Акушерство и гинекологија хемотерапија метастатски карцином на јајниците

Системски терапија со лекови е neotemlemoysostavnoy дел од процесот на третман за огромното bolshinstvabolnyh кои страдаат од рак на јајниците. Практично само sluchaevysokodifferentsirovannyh (G1) IA тумори, B фази може да ogranichitsyatolko операција, која обезбедува 5 letnyuyuvyzhivaemost еднаква на 90% или повеќе (табела. 2). Кога stadiyahs рани знаци на висок ризик од повторна појава кај 35-60% од пациентите развиваат пост-оперативен третман на релапси. Така sistemnayalekarstvennaya терапија е индицирана за сите пациенти почнувајќи од фазата на IC и на висок ризик од повторување dolzhnaprovoditsya хемотерапија, па дури и во најраните (IA, B) фази на болеста (1,2) .Kriterii проценка повторување на ризик се претставени во Табела. 1.

Табела 1.
Критериумите за проценка на ризикот од повторна појава кај пациенти со рак на јајчник.

Видео: Третман на рак на јајчник во Израел

Ако барем еден од овие процес vyshepriznakov висок ризик треба да се гледа како prognosticheskineblagopriyatny. Покрај тоа, познато е дека со неповолна prognozomassotsiiruyutsya сериозна ендометријален adenokartsinomy- opuholiimeyut подобра прогноза и муцинозен и јасен став за мобилен zanimayutpromezhutochnoe. Така, пациенти со присуство на барем една карактеристика несакани prognozapokazano хемотерапија, IA, B stadiyamipri.

Во пракса, хирурзи ретко ограничени tolkooperativnym интервенција уште во најраните фази и тумор диференцијација и vysokoystepeni претпочитаат "само во случај"спроведе превентивна хемотерапија, дури и за пациенти со blagopriyatnymprognozom како што често за време на операцијата не proizvodyatsyabiopsiya ретроперитонеална Биопсијата на лимфните јазли не се врши bryushinyi перења со неа, со што се оневозможува правилно stadirovat opuholevyyprotsess (3.4).

Деривати на платина значење

Денес околу дваесетина познати лекови кои се активни во рак на јајчник. Еден од најпознатите effektivnyhtsitostatikov е цисплатин, денес претставуваат основа lekarstvennogolecheniya пациенти со рак на јајчник. Неговата ефикасност primerno30% на претходно нетретирани пациенти, а во 60-70% од пациентите не poluchavshihranee хемотерапија, со 15-20% од нив може да се постигне polnyhregressy и стапка на преживување од 5 години е 16% (7).

Како адјуванс хемотерапија може да монотерапија bytrekomendovana цисплатин (50 mg / m²1 на секои 4 недели, 6 администрации) која во раните фази nizkodifferentsirovannyhopuholyah значително се зголемува на 5-годишно bezretsidivnuyuvyzhivaemost во споредба со групата и други забелешки variantamiadyuvantnogo третман (Табела 2).

Табела 2.
Резултати за хемотерапија за рак на јајчник раните фази (25).

При именувањето platinosoderzhaschihrezhimov комбинација обемот на хемотерапија кај овие пациенти може bytogranichen 3-4 курсеви. Постари пациенти како adyuvantnoyhimioterapii може да се препорача како монотерапија мелфалан (0.2 mg / kg / denv 1-5 дена на секои 28 дена, 6 предмети) (5).

стандард индукција на хемотерапија (со фази Ic-IV) исто така се многу комбинација на платина деривати врз основа на овие, кои имаат значително подобрена neposredstvennyei далечни резултатите од лекувањето во споредба со besplatinovymirezhimami, особено кај пациенти со мали димензии ostatochnoyopuholi (Табела 3) (6).

Табела 3.
Ефективноста на платина и nonplatinum начини himioterapiirasprostranennogo рак на јајници (26,27).

¹L-Pam - мелфалан 0.2 mg / kg / ОС во denper 1-5- дена на секои 4-6 недели, 10 предмети;
²AC - доксорубицин 50 mg / m²+ циклофосфамид 500 mg / m², I / O, на секои 3 недели, 8 kursov- ³PAC - цисплатин 50 mg / m² + доксорубицин и циклофосфамид во дози analogichnyhrezhimu звучник, I / O, на секои 3 недели за 8 предмети.

Така, вклучувањето на платина proizvodnyhv начини на индукција хемотерапија во рак на јајчник yavlyaetsyasegodnya задолжително. Ние се напомене со жалење дека во Русија сè уште често именуван nonplatinum третман kombinatsii.Takoe не може да се смета за соодветна!

Еден значаен недостаток на првиот платина proizvodnogotsisplatina се нефротоксичност и невротоксичност, и vyrazhennyeemetogennye својства. Заедно со цисплатин подеднакво mozhetispolzovatsya и платина Дериват на втората генерација - карбоплатин, кој преовладува во спектарот на токсичност на миелосупресија. Ekvivalentnyedozy карбоплатин (4: 1 сооднос со цисплатин) pozvolyayutobespechit приближно еднаква ефикасност со пониски токсичност, освен за хематологија. Калкулација карбоплатин доза Calvert со ispolzovaniemformuly (AUC 5-7) обезбедува оптимална sootnoshenieeffektivnosti и токсичност на третман (8,9).

Еднаква ефикасност на карбоплатин и tsisplatinapri третман на епителните оваријални тумори беше podtverzhdenav неколку рандомизирани испитувања (јазиче. 4).

Табела 4.
Споредба на ефикасноста на комбинации врз основа на карбоплатин и tsisplatinau пациенти со напреден рак на јајниците.

¹klin.PR - клинички polnayaregressiya
²morf.PR - морфолошки polnayaregressiya

Денес, за време на индукција уште himioterapiipredpochtenie даден во комбинација режим. Klassicheskimiskhemami смета за прва линија CP (цисплатин, циклофосфамид 75 / 750mg / m²) И СС (циклофосфамид + Карбоплатин AUC = 5/750 mg / m²). Значење доксорубицин

Кога индукција хемотерапија, naryadus две-компонента комбинации на СР и СС, денес ispolzuetsyai комбинација на АСН, која вклучува доксорубицин. Ова preparatbyl главна компонента "doplatinovyh" режими. Znacheniedoksorubitsina во третманот на ракот на јајчникот не може да се смета okonchatelnoopredelennym денес. Од една страна, во рандомизирано issledovaniiGOG 52 вклучуваат 349 пациенти не се откриваат никакви preimuschestvkombinatsii PAC во споредба со CP (Табела 5.).

Табела 5.
На ефикасноста на комбинации на CP и капа кај пациенти со стадиум III yaichnikas минимална резидуална болест (27).

¹PAC: цисплатин 50 mg / m² + доксорубицин 50 mg / m² + циклофосфамид 500 mg / m²I / 1 на секои 3 недели 8 курсеви;
²CP: цисплатин 50 mg / m² + циклофосфамид 1000 mg / m² I / 1 на секои 3 недели 8 курсеви.

Од друга страна, мета-анализа chetyrehrandomizirovannyh студии кои вклучуваат вкупно 1194bolnyh покажа дека додавањето на платина да доксорубицин proizvodnomui алкализирање резултати агент во значителен pokazateleyvyzhivaemosti подобрување (13). Поголем интензитет доза lecheniyapri комбинации состанок PAC во три од анализираните issledovaniyne овозможи недвосмислена заклучоци и да препорача doksorubitsinv како задолжителна компонента на индукција шеми himioterapii.V се должи на висок ризик за развој симптоми kardiotoksichnostipreparat не треба да се користи кај постари пациенти, како и upatsientok со истовремена срцева патологија ( 24).

Значење таксани

Говорејќи на дрога третман на рак на јајчник, nelzyane истакнеме некои од новите лекови, вклучувајќи ги и широко се користи и naiboleeizuchennymi се таксани, особено паклитаксел (Taxol). Лекот покажа висок protivoopuholevuyuaktivnost кај пациенти со релапс или не се смета raneebolnyh. Според истражувањето Гог 111 и европски kanadskogoissledovaniya замена циклофосфамид паклитаксел во kombinatsiis цисплатин резултираше со зголемување на фреквенцијата на објективен одговор, издолжување ПФС и оперативен систем (таб. 6).

Табела 6.
Ефикасноста на паклитаксел и комбинации со своето учество во rakeyaichnikov.

Некако неочекувано беа резултатите issledovaniyaGOG-132, назначена со тоа, како монотерапија на цисплатин effektivnostikombinatsii не инфериорен во однос на цисплатин и паклитаксел (Табела 6). Можеби тоа svyazanos методолошки карактеристики на анализата на резултатите.

Меѓутоа, денес, во комбинација "цисплатин плус paclitaxel"(75/175 mg / m²), Заедно со rezhimamiSR, ПОК и СС, признат како стандард за induktsionnoyhimioterapii во рак на јајчник и неговата употреба ogranichivaetsyalish висок трошоците за лекување во Русија.

На вториот таксан Дериват - доцетаксел (Таксотере) - исто така има активност во рак на јајниците. Во особено, effektivnostv комбинации со деривати на платина за време на induktsionnoyterapii е 74-84% (17,18). Тоа е забележано дека комбинацијата на доцетаксел svklyucheniem имаат пониски невротоксичност. Vmestes во компаративни студии за preimuschestvtogo на дериват на таксан со рак на јајчник не се врши, и сега лек на избор е паклитаксел.

Доза на интензитетот и времетраењето на третманот

Важен фактор во успехот на лекувањето, заедно со комбинација pravilnymvyborom дрога, е почитувањето на intensivnostihimioterapii. Неоправдан намалување на бројот на предмети и / или dozhimiopreparatov, како и зголемување на интервалите помеѓу резултатите добиени од третманот влошување курсеви neminuemovedet.

Ретроспективна анализа на бројни студии покажале дека со зголемување на дози на цитостатици во комбинација режими himioterapiiili доза при монотерапија со цисплатин neposredstvennyei подобрување на долгорочните резултати. Сепак, ова е точно за zakonomernostbyla доза распоредот од 6 до 12 mg / m²/ned.ili 36 mg / m² на секои 3 недели, што е многу помалку од дозата во клиниката traditsionnoispolzuemye (50-100 mg / m² на секои 3 недели). Понатамошни студии на овој voprosapokazalo дека корелацијата "доза-ефект" Тоа постои во ot15 до 25 mg / m²/ Недела. (Или од 45do 75 mg / m² 1 на секои 3 недели), а дополнително на дозата се редуцира за подобрување на резултатите третман (19,20).

Како резултат на модели беа потврдени rezultatamirandomizirovannyh студии Гог. Во еден од нив 458 patsientokbyli рандомизирани да примаат или интензивна режим (tsisplatin100 mg / m² циклофосфамид и 1000 mg / m² 1 еднаш на секои 3 недели за 4 предмети) или мали dozyetih истите лекови (цисплатин 50 mg / m²и циклофосфамид 500 mg / m² kazhdye3 недела, вкупно 8 курсеви). Така, вкупниот preparatovv доза и двете групи биле слични, сепак, нивниот интензитет vvedeniyasootnosilas како 2: 1. високи дози целокупниот третман ефикасност група nizkihi беа соодветно 65% и 59%, фреквенција klinicheskihpolnyh уназадувања - 26% и 27% (разликата не е статистички значајна) не се открива како разлики во траење bezretsidivnogointervala и вкупното преживување (32).

Во втората студија е спроведена sravneniedvuh режими дозирна цисплатин: 50 mg / m²/ned.v за 9 недели и 75 mg / m²1 на секои 3 недели за 6 циклуси. Така, вкупниот dozapreparata била слична и изнесува 450 mg / m²во двете групи, но со воведувањето на неделна доза intensivnostbyla погоре. Анализа на резултатите од лекувањето не покажале значајни ефикасност razlichiyv, вклучувајќи се постигне морфолошки polnyhregressy зачестеноста и времетраењето на повторување-слободен periodai во вкупното преживување (33).

Како и за хемотерапија во високи дози со podderzhkoystvolovymi клетки, тоа е се уште нема убедливи и конечни податоци otselesoobraznosti користат овој метод кога rasprostranennomrake јајниците.

Усогласеност со оптимална фреквенција на третман yavlyaetsyavazhnoy дел на соодветна терапија со лекови. Како што веќе наведовме, интервалот помеѓу курсеви обично три или помалку - четири недели. Зголемен опсег може dolzhnoproizvoditsya во согласност со јасни медицински pokazaniyami.Naibolee честа причина за зголемување на јазот меѓу курсевите yavlyayutsyapriznaki токсичност, најмногу - преостанатото време nachalaocherednogo неутропенија циклус и / или тромбоцитопенија, повеќе harakternodlya комбинација со карбоплатин. Тоа ќе да се потсети chtoabsolyutnoe неутрофили од 1,5 x 109 / L, и тромбоцити еднаква на 100 x 109 / L е доволно за ocherednogokursa третман.

Како и за намалување на дозата, обично не кога оваа мерка ispolzovaniistandartnyh режими кои се потребни за isklyucheniemsereznoy хематолошка токсичност (неутропенија и / или trombotsitopeniyaIII-IV в.) Сложена со треска и / или хеморагичен синдром што често се забележува кога се користи доза на карбоплатин AUC = 6,5-7.Yavleniya нефротоксичност и невротоксичност генерално не се постигне vyrazhennoystepeni нема потреба од прилагодување на дозата.

Проблемот на оптимална сила на дозата pereklikaetsyai прашањето за рационално optimalnyhsrokah времетраењето на третманот и започнувањето на циторедуктивна хемотерапија по операција. Sleduetsrazu се каже дека денес во ова прашање не постои единствен mneniya.Schitaetsya дека минималниот износ на третман доволно за да се eliminatsiichuvstvitelnogo тумор клон е 6 предмети. Типично, од страна на четвртиот текот на хемотерапија може да се постигне максимална protivoopuholevogoeffekta, вклучувајќи ги и нормализација и CA-125, потоа консолидирање provodyatsya2 јамка (5, 24).

Заедно со ова, според retrospektivnogoanaliza, подолго лекување обезбеди подобро преживување: животен век беше 30 и 15 месеци. provedenii12 со хемотерапија и 6, соодветно (21). Сепак, досега не е потврдено од страна на современите etidannye рандомизирани испитувања.

Што и да е, во секој sluchaetrebuetsya индивидуален пристап. На пример, ако терапевтски effektnarastaet од курс да се разбира, комплетна регресија со CA125 normalizatsieymarkera на втор циклус не е постигнат, обемот lecheniyamozhet да се прошири и до 8, а дури 10 третмани со usloviipriemlemoy токсичност. Спротивно на тоа, ако терапевтски ефект otsenivaetsyatolko како стабилизација, а потоа се зголеми обемот на третман во текот на 6kursov непрактично, бидејќи тоа води исклучиво на usileniyutoksichnosti. Во овој случај, третманот треба да се прекине додека poyavleniyapriznakov прогресија или веднаш одат во вториот liniihimioterapii.

Monochemotherapy или хемотерапија?

Денес, за време на индукција уште himioterapiipredpochtenie даден во комбинација режим. Во 1991 година. врз основа на податоци од рандомизирани испитувања AdvancedOvarian рак Trialists група заклучи предност пред монотерапија tsisplatinav комбинација во исти дози (34). Тоа soglasuetsyai со нашите идеи за рак како хетероген систем, која е различна клонови може да биде чувствителен на различни цитостатици.

Сепак, ако се претпостави дека туморот е повеќе chuvstvitelnak било кој дел од комбинација, на пример, platinovomuproizvodnomu, станува очигледно дека други лекови vsilu собирање несакани ефекти се направи третман повеќе сила да се намали токсични дози од најактивните компонента. Во posledniegody оваа претпоставка е потврдено од страна на некои sravnitelnyhissledovaniyah во која монотерапија со proizvodnyhplatiny, ако тие не се подобри резултати на третман, тоа обично не е инфериорен во однос комбинации на цитостатици, obladayav повеќето случаи, подобра толеранција. Ние веќе upominaliissledovanie Гог-132, во која монотерапија цисплатин doze100 mg / m² не инфериорен во однос на effektivnostikombinatsii "паклитаксел и цисплатин" 135/75 mg / m². студија на иконата-рандомизирани ефикасност во споредба со монотерапија 2 пациенти uchastiem1536 со карбоплатин (AUC 5 или повеќе) и режим PAC (50/50/500 mg / m²): Време до прогресија (15.5 и 17.0 месеци, соодветно) iprodolzhitelnost живот (33 месеци во двете групи) suschestvennone различни (10) ... Студијата комбинација GIGOG rezhimySR и ПОК иако покажа значително подобра neposredstvennyerezultaty, разликите во стапките на преживување не постигнаа statisticheskoydostovernosti (таб. 7) /

Табела 7.
Споредба на ефикасноста на CP и Ras и монотерапија со цисплатин (35).

* Статистички значајна разлика

Видео: Број на ИВФ со јајца - метод на третман на неплодност

Разлики во интензитетот доза otdelnyhpreparatov администрација во овие студии не дозволуваат да се направи okonchatelnyyvyvod на моно.

Така, за индукција хемотерапија во rakeyaichnikov следните начини може да се препорача денес:

• Цисплатин + Циклофосфамид 75/750 mg / m²1 на секои 3 недели;
• циклофосфамид + Карбоплатин (AUC-5) / 750 mg / m²1 на секои 3 недели;
• tsislofosfan + доксорубицин + цисплатин 500/50/50 mg / m² 1 на секои 3 недели;
• цисплатин плус paclitaxel 75/175 mg / m²1 на секои 3 недели;

во некои клинички ситуации takzhemonorezhimy може да се користи:

• карбоплатин (AUC 5-7) 1 на секои 3 недели;
• цисплатин 100 mg / m² 1 изолатор три недели или 50 mg / m² неделно.

Правилниот избор на режим на лекување и soblyudenieosnovnyh принципи на хемотерапијата денес им овозможи dostichobektivnyh антитуморна ефекти кај 70-80% од пациентите со sredneyprodolzhitelnostyu ремисија 12 месеци.

референци:

1. Младите RC, Wiaton Лос Анџелес, Elleaberg СС, et al. NEJM 322: 1021,1990.

Видео: Рак на матката - урологија на новиот век - трансфер од 6

2. Тримбос JB, Schueler ja, Ван дер Бург М, et al. Рак 67: 597, 1991 година.

3. Муњоз КА, Харлан IC, Trimble EL. Proc ASCO 15: 279, 1996 година.

4. Petignat P, Вајда D, Joris F, Obrist R. Proc ASCO 17: 354a, 1998 година.

5. Tjulandin SA рак на јајниците. М:. 1996 63.

6. Neijt ЈП. ASCO Образовни Книга 1994, стр 214-220.

7. Gruppo Interegionale Cooperativo Oncologico Ginecologia. Lancet, 1987, 2: 323-359.

8. Alberts ДС, зелена S, Hannigan EV, et al. J Clin Oncol, 1992,10: 716-720.

9. Swenerton К, Џефри Ј, Стјуарт G, et al. J Clin Oncol, 1992,10: 718-722.

10. Соработници иконата. The Lancet, 1998- 352: 1571-1576.

11. Muggia FM, Braly PS, Brady МФ. Proc ASCO, 1997 16: abstr.1257.

12. Bolis G, Favalli G, Danesees S, et al. J Clin Oncol, 1997-1915: 1938-1944.

13. A`Hern RP, Гор Me. J Clin Oncol, 1995 13: 726-732.

14. McGuire ВП, Хоскинс WJ, Брејди МФ, et al. NEJM, 1996- 334: 1-6.

15. Piccart М, Bertelsen К, Стјуарт G, et al. Proc. ASCO, 1997-1916: abstr.1258.

16. Стјуарт G, Bertelsen К, Mangioni C, et al. Proc. ASCO, 1998-1917: abstr. 1394 г.

17. Gorbounova V, Khokhlova S, Orel N, et al. Proc ASCO 2000-abstr. 1536 година.

18. Кенеди AW, Markman М, Webster КД, et al. Proc ASCO 2000, abstr. 1563 година.

19. Левин L, Hryniuk В. J Clin Oncol 5: 756, 1987 година.

20. Левин L, R Симон, Hryniuk W, et al. J Natl рак Инст 85: 1732, 1993 година.

21. Gershenson ДМ, Mitchell MF, Еткинсон N. Gynecol Oncol, 1992-1947: 7-13.

22. Tjulandin SA зборник на трудови "Модерни терапија со лекови на тумори tendentsiirazvitiya", Москва, 1997, 66-70.

23. Vermorken Ј Зборникот на Втората годишна конференција "Sovremennyetendentsii на терапија со лекови на тумори"Москва, 1998,85-88.

24. Tjulandin SA Прашања за онкологија, 1999, 4, 16-20.

25. Bolis G, Коломбо N, Favalli G, et al. Proc ASCO, 1992- 11: 225.

26. Omura G, Благослов Ј, Ерлих C, et al. Рак, 1986- 57: 1725-1730.

27. Omura Џорџија, Банди БА, Berek ЈС, et al. J Clin Oncol 1989- 7: 457-465.

28. Alberts ДС, зелена С.Ј., Hannigan EV, et al. J Clin Oncol 1992-1910: 706-717.

29. Десет Bokkel Huinick WW, Ван дер Бург MEL, Ван Oosterom ВО, et al. Лекување на ракот Rev 1988- 15 (Suppl B): 9-15.

30. Фра Ј Proc ASCO 1990 9: 155.

31. Едмондсон JH, Мекормак ГМ, Wieand HS, et al. J Natl CancerInst 1989- 81: 1500-1504.

32. McGuire ВП, Хоскинс WJ, Брејди МФ, et al. Proc ASCO, 1992-1911: 226.

33. Colombo N, Pitelli M, Парма G, et al. Proc ASCO, 1993- 12: 255.

34. Оксфордскиот учебник за онкологија. Ед. Од страна на М Peckham, НВ Pinedoand U. Веронези. 1995 година, бр. 2, 1293-1308.

35. Gruppo Interegionale Cooperativo Oncologico Ginecologia.Lancet, 1987- 2: 353-9.