Терапија-деструктивни панкреатитис: (. Ix proektsostavlen Материјали на серуски конгрес на хирурзи одржа 20-22sentyabrya 2000 година во Волгоград) дијагноза и третман алгоритам (нацрт) *

VvedenieBolnye акутен панкреатит е 5-10% од вкупниот број на хируршки пациенти. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie акутен панкреатит е деструктивно. Pripankreopekroze во 40-70% од пациентите се инфицирани уништување ochagovnekroticheskoy. Инфективни компликации сметка за 80% од причините за смрт кај пациенти со акутен панкреатит.
Целта на документот - создавање на унифицирана класификација, стандардизирани дијагностички алгоритам, истражување и lecheniyadestruktivnogo панкреатитис. Сепак, овој проект не mozhetohvatyvat сите аспекти на овој голем проблем. Dokumentasostavlyaet основа како што покажува искуството на хируршката клиника на Руската Федерација и податоци во светот на докази од истражувања destruktivnogopankreatita проблем.

Клинички и морфолошката класификација на ниво акутна pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu класификација на комплексни клинички, лабораториски и topicheskoyinstrumentalnoy дијагноза на акутен панкреатит и raznoobraznyhoslozhneny. Тоа се базира на разбирање на фазичка transformatsiizon некротични уништување и развој на компликации во zavisimostiot преваленцата и природата на лезии на панкреасот (на панкреасот) и фибер-bryushippoy под влијание на надворешни фактори endogennogoi инфекција.Форми на акутен панкреатит
I. едематозни панкреатитис (interstitsialny).
П. некротизирачки панкреатитис (на панкреасот) стерилни - за harakterunekroticheskogo пораз: масти, крвави, smeshannyy-- распространетоста на лезии: melkoochagovyj, krupnoochagovyy-- локализација: со пораз на главата, телото, опашка, сите otdelovPZh.
Sh некротизирачки панкреатитис (на панкреасот) инфицирани.
Компликации на акутен панкреатит /. Parapancreatic инфилтрат.
P. панкреатогенична апсцес.
III. Перитонитис: ензимски (abakterial-NY), бактериски.
IV. Септички fleglyuia zabryuishnnoy влакна: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala loii, карлицата.
V. arrosive крварење.
VII. Жолтица.
VIII. Псевдоциста: стерилни, заразени.
IX. Внатрешна и надворешна фистули на гастроинтестиналниот тракт.
Главните клинички и морфолошки formoydestruktivnogo панкреатит во раните фази на некроза на панкреасот болест yavlyaetsyasterilny. Заразени форма pankreonekrozavyyavlyayut просек 25% од пациентите на недела 1, 30% - 2-yi 70% - na 3 недела на болеста. Во однос на повеќе од 3 медицинска болест обично се развиваат pankreatogenpye апсцеси.

Дијагноза на акутен панкреатит
Да се ​​подобри квалитетот на дијагностицирање и opredeleniyaprognoza во акутен панкреатит потребни првенствено detalnayaotsenka клиничка болест, утврдување aktivnostipankreaticheskih ензими во крвта (амилаза, липаза), урина (амилаза), Perito! Луди ексудат, звучници gomeostatiches-Cal параметри (бели крвни клетки, леукоцитите индекс на интоксикација , хематокрит, гликоза, bilirubip, уреа, kreatipin, вкупната количина на протеини, албумин, T Al, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, ra07krovi), како и сеопфатен инструментална испитување vklyuchayuscheedannye ултразвук (САД) органи zabryushishyu-goprostranstva и стомакот, лапароскопија, компјутеризирана томографија (КТ). Дијагноза на акутен панкреатит се проверат vtechenie првите 2 дена од хоспитализација на пациентот во хируршка болница.
Градите на Х-зраци и стомакотим овозможува на диференцијална дијагноза со перфорација pologoorgana, механички илеус, во собата nalichieostrogo повреда на белите дробови (ателектаза, пневмонија, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ултразвук Тоа е задолжително состојба skriningovymmetodom RV евалуација, билијарниот систем и абдоминална plevralnoypolostey во акутен панкреатит. Ултразвук овозможува да се стави diagnozostrogo панкреатит во 40-85% од случаите, но тоа не секогаш помагаат dostovernoverifitsirovat форма на акутен панкреатит, се карактеризира sostoyaniezabryushishyuy влакна. Ангажирање на мерна техника parametrovgemodipamiki во висцерална садови, простатата zabryushishyuykletchatki густина и може да го подобри специфичноста, чувствителност itochnost ултразвук во papkreonekroze.
лапароскопија задолжителен здравствен diagnosticheskimmetodom. Сепак, методот не секогаш директно osmotretPZh да се процени обемот и природата на повредата на панкреасот, перитонеумот и kletchatkiza-перитонеална простор. Метод за videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat decompressive операција на жолчниот меур, nekrsekvestrektomiicherez формирана omentopapkreatobursostomu и provoditdinamicheskuyu лапароскопија и санитација на абдоминалната празнина со pankreatogennomperitonite.
Индикации за третман и дијагностички lapar-Скопје1. Диференцијална дијагноза peritonitarazlichnoy етиологија.
2. клинички дијагностицирана papkreonekrozdlya verifikaiii неговата форма и одводнување (лаважа) абдоминална polostipri ензимски перитонитис.
3. Вршењето лапароскопска holetsistostomiipri хипертензија bshiarnom тракт.
КТ е "златен стандард" samymchuvstvitelnym и метод на истражување во акутен панкреатит и egooslozhneniyah давање на сеопфатни информации за состојбата на панкреасот izabryushinnogo вклучување простор zhelchevyvodyaschihputey во процесот, презентирање васкуларни структури и гастроинтестинални kishechnogotrakta.

Индикации за КТ во акутен панкреатит: - Верификација на акутна клиничка форма pankreatitapri недоволната информираност на клинички, инструментални и лабораторија (ултразвук, lapar-scopy) податоци.
- Рејтингот на зачестеноста и природата и разни делови porazheniyaPZh zabryushshshoy влакна во papkreopekrozev за 3 Ју дена од времето на хоспитализација (issledovaniyaopredeleny тајминг за оптимално време за развој на демаркација RV).
- Влошувањето на сериозноста на состојбата на пациентот во svyazis осомничени за развој на комплицирани форми.
- Во присуство на видлива инфилтрација во sochetaniis знаци на системски воспалителни реакции и токсичност.
-За планирање и извршување на trapskutappyhdiagnosticheskih и терапевтски пункции и / или одводнување zhidkostnyhobrazovany ретроперитонеална локализација.
- За да се утврди operativnogodostupa управување и планирање на обемот на хируршка интервенција.
КТ податоци основа obektivizirovannoyotsenki сериозноста на акутен панкреатит на. КТ со подобрување на контрастот (pankreatoangioskanirovanie) со висока точност diagnostirovatnalichie pancreatonecrosis опкружувачки преваленцата и локацијата, за да се открие различни компликации angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi parapankrea-гледано садови формирање psevdoapevrizm, okklyuziyuvetvey порталната вена).
Тоа треба да одвои пет степени на сериозност zabolevaniyapo КТ со контрастот, кои можат да бидат интегрирани сумирање процени преваленцата harakteraporazheniya размер и со акутен панкреатит на:
А) нормалните простатата (G бајти).
Б) на локално или дифузно проширувањето на простатата во sochetaniis gipodensivpymi подмножества во својата ткаенина со нејасни контури, се зголеми на панкреасот канал (1 bapl).
C), промената во ткиво / 7G слични на чекор б, заедно со воспалителни промени во parapapkreaticheskoykletchatke (2 поени).
D) Промени во C + една течност obrazovaniyavne RV (3 поени).
E) D + Промена две или повеќе течност obrazovaniyvne RV или присуство апсцес - гасови (4 поени).
КТ и ултразвучно разликува zhidkostnyeobrazovaniya воспалителни меките ткива од некротични масите, но не обезбеди дијагноза на стерилен и инфицирани harakteradestruktsii. Во овој поглед, начинот на навремена и правилна differentsialnoydiagnostiki стерилни некротизирачки панкреатитис и септички oslozhneniyyavlyaetsya перкутана пункција под ултразвук или КТ nemedlennoyokraskoy Грам тест biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem следи за да се утврди видот на микроорганизми и нивните chuvstvitelnostik антибиотици.
Ендоскопска визуелизација faterova sosochkai ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP), додека во neobhodimostiendoskopicheskaya Па pillotomiya прикажан на biliarpom pankreatites опструктивна жолтица и / или холангитис, врз основа дијаметар rasshirennogov откривање на заеднички жолчен канал, во согласност со САД и neeffektivnostikompleksnoy конзервативна терапија за 48 часа.

Оценување Цел процена на тежината сериозноста на акутен панкреатит се состои од три главни фази, треба да се одржи на сите bolnyhv во првите 2 дена од хоспитализација.Примарна (почетна) евалуација tyazhestiostrogo панкреатитис подразбира диференцијација nainterstitsialnuyu клиничка форма на болеста и на пан-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti локални симптоми од страна на абдоминалните органи неуспехот систем усогласеност орган (срцево, респираторни, бубрезите, црниот дроб, цревата, церебрална, метаболни инсуфициенција) .Tochnost и прогностичко значење во овој случај sostavlyayutvsego 50%.
на втората фаза tyazhestizabolevaniya резултат е врз основа на анализа на голем број на лабораториски klipiko shkalintegralnoy проценка на параметрите на физиолошката состојба bolnogoostrym панкреатитис, што може да се подобри точноста на prognozirovaniyaiskhoda болест и развој на компликации postpekroticheskih do70-80%. Најчестите системи интегрирани состојба otsenkityazhesti пациентот и прогнозата на акутен панкреатит yavlyayutsyashkaly Ranson (1974), Глазгов (1984), APACHE II (1984).
- Во вредности Ranson / Глазгов скала повеќе 4ballov, APACHE II резултати во текот на 9 деструктивни pankreatitanosit развој поповолно комплициран карактер.
- Динамична секојдневно процена на тежината sostoyaniyabolnogo со резултат APACHE II sostavlyaetosnovu објективизација индикации за операција и во изборот на тактиката differentsirovannogopodhoda сеопфатен третман на pankreonskroze.
- Со користење на интегриран скали pozvolyaetdat објективно процени `резултатите од разни третмани, кој има посебно значење за компаративна issledovaniyv Руската Федерација.
- На сегашното ниво за точни prognozirovaniyatecheniya акутен панкреатит и нејзините компликации yavlyaetsyaopredelenie соодветната дејност стапици aminidazy ниво на CO-реактивен протеин, procalcitonin крв, ако е можно, во krovibolnogo панкреатит во текот на болеста.
на третата фаза tyazhestizabolevaniya резултат е врз основа на утврдување на преваленцијата и harakteraporazheniya RV zabryushinpogo простор и абдоминална pridiagnostike наоди papkreonekroza годишно врз основа на ултразвук, лапароскопија КТ.

Медицински менаџмент на ostrompankreatiteTaktika и методи на комплексот третман на деструктивни фаза pankreatitaopredelyayutsya патологија и сериозноста sostoyaniyabolnogo. Комплексот третман на пациенти со деструктивни pankreatitomsleduet поминуваат во интензивна терапија единица.Главните насоки и методи kompleksnoyterapii деструктивни панкреатитис. 1. интензивна нега чија цел е враќање хемодинамиката, рехидратација, корекција на пореметувања-Би-Ес, одржување на оптимална dostavkikisloroda ниво.
2. Блокадата на секреторен функција на панкреасот и mediatoza.За таа цел, првенствено oktreotidav целисходно, да се користи доза од 100 mg три пати на ден за 5-7 дена, или антиметаболити (5-флуоро-ratsil) во доза од 10 mg / kg еднаш, најмалку два пати.
Отсуство на докази за effektivnostiingibitorov протеази во некротизирачки панкреатит не дозволува rekomendovatv сега нивната иднина клинички апликации.
3. екстракорпорална детоксикација.
4. Антибиотска профилакса и терапија.Основа на избор на антимикробни лекови во истражување pankreonekrozeyavlyayutsya микробиолошките податоци. Deystviyaantibiotikov спектар на грам-негативна и треба да се покрие grampolozhi-telnyeaerobnye и анаеробни микроорганизми pankreatogennoyinfektsii патогени. Ова обезбедува рационално antimikrobnoyprofilaktiki емпириски режим и терапија на некроза на панкреасот.
Вториот детерминанта на deystviyaantibiotikov ефикасност е нивната способност да навлезат преку селективно tkaniPZh gematopankreatichesky бариера.
Во зависност од различни продорен способност ткиво на панкреас може да се идентификува Три групи на антибактериски лекови.
I. група Аминогликозиди, цефалоспорини и аминопеницилините I генерација, концентрација kotoryhposle интравенска достигне минимум podavlyayuscheykontsentratsii (BMD) во ткивото на простатата за повеќето бактерии.
група II претставен antibakterialnymipreparatami, ткиво концентрација на кој го надминува MIC по vnutrivennogovvedeniya против многу микроорганизми vstrechayuschihsyapri на панкреасот инфекција - заштитени со широк спектар на пеницилини: пиперацилин / тазобактам и tikartsil-Лин / klavulanat- tsefalosporinyIII генерација: Сефо-perazon tsefotaksim- и цефалоспорини IV генерација (цефепим).
III група се состојат флуорокинолони (tsiproflok-satsin особено pefloxacin) и карбапенеми (ИМИ-penem / циластатин, меропенем), кои обезбедуваат концентрација во ткиво на панкреас, значително го надминува MIC за повеќето патогени infektsiipri некроза на панкреасот. Метронидазол, исто така, достигнува bakteritsidnoykontsentratsii во простатата ткива за анаеробни бактерии, па mozhetbyt се користи како компонента на комбиниран antibakterialnoyterapii (III-IV производство на цефалоспорин metronida + -sol).
Тактики антибиотици во ostrompankreatite - Едем панкреатит антибактериски profilaktikane што е прикажано. - Дијагноза на некроза на панкреасот absolyutnympokazaniem е наменет да антимикробни средства (Група II и III), создавање на ефективна концентрација zoneporazheniya микробицидно.
- Разликува цел вистинската дестинација antibiotikovpri pancreonecrosis - profilakticheskuyuili лекување - во многу случаи тоа е тешко, со оглед на високата riskinfitsirovaniya некротични панкреасот и тешкотијата на утврдување на клинички и инструментални методи laboratornymii во реално време.
- Развој на фатална сепса на некроза на панкреасот бараат итно именување antibakterialnyhpreparatov со максимален ефект и минимални несакани ефекти.
- факторот на ефикасност треба да доминира o кон трошоците фактор.
Лекови на избор за двете профилактички и терапевтски употреба во pancreonecrosis на се: - карбапенеми, - флуорокинолони (особено pefloxacin) + метронидазол - tsefalosporinyIII-IV генерација + метронидазол - заштитена пеницилини (пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланат).
Времетраење на антибиотици terapiipri pancreonecrosis дефинирани термини simptomovsistemnoy комплетна регресија на инфламаторниот одговор.
Со оглед на важната улога intestinogen-noytranslokatsii бактериска инфекција во патогенезата pankreonekrozatselesoobrazno прекинувачки режим на селективна деконтаминација на цревата, особено оралната примена на аминогликозидите (гентамицин / tobramitsin320 mg / ден полимиксин М + 400 mg / ден) или флуорокинолони (pefloksatsin800 mg / ден).
Некроза на панкреасот е razvitiyagribkovoy суперинфекција ризик фактор што одредува дали vklyucheniyaantifungalnyh средства (Fluka-Nazol) во програмата за лекување bolnyhpankreonekro зум. Со оглед на динамиката на патолошки процес на pripankreonekroze од стерилни на заразени и често mnogoetapnyyharakter хируршки процедури за ефективна antibakterialnoyterapii треба да обезбедат промени неговиот начин на клинички, лабораториски, а не привремено знаци.
5. нутритивна поддршка Тоа покажува prityazhesti пациент со акутен панкреатит, на скала од Ranson>2 поени, во согласност со резултат APACHE II >9 поени, додека verifikatsiiklinicheskogo дијагноза на некроза на панкреасот. Во однос на идентификување едематозни formypankreatita и таму е позитивен одговор на своите kompleksnoelechenie за 48-72 часа, 5-7 дена во estestvennoepitanie покажува транзиција во согласност со начинот на исхрана 1 и 5.
Кога некротизирачки панкреатитис покажува откажување estestvennogopitaniya преку устата и транзиција кон вештачко хранење. Effektivnostdlitelnogo (2-3 недели) со целосна парентерална исхрана pankreonekrozesomnitelna. Ова се должи на неговата следниве негативни ефекти: атрофија на ентероцитите, зголемување на загадувањето и enterogenous translokatsiibaktery и микробиолошки токсини, ризикот од развој на angiogennoyinfektsii и холестаза, а високата цена imunnosupressiya etogometoda моќ.
Во овој поглед, посоодветно и effektivnympri pancreonecrosis веруваат на транзиција кон ентерална iskusstvennoepitanie во раните фази на болеста. Нутритивна поддршка osuschestvlyayutcherez Насо-tional сонда монтирани дистално лигаменти Treyttsaendoskopicheskim начин или за време на операцијата. Хранлив mixtures- стандард: berlamin, Nutri-zones nutrilan итн enteralnogopitaniya режим -startovy темпо и волумен, со постепено perehodomot глукоза-солени раствори и мешавини himusopodobnyh да oligomernympitatelnym мешавини во зголемување на концентрациите на 5-10-20%.. Во sluchaerazvitiya поднесувате ентерална исхрана (зголемување urovneyamilaz- и lipazemii отпорни на цревната пареза, дијареа, аспирација) кај пациенти со некроза на панкреасот покажува преминот од парентерална исхрана за ентерална враќање pitaniyupo барем враќање на функцијата на гастроинтестиналниот тракт.
Хируршки третман на некроза на панкреасот во otnosheniiprintsipov диференцирани хируршки третман pankreonekrozai септички неговите компликации се главните загриженост razlichiya.Oni оптимален тајминг на хируршката интервенција и начини на пристап, видови на операции на панкреасот, билијарниот систем, metodovdreniruyuschih операции ретроперитонеална и bryushnoypolosti.
Индикациите за операција за pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Инфективни некроза на панкреасот и / или на панкреасот-gennyyabstsess, септичен ретроперитонеална апсцес ткиво, гноен peritonitnezavisimo степенот на повеќе заболувања на органи.
инфекција фактот yavlyaetsyavazhnym некротичното ткиво, но не само индикација за операција, особено во ranniesroki болест.
- Постојана или прогресивно оштетување на повеќе органи, и покрај сложените интензивна конзервативната терапија techenie1-3 ден, што укажува на голема некроза на панкреасот и zabryushinnoykletchatki или висок ризик за развој pankreatogen рок инфекција.
За објективизација индикации за операција neobhodimoispolzovat евалуација составен степенот на тежината на пациентот (Ranson / Глазгов, APACHE II), степенот и природата porazheniyaPZh и ретроперитонеална масти (КТ скала).
- Хируршки третман е индициран кај пациенти кои имаат, во согласност со КТ со контрастот, преваленцата nekrozaprevyshaet 50% на панкреасот паренхим и / или дијагностициран со долгогодишно rasprostranenienekroza во ретроперитонеалниот простор, што одговара vysokomurisku инфекција и фатални системски компликации.
Панкреатогенична (ензимски, abakterial-NY) перитонитис е индикација за Лапароскопска XYZ приспособување и drenirovaniyubryushnoy празнина.
Хируршки пристапи: средна или 2-podrebernayalaparotomiya. хируршки третмани се разликуваат во тој процес opredelyaetsyadinamikoy патолози-агенција во панкреасот, ретроперитонеална масти и болки во фаза одлука polosti.Tehnicheskoe Necro sequestrectomy predpolagaetee ист тип како и ефикасноста на најголем можен степен, додека одржувањето на estestvennyhotgranichivayuschih структури - перитонеална и мезентерична синус bryzheykiobodochnoy црево. Од особено значење треба да се даде mobilizatsiisootvetstvuyuschih дебелото црево сегменти странични konturui селекција метод операции зависно rasprostranennostiporazheniya панкреасот и различни сектори ретроперитонеум одвод. Izbrannyyuzhe првиот начинот на работа на тактиката избирање начин на оперативните дренажа операции suschestvennoopredelyaet.
Во моментов со користење на три osnovnyhmetoda дренажа операции во некротизирачки панкреатит, kotoryeobespechivayut различни услови за одводнување на ретроперитонеална prostranstvai абдоминална во зависност од обемот (преваленца) и природата на панкреасните лезии, ретроперитонеална масти и bryushnoypolosti тела.
Предложените методи операции одвод vklyuchayutopredelennye технички средства надворешни дренажа razlichnyhotdelov ретроперитонеална масти и абдоминална дека obyazatelnopredpolagaet избор povtornyhvmeshatelstv одредени тактички начини: - програмабилни sanations сите ревизорски и nekroticheskoydestruktsii и инфицирани зони во различни делови на ретроперитонеум ("програмата") - - притискање и принудени повторува интервенции ("на барање") Се должи на располагање и / или развиени компликации (продолжува секвестрација, несоодветна дренажа, крварење, итн) во динамиката на трансформација патолошки некроза зони / инфекција ретроперитонеалниот простор и перитонеалната празнина.
Методи операции одвод ретроперитонеална prostranstvai стомакот во pancreonecrosis класифицирани sleduyuschimobrazom:
- "затворен"
- "отворен"
- "полуотворени"
"затворен" метод за одводнување операцииТоа вклучува активно дренажа и ретроперитонеална масти bryushnoypolosti под анатомски интегритет salnikovoysumki шуплина и абдоминалната празнина. Ова се постигнува со имплантирање mnogokanalnyhsilikonovyh дренажа структури за администрација antisepticheskihrastvorov незначително или деградација Ка-Pelny во фокусот (инфекција) со постојан активен аспирација. "затворен" drenirovaniyapredpolagaet начинот на вршење само се повторува интервенции "на барање".Kontrol жариште на уништување / инфекција и одвод функција osuschestvlyaetsyapo Резултатите од ултразвук, КТ, videoopticheskoy технологија, ФИС-tulografii.
Препорачливо е да се користат техники на XYZ Лапароскопска"затворен" bursoomentoskopii и канализација omental. Со ispolzovaniemlaparoskopicheskoy уметност работат лапароскопија dekompressiyuzhelchnogo мочниот меур, канализација и абдоминална дренажа, и dalees користејќи специјално дизајнирани алатки за инспекција врши minilaparotomnogodostupa Р.В. и necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Почнувајќи со 3-5-тиот ден по операцијата, со интервал од 1-3 дена вршење на реорганизација обележје. Во mezhoperativnomperiode трошат празнина лаважа omental.
Се применуваат техники на ендоскопска drenirovaniyai рехабилитација ретроперитонеалниот простор преку лумбална vnebryushinnyydostupy. Стануваат се повеќе заеднички минимално инвазивна перкутана пункција дренажа hirurgicheskiemetody parapan-kreaticheskoyzony и други сектори на ретроперитонеалниот масти, жолчното кесе е под контрола на ултразвук и CT. Минимално инвазивни интервенции лесно да се изврши, ма lotravmatichny и ефикасно по разумни ознака и soblyudeniimetodologii. Во горенаведените методи неефикасност drenirovaniyapri pancreonecrosis лапаротомија.
"отворен" метод за одводнување операцииво некротизирачки панкреатитис вклучува голем број на програмабилни reviziyi sanations ретроперитонеалниот простор и има две главни variantatehnicheskih решенија е главно детерминиран од скалата (преваленца) и природата на повредата и ретроперитонеална метод абдоминална polosti.Etot вклучува: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomy. Главната pokazaniyamik "отворен" Методот од дренажа на ретроперитонеалниот простор се: - големи форма на некроза на панкреасот во врска со porazheniemzabryushinnoy kletchatki- - инфицирани некроза на панкреасот и pankreatogen-nyyabstsess во комбинација со macrofocal форми infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy по неуспехот "затворен"или "полуотворен" одводнување техники.
Индикации за pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya инфицирани и стерилна заеднички pankreonekrozv комбинација со parapancreatic лезија, parakolicheskoy itazovoy влакна. Pankreatoomentobursostomu форма • putempodshivaniya (или нема шиење) фрагменти zhelu-zling-obodochnoysvyazki да париеталниот перитонеум во горната третина од средината laparotomnoyrany или вкрстен тип bisubkostalnogo пристап (псевдо-опсег) marsupializatsii и одвод на некротични зони / infektsiidrenazhami Penrose во комбинација со сет-goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Penrose мозоци, во понатамошниот текст како на домашниот literaturekak "Чолиќ нови газа", Импрегнирани со антисептици и растворливи во вода основа mazyamina ("Levosin". "Лево-Авг"). Ова hirurgicheskayataktika овозможува лесен пристап во иднина ketim зони и спроведување на соодветни necrosectomyво intervalom48-72 часа програмабилни режим. Пресвртница замена Penrose канализација елиминира ihsuschestvenny недостаток поврзани со краткорочните drenazhnoyfunktsiey и егзогени (ре)-ти инфекција. Како zabryushinnoykletchatki прочистување со некроза и остатоци, што се прикажува кога транзиција кон granulyatsionnoytkani "затворен" метод за дренажа.
Со развојот на широко распространета гноен peritonitai екстремни тежината на пациентот во rasprostranennomi / или инфицирани pancreonecrosis (Тешка сепса, септичен шок, сериозноста на состојбата poshkalam APACHE II > 13 точки, трчаше и син >5 поени) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) држи programmiruemyhsanatsy ретроперитонеална масти и / или абдоминалната празнина преку 12-48ch.
"полуотворени"метод за одводнувањекога некроза на панкреасот вклучува инсталација на мулти-цевчести структури prosvetnyhdrenazhnyh во комбинација со мозоци Penrose. Во etihusloviyah лапаротомија раната се шијат во слоеви и одвод kombinirovannuyukonstruktsiyu излез во широк counteropening во-yasnichno bokovyhotdelah стомакот (lumbotomy). Овој вид на работа се нарекува"традиционалните"Кога промената на одводнување структури, обично одложен за 5-7 дена. За големи некроза и секвестрација комплекс топографија создава канали се често несоодветна дренажа usloviyadlya некроза / povtornyeoperatsii инфекција и кај 30-40% од пациентите кои работат со временско задоцнување vrezhime "на барање". Затоа, за да се спречи овие oslozhneniypotentsial дренажа на ретроперитонеална масти може да се зголеми esliproizvodit режим соодветна замена за одводнување "програмата", Односно. не помалку од 48-72 часа за да оплоден antisepticheskimirastvorami Penrose мозоци, се комбинираат со sorbents или масти на vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Спроведување на соодветни услови во hirurgicheskoytaktiki "полуотворен" Метод надворешниот drenirovaniyapri pancreonecrosis постигнува со вршење на само programmiruemyhoperativnyh интервенции. користење на "на барање"на "полуотворен" метод за одводнување се трансформира ефикасно во "затворен". Во оваа ситуација, како тактика priznatne бидат ефикасни, без да има теоретски или prakticheskogoobosnovaniya.
Треба да се напомене дека презентиранитеметоди "затворен" и "отворен"одводнување на ретроперитонеална масти не се натпреваруваат, бидејќи методологија предмет и разумни индикации prizvanyobespechit соодветна и целосна реорганизација на сите зони и nekroticheskoydestruktsii панкреатогенична инфекција.
Прашања кои бараат понатамошни студии vdokazatelnyh мултицентрична issledovaniyah1. Интра и endolimfaticheskoevvedenie модерна антибактериски, tsitostatiches-Cal и antifermentnyhpreparatov.
2. Влијание на различни методи и sredstvimmunokorrektsii.
3. Ефикасност на различни методи ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. ефективноста на соматостатин лекови / уживаат во еден убав-otida.
5. Избор на оптимална составот и начинот-хранливите noypodderzhki.
6. Индикации, тајмингот и избор на dreniruyuschihoperatsy (вклучувајќи maloipvazivpyh технологии) и hirurgicheskogolecheniya режим во некротизирачки панкреатитис.
7. Физибилити создаде spetsializirovannyhpodrazdeleny - општински / регионално и логично pancreat tsentrovpo лекување на тешки инфекции и хируршки абдоминални (pankreatogen-ција) на сепса.
Авторите на проектот се бара да испрати предлози за zamechaniyai објавен документ проф. MI.Filimonovupo адреса: 117049, Москва, Leninsky Prospekt, 8, домување I.Klinika факултет хирургија, Руската државна meditsinskogouniversiteta.