Сегашната состојба на новиот режим вентилација

Во текот на изминатите 10 години беше поканет mnozhestvorazlichnyh режими вентилатор во dopolneniek промена на филозофијата со која ние ги извршуваат iskusstvennuyuventilyatsiyu. Примарна задача за денес yavlyaetsyapreduprezhdenie штета предизвикана од вентилацијата на белите дробови. Vmestes ставови за тоа се смени смета за прифатливо ниво на CO₂

оштетување на белите дробови предизвикано од iskusstvennoyventilyatsiey

Вештачка вентилација е nefiziologichnymprotsessom. притисок нивоа често се користат, обемот и F_јасO₂,надминува вредностите кои се пренесуваат од страна на светлината bezboleznenno.V може да voznikatili засилена оштетување на белите дробови за време на вештачка вентилација. оштетување на белите дробови се mogutproyavlyat на два начина: голема баротраума или parenhimatoznymporazheniem слична на онаа ARDS (Табела 1).

За развој на баротраума nalichietroh посебни услови: болест, висок крвен притисок и транспулмоналниот хиперекстензија.¹Точната вредност на притисокот и волуменот на кој веројатноста razvitiyabarotravmy големи, непознати. Сепак, со оглед на максимален притисок transpulmonalnyygradient развијат здрави индивидуи, raven35-40 cm H₂Ох, тоа е разумно да се очекува дека веројатноста barotravmyvozrastot ако притисокот надминува ова ниво.²

Бројни студии на животни (стаорци, овци, свињи и кучиња) покажаа povrezhdenieparenhimy белите дробови по релативно краток период iskusstvennoyventilyatsii кога врв притисок во дишните патишта podderzhivalosokolo 45 mm Hg.^3.4 Важен резултат на овие issledovaniyyavilos дека на скалата на штета се намалува кога PEEP podderzhivalosvyshe крива отпор точка на белите дробови на рефракција³,или ако беше ангажиран на градниот кош (спречување pererazduvanieza со намалување на растегливост на ѕидот на градниот кош).⁴ Etidannye дозволено најавторитетните истражувачи iskusstvennoyventilyatsii препорача ограничување на крајот на плато притисок од вдишување, прилагодување на тој начин инјектира волумен.⁵ Терминот "volyutravma" се користи во описот на оштетување на белите дробови vyzvannogoiskusstvennoy вентилација за да се нагласи фактот дека lokalnoepererastyazhenie да предизвика оштетување на белите дробови не притисок по se.Esli локалните хиперекстензија ограничен styagivaniemgrudnoy клетки (или кој било друг метод со кој се намалува rastyazhimostgrudnoy ѕид) оштетување не е развиен и покрај на vysokoealveolyarnoe притисок. За практична примена bolshinstvoissledovateley тоа покажува дека на врвот на алвеоларниот притисок (на крајот инспириум плато притисок) не треба да надминува 35 см H₂О.⁵

попустлива хиперкапнија

Попустливи (дозволена) giperkapnieynazyvaetsya намерно ограничување на респираторна поддршка последно, со цел да се избегне локална или општа хиперинфлација на белите дробови, дозволувајќи им на PaCO₂ prevysitnormalny ниво (50-100 mm Hg). Зголемување на PaCO₂ на ова ниво треба да rassmatrivatsyatolko како алтернатива на потенцијално опасни зголемување pikovogoalveolyarnogo притисок. Потенцијалните негативни ефекти povyshennogoRaSO₂ се наведени во Табела 2. Bolshinstvoiz најважните клинички проблем се јавува кога нивото на PaCO₂над 150 mm Hg. Сепак, дури и мал povyshenieRaSO₂ зголемува церебралниот проток на крв и хиперкапнија попустлив на покачени vnutricherepnomdavlenii контраиндикации (на пример, тешка трауматски повреди на мозокот). PovyshennoeRaSO₂ takzhestimuliruet вентилација, но во услови попустлив giperkapniipatsienty обично во состојба на седација и mioplegii.

Попустлива хиперкапнија може neblagopriyatnovliyat состојбата на оксигенација кај некои пациенти. PovyshennoeRaSO₂ inizkoe pH на крвта поместува крива на десно од хемоглобин оксигенација, за намалување на афинитет на хемоглобинот за кислород, за намалување на врзување kislorodav белите дробови, но олеснување на ослободување на кислород до ткивата. Покрај тоа, како што е илустрирано од страна на равенката povysheniealveolyarnogo алвеоларниот гас PaCO₂ privoditk намали алвеоларна Пао₂. Со зголемување на PaCO₂ по mm Hg, Pao₂намалена за околу еден мм Хг. Секогаш кога се користи permissivnayagiperkapniya ќе бидат придружени со најголеми напори да uluchsheniyaoksigenatsii.

Ефект на CO₂ на кардиоваскуларни sosudistuyusistemu тешко да се предвиди, бидејќи јаглерод диоксид е konkuriruyuschiereaktsii со кардиоваскуларниот систем.⁷ Uglekislyygaz директно вклучен или инхибира некои делови кардиоваскуларни sosudistoysistemy, но како резултат на побудување на автономниот нервен sistemymogut случуваат спротивни ефекти. Така, trudnopredskazat прецизен одговор на кардиоваскуларниот систем permissivnuyugiperkapniyu одреден пациент.⁷ Сепак, klinicheskoypraktike зголеми PaCO₂ обично е придружена logochnoygipertenziey. Дозирање фармаколошки агенси кои влијаат васкуларни naserdechno и автономниот нервен систем во nalichiipermissivnoy хиперкапнија мора да се прилагоди, но само poprichine ацидоза и без зголемување на PaCO₂.⁶

Парамаунт ogranichivayuschimpermissivnuyu хиперкапнија е промена на pH вредноста. Пациенти без predshestvuyuschegoserdechno-васкуларна болест или ренална nedostatochnostiobychno отпорни на намалување на pH на 7,20-7,25, и повеќе млади patsientymogut да бидат отпорни на уште помал број.⁶ Spetsificheskiyminimalny ниво прифатливо pH се одредува за секоја patsientaindividualno. Постепено зголемување на PaCO₂ од почетокот ventilyatsiipostepenno платени од страна на бубрезите без изрази ацидоза. Rezkieizmeneniya вентилација стратегии кои водат кон значително зголемување на PaCO bystromui₂ znachitelnohuzhe префрлени.

Ние треба да се назначат алкализација agentypri третман на ацидоза предизвикана од попустлива хиперкапнија - Решени прашалници. За време на срцев удар, натриум бикарбонат protivopokazaniz влошување на интрацелуларната ацидоза. Во однос permissivnoygiperkapnii неговата употреба, сепак, тоа не е широко изучува. Prinaznachenii натриум бикарбонат може да povysitsyakolichestvo кратко јаглерод диоксид, што се издишува за време на nekotorogovremeni во постојана параметри на вентилација. Сепак, ostaotsyaneizvestnym влијае на тоа дали на алкализација агенти се генерално на ustoychivostk попустлива хиперкапнија, или не.

Трахеална инсуфлација на гас

Трахеална инсуфлација на гас (ВИГ / ТГИ) е додаток на вештачка вентилација под povyshennogoRaSO₂.⁸ Дополнителен проток на гас (4-12l / min) разнесени дисталниот крај на цевката за ендотрахеална но proksimalneekariny низ тенка катетер. ВИГ предложи да се намали urovnyaRaSO₂ со намалување на мртов простор vymyvaniemSO₂ на горните дишни патишта на крајот на издишување, vduvaniemchasti или респираторниот обем, подобрување на протокот на peremeshivaniyagaza инјекција со голема брзина.⁹ Vduvaniemozhet да биде постојана, а само во текот издишување. Predvaritelnyedannye покажуваат дека Пако₂ се намалува во директен проток zavisimostiot ВИГ, и дека најефикасен ВИГ regulyatorombazalnogo PaCO₂.⁹ Загриженоста е дека TIGpovyshaet врв алвеоларна притисок се зголемува и причините dyhatelnyyobom внатрешна PEEP.¹⁰Како резултат на тоа, се чини дека во експираторен фаза ТИГ ТИГ најголемиот дел ќе биде најсигурниот начин да се ВИГ. Priobomnoy ВИГ, дишен волумен конвенционалните дел ventilyatsiisnizhaetsya се должи на обемот на ВИГ се вбризгува во текот на inspiratornoyfazy. Иако ВИГ ветува многу, тоа мора да биде заверена експериментално-пред ВИГ се препорачува за клиничка употреба, треба да им биде дозволено suvlazhneniem проблеми прекумерен притисок систем, можноста monitorirovatizmeneniya врвот на алвеоларниот притисок и внатрешни PEEP.

Вентилација, прилагодлив davleniyui волуменски вентилација

Постојат одредени preimuschestvakak во вентилација притисок и вентилација во волуметриска takzheopredelonnye и недостатоците на секоја од нив (Табела 3). Primenittot решение или друг начин е обично врз основа на лични преференции, и тука на повеќето важно да се однесуваат на сите предности и nedostatkimetoda. Преглед на литература на прецизен issledovaniyampokazyvaet дека постои разлика во fiziologicheskiheffektah, баротраума, како и развој на акутна повреда на белите дробови, iliiskhode вентилација притисок и волумен, без оглед на ispolzovannogosootnosheniya здив издишување.^11,12 Ова е особено точно притисок kogdaventilyatsiya во споредба со вентилација sosnizhayuscheysya крива волуменски проток и платото на крајот на инспирација.¹³

Вентилација притисок: preimuschestvai недостатоци

Главната предност на вентилација davleniyuzaklyuchaetsya дека врвен инспираторен притисок и pikovoealveolyarnoe притисок се одржува на константно ниво. Etomozhet ги намали шансите за локалните дистензија со razvitiembarotravmy и акутно оштетување на белите дробови. Исто така, ventilyatsiyapo притисок способни да одговорат на постојано менување на respiratornyepotrebnosti зголемување на синхронизација помеѓу пациентот и намалување respiratoromi напор пациентот. Главниот недостаток е погрешно, дека промена на вкупните промени на отпорот и dyhatelnyyobom, зголемување на веројатноста за појава на промени во крвните гасови и попречување vyyavlenieznachitelnogo промени пулмонален отпор.

Вентилација во волумен: придобивките inedostatki

Главната предност на волуменска ventilyatsiizaklyuchaetsya во испораката на постојан волумен. Таа поддржува stabilnyyuroven алвеоларна вентилација и овозможува лесен отпор identifitsirovatizmenenie за промена на врв инспираторниот davleniya.Odnako на врвот алвеоларна вентилација волуметриски davleniemozhet значително се разликуваат со промените во отпор, potentsialnopovyshaya ризикот од оштетување на белите дробови предизвикано од вентилација. Krometogo, волуметриски вентилација не е во можност да одговори на izmeneniepotrebnostey пациентот. Како резултат на тоа, кога волуметриски вентилација mozhnoozhidat времето разлики меѓу пациентот и респиратор и раст на usiliypatsienta.

Комбинирани режими вентилација

Голем број на производители razrabotalirezhimy вентилација (притисок се изгради-up [pressureaugmentation], поддршка обем, прилагодлив притисок позитивно поместување вентилација), обединувајќи ги предностите на воздушен притисок и obomnoyventilyatsii ограничување и недостатоците на секоја од нив. Predvaritelnyedannye покажуваат дека овие пристапи се успешно да се комбинира два гола.^14,15Како резултат на тоа, врз основа на постоечката литература, ако estpokazaniya на стандардот вентилација волумен, треба сите vzvesit.Kak во помогната и кога принудени вентилација е потребно да се разгледа на вентилација притисок или kombinirovannyerezhimy вентилација, со цел ефикасно да се спречи околности поврзани со индуцирана вентилација штета logkogoi подобрување на синхронизација помеѓу пациентот и респиратор.

Видео: Нова интелигентни вентилација технологија (2 ПСИ) Satishur OE

Вентилација со обратна сооднос vdohai издишување

Како што беше дискутирано претходно, има soobscheniyo секоја разлика кога ќе се споредат волуметриски вентилација на воздухот притисок на нормални или да го поништи sootnosheniemvdoh: издишување. Сепак, овие студии помогнаа да се привлече внимание на методи кои постојат за да се зголеми средна притисок во дишните патишта, со цел за подобрување на оксигенацијата. Тоа obsuzhdenieimeet особено погоден за пациенти со ARDS, кога suschestvuyutosobennye проблеми со оксигенација. yavlyaetsyaustanovlenie ниво на PEEP примарна задача, кој гарантира лесно napolnyaemyhotdelov полнење (околу 12-15 см H₂O). Кога PEEP ustanovlenona ова ниво оксигенација е директно зависна otsrednego притисок во дишните патишта. зголемување dlitelnostivdoha е еден од начините на среден притисок да се зголеми инспириум патеки без зголемување на врв алвеоларна davleniya.Osoboe внимание треба да се плати не се утврдат посебни otnosheniyavdoh: издишување и да се одржи таков притисок во средината dyhatelnyhputyah, што овозможува да се постигне посакуваното ниво на траење oksigenatsii.Uvelichenie инспираторен треба да биде ограничена vozniknoveniemauto -PDKV.¹⁶ Кога авто-РЕЕР зголемување dlitelnostivdoha треба да биде суспендирана и треба да се користи drugiesposoby (PEEP наведени) порастот на просечната алвеоларна davleniya.Neobhodimo избегне авто-РЕЕР, бидејќи тоа води до зголемување на вкупната znachitelnomenshemu постојана PEEP и функционални ostatochnoyomkosti светлина од надворешната PEEP. Од авто-РЕЕР зависи otvremennyh постојан ткивото на белите дробови во белите дробови делови од naibolsheyzhostkostyu авто-РЕЕР е најмалата, а во rastyazhimyeuchastki лесно со зголемување на авто-РЕЕР повеќе од другите.¹⁶

Табела 1 - Листа на оштетување на белите дробови предизвикано од механичка вентилација

·ателектаза

·алвеоларна хеморагија

·Алвеоларна неутрофилна инфилтрација

·Алвеоларните макрофаги акумулација

·Snizhenierastyazhimosti

·Obnazheniebazalnoy мембрана

·Otsloykaendotelialnyh клетки

·емфизематозен промени

·Massivnyyotok светлина

·Obrazovaniegialinovyh мембрани

·intracapillary емболија

Видео: развој на технологии на интелектуалната вентилација (kIVL14dek) Satishur О. Е

·интерстицијален едем

·пневмонија

·Podkozhnayaemfizema

·Sistemnayagazovaya емболија

·Obrazovanielogochnyh цисти

· Образование пневмоцитите тип II

Табела 2 - Физиолошки ефекти попустливи (дозволена) хиперкапнија

·Sdvigkrivoy oxyhemoglobin дисоцијација право

· Намалување на алвеоларниот PO₂

• Како да се поттикнување и инхибиција на кардиоваскуларниот систем

·Tsentralnoynervnoy систем

·симулација на вентилација

·Dilyatatsiyasosudistogo кревет

·Povyshenievnutricherepnogo притисок

Видео: Новиот вентилатор

· Анестезија (ПАКО₂ 200 mm Hg)

· Намалени бубрежниот проток на крв (ПАКО₂ 150 mm Hg)

· Губење на интрацелуларен калиум (ПАКО₂ 150 mmHg)

· Промена на фармаколошки дејства на лекови (rezultatvnutrikletochnogo ацидоза)

Табела 3 - Предности и nedostatkiventilyatsii притисок и волуменски вентилација

притисочна вентилација

предности

· Ограничени на врвот притисок во алвеолите

· Тек ќе ги задоволува потребите на пациентот

· Подобрување на синхронизација на пациентот и на респиратор

недостатоци

· Нестабилен дишниот волумен

· Неконзистентни PaCO₂

Обем вентилација

предности

· Постојан прилив на волумен

· Постојана PaCO₂

· Промени во врвот притисок врз инспирација илустрира izmeneniyarezistentnosti

недостатоци

· Неконзистентни врв притисокот во алвеолите

· Неуспехот да се одговори на промените во ventilyatsionnyhpotrebnostey на пациентот