Акушерство и ginekologiya- нови можности за терапевтско дејство на комбинирани орални kontratseptivovklinicheskaya предавање

Predstavleniyaob користење комбинирани орални контрацептиви (КОК), со цел да не контрацепција претрпе значителна еволуција и WSS сегашна форма појави во последните 5-10 let.Shiroko моментов се расправа за прашања од третманот на seborrhea осип iugrevoy модерна КОК. Ова се базира на totfakt дека:
1) имаат иста ефикасност во ustraneniikamedonov, папули и пустули, како и антибиотици, KOC harakternyhdlya антибиотици имаат несакани ефекти;
2) високо ефективни во спречувањето на COC nezaplanirovannoyberemennosti;
3) има позитивен nekontratseptivnoedeystvie КОК во однос гинеколошки болести, вклучително и ginekologicheskiyrak, бенигна болест на градите, да се подобри techenieanemii итн
Појавата на себореја и акни кај жените svyazanos промена во односот помеѓу андрогени и естрогени. Chaschevsego откриени хиперандрогенизам (јајници или nadpochechnikovogoproiskhozhdeniya) во комбинација со hypoestrogenism. Важната улога на vpatogeneze себореја и акни хормонални фактори укажуваат на следново:

• почеток помеѓу polovogosozrevaniya-
• врска со menstruatsiey-
• врска со повреди menstrualnogotsikla-
• развој на акни и себореја posleberemennosti, абортус.

Сл. 1. Тестостерон метаболизмот

Сл. 2. selektivnostirazlichnyh прогестагени Индекс (H.Kloosterboer et al., 1988)

Сл. 3. Динамика на GSPGna а земајќи комбинирани орални контрацептиви (D.Mangoi et al., 1996)

Сл. 4. Индекс androgennostina позадина COC (Манго D. .. et al, 1996)

Seboreya- болна состојба на кожата поврзани со себум жлезди giperproduktsieysalnymi хемиски модифицирани sostava.Acne vulgaris е мултифакториелно болест која се карактеризира повреда cornification процеси во volosyanogofollikula устата и заштита на површината на кожата на воспалителна реакција на биолошки систем sperifollikulyarnoy. На главната значење е спроведен vrazvitii акни дисфункција гонадите со хиперандрогенизам (јајниците и / или надбубрежната потекло), да се зголеми kolichestvagormonalnyh рецептори во кожата, да се зголеми чувствителноста на андроген salnyhzhelez стимули. Ова доведува до нарушување funktsiisalnyh хиперсекреција жлезда и промени во физичко-himicheskihsvoystv себум акумулација на слободни масни киселини obladayuschihrazdrazhayuschimi својства и да придонесе за komedonov.Klyuchevuyu улога формирање во воспалителни фаза на болеста се игра Propionibacteriumacnes, производство hemotaksicheskiefaktory и има хидролитската ензими кои ги уништуваат follikulyarnyyepitely.
Табела 1. Класификација на акни (Упатство за грижа за acnevulgaris. Комитет на Упатството за заштита. Американската академија ofDermatology, 1990)

Табела 2. Афинитет razlichnyhsteroidov да врзувачкиот глобулин (R.K. Siiteri, F. Febres, 1979)

Табела 3. Зафатнина testosteronaiz поради глобулин,

транспорт на сексуални стероиди (A.PhillIPS, D.Hahn, J.McGuire, 1990)

Табела 4. Antiandrogenic indeksysovremennyh КОК racschitannye дадена биолошки dostupnostivhodyaschih прогестогенска компоненти

salnyyfollikul коса вклучува фоликуларен единица и лој zhelezu.Follikulyarny апарат се состои од прачка вклучени во volosyanoykanal. фоликулите на косата имаат лојните резени жлезда kotoroyvpadayut во канал на косата. Вредноста на лојните жлезди, нивните kolichestvoi длабочина варира. Најголемата imeyutsyau жлезда лица од 17 до 25 години. Макс жлезди (од 400 до 1000 по cm²) Naschityvaetsyana кожата на лицето, горниот дел од телото и на главата, во ушите, средната линија на градите и interscapular oblastispiny. Таквите анатомска локација на лојните жлезди opredelyaetlokalizatsiyu акни. Себумот формирана posredstvompolnoy смрт дел жлезда клетки (sebocytes). Во развојот на aknenemalovazhnoe значење е големината на лојните жлезди на лицето onobratno пропорционална на големината на косата. Изворот на акни yavlyayutsyafollikuly лојните жлезди.
Лојните жлезди произведуваат маст, маст neobhodimyydlya кожата. Себумот се состои од sebotsitovi лојните липиди. Главните фактори кои влијаат на kolichestvoproizvodimogo себум се: возраста, полот, temperaturaokruzhayuschey средина. Од почетокот на androgenic активност, за NA8 години живот, лачењето на лојните жлезди се зголемува. Osnovnymgormonom вклучени во регулацијата на активноста на лојните жлезди, е тестостерон. Најверојатно, тоа влијае на лојните жлезди и proliferativnuyuaktivnost липогенеза. Како и другите хормони, тестостерон циркулира во крвта врзан за протеини neaktivnomsostoyanii. Во слободна состојба, и која обезбедува biologicheskiyeffekt е околу 2-4% произведени генитален steroidov.Ostalnye 96-98% врзан за протеини, вклучувајќи врзувачки глобулин полови хормони (SHBG). Главниот пат е metabolizmatestosterona нејзината конверзија од страна на ензимот 5а-редуктаза во дихидротестостерон (Сл. 1). Тоа се покажа дека жените имаат особено aktivnoeobrazovanie дихидротестостерон случува во кожата и нејзините додатоци.
лојните жлезди клетки vysokochuvstvitelnyek тестостерон рецептори. Дејството на тестостеронот и metabolitovna репродуктивниот систем и развојот на секундарни сексуални priznakovrassmatrivayut и androgenic и влијание на ткивото како анаболичен соматски.
Познато е дека себореја и акни - болест типична за тинејџери. Во 85% од случаите proyavlyayutsyaot 12 до 25 години и да го достигне врвот во 13-16 години. Тоа obyasnyaetsyadeterminizmom пубертетски промени кога огромно значење за развојот на тело му припаѓа на андрогинот утврдување pikrosta, созревањето на долгите коски затворање diaphyseal-epifizarnyhhryaschey, појавата на влакната од телото на женски род. Андрогени во etotperiod се главен извор на естроген. Во следните, со намалена чувствителност на ефектите на хипоталамусот естроген, постои постепено зголемување на нивото на гонадотропин-ослободувачки gormonovs зголемена секреција на LH и follikulostimuliruyuschegogormona, формирање на хормонални homeostat. На возраст од 25-35години на акни се јавува во 11% од лицата на возраст од 40 - lishv 5% од случаите.
Клиничката слика на акни (акни) е полиморфна: постојат комедони, папули, пустули површина iglubokie со формирање на апсцес и фузија во цврста infiltrirovannyeochagi лезии, понекогаш со фистули, цисти и формирање на лузна (Табела 1). Главно влијае на лицето, како и други nazyvaemyeseboreynye место.
Дури и благи случаи на акни и себореја boleznivyzyvayut значајни емоционална болка, и построги тинејџери. Резултатите од последните vremyarabot овозможи заклучок за алтернативни ispolzovaniyanizkodozirovannyh КОК во третманот на акни и себореја.
На состав вклучува COC estrogenyi синтетички прогестерон, структурата на која е во близина на природни и aktivnostznachitelno погоре. Главната компонента на естроген COC yavlyaetsyaetinilestradiol. Во согласност со препораките на планирање Mezhdunarodnoyfederatsii не semisoderzhanie dolzhnoprevyshat етинил естрадиол 35 UG, кој е поврзан suvelicheniem ризик венска тромбоза во COC soderzhaniemetinilestradiola со 50 микрограми или повеќе (IMAP Изјава за стероидни oralcontraception, 1998). Од дојдовни komponentuKOK прогестоген подготовки се поделени на:

• првата генерација со SIRS состав норетинодрел, noretinodrona ацетат etinodioladiatsetat-
• вториот содржат kachestveprogestagena норгестрел, норетистерон и левоноргестрел
• третата генерација soderzhaschiegestoden, десогестрел и норгестимат.

Mnogieissledovateli не вклучува група на третата генерација на КОК preparatys норгестимат (W.Spitzer et al., 1996- M.Lewis et al., 1999-O.Lidegaard et al., 1998). Меѓународната федерација смета дека нејзината модерна planirovaniyasemi само затоа prakticheskiodnovremennogo изглед со dezogestrel- и gestodensoderzhaschimiKOK. Главната разлика е во тоа што тие модерни прогестагени vysokayaselektivnost и ниска androgenic активност, која во sovokupnostipozvolili минимизира влијанието врз метаболичките COC pokazateli.Meroy селективност прогестоген е sootnosheniyaego максимален степен на концентрација на која прогестаген nachinaetproyavlyat своите androgenic својства, бара минимална количина за progestagenic одговор. Со други зборови, износот на прогестоген chemmenshe потребни за развој на egoprogestagennyh својства и поголема количина кога nachinaetproyavlyat своите androgenic својства, толку поголема селективност progestagena.Chem високото селективност прогестаген, толку помалку androgennostyupreparata поврзани со несакани ефекти. . На студија H.Kloosterboer et al (1988), релативната афинитет за врзување на рецептори за да progesteronudlya беше 350% гестоден, 3-кето-десогестрел (активни metabolitadezogestrela) - 260% од левоноргестрел - 135%. Chuvstvitelnostk тестостерон рецептори за 3-кето-десогестрел - 6,5%, 13,4% и gestodena- за левоноргестрел - 15,3%, на тој начин, студирал лекови на androgennoyaktivnosti сместени во следниов редослед:
левоноргестрел >гестоден >3-кето-десогестрел.
индекс на селективност, претставен како sootnosheniekontsentratsii прогестоген е потребно да се менува една ligandaiz рецептори прогестоген и тестостерон sostavildlya 3-кето-десогестрел 40, гестоден - 25, левоноргестрел - 8.8 (Слика 2.). Повеќето од прогестагени кои се дел од модерен КОК, 80-100% остануваат aktivnostposle помине низ црниот дроб.
Етинилестрадиол, натопени во горниот цревата chastitonkoy подложен на спрегнат со сулфати и cherezportalnuyu вена влегува во црниот дроб, каде што веќе е главната svyazannoyformoy се глукуронид. на тој начин не неактивна vodorastvorimyyetinilestradiol во можност да се поврзе со транспорт Byelkamit излачува во жолчката во цревата, gdeproiskhodit деконјугација неговата обврзувате анаеробни бактерии (главно клостридиии видови Bacteroides,laktozofermentiruyuschimi колиформни бактерии и некои стафилококи) И активни хормон повторно да се апсорбираат. прогестогени на крвта estrogenyi се поврзе со глобулин, пренесување на стероиди: естроген - со testosteronsvyazyvayuschim протеин или глобулин svyazyvayuschimpolovye хормони, прогестогени - со кортизол протеин (ДСГ) .Polovye стероиди имаат различни степени на афинитет за svyazyvayuschimglobulinam (Табела 2.).
Стапката на метаболички клиренс на генитален steroidovnahoditsya обратно поврзани со нивниот афинитет кон gormonsvyazyvayuschemubelku. Со нееднаков афинитет за естрадиол и тестостерон (DHT), влијае на висината на SHBG iandrogenov естроген комуницирате со ткивата цели.
нивото на SHBG зголеми под влијание на акција КОК estrogenov.Eto доволно изразени и се смета како содржина antiandrogennoe.Uvelichenie предизвикани од естроген им belkovprivodit намали бесплатно андрогените и прогестагени, imeyuschihopredelennoe значење во патогенезата на акни, иако механизмот на овој vliyaniyado уште е нејасно. Бројни студии покажале дека со земање на 20-30 микрограми етинил естрадиол доведува до најмалку два до трикратно зголемување на нивото на SHBG. Услови за прием dezogestrelsoderzhaschihpreparatov придружени со намалување на серумскиот андрогени.
Ве молиме да се свесни дека на 3-кето-dezogestrelobladaet најниска афинитет за SHBG и дури и во високо kontsentratsiyahne дислоцира врска со андрогените (Табела 3).. Така, со комбинација на етинил естрадиол и десогестрел не ја исклучува indutsirovannomuetinilestradiolom зголемување на нивото на SHBG, кој е поврзан со активен андрогени серум snizheniemkontsentratsii.
Способноста dezogestrelsoderzhaschih COC povyshaturoven намали SHBG и слободен тестостерон obyasnyaetih терапевтски ефект против кожни болести giperandrogennogoharaktera. Естрогените, исто така, намалување на создавањето на андрогени vyaichnikah со директна сузбивање на гонадотропин лачење. Progestagenyokazyvayut инхибиторен ефект на 5а-редуктаза и на тој начин antiandrogenic ефект. Ефекти од синтетички естроген и progestagenovv во врска со акни може да се претстави како што следува:

естрогени
Стимулација на протеинска синтеза од страна на црниот дроб (SHBG) и поврзани намалување на svobodnyhandrogenov

прогестагени

Со посредство на потиснување sekretsiigonadotropinov нивоа намалување андроген
Намалена активност на 5-а-редуктаза
Во принцип, користете ги следните matematicheskoymodeli antiandrogenic акција на комбинирана орална биорасположивост kontratseptivovc оглед прогестаген komponentaKOK чини дека е соодветно:

Всушност, ако биорасположивоста на десогестрел за време на првичниот премин cherezpechen е 62-81%, тоа би било погрешно брои antiandrogennyyindeks COC, врз основа на 150 .mu.g на десогестрел, од кои само okolo93-122 UG достигнува до системската циркулација (таб. 4).
Не постои сомнеж дека dezogestrelsoderzhaschieKOK, и уште три-фаза, да се споредат со оние во vozmozhnostyahlecheniya себореја и акни на други современи КОК. Ова се должи на:

• со најниска androgenic aktivnostyui високото селективност индекс на десогестрел comparisonwith други модерни (трета генерација) progestagenami-
• со најниска афинитет за врзување глобулин секс gormony-
• со оптимална комбинација dezogestrelas етинилестрадиол, кој не дозволува да се меша indutsirovannomuetinilestradiolom зголемување на нивото на SHBG поврзан со активно андрогени серум snizheniemkontsentratsii.

Терапевтски deystviedezogestrelsoderzhaschih комбинирани контрацептивни preparatovbylo потврди клинички. Во студиите M.Levrier et al. (1988), M.Erkkola et al. (1989), C.Charoenvisal et al. (1996) Ефективноста на комбинација на десогестрел и етинилестрадиол со vysokodozirovannymi (50 g етинил естрадиол) tsiproteronatsetatsoderzhaschimi preparatamipri третман на акни не покажаа значителни разлики. D.Mangoi coavt. (1996) покажа висока содржина на SHBG во комбинација fonepriema 30 .mu.g етинил естрадиол и 150 .mu.g dezogestrelapo во споредба со 30 .mu.g етинилестрадиол и 75 .mu.g на гестоден. Statisticheskidostovernoe зголемување е забележано по 3 месеци од земањето на лекови, како и на 9 месеци е значајна само во групата на жените, prinimayuschihdezogestrelsoderzhaschy COC (сл. 3).
Имаше значително намалување на androgennogoindeksa предложи S.Z.A.Babawy (1982) (сл. 4).
Така, денес nizkodozirovannyytrehfazny КОК "Три-Милоста"Кој содржи прогестоген нови pokoleniyadezogestrel, тоа е лек на прв избор за тинејџерски млади жени кои страдаат од акни и себореја.

референци:
1. WK Noble Микробиологија на човечка кожа: Per.s angl.-M., медицина 1986 година.
2. Adlercreutz Х., Pulkkinen M.O., HamalainenE.K., Korpela J.T. Студии на улогата на цревната bacteriain метаболизмот на Синтетичка и природни стероидни хормони // J SteroidBiochem 1984-1920: 217-29.
3. Насоки Америка. Упатство за грижа foracne вулгарис. Комитетот за насоки на заштита. Американската Academyof дерматологија // JAAD 1990 22: 676-80.
4. Azziz R., Геј F. На третман на hyperandrogenismwith орални контрацептиви // Семин Reprod Endocrinol 1989- 7: 246-54.
5. Вратете D.J., Бејтс М., Breckenridge изутрина etal. На ин виво метаболизмот на етинилестрадиол, местранол andlevonorgestrel од човечки јејуналната лигавица // Br J Clin Pharmacol 1981-1911: 275-8.
6. Вратете D.J., Breckenridge изутрина, Крафорд F.E.et al. На ефект на орални контрацептивни стероиди и ензимски inducingdruds на полов хормон врзувачкиот глобулин капацитет кај жените // Br JClin Pharmacol 1980- 9: 115.
7. Badawy S.Z.A., Cittadino R., Маршал L.Testosterone: коефициент на врзувачки глобулин тестостерон-естрадиол inevaluating влакнести жени // Практикант J Fertil 1982- 27: 166.
8. Coenen C.M.H., Томас C.M.G., Borm C.F. etal. Промени во андрогени за време на третманот со четири ниски дози на контрацептивни средства // Contraception1996- 53: 171-6.
9. Cullberg G. ефектот на ниски дози на десогестрел-ethinylestradiolcombination на хирзутизам, андрогени и полов хормон врзувачки globulinin жени со синдром на полицистични јајници // Acta Obstet. Gynecol.Scand 1985- 63: 195-202.
10. Dewis П., Petsos П., Њуман М. et al. Thetreatment на хирзутизам со комбинација на десогестрел и етинилестрадиол // ClinEndocrinol 1985- 22: 29-36.
11. Dibbelt Л., Knuppen Р., Kuhnz В., JuttingG. Фармакокинетика и протеини dinding од гестоден под treatmentwith комбинација ниска доза на орална контрацепција за три месеци // ArzneimForsch 1992- 42: 1146-1152.
12. Erkkola R., Хирвонен E., Luikko Ј et al.Ovulation инхибитори кои содржат ципротерон ацетат или desogestrelin третман на hyperandrogenic симптоми // Acta Obstet GynecolScand 1991- 69: 61-5.
13. Goldzieher J.W. Ефекти врз кожата // Pharmacologyof контрацептивни стероиди / уред. Goldzieher J.W., Fotherby К-Њујорк: Равен Прес, 1994 271-6.
14. Грифин J.P. Интеракции на лекови occuringduring апсорпција од гастроинтестиналниот тракт // Pharmacol.Ther 1981 15: 79-88.
15. Guillebaud Ј Контрацепција вашиот questionsanswered.-3 ed.-Edinburg: Черчил Ливингстон, 1999 година.
16. Хамонд G.L., Langley M.S., Робинсон P.A.et al. Серумски стероид врзува концентрација на протеините, distributionof прогестогени, и biovailability на тестостерон во текот на treatmentwith контрацептиви кои содржат десогестрел или левоноргестрел // FertilSteril 1984- 42: 44-51.
17. Helton E.D., Вилијамс M.C., Goldzieher J.W.Human уринарниот и црниот дроб конјугати на 17а-етинилестрадиол // Steroids1976- 27: 851-67.
18. IMAP Изјава за стероидни орална контрацепција // IPPFMedical билтени 1998 32: 1-5.
19. Kloosterboer H.J., Vonk-Noordegraaf C.A., Turpijn E.W. Селективност во прогестерон и андроген receptorbinding на прогестагени употребени во орални контрацептиви // Contraception1988- 39: 325-32.
20. Lemay А., Dodin Dewailly С., Grenier Р., Huard Ј Слабеење на блага hyperandrogenic активност во postpubertalacne од страна на трифазни орална контрацепција содржи ниски дози ofethinylestradiol и D, L-norgestral // J Clin Endocrinol Metab 1990-1971 : 8-14.
21. Вртливо Л., Маркс Р. Тековни ставови за theaetiology, патогенеза и третман на акни вулгарис // Drugs1990- 39: 681-92.
22. Lewis M.A., MacRae K.D., Kuhl-Habich etal. диференцијална ризик на на оралните контрацептиви: влијанието offull историја изложеност // Hum Reprod 1999- 14: 1493-9.
23. Lidegaard О., Edstrom Б., Kreiner С. Oralcontraceptives и венски тромбоемболизам, студија на случај за контрола // Contraception1998-57: 291-301.
24. Мекдоналд P.C., Edman C.D., Кербер I.J., Siiteri P.K. Плазма прекурсори на естроген. III. Конверзија ofplasma dehydroisoandrosterone на естроген кај младите nonpregnantwomen // Gynecol Инвест 1976- 165-75.
25. Манго Д., Ричи С., Мана П. et al. Clinicaland хормонални ефекти етинилестрадиол комбинација со gestodeneand десогестрел кај младите жени со акни вулгарис // Contraception1996- 53: 163-70.
26. McGuire J.L., Филипс А., Хан D.W. etal. Фармаколошките и фармакокинетските карактеристики на norgestimateand неговите метаболити // Am J Obstet Gynecol 1990- 163: 2127-31.
27. Nappi В., Farace M.J., Леоне М. et al. Effectof комбинација на етинилестрадиол и десогестрел во adolescentswith oligomenorrea и јајниците хиперандрогенизам // Eur J ObstetGynecol Reprod Biol 1987- 25: 290-19.
28. Олсен T.G. Терапија на акни // Мед Clin NORTHAM 1982- 66: 851-71.
29. Orme М., назад D.J., Вард С., Зелена С. Thepharmacokinetics на ethynylestradiol во присуство и absenceof гестоден и десогестрел // Контрацепција 1991- 43: 305-16.
30. Филипс А., DEMAREST К., Хан D.W. et al.Progestational и андрогени рецептор им афинитети andin vivo активности на норгестимат и други progestins // Contraception1990- 41: 399-410.
31. Филипс А., Хан D.W., McGuire J.L. Relativebinding афинитет на норгестимат и други progestins за humansex хормон-врзувачкиот глобулин // стероиди 1990 55: 373-5.
32. Sahlberg B.L., Axelson М., Колинс D.J., Sjovall Ј Анализа на изомерни етинилестрадиол glucuronidesin урина // J Chromatogr 1981 217: 453-61.
33. Selmanoff M.K., Brodkin L.D., Вајнер R.I., Siiteri P.K. Ароматизирање и 5alpha-намалување на андрогени неразчленен хипоталамусот и лимбичкиот региони на машки и femalerat // ендокринологија 1977- 101: 841-8.
34. Siiteri P.K. Ендоген естроген productionin младите // Педијатрија 1978- 62: 1134-7.
35. Siiteri R.K., Febres Ф. јајници hormonesyntesis, промет и механизми на дејство // ендокринологија / Ed.De Croot L.J.- Њујорк: Grune & Stratton 1979- 3: 1401-1417.
36. Спицер W.O., Луис M.A., Хајнеман L.A.J.et al. Трета генерација на орални контрацептиви и ризикот од venousthromboembolic disoardes: студија на меѓународната судска контрола // BrMed J 1996- 312: 83-8.