата и за време на операцијата [2,3, 8, 11, 13, 16, 17, 19, 25, 32, 45]. Во овој поглед dlitelnostAPiT варира - од 5 до 30 дена - и се претпоставува smenu2-3 антибактериски начини [3, 13, 19, 32, 33, 43].

Од особен интерес е алтернативен начин - selektivnayadekontaminatsiya црево (SDK) [23, 34-36, 46].

Селективен цревна деконтаминација со PN

SDK идејата на LD одговара главните стратешки позиции во основата на метод за спречување на септички компликации vabdominalnoy хирургија и интензивна нега [47-56]. Enteralnoeprimenenie антимикробни средства кога Mo е насочена кон eliminatsiyupotentsialno патогена микрофлора на гастроинтестиналниот лумен kishechnogotrakta за да се спречи бактериска транслокација и infitsirovaniyanekroticheskih ткиво пациент [39, 40].

Позитивни резултати од КФОР во многу експериментални студии [48], како и позитивен 10-годишно искуство во светот ispolzovaniyaetogo начин на спречување на септички компликации во третманот на различни профили otdeleniyahintensivnoy дозволено да продолжат otsenkuee ефикасност на LD [34-36]. Особено, Е. Luiten et al. [35] КФОР спроведе клиничка студија кај пациенти П. При примена на овој режим izucheniieffektivnosti APIT (усно ректален colistin, амфотерицин и norfloksatsinav во комбинација со парентерална администрација на цефотаксим) за да се polnoyeliminatsii грам микрофлора на усната шуплина и во 102 пациенти pryamoykishki Mo letalnostis даде значително намалување од 35 до 22% (стр < 0,05) при доказательном уровне сниженияинфекционных осложнений с 38 до 18% (стр < 0,03) и количестваповторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуютсовременным результатам СДК в клинической практике у больных хирургическогопрофиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл.4).

Табела 4. Ефикасност КФОР пациенти hirurgicheskogoprofilya

заклучок

Така, денес, многу прашања на тактиката и евалуација effektivnostiAPiT на LD далеку од конечната одлука. Сепак imeyuschiesyav литературните податоци и сопствените клиничко искуство овозможи nametitosnovnye начини да се намали ризикот од развој и третман на гноен septicheskihoslozhneny П.

Дијагноза Мо е апсолутна индикација за antibakterialnyhpreparatov создавање на ефикасен бактерицидна концентрација vzone пораз и дејствува на сите етиолошки значајни патогени.

Разликува цел правото на антибиотици LD -profilakticheskuyu или лековити - е исклучително тешко, во многу случаи, со оглед на висок ризик од "окултни" nekroticheskoypodzheludochnoy инфекција жлезда и комплексноста на неговата клиничка и laboratornymimetodami документи во реално време.

Честите развој со Мо фатална сепса бара nemedlennogonaznacheniya антибактериски со максимален ефект iminimalnym несакани ефекти. факторот на ефикасност треба dominirovatnad цена фактор.

Лекови на избор за двете профилактичка и lechebnogoprimeneniya на се карбапенеми, цефалоспорини и III + IV генерации metronidazol- флуорохинолони + metronidazol- заштитени ureidopenitsilliny (пиперацилин / тазобактам).

Земајќи ги во предвид улогата на intestinogennoy транслокација bakteriyv генезата на инфективни компликации на PN во шемата вклучуваат антимикробни terapiitselesoobrazno КФОР (особено флуорокинолони во kombinatsiis полимиксин Б).

Литературата и нашите сопствени клинички опсервации pozvolyayutschitat PN фактор на ризик за габична суперинфекција chtoopredelyaet можноста за вклучување на антифунгални лекови (флуконазол) во програмата на третманот.

Антибиотска терапија на Мо треба да продолжи до polnogoregressa симптоми на системски воспалителна реакција.

Со оглед на динамиката на патолошки процес во PN (стерилни / заразени) и често мулти-фаза природата на хируршки интервенции за effektivnoyantibakterialnoy терапија, треба да биде можно режими smenyneskolkih.

Во заклучок, треба да се нагласи дека прашањето за effektivnoyAPiT на LD бара понатамошни клинички студии.

референци:

1. Гелфанд BR, М. Filimonov, Burnevich С.З. Abdominalnyysepsis. Руската медицински журнал 1998 6 (11): 697-706.
2. Хо H.S., Фреј C.F. Улогата на антибиотска профилакса во severeacute панкреатит. Арх Surg 1997- 132: 487-93.
3. Крамер K.M. Леви Х. Профилактички антибиотици за тешки acutepancreatitis: на почетокот на една ера. Фармакотерапијата 1999-1919 (5): 592-602.
4. Wincoll D.L. Раководството на тешкиот акутен некротизирачки панкреатитис: базирана на докази преглед на литературата. Интензивна нега Med1999- 25 (2): 146-56.
5. Lischenko АИ Некротични компликации destruktivnogopankreatita. Avtoref.-Diss ... кандидат. мед. Науки. М., 1994 p.46.
6. Savelyev В.С., Filimonov МВР, Burnevich С.З., третман Sobolev P.A.Hirurgicheskoe на напредни некроза на панкреасот. Annalyhirurgii 1998 1: 34-9.
7. Хирургија на постоперативна перитонитис. Ед. GrigorevaE.G., Како Коган Иркутск, 1996- 213.
8. Битнер Р., Блок С., Buchler М., Бегер H.G. Панкреасот abscessand заразени некроза на панкреасот. Копа Dis Sci 1987- 32 (10): 1.082-7.
9. Ул В., Isenmann Р., Buchler М. Инфекции компликација панкреатитис: дијагностицирање, лекување, спречување. Нов Horiz 1998 6 (Suppl 2): ​​72-9.
10. Neoptolemos J.P., Raraty М., Финч М., Р. Сатон Акутен панкреатит: на значителни човечки и финансиски трошоци. Гут 1998 42: 886-91.
11. Вилсон P.G., Manji М., Neoptolemos J.P. Акутна pancreatitisas модел на сепса. J Antimicrob Chemoter 1998 41 (suppl.A): 51-63.
12. Cuncha B.A., Гил M.V. Антимикробна терапија во сепса. Sepsisand мултиорганска слабост. Фертилитет. A.M.Fein et al. 1997 483-92.
13. насоки Велика Британија за управување со акутен панкреатит (Глејзер Г., Ман D.V.). Гут 1998 42 (suppl): 1-13.
14. Витман D.H., Витман-Тејлор A. Опсег и ограничувања ofantimicrobial терапија на сепса во хирургијата. Langenbecks ArchSurg 1998- 383 (1): 15-25.
15. Бредли E.E. III. Хируршки третман на тешка акутна pancreatitis.Abdominal инфекции: нови пристапи и менаџмент. Symposium.October 6 Калифорнија, USA- 1996- 2-3.
16. Пауел J.J., Кембел Е., Џонсон C.D., Siriwardena A.K. Surveyof антибиотска профилакса во акутен панкреатит во UK andIreland. Brit J Surg 1999- 86 (3): 320-2.
17. Пауел J.J., Мајлс Р., Siriwardena A.K. Антибиотик prophylaxisin почетен третман на тежок акутен панкреатит BritJ Surg 1998 85: 582-7.
18. Barie P.S. А критички осврт на антибиотици profilaxis insevere акутен панкреатит. Am J Surg 1996- 172 (Suppl 6А): 38-43.
19. Bassi C., Falconi М., Talamini G. et al. Контролирани clinicaltrial на perfloxacin наспроти имипенем во тешка акутна pancreatitis.Gastroenterology 1998- 115 (6): 1.513-7.
20. Бредли E.L. III. Антибиотици во акутен панкреатит. Currentstatus и идните насоки. Am J Surg 1989- 158 (5): 472-8.
21. Drewelow Б., Кох К., Франке А., Reithling A.K. Penetrationof цефтазидим во панкреасот. Инфекција 1993- 21 (4): 229-34.
22. Foitzik Т., Фернандез-del Castillo В., Фераро M.J. et al.Pathogenesis и превенција на почетокот на панкреасот инфекција inexperimental акутен некротизирачки панкреатит. Ен Surg 1995-222 (2): 179-85.
23. Gianotti Л., Мунда Р., Gennari R. et al. Ефект на differentregimens на деконтаминација на стомакот на бактериите andmortality во експериментални акутен панкреатит. Eur J Surg 1995-161 (2): 85-92.
24. Кох К., Drewelow Б., Brinckmann В. умре Pankreaspenetrationvon Офлоксацин-eine pilotstudie. Z Gastroenterol, 1993- 31 (100). 587-91.
25. Бегер H.G., Битнер Р., Buchler М. Бактериски contaminationof некроза на панкреасот. Гастроентерологија 1986- 91 (2): 433-8.
26. Бредли E.L. III. А петнаесет годишно искуство со отворени drainagefor заразени pancreanic некроза Surg Gynecol Obstet 1993- 177 (3): 215-22.
27. Rattner D.W., Legermate D.A., Ли M.J. et al. Рано surgicaldebridement на симптоматска некроза на панкреасот е beneficalirrespective на инфекција. Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
28. Lumsden А., Бредли E.L.III. Секундарен на панкреасот infection.Surg Gynec Obstet 1990- 170 (5): 459-67.
29. Бредли E.L. III. A клинички базирани класификацијата systemfor акутен панкреатит. Краток преглед на меѓународната symposiumon акутен панкреатит. 11-13 септември 1992- Атланта.
30. Fedorak I.J., Ко T.C., Djuricin Г., McMahon М. Средно pancreaticinfections: тие се различни клинички ентитети? Хирургија 1992-112 (4): 824-31.
31. Pugaev AV, VV Bagdasarov, Sirojitdinov KB dlitelnostidinamicheskoy ефект на илеус gnoynyhoslozhneny појава на акутен панкреатит. Москов. Hir. 1996- 1: 41-3.
32. Bassi C., Pedersoli P., Vesentini S. et al. Однесување на antibioticsduring човечки некротизирачки панкреатитис. Antimicrob Агенти Chemoter1994- 38: 830-6.
33. Pedersoli P., Bassi C., Vesentini С., Campedelli А. randomizedmulticenter клиничко испитување на антибиотик профилакса на septiccomplications во акутен некротизирачки панкреатит со imipenem.Surg Gynecol Obstetr 1993- 176 (5): 480-3.
34. Luiten E.J., хоп W.C.J., Ланге J.F. et al. Контролирани clinicaltrial на селективна деконтаминација за третман на severeacute панкреатитис. Ен Surg 1995- 222: 57-65.
35. Luiten E.J., хоп W.S., Ланге J.F., Bruining H.A. Differentialprognosis на грам-негативни против грам-позитивни заразени andsterile некроза на панкреасот: Резултати од рандомизирана студија хоспитализирани пациенти со тешка форма на акутен панкреатит третирани со adjuvantselective деконтаминација. Clin зарази ДИС 1997 25: 811-6.
36. Марота Ф., Geng T.C., Ву C.C., Barbi Г. Бактериски translocationin текот на акутен панкреатит: корисна улога на nonabsorbableantibiotics и lactinol клизма. Варење 1996- 57 (6): 446-52.
37. Medich D.S., Ли T.K., Мелем M.F. et al. Патогенеза ofpancreatic сепса. Am J Surg 1993- 165 (1): 46-52.
38. Mithofer К., Фернандез-del-Кастиљо В., Фераро M.J., LewandrowskiK. Антибиотски третман го подобрува преживувањето кај експерименталните acytenecrotizing панкреатитис. Гастроентерологија 1996- 110 (1): 232-40.
39. Runkel N.S., Родригез L.F., Мудис F.G. Механизми на sepsisin акутен панкреатит во opossums. Am J Surg 1995- 169 (2): 227-32.
40. Runkel N.S., Родригез L.F., Мудис F.G. et al. Улогата ofthe стомакот во развојот на сепса во акутна pancreatitis.J Surg Res 1991- 51 (1): 18-23.
41. Widdison A.L., Karangjia N.D., Reber H.A. Антимикробна treatmentof инфекција на панкреасот во мачки. Британецот J Surg 1994 81 (6): 886-9.
42. Foitzik Т., Hotz H.J., Kinzig М. et al. Влијанието на changesin концентрации onantibiotic ткиво капиларна протокот на крв ткиво на панкреас морфологија и во панкреасот theprogression за време на акутен панкреатитис. Гут 1997 40 (4): 526-30.
43. Delcenserie Р., Yzet Т., Ducroix J.P. Prophilactic antibioticsin третман на тежок акутен алкохолни панкреатит. Pancreas1996- 13 (2): 198-201.
44. Sainio В., Kemppainen Е., Puollakkainen П. et al. Рано antibiotictreatment во акутен некротизирачки панкреатитис. Lancet 1995- 346 (9): 663-7.
45. Puolakkainen П., Kemppainen Е., Leppanemi А. et al. Currentprinciples на третман во акутен панкреатит. Ann CHIR Gynecol1998- 87 (3): 200-3.
46. Cerra F.B., Maddaus M.A., Дан D.L. et al. Селективно стомакот decontaminationreduced болничка инфекција и должина на престој, но не mortalityor органска инсуфициенција кај хируршките пациенти единицата за интензивна нега. ArchSurg 1992- 127 (2): 163-9.
47. Блер П., Rowlands D.J., Lowry К., Веб Х. Селективно decontaminationof дигестивниот тракт: стратифициран, рандомизирана, prospectivestudy mixt во единица за интензивна нега. Хирургија 1991- 110 (3): 303-9.
48. D'Amico Р., Pifferi С., Leonetti C. et al. Ефективност ofantibiotic профилакса кај критично болни пациенти abult: systematicreview на рандомизирани контролирани испитувања. Brit J Med 1998- 316 (25): 1275-85.
49. Flaherty Ј, Nathan C., Kabins S.A., Winstein R.A. Пилот trialof селективна деконтаминација за превенција на бактериски infectionin на одделот за интензивна нега. J Inf болести 1990- 162 (6): 1933-1937.
50. McClelland P., Мареј A.E., Вилијамс P.S. Reducting sepsisin тешка комбинирана акутна ренална и респираторна инсуфициенција од страна на selectivedecontamination на дигестивниот тракт. Crit нега Мед. 1990-1918 (9): 935-9.
51. Godart Ј, Guillaume C., Reverdy M.E. et al. Цревни decontaminationin поливалентна ICU. А двојно слепа студија. Интензивна нега Med1990- 16 (5): 307-11.
52. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevissen-Verhage E.A.E. Preventionof колонизација и инфекција кај критично болни пациенти: aprospective рандомизирана студија. Crit нега Мед 1988- 16: 1087-1093.
53. Misset Б., Artigas А., Бихари Д., Carlet Ј et al. Краток termimpact на европски консензус конференција на употреба selectivedecontaminatiom на дигестивниот тракт со антибиотици во ICUpatients. Интензивна нега Мед 1996- 22: 981-4.
54. Saene H.K.F. ван, Stoutenbeek C.P., Lawin П., Ledingham I.McA. контрола на инфекција во единиците за интензивна нега со selectivedecontamination. Употребата на орални nonabsorbable и parenteralagents. Во: контрола на инфекција со селективна Decontamination.Springer-Verlag, 1989- 2333 година.
55. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Ефект ofselective деконтаминација на дигестивниот тракт на respiratorytract инфекции и морталитет во единицата за интензивна нега. Lancet1991- 338 (5): 859-61.
56. Ван дер Waaij Д., Менсон W.L., Arends J.P., Vries-HospersH.G. Клиничка употреба на селективна деконтаминација: концепт. IntensiveCare Med 1990 до 16 (suppl 3): 212-5.
57. Nordback I., Paajanen H., песок Ј Идни evalution ОРД третман протокол кај пациенти со тежок акутен necrotizingpancreatitis. Eur J Surg 1997- 163 (5): 357-64.