Труење: симптоми, третманот, симптоми, причини, прва помош

65% од лековите кои служат причина за труење, му припаѓаат на пациентот, неговите роднини или пријатели. Во 30% од труење со самоубиствени намери белешка земање на повеќе лекови. 50% од пациентите со труење обично се алкохол. Медицинска историја може да биде тешко. Неопходно е да се побара сведоците или членови на семејството, без разлика дали пациентот имал пристап до лекови. На преглед може да открие за типични знаци на труење (на пример, во точката ученици труење со опијати), или мирис на алкохол растворувач, да се најдат траги од интравенска инјекција.

Труење - е контакт со супстанција, што доведува до токсични ефекти. Симптомите варираат, но постојат некои заеднички синдроми кои укажуваат на одредени класи на отровите. Дијагнозата е главно клинички, но во некои случаи на труење може да им помогне на хемиско-токсиколошка анализа на крв и урина. Третман за повеќето труења симптоматски, со цел одржување на виталните функции на телото, специфични противотрови се неопходни во неколку случаи. Превенција вклучува јасно означени на пакувањето на лекот и складирање на токсични супстанции надвор од дофат на деца.

Веројатноста и тежината на мнозинството на труење се зависни од доза токсикант. Труење може да се случи како резултат на изложеност на прекумерна количина на не-токсични супстанции генерално. Некои труење се случи од изложеност на токсични супстанции во секое доза. Труење е различна од случаи предизвикани од висока чувствителност и идиосинкрезии кои се непредвидливи и не се поврзани со доза и со интолеранција, што е токсична реакција на вообичаените не-токсични дози на супстанцијата.

Труење обично се случува со голтање на токсична супстанција внатре, но тоа може да биде со инјекција, вдишување или контакт со телото. Многу ingestible непрехрамбени супстанција обично е генерално не е токсичен, сепак, речиси секоја супстанца може да биде токсичен кога проголтан во вишок.

Случајно труење е обично во мали деца кои се проголта суштината на љубопитност, и покрај непријатен вкус или мирис, што е вообичаено за една супстанција. Труење често се јавува кај постарите деца, адолесценти и возрасни, многу лекови може да се користи во обид да samoubiystva-, вклучувајќи мешавина на различни лекови, алкохол, ацетаминофен (парацетамол) и други лекови без рецепт. Случајно труење може да биде во постарите лица поради конфузијата, слаб вид, ментална дефект или повеќе рецепти за истите лекови пропишани од страна на различни лекари.

Понекогаш намерно труење со сакаат да го убијат или да предизвика беспомошна состојба (силување или одземеш). На лекови кои се користат за оваа намена (скополамин, бензодиазепини хидроксибутаратот) имаат седатив или амнестички својства, или и двете. Во Русија, кои најчесто се користат за оваа намена клонидин (клонидин), клозапин (leponeks). Понекогаш родителите кои имаат некои знаења на медицината, отров на децата на непознати психијатриски причини или од желба да предизвикаат болест за да се добие медицинска нега (синдром на нарушување наречено Мунчхаузен делегирани).

Повеќето отрови се метаболизира во црниот дроб, да помине низ дигестивниот тракт или излачува преку бубрезите. Понекогаш таблета (аспирин, железо, дрога обложени enterosoluble) формираат големи грутки (Bezoars) во цревата, каде што тие често се одложени, продолжи да се апсорбира и да предизвика продолжен за труење.

Симптомите и клинички знаци на труење

Симптомите и клинички знаци се разликуваат во зависност од супстанции. Во исто време во различни пациенти со труење на иста супстанција може да се појави многу различни симптоми. Сепак, најчесто се јавуваат симптоми 6 кластери (токсични синдроми, или toksidromy) кои укажуваат на одредени класи на супстанции. Пациентите проголта неколку различни токсични материи својства веројатно развојот на симптоми карактеристични за само еден труење супстанција.

Симптоми на труење обично се јавуваат веднаш по изложување, но некои отрови предизвика долгорочни ефекти. Одложување се јавува бидејќи само се токсични метаболички производи - метаболити, наместо на почетен материјал (на пример, метанол, етилен гликол, хепатотоксични агенси). Голтање хепатотоксични супстанции (на пример, ацетаминофен, железо, бледа toadstool габа) може да предизвика акутно откажување на црниот дроб која се развива во една или неколку дена. За метали или растворувачи од јаглеводороди групата карактеристични симптоми се развиваат само по хронична изложеност на токсикантот.

Кога телото од токсични супстанции најчесто се јавуваат симптоми карактеристични лезии поединечни системи. Сода бази и други оштетувања на корозија-широк (корозивни) течност главно гастроинтестиналната мукоза, предизвикувајќи стоматитис, ентеритис или перфорација на ѕидот на желудникот, цревата. Некои токсични материи (на пример, алкохол, јаглеводороди) емитуваат карактеристичен мирис за време на дишењето. контакт со кожата со отрови предизвика различни симптоми на кожните лезии (црвенило, болка, плускавци) - Хронична изложување може да предизвика дерматитис. Ако вдишување на токсикантите некои симптоми на лезии на горниот респираторен тракт се развие ако тие се растворливи во вода, и долниот респираторен тракт (белодробен паренхим) и не-кардиоген пулмонален едем, ако тие се слабо растворливи во вода. Вдишување на јаглерод моноксид, цијаниди или водород сулфид може да предизвика нарушување на снабдувањето со кислород на органи и срцев удар или дишењето. контакт со очите со токсични материи (цврсти, течни или гасни) може да оштетување на рожницата или леќа, предизвикувајќи болка, црвенило и губење на видот.

Некои супстанции (кокаин, фенциклидин, амфетамини) може да предизвика ненадејна возбуда, што доведува до хипертермија, ацидоза и рабдомиолиза (рабдомиолиза).

Дијагнозата на труење

• Да се ​​сугерира токсичност кај пациенти со нарушена свест или необјаснети симптоми треба да добијат информации за историјата на болеста од сите достапни извори.
• Неопходно е да се спроведе селективен насочени испитување.

На првиот чекор во дијагноза - проценка на целокупната состојба на пациентот. Во тешка труење може да бараат брза интервенција за третман на кардио-респираторна инсуфициенција.

Присуството на труење веќе може да биде на приемот на пациентот доволно јасен. Тоа треба да се посомневаме ако пациентот има необјаснети симптоми, особено кај нарушувања на свеста. Ако намерно себе-труење се случи кај возрасните, треба да се сомнева внесување на неколку супстанции.

Често историја на болеста е најкорисен. Бидејќи многу пациенти (помладите деца, самоубиство, или пациенти со ментална болест) не може да даде релевантни информации, потребно е да го интервјуто пријатели, роднини и вработените, кои помогнаа во предхоспиталната фаза. Дури и навидум веродостојна пациенти може правилно да се информира за бројот на прифатени материјал или труење време. Каде што е можно, тоа е да се испита на домување пациентот во потрага на физички докази (на пример, делумно празни контејнери од таблети кои примаат лекови сертификат). Рецепти за лекови и медицински записи може да обезбеди корисни информации. Со можно труење на работното место треба да се земе време надвор вработени и менаџери. На сите индустриски хемикалии кои се користат во производството, мора да бидат достапни и се чуваат на лесно достапно место картички, кои содржат податоци за материјалот за безбедност (KBHV). KBHV содржи детални информации за токсичноста и бара специфичен третман.

Физичкиот преглед открива знаци понекогаш укажува на одреден тип на супстанции (на пример, toksidromy, здив, пункции вклучуваат интравенска администрација на лекови, кожата симптомите на хроничен алкохолизам).

Дури и ако се знае дека пациентот е отруен, тоа ќе биде прифатена дека конфузија може да има други причини (на пример, заразни болести на ЦНС, траума на главата, хипогликемија, мозокот контузии, хепатална енцефалопатија, Верникеова енцефалопатија). обид за самоубиство секогаш треба да се смета во постарите деца, адолесценти и возрасни под влијание на дрога. По стабилизирањето на овие пациенти покажуваат членки треба и психијатри.

истражување. Во повеќето случаи, користење на лабораториски тестови е ограничен. Стандардна лесно достапни тестови за откривање на конвенционалните лекови кои предизвикуваат зависност (често се нарекува како токсиколошки тестови) квалитативни, а не квантитативни. Овие тестови може да даде лажни резултати и да се дефинираат само ограничен број на супстанции. Покрај тоа, присуството на дрога која предизвикува зависност, не мора да значи дека тоа е на располагање ја предизвика симптоми или знаци. Најчесто се врши тестови на урина, но тоа е со ограничена вредност, и обично се дефинира класа на лекови или метаболит од еден специфичен дрога. На пример, имуно тест на урината на опиоиди одредува фентанил или метадон, но реагира на многу мала количина на морфиум, кодеин или аналози. Тест за кокаин метаболит дефинира отколку на кокаин.

За поголемиот дел од супстанции во крвта ниво не може лесно да се идентификуваат или тие не помагаат препише терапија. За некои супстанции, определување на концентрацијата во крвта може да помогне во изборот на третманот. Многу експерти препорачуваат за мерење на концентрација на ацетаминофен кај сите пациенти со mixt употреба (мешавина на различни супстанции), како употреба на ацетаминофен е обично и често асимптоматски во раните фази, но може да предизвика сериозни труење одложен, која може да се спречи со користење antitdota. За одредени супстанции, други крвни тестови (протромбинско време на предозирање со варфарин, нивото на метхемоглобин за одредени супстанции) може да препише терапија. За пациентите со конфузија, или нарушување на виталните функции, или оние кои го користеле одредени супстанции, анализите треба да вклучува проучување на електролитите, уреа, креатинин во серум, осмолалност, гликоза и анализа на артериските крвни гасови. За дефиниции на некои од индивидуалните супстанции може да бара други тестови.

Во некои труење е обично рентген на стомакот област може да се покаже на локацијата на проголтан супстанција.

Ако труење со лекови кои делуваат на кардиоваскуларниот систем, или непозната материја покажува ЕКГ и срцев мониторинг.

Ако нивото на супстанцијата или симптоми на труење на крвта се зголеми по првичниот пад, или имаат невообичаено долго време, потребно е да се сомневаат bezoar, препарат со продолжено дејство, или повторно влегување (т.е. ре-таинствени употребата на лекот).

третман труење

• Симптоматска терапија.
• Употреба на активен јаглен со тешка Орален труење.
• Повремена употреба на специфични антидоти и дијализа.
• Многу ретко одржувањето на празнење на желудникот.

Пациенти со тешко труење може да бара вештачко дишење или аранжмани за третман на кардиоваскуларни болести. Дискусија во врска со третманот на одредени труење е Дејл е воопшто во природата и не содржи премногу тешкотии и детали. Ви препорачуваме консултација со контрола отров центар за било труење повод, освен за белите дробови и нормално.

Почетна терапија за стабилизација на виталните функции. Третман на било системско труење започнува со мерки за враќање на дишните патишта, дишењето и циркулацијата.

Ако пациентот има ноќна апнеја или оштетена на дишните патишта (ваше содржина во орофаринксот, намален рефлекс на кашлање), тоа е потребно да се изврши интубација. Кога респираторна депресија или хипоксија треба да даде дополнителни О₂ и механичка вентилација треба да се врши ако е потребно.

Пациенти со апнеја треба да се обидат интравенски налоксон се уште не е воспоставена е дишењето поддршка на друг начин. Во опијатни дроги налоксон може да предизвика повлекување на симптомите, но тоа е подобро да се продолжи апнеа. Ако респираторна депресија продолжува и покрај налоксон потребна ендотрахеална интубација и вештачко дишење. Ако налоксон враќа дишење, тогаш пациентот се врши nablyudenie- продолжување на респираторна депресија налоксон постојано се администрира интравенски болус или продолжување на вештачко дишење. Се предлага да се капе налоксон со мала доза за респираторна поддршка, со што се избегнува повлекување на симптомите, но во реалноста тоа е многу тешко да се имплементира.

Ако пациентот има нарушена свест, еден мора да веднаш во кревет да се измери нивото на гликоза во крвта или воведување на емпириски интравенска 25% раствор на декстроза - 50 ml за возрасни, 2-4 ml / kg за деца. Возрасни со сомневање за дефицит на тиамин (алкохоличари, ослабени пациенти), 100 mg на тиамин интравенски со или пред администрацијата на гликоза.

Хипотензија се третира со интравенозна администрација на течности. Ако нема ефект да го поправите хемодинамска соодветна комбинација со интравенска инфузија вазопресорна течности. Вазопресорна прв избор за повеќето случаи на хипотензија со норепинефрин труење се базира 0,5-1 mg / минута, но бидејќи лекувањето не може да се одложува, можно е да се воведе уште вазопресорни лекови ако тоа е повеќе достапни за непосредна администрација.

Делумно sanitization (degassing). Било која површина тело по изложување на токсична супстанција се мие со вода или физиолошки раствор. Контаминирана облека, вклучувајќи и чевли, чорапи и накит треба да се отстрани.

абсорбента јаглерод. Употребата на јаглен е заеднички настан, особено кога преземањето на неколку непознати супстанции. употребата на јаглен ниска опасност, освен ако не постои ризик од повраќање и аспирација способности, но нејзиното влијание врз намалување на вкупниот морбидитет и морталитет не е докажано. Јаглен треба да се даде што е можно поскоро. Активен јаглен апсорбира најголем дел од токсини се должи на нивната молекуларна конфигурација и голема површина. Повеќекратни дози на активиран јаглерод може да биде ефикасен за супстанции страдаат ентерохепаталната рециклирање и за формулации со продолжено ослободување. Јаглен може да се даде во интервали од 4-6 часа во таква тешка труење супстанции, освен кога laxation не е активен и не звучи auscultated дебелото црево. Јаглен не е ефективен за труење со cauterizing супстанции, алкохол и злоупотреба на супстанции поврзан со едноставен јон. Препорачаната доза треба да биде 5-10 пати поголема од проценетиот број на дојдовни токсикант. Сепак, со оглед на точниот износ на токсикантот обично не е познат, вообичаена доза од 1-2 g / kg, која е 10-25 g за деца <5 лети 50-100 г для старших детей и взрослых. Уголь дается размешанным в воде или безалкогольных напитках. Это невкусно и у 50% пациентов бывает рвота. Можно попробовать ввести его через желудочный зонд, но с осторожностью, чтобы не травмировать пищевод или желудок и не вызвать аспирацию углем. Активированный уголь надо применять предпочтительно без сорбитола или других слабительных, которые не дают явного преимущества, но могут вызвать дегидратацию и нарушения электролитного баланса.

празнење на желудникот. Празнење на желудникот, (се однесува на т.н. гастрична лаважа со провоцирање повраќање, спроведена од страна на жртвата или други), која е честа и навидум интуитивно корисни во рутинската пракса, тоа е подобро да не се направи. Тоа не е јасно колку тоа го намалува морбидитетот и морталитетот, но тоа е фактор на ризик. Се верува дека празнење на желудникот помага ако се случува во рок од 1 час по администрацијата на опасни по живот токсична супстанција. Сепак, многу труења се случи доцна, и не секогаш јасно дали опасна по живот труење. Значи, се препорачува празнење на желудникот ретки, и ако се проголта корозивни или нафтени производи, тоа е контраиндицирана.

За целите на празнење на желудникот се препорачува да се спроведе за перење. Гастрична лаважа може да предизвика компликации: крварење од носот, аспирација, и повремено да го оштети или орофаринксот хранопроводникот, кој може да се избегнат со внимателно вметнување на истрагата без употреба на насилство во случајот за побудување на пациентот или отпор на оваа постапка. Сируп од ipecac може да предизвика непредвидливи резултати, како што се пролонгира повраќање и не ги отстрани значителен износ на отров од желудникот. Сирупот може да се користи ако се проголта супстанција е високо токсичен и транспорт на хуманитарна помош за жртвите на невообичаено долг поделба, но тоа не е типично за САД.

За миење со вода од чешма, која ги спојува и тече од желудникот со принудно хранење. Најдебелата сонда (обично скала големината Charriere >36 FR cored масло со дијаметар од 10 мм, 12 мм во надворешниот возрасни или FR 24 со внатрешен дијаметар од 6,2 mm, 8.0 mm надвор за деца) се користи за да се биде во можност да го отстраните парчиња таблети. Ако свеста на пациентот е оштетена или слаби фарингеална рефлекс, пред воведувањето на истрагата и за перење е направено ендотрахеална интубација се спречи аспирација. Пациентот е ставен во левата странична положба за да се спречи аспирација, и се вметнува сондата преку устата. Од перење агент понекогаш напредува понатаму во дигестивниот тракт, првата сонда е вметната 25 g на јаглен. Потоа се става во аликвотен број содржан во вода од чешма и на стомакот содржината надвор независно од страна на гравитација или вшмукува шприцот (Џенет Вид на шприц). Перење се продолжува се додека водата за миење не е визуелно chista- возрасни пациенти обично се користи 500-3000 ml течност, за деца од количината на вода за миење на стомакот се пресметува врз основа на тежината или возраста на детето. По миењето, второто јаглен инјектира доза во количина од 25 гр.

Испирање на цревата. Оваа постапка теоретски намалува времето на престој на апчиња и таблети во гастроинтестиналниот тракт. Цревни не ја намалува веројатноста за појава на труење или смртност. Што е прикажано во следниве случаи:

• некои тешка труење со препарати на продолжено дејство, или супстанции кои не се adsorbiruschimisya активен јаглен (на пример, тешки метали);
• постоење во дигестивниот тракт дрога пакети (пакети е обложена латекс хероин или кокаин проголтан за нелегален превоз);
• Сомневање за bezoar.

За комерцијална употреба стомакот лаважа раствор на полиетилен гликол (не се апсорбира во тенкото црево) и електролит решение, која е воведена по стапка од 1-2 литри / час за возрасни и 40 ml / kg за децата додека ректален вода нема да стане оштетен chistymi- овој процес може да бара многу неколку часа или дури и денови. Решението обично е спроведено од страна принудно хранење, иако некои пациенти мотивирани за обновување се напие, и покрај тоа голем број. Русија развива и применува оригинален начин на миење на цревата, регистрирана RZN наречен "цревна лаважа."

алкална диуреза. Алкална диуреза зголемува излачувањето на супстанции кои се слаби киселини (salitsiaty, fenobarbitall).

дијализа. Броење отрови за труење со која бара дијализа или hemosorbtion, го вклучува следново:

• етилен гликол;
• литиум;
• метанол;
• салицилати;
• теофилин.

Ваквиот третман е помалку ефикасни ако отров е голем или наполнета (поларна) молекул има голем волумен на дистрибуција, односно депонирани во масното ткиво, или се врзува и за плазма протеините (дигоксин, фенциклидин, фенотијазини или три-цикличен антидепресиви). Потребата за дијализа е обично утврдени од страна на резултатите од лабораториските тестови и клиничката слика на труење. методи дијализа вклучуваат хемодијализа, перитонеална дијализа, дијализа и липиди (масти растворливи материи се отстрануваат од крвта). Исто така се користи hemosorbtion, кој брзо и ефикасно ги отстранува крв од многу отрови. Во домашниот клинички техники хемодијализа и hemo, plazmolimfosorbtsii определени како дијализа сорпција или extracorporal методи на детоксикација.

специфични антидоти. Сложени агенси кои се користат за труење со метални соли тешка, понекогаш во труење со некои други лекови. Масти емулзии се користи во 10% и 20% концентрација интравенски за успешно лекување на труење од страна на одредени кардиотоксични супстанции (на пример, бупивакаин, верапамил).

Понатаму симптоматска терапија. Повеќето од симптомите се третираат со вообичаените мерки на поддршка.

Развивање на случај на труење со хипотензија и аритмија одредени лекови не е секогаш можно да се елиминира конвенционалните терапевтски агенси. Ако хипотензија отпорни на допамин, епинефрин или други вазопресорна, може да бара интра-аортна балон пумпање или екстракорпорална циркулација.

Кога огноотпорни аритмии може да бара пејсмејкер. Вентрикуларна тахикардија тип пируета можно да се елиминира магнезиум сулфат интравенски во доза од 2-4 g, вештачки забрзување на срцето стапка или Тед со инфузија на изопротеренол на.

За олеснување на грчеви, главно се користат бензодиазепини, исто така, може да се администрира фенобарбитал или фенитоин. Силен побудување бидат елиминирани администрација на бензодиазепини во високи дози, тоа е, исто така, може да се користат и други силни седативи (на пример, пропофол) - во екстремни случаи може да бара примена на мускулни релаксанти и механичка вентилација.

Хипертермија се третира поуспешно интензивна седација и физички мерки за ладење од антипиретици. По откажувањето тела на крајот може да се бара трансплантација на црниот дроб или бубрезите.

Индикации за хоспитализација вклучуваат нарушена свест, упорни абнормални витални знаци и предвиде далечински манифестација на токсичност. На пример, се смета за неопходна хоспитализација ако пациентот проголтал формулации со продолжено ослободување, особено со потенцијално тешки труења (на пример, кардиоваскуларни лекови). Ако не од друга причина, а симптомите исчезнуваат по 4-6 часа на набљудување, повеќето пациенти се ослободени. Во случај кога администрација на лекови беше намерно, пациентот треба да се оди на психијатар.

Приоритетни правци на терапијата

• можно прекинување на понатамошно апсорпција на лекот;
• администрирање на специфични противотрови.

Обезбедување на дишните патишта очевидност (пациентот е поставен на негова страна) и контролирано дишење, крвен притисок, телесна температура, киселина-базниот статус, течност и електролити рамнотежа, исечени напади и аритмии. Како што е оценето од страна на GCS помалку од 8 поени и нема ефект врз интубација однесувањето napoksona. Не користете флумазенил за дијагностички цели кога несвесна состојба на пациентот.

Да ги земе предвид сите можни состојби на располагање на пациентот.

Мерки во насока на намалување на апсорпција на токсични материи од крвта.

Активен јаглен апсорбира многу токсични агенси кога се администрира во првиот час по експозицијата, потоа нејзината ефикасност е значително намалена. Активиран јаглерод апсорбира од следниве материјали: железо, литиум, соли, алкалии, киселини, метил и етил алкохоли, етилен гликол, органски растворувачи.

Прераспоредување на активен јаглен се зголемува клиренсот на многу токсични материи во телото изложени на ентерохепатичната циркулација, на пример, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, дигоксин, теофилин и кинин.

Цревни извршува со орална принудно хранење или полиетилен гликол раствор (да не се меша со етилен гликол !!!) во волумен од 2 L (за возрасни). Вовед продолжи се додека растворот не се појави во столицата.

Индикации: лекови со постепено ослободување на активната супстанција или ослободување во цревата.

Контраиндикации: интестинална опструкција, перфорација, цревни пареза, хемодинамска нестабилност.

Симптомите кои помогне да се утврди она што беше отруен пациент, кој е во бесвесна состојба

• Хиповентилација: опијати, етанол, бензодиазепини.
• Хипервентилацијата: метаболна ацидоза (ацетилсалицилна киселина, парацетамол), јаглерод моноксид.
• Точка ученици: опијати, органофосфати.
• Проширени зеници: метанол, антихолинергици, трициклични антидепресиви.
• Брадикардија: adrenoblokatorov, дигоксин, диазепам, верапамил, 7-хидроксибутирична киселина.
• Тахиаритмија: трициклични антидепресиви, антихолинергици, кофеин, теофилин, дигоксин.
• Хипертермија: екстази, амфетамини, антихолинергици.
• Пирамидални знаци, атаксија, хипертензија, gipererfleksiya, екстензори hypertonus: трициклични антидепресиви, и антихолинергици.
• Хипертензија: кокаин, амфетамини, екстази.

Обрни внимание! Ако се сомневате дека труење треба да бидат свесни за можно присуство на болеста на пациентот. На пример, пациентот може да се земе парацетамол или ацетилсалицилна киселина, откако се разболе.

Спречување на труење

Распространетиот садови за домаќинство хемикалии, лекови со т.н. безбедна капак, што е тешко да се отвори дете, значително го намали бројот на смртни случаи од труење на деца <5 лет. Ограничение количества продающихся без рецепта анальгетиков в одной упаковке снижает тяжесть отравлений, особенно парацетамолом, аспирином или ибупрофеном. Профилактика также включает отчетливо читаемые этикетки на упаковках для средств бытовой химии и лекарств, продающихся по рецепту, хранение лекарств и токсичных веществ в запертых шкафах, недоступных для детей, быстрое избавление от просроченных лекарств (можно смешать их с кошачьим туалетным наполнителем для непривлекательности), выбрасывание их в мусорный контейнер, который недоступен для детей, и применение детекторов окиси углерода в жилом помещении. Важно информировать население о необходимости хранить вещества в их оригинальных упаковках (например, не помещать инсектицид в питьевые бутылочки). Впечатывание идентификационных обозначений в твердые лекарства помогает избежать перепутывания и ошибок пациентам, аптекарям и медицинским работникам.