Ендокринологија хипертензија кај дијабетес: епидемиологија, патогенеза, третман istandarty

Листа на кратенки:

Преваленца saharnogodiabeta (ДМ) Во изминатите неколку децении, дијабетес prinyalmasshtaby глобалната епидемија на заразни. RasprostranennostSD се удвојува на секои 10-15 години. Според СЗО, бројот на bolnyhSD светот беше 80 милиони во 1990 година, во 2000 година g.- 160 милиони, а до 2025 година се очекува дека оваа бројка ќе надмине 300mln луѓе. Околу 90% од целото население на дијабетичари sostavlyayutbolnye дијабетес тип 2 (порано наречена инсулин-зависен дијабетес) iokolo 10% - кај пациенти со ДМ тип 1 (инсулин зависен дијабетес). Повеќе од 70-80% на пациенти со дијабетес тип 2 имаат хипертензија (AH). Sochetanieetih две поврзани патологии заканува prezhdevremennoyinvalidizatsii и смрт на пациенти од кардиоваскуларни oslozhneniy.Pri тип 2 дијабетес без пропратна хипертензија ризикот од коронарна bolezniserdtsa (КСБ) и мозочен удар се зголеми за 2-3 пати, 15-20 пати на бубрежна инсуфициенција, со целосна загуба од 10-20 пати, гангрена - во 20 пати. Кога ќе се приклучат хипертензија, дијабетес ризикот од овие компликации на vozrastaetesche 2-3 пати дури и во задоволителна контрола metabolicheskihnarusheny. Така, корекција на крвниот притисок (БП) станува предност во третманот на пациентите со дијабетес.

Механизми на развој на хипертензија во SDMehanizmy развој на хипертензија кај дијабетес мелитус тип 1 и 2razlichayutsya. Во дијабетес тип 1 Развој AG 90% neposredstvennosvyazano со прогресијата на бубрежната болест (дијабетична нефропатија) .u оваа категорија на пациенти со зголемување на крвниот притисок забележано обично по 10-15 години на дијабетес и отворање се совпаѓа со poyavleniemmikroalbuminurii или протеинурија, т.е. со знаци на бубрежна diabeticheskogoporazheniya. Бубрег генеза на хипертензија во тип 1 дијабетес предизвикани vysokoyaktivnostyu ткиво ренин-ангиотензин системот. Тоа е утврдено дека на локално бубрежна ангиотензин II концентрации во илјади razprevyshaet неговата концентрација во плазмата. Механизми на патогени ефектАнгиотензин II се должи не само неговите моќни vazokonstriktornymdeystviem, но, исто така, пролиферација, prooxidant и protrombogennoyaktivnostyu. Висока активност на ангиотензин II vyzyvaetrazvitie бубрежна интрагломеруларниот хипертензија, бубрежна фиброза sklerozirovaniyui промовира ткиво. Истовремено ангиотензин II okazyvaetpovrezhdayuschee ефекти врз останатите ткива, во кои високо egoaktivnost (срце, васкуларниот ендотел), додека одржување на висок крвен притисок, со што ремоделирање на срцевиот мускул и progressirovanieateroskleroza.
Табела 1. ризикот од прогресија на васкуларни компликации на дијабетес нивоа на гликоза во крвта во зависност од видот *

Табела 2. ризикот од дијабетес компликации progressirovaniyasosudistyh зависност липидите syvorotkikrovi

Табела 3. ризикот од дијабетес компликации progressirovaniyasosudistyh во зависност од нивото на крвниот притисок

Табела 4. Модерен gruppyantigipertenzivnyh

лекови

Кога дијабетес type2 развој на хипертензија во 50-70% од случаите претходи uglevodnogoobmena повреда. Овие пациенти се забележани за долго време со дијагноза "essentsialnayagipertoniya" или "хипертонична болест". Обично тие imeyutizbytochnuyu телесна тежина, липидни пореметувања, а подоцна и во nihpoyavlyayutsya знаци на нарушена толеранција на јаглени хидрати (giperglikemiyav одговор на товар на гликоза), кој е од 40% од пациентите preobrazuyutsyav детална слика на дијабетес мелитус тип 2. Во 1988 g. G.Reaven шпекулира дека основа на сите овие нарушувања (хипертензија, дислипидемија, дебелината, нарушена толеранција на јаглени хидрати) е еден patogeneticheskiymehanizm - неосетливост на периферните ткива (мускулите, масното, ендотелијалните клетки) на инсулин акција (t повикани даинсулинска резистенција - IR). Ова simptomomkompleks poluchilnazvanie "синдром на инсулинска резистенција". "метаболен синдром"или "синдром X". IR води кон развој на компензаторна хиперинсулинемија, кој долго време може да се одржи нормална uglevodnyyobmen. Хиперинсулинемија, пак, предизвикува kaskadpatologicheskih механизми кои водат до развој на хипертензија, дислипидемија, дебелината. Интерконекција хиперинсулинемија и хипертензија е толку силна што во идентификување на пациенти во висока концентрација на инсулин се предвиди развојот plazmymozhno наскоро AG време. Giperinsulinemiyaobespechivaet зголеми нивото на крвниот притисок со помош на неколку механизми:

• Тоа ја зголемува активноста на инсулинот simpatoadrenalovoysistemy-
• Инсулин го зголемува reabsorbtsiyunatriya и течност во проксималната тубула pochek-
• инсулин како митоген faktorusilivaet пролиферација на васкуларните мазни мускулни клетки, suzhaetih светларник
• Инсулин блокови aktivnostNa-K-ATP-аза и Ca-Mg-ATP-аза активност, а со тоа зголемување vnutrikletochnoesoderzhanie Na + и Ca ++, и зголемување на васкуларна чувствителност на vozdeystviyuvazokonstriktorov.

Така, хипертензија кај дијабетес тип 2 е дел од симптом во osnovekotorogo лежи TS.
Кои се причините за развој на повеќето R & D, ostaetsyane јасно. Резултатите од студиите на крајот на 90-тите години укажуваат на тоа дека основа за развој на периферна R & D е giperaktivnostrenin-ангиотензин системот. Ангиотензин II во високо kontsentratsiyahkonkuriruet со инсулин на инсулин рецептор подлоги (IRS 1 и 2), а со тоа блокирање пренос postreceptor signalaot инсулин на ниво на клетка. Од друга страна, постојната ТС igiperinsulinemiya активира АТ1 рецепторите на ангиотензин II, privodyak механизми за спроведување на хипертензија, болести на бубрезите и атеросклероза.
На тој начин, како и во дијабетес тип 1 и тип 2 priSD голема улога во развојот на хипертензија, кардиоваскуларно заболување, ренална инсуфициенција и атеросклероза прогресија igraetvysokaya активност на ренин-ангиотензин системот и неговите konechnogoprodukta - ангиотензин II.
Табела 5. Ефектот на органо антихипертензиви *

Klinicheskieosobennosti AG во ДМ

• Нема ноќ snizheniyaurovnya АД

Дневен monitorirovanieAD здрави луѓе открива флуктуации на крвниот притисок на различни вредности vremyasutok. забележани во текот на денот максимум на крвниот притисок, а минималната - во текот на ноќта за време на спиењето. Разликата помеѓу индексите dnevnymii ноќни крвен притисок треба да биде најмалку 10%. Sutochnyekolebaniya крвен притисок се контролирани од страна на надворешни и vnutrennihfiziologicheskih фактори, во зависност од активноста на simpaticheskoyi парасимпатичниот нервен систем. Меѓутоа, во некои случаи normalnyysutochny ритамот на флуктуации на крвниот притисок може да биде прекината, што доведува до neopravdannovysokim вредности БП во текот на ноќта. Ако пациентите со хипертензија sohranyaetsyanormalny ритамот на осцилации на нивото на крвниот притисок, како пациенти otnosyatk категорија "сок" (Сок). Оние пациенти кои otsutstvuetsnizhenie крвниот притисок во текот на ноќта на спиење, спаѓаат во категоријата"не-сок" (Nondippers).
Испитување на дијабетичните пациенти со хипертензија, покажа дека повеќето од нив припаѓаат на категоријата на "не-сок", Односно тие немаат нормален физиолошки пад ADV ноќ. Очигледно, овие нарушувања се предизвикани porazheniemavtonomnoy нервен систем (автономна полиневропатија) uteryavsheysposobnost регулира васкуларниот тонус.
Таквите перверзни деноноќниот ритам на најголем ризик крвен притисок sopryazhens на кардиоваскуларно oslozhneniykak за пациентите со дијабетес и без дијабетес.

• Хипертензија позиција sortostaticheskoy хипотонија

Ова е честа компликација кај пациенти со дијабетес, го прави тешко да се дијагностицира ilechenie AG. Кога оваа состојба е утврдена од страна на високо ниво на ADV склони позиција и остар пад во транзицијата vpolozhenii седница пациентот или стои.
Ортостатска промени на крвниот притисок (како и ритам izvrascheniesutochnogo БП) поврзани со карактеристични компликации на дијабетес -avtonomnoy полиневропатија, поради што се скршени innervatsiyasosudov и одржување на тонот. Сомневање на присуство ortostaticheskoygipotonii можно за еден типичен пациентот се жали на вртоглавица затемнување на очите со остар пораст од креветот. Со цел да не се пропушти развојот на оваа компликација и правилно podobratantigipertenzivnuyu терапија, крвниот притисок кај пациенти со дијабетес секогаш neobhodimoizmeryat во две позиции - лаже и седи.

• Хипертензија на бела облека

Кај некои пациенти sluchayahu имаат зголемен крвен притисок само во присуство на vrachaili медицински персонал спроведување на мерењето. Кога etomv мирна домашна средина БП ниво не е надвор од вредностите на predelynormalnyh. Во овие случаи, се зборува за т.н. gipertoniina бел мантил, која се развива најчесто кај луѓе со labilnoynervnoy систем. Neredkotakie емоционални флуктуации АД доведе до неоправдано hyperdiagnosis АГИ антихипертензивна терапија, од најефикасните средства vremyakak може да биде лесно sedativnayaterapiya. Дијагностицира хипертензија во бел мантил помага metodambulatornogo следење БП.
Феноменот на бел мантил хипертензија на klinicheskoeznachenie и бара повеќе во-длабочината, бидејќи тоа е можно дека овие пациенти се изложени на висок ризик за развој на вистински АГИ, односно, имаат поголем ризик од развој на срцеви sosudistoyi бубрежна болест.

Третман на хипертензија кај пациенти со дијабетес

• третман цели

третман bolnyhSD има за главна цел - да се спречи развојот или zamedlitprogressirovanie тешки васкуларни компликации на дијабетес (diabeticheskoynefropatii, ретинопатија, кардиоваскуларни компликации), kazhdoeiz која се заканува на пациентот или тешки пречки (слепило, ампутација), или фатални (краен стадиум на бубрежна инсуфициенција, срцев удар, мозочен удар). Poetomulechenie такви пациенти треба да бидат насочени кон елиминирање на vsehfaktorov ризик од васкуларни компликации. Овие faktoramotnosyatsya: хипергликемија, дислипидемија, хипертензија. Маса. 1, 2 и 3 oboznachenykriterii максимум и минимум ризикот од дијабетес sosudistyhoslozhneny во зависност од нивото на гликемија, липидите spektrakrovi и вредности на крвниот притисок.
Како што се гледа од табелата. 3, кај пациенти со дијабетес vozmozhnopredupredit прогресијата на васкуларни компликации само pripodderzhanii крвен притисок помалку од 130/80 mm Hg Овие податоци poluchenypri Спроведување контролирана мултицентрична randomizirovannyhissledovany (MDRD, топла, UKPDS, се надевам). Покрај тоа, retrospektivnyyanaliz MDRD студија покажа дека пациентите со hronicheskoypochechnoy инсуфициенција (CRF) и протеинурија поголема од 1 g на ден (без оглед на етиологијата на ренална патологија) можат само да го забави progressirovanieHPN додека одржување на нивото на крвниот притисок помалку од 125/75 mm Hg

• Избор antigipertenzivnogopreparata

Antigipertenzivnoyterapii избор кај пациенти со дијабетес не е лесно, бидејќи nakladyvaettsely број заболувања на одредени ограничувања на употребата на lekarstvennogosredstva, со оглед на опсегот на неговите несакани ефекти и, пред сè, неговите ефекти на јаглени хидрати и липидниот метаболизам. При изборот optimalnogoantigipertenzivnogo лекот кај пациенти со дијабетес секогаш neobhodimouchityvat поврзани васкуларните компликации. Затоа antigipertenzivnyepreparaty користат во пракса за третман на пациенти со дијабетес мелитус, зголемени барања dolzhnysootvetstvovat:
а) да поседуваат високо антихипертензивни aktivnostyupri минимум несакани ефекти;
б) не го крши јаглени хидрати и липидниот метаболизам;
в) да поседуваат органо акција (кардио и nefroprotektsiya).
Во моментов, модерен antigipertenzivnyepreparaty во домашниот и глобалниот фармацевтски пазар predstavlenysemyu големи групи. Овие групи се наведени во табела. 4.
Маса. 5 покажува споредбената harakteristikaperechislennyh класи на антихипертензивни лекови во otnosheniiih organoprotective ефект кај пациенти со дијабетес.
Маса. 5 е врз основа на анализа mnogochislennyhrandomizirovannyh клинички испитувања и мета ispytaniyrazlichnyh групи антихипертензивни лекови кај пациенти со тип 2 tipov1 и дијабетска нефропатија и кардиоваскуларни компликации.
Од оваа анализа произлегува дека ingibitoryAPF лекови се прв избор меѓу bolnyhSD со хипертензија, дијабетска нефропатија, кардиоваскуларни oslozhneniyami.Ingibitory ACE забави прогресијата на бубрежната патологија во bolnyhSD микроалбуминурија во чекор, дури и кога AD.Eto нормално ниво го покажува присуството на оваа група на лекови spetsificheskogonefroprotektivnogo ефект не е зависен sistemnogoAD намалување . антагонисти на Ca Nedigidropiridinovye серија (верапамил, дилтиазем), речиси се приближува сила nephroprotective deystviyak ACE инхибитори. Група nephroprotective активност b-blokatorovi диуретици инфериорен во однос на АКЕ инхибиторите на 2-3.

• Тактики дестинација во ДМ antigipertenzivnoyterapii

Шема poetapnogonaznacheniya пациенти антихипертензивна терапија predstavlenana SD слика.
Кога умерено зголемување на крвниот притисок (140/90 mmHg) посочи монотерапијата со АКЕ инхибитори прогресивна titrovaniemdozy за да се постигне целта на крвниот притисок (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевойуровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии:ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивныйэффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения вприеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическимдействием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функциюпочек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидамивозможна только у больных с сохранной азотовыделительной функциейпочек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевымидиуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скоростиклубочковой фильтрации.
Во случај на неуспех на третманот (ако не dostignuttselevoy urovne АД < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляютантагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладаеткомбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом,дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточногоснижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридиновогои недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b-блокатори индицирана ако тахикардија пациентот (срце стапка поголема од 84 удари во 1 минута), и манифестации на CHD postinfarktnogokardioskleroza. Кај пациенти со дијабетес се препорачува употреба на кардиоселективниb-блокатори, кои се помалку од неселективна лекови okazyvayutnegativnoe метаболички ефекти на метаболизмот на липидите и јаглени хидрати obmen.Po истражување на податоци, максимум група на кардиоселективниb-блокатори има nebivolol.Predpolagayut дека оваа дрога ќе се обезбедат повеќето blagopriyatnoedeystvie пациентите со дијабетес, бидејќи на својата единствена способност stimulirovatsekretsiyu ендотелни фактор релаксација - азотен оксид. Odnakodlya потврди оваа хипотеза е неопходно да се спроведе prospektivnyhissledovany. Кај пациенти со нестабилна текот на дијабетес (тенденција да gipoglikemicheskimsostoyaniyam) Назначување b-блокатори несакани poskolkueti лекови го блокираат хипогликемија субјективните чувства zatrudnyayutvyhod од оваа состојба и може да предизвика развој gipoglikemicheskoykomy.
Во некои случаи, кај пациенти со дијабетес покажа sochetanievysheperechislennoy антихипертензивна терапија а-блокатори, osobennopri присуство на истовремена бенигна хиперплазија на простатата predstatelnoyzhelezy. Овие лекови се намали и да ги нормализира ткиво TS lipidnyyobmen. Сепак, нивната употреба носи ризик од ortostaticheskoygipotonii, кои често се комплицира текот на дијабетес.
Централно делувачки агенси (Клонидин, метилдопа), се должи на голем број на несакани ефекти не се применуваат антихипертензивни постојана terapii.Ih можно барање за вендузи gipertonicheskihkrizov. Една нова група на лекови на централната акција - agonistyI₂имидазолин рецептор (Моксонидин) - pobochnyheffektov немаат многу својствени клонидин, може да се елиминира TS povyshayutsekretsiyu инсулин, сепак се препорачува дрога vyborav третман на блага до умерена хипертензија кај пациенти со дијабетес тип 2.
Во последните 5 години во светот, нова група farmatsevticheskomrynke preparatov- антихипертензивни антагонисти на ангиотензин рецептор тип I. на Rezultatyissledovany покажуваат висок aktivnostetih антихипертензивни лекови, слични на ACE инхибитори, антагонисти Sai b-блокатори. Останува отворено прашањето: "Ќе antagonistyangiotenzinovyh рецептори надмине или да биде еквивалент ponefro- и cardioprotective ефекти на АКЕ инхибитори имаат bolnyhSD?" Одговорот на ова прашање ќе се добие по завршување на neskolkihkrupnyh клинички студии за употребата на лосартан (issledovanieRENAAL), валсартан (истражување ABCD-2V) и ирбесартан (issledovanieIDNT) кај пациенти со дијабетес тип 2 со дијабетична нефропатија.
Според мултицентрични студии за да се podderzhaniyatselevogo нивото на крвниот притисок кај 70% од пациентите се бара именување kombinatsiiiz 3-4 антихипертензивни лекови.
Одржување на крвниот притисок < 130/80 мм рт.ст.у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистыхосложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессированияпатологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными снеконтролируемым АД и в 3 раза по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт.ст.