Otorinolyaringologiya-акутен отитис медиа кај деца: клиничко значење и антибиотска терапија

содржина Етиологија CCA mikrobiologicheskomissledovanii определена на средното уво, добиени со парацентеза timpanopunktsiiili. Со внимателно набљудување ограда квалитетот на материјалот услови mozhnopoluchit во присуство на пациентите perforatsiibarabannoy мембрана. Микробиолошко испитување на грлото брисеви од абење или има ниска дијагностичка вредност. За povysheniyaeffektivnosti студии култура препорачува ispolzovattransportnye средина. Важно е дека бактериолошки laboratoriyaimela способности и искуство во идентификацијата на најчестите vozbuditeleyOSO а особено дефинирањето на чувствителноста на пневмококи и gemofilnoypalochki.

Главната патогени ЦЦА се пневмококи (Streptococcuspneumoniae) и Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) .Pnevmokokk изолирани од уво шуплина средината во 25-50% од случаите, најчестиот серотипови S.pneumoniae Тие се 19, 23.6, 14, 3 и 18. Употреба на вакцина која содржи една капсуларна серотипови заеднички polisaharidynaibolee S.pneumoniae, sposobnopredotvratit повеќе од 80% РСД пневмококна етиологија.

Вториот најчест предизвикувачкиот агенс на АОМ кај децата е gemofilnayapalochka - 20-30%. Постојат две групи на видови: tipiruemyei nontypeable H.influenzae. Децата често ЦЦА vyzyvaetsyanetipiruemymi соеви.

Многу помалку изолирани во АОМ Moraxella (Moraxellacatarrhalis) - 3-20% b-хемолитична Streptococcus gruppyA (Streptococcus pyogenes) - 2-3% aurococcus(Staphylococcus aureus) - 1-3% Pseudomonas aeruginosa(Pseudomonas aeruginosa) - 1-3%. Фреквенција vyyavleniyasmeshannyh различни култури, е почеста асоцијација S.pneumoniaeи H.influenzae. Кај деца помлади од 6 месеци од течноста може да биде ослободен srednegouha chlamydia trachomatis. Во posledneevremya извештаи за улогата на Chlamydophila pneumoniaeЦЦА етиологија. Коагулаза-негативни стафилококи, difteroidyi а-хемолитички стрептококи понекогаш се разликува од zhidkostisrednego уво, но не е докажана нивната етиолошка улога [1].

Според нашите податоци, се главните бактериски vozbuditelyamiOSO Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, па кога третман vyboreantibakterialnoy треба да се фокусира на dannyhvozbuditeley [3].

Улога во етиологијата на ЦЦА игра вируси, сметководство kotoryhprihoditsya 6%. На повеќето чести респираторни sintsitialnyyvirus, риновирус, инфлуенца вирус, и аденовирус. Вирус paragrippai ентеровируси издвоите многу поретко. Симултан prisutstvievirusov и бактерии во средното уво кај децата со АОМ klinicheskoyeffektivnostyu корелација со антибиотска терапија: Пациентите kotoryhimeetsya и на микроорганизми, даде позитивен одговор на antibiotikoterapiyuznachitelno подоцна од пациенти со бактериска етиологија на ЦЦА.

Во моментов, формирање на отпорност на антибиотици rassmatrivaetsyakak една од главните причини за недостаток на ефикасност himioterapii.V последниве години во голем број на земји од целиот свет основните патогени ЦЦА evolyutsionirovalii постигне висок степен на отпорност на антибиотици, traditsionnoispolzovavshimsya за третман на АОМ кај децата. [4] Значаен izmeneniyav профилот на микробиолошки отпор биле пријавени во S.pneumoniae.Отпорна пневмококна до Б-лактамски антибиотици е поврзан sizmeneniem penitsillinosvyazyvayuschih протеини кои се ензими обезбедување на бактериски изградба на клеточниот ѕид. Penitsillinorezistentnyepnevmokokki претставуваат еден од главните проблеми за терапија, бидејќи тие често истовремено отпорни на макролиди, котримоксазол, тетрациклин, а во некои случаи и до III генерација цефалоспорини (cefotaxime, цефтриаксон) [1].

фреквенција видови H.influenzae, аминопеницилините отпорни (ампицилин, амоксицилин) во некои земји надминува 30%. Osnovnymmehanizmom, obspechivayuschim отпор H.influenzae CIP антибиотици е производство на b-лактамази, ензими кои се деградира b-лактамски прстен на пеницилини [4]. Ова sluchaeamoksitsillin / клавуланат (amoxiclav, Аугментин) чува svoyueffektivnost.

Според нашите истражувања на пневмококи и Haemophilus influenzae изолиран од децата со АОМ, амоксицилин chuvstvitelnostk останува висока, но 35% од пневмококи и 18% gemofilnyhpalochek отпорни на котримоксазол (Табела 3)..

Механизмот на ЦЦА

развој ЦЦА често predshestvuetvirusnaya инфекција на горниот респираторен тракт. Мукозен едем obolochkinosoglotki и Евстахиевата туба со САРС доведува до obstruktsiievstahievoy цевка со зголемување на негативен притисок во barabannoypolosti. Ова доведува до следните "аспирација" во просек uhovirusov и бактерии од назофаринксот, во која здрава rebenkaobitayut nonvirulent видови S.pneumoniae, H.influenzaeи M.satarrhalis. Ако оштетени мукоза virusomlyubaya на бактерии може да биде патогени и на тој начин го промовира nazofaringealnayakolonizatsiya CCA (Сл. 1).

дијагностика ЦЦА

ЦЦА дијагноза Таа е направена од страна нажалби бебе историја, клинички симптоми,Информации за пневматски отоскопија, auripunctureи, ретко, тимпанометриски. CCA се карактеризира како obschimisimptomami (Уво болка, треска, раздразливост, snizhenieappetita) и локалните воспалителни промени barabannoypereponki (Хиперемија, растат и ограничување на мобилноста)присуство на течност во средното уво и sluhovoyfunktsii намалување.

Клиничката слика на ЦЦА е различна и зависи од возраста на детето. [5] во новороденчиња Главната ЦЦА yavlyayutsyanalichie интоксикација симптоми, губење на тежината, немир, дијареа и диспепсија. во бебеза CCA се карактеризира со акутен почеток, брзо тело narastaniemtemperatury да се 39-40^{во врска со}C остар анксиозност, нарушување на спиењето, апетитот, диспептични се приклучи yavleniyi понекогаш симптоми на менингеална иритација, neyrotoksikozom.U Бебињата и децата од предучилишна возраст Главната simptomamiOSO се уво болка, треска, губење, главоболка, раздразливост слухот, намален апетит, пролив ретко.

Во некои случаи, особено во почетниот период, ЦЦА razvivaetsyana против инфекции на горниот респираторен тракт без изречена klassicheskihsimptomov. На пример, болка во увото е забележан само во 2/3 sluchaevOSO. Од друга страна earache често ја придружува zabolevaniyaverhnih респираторен тракт, што е поврзано со болка зрачи voznikayuscheypri голтање. Затоа, важна улога во дијагнозата на АОМ и да игра pnevmaticheskayaotoskopiya auripuncture.

пневматски отоскопија barabannuyupereponku овозможува да се испита, да се идентификува нејзината боја, по повод одбележувањето контури tolschinui мобилност. Сепак, кај новороденчиња и доенчиња dostatochnochasto означени overdiagnosis на АОМ. Повеќето rasprostranennyeoshibki во дијагнозата се поврзани со хиперемија на тимпаничната мембрана, се јавува кога бебето плаче, обидувајќи се да го отстраните ушната маст и epidermalnyhcheshuek на ушниот канал. Затоа, задолжително diagnosticheskimpriemom е да се одреди на мобилноста на тимпаничната мембрана.Важно е дека на пневматски otoscope сопственост педијатри тие takkak на прв амбулантски средба ЦЦА.

auripuncture се врши во присуство на следните индикации: тешки симптоми на труење, болка, тешка techeniezabolevaniya- нема ефект врз тековните antibakterialnoyterapii- настанување на АОМ кај децата кои примаат соодветна antibakterialnuyuterapiyu- oslozhneniy- на гноен развој кога identifitsirovatpredpolagaemogo значаен патоген (новороденчињата, доенчињата зголемува деца деца со имунодефициенција) [1]. Со timpanopunktsiimozhno се утврди присуство на течност во средното уво и egoharakter. Auripuncture не само дијагностичка, терапевтска вредност noi, како што промовира дренажа polosteysrednego уво, брзо ги отстранува треска и болка, ексудат prepyatstvuetorganizatsii со развојот на атхезии во средното уво и timpanofibroza.Neobhodimo истакна дека само со помош на auripuncture mozhnopoluchit Не контаминираниот материјал од средното уво да bakteriologicheskogoissledovaniya кој ви овозможува да го поставите на вистинскиот деца етиологија OSOU.

Антибиотска терапија CCA

Навремена и соодветна antibakterialnayaterapiya е одлучувачки фактор во ефикасноста на третманот на ЦЦА udet. CCA антибиотик мора да биде napravlenana брза елиминација на клинички симптоми, намалување prodolzhitelnostiekssudatsii во средното уво, спречување на септички компликации.

Сепак, се уште има разлики во врска со neobhodimostiantibakterialnogo третман ЦЦА. mikrobiologicheskihissledovany резултати укажуваат на тоа дека не во сите случаи, децата со АОМ neobhodimaantibakterialnaya терапија. Околу 33% од децата со АОМ невидливи инфективен агенс, 20% од децата со пневмококна 50% hemophilic CCA без антибиотици nablyudaetsyapolozhitelnaya клинички динамика и искоренување на патогенот izsrednego уво (таб. 4). Во благи АОМ 80-70% од децата vyzdoravlivayutbez антибиотска терапија. Други рандомизирана студија на децата со некомплициран АОМ, антибиотици или плацебо, покажа дека влошувањето и подолго sohraneniyavypota во средното уво се јавува почесто кај деца третирани platsebo.U деца со тешки АОМ кои биле подложени на парацентезата beznaznacheniya антибиотици се статистички поголема веројатност да имаат oslozhneniyapo во споредба со децата кои добиле антибактериски или без парацентеза preparatys [6]. Мета-анализа од 33 randomizirovannyhissledovany 5400 деца покажаа дека употребата на ЦЦА antibiotikovpovyshaet фреквенција резолуција од 13,7%. Така, antibiotikiokazyvayut умерена но значително позитивно влијание врз techenieOSO. Затоа, повеќето лекари се заклучи chtopri третман на ЦЦА треба да се применуваат антибиотици.

Друга причина за именување на антибактериски лекови priOSO е зголемување на интракранијалниот oslozhneniyu otogennyh и децата кои не примиле антибиотици. Значи, по било која акутна инфекција, особено ако нејзиниот фокус се одржува, да премине во hronicheskuyuformu со развојот на деструктивни процеси во ткивата. Во preantibioticheskuyueru интракранијална компликации се јавуваат во околу 2% sluchaevOSO, сега такви компликации се јавуваат znachitelnorezhe - 0,04-0,15%. Во Шведска по почетокот на antibiotikovchastota мастоидитис се намали од 17% на речиси 0%. Во исто vremyav детски болници во Германија во врска со откажувањето на антибиотици priOSO распространетоста на мастоидитис значително се зголеми.

Индикации за употреба на антибиотици

Назначувањето на антибактериска терапија во АОМ zavisitot возраста на детето. Деца до 2 години треба да се препишува во сите случаи antibakterialnuyuterapiyu АОМ. Деца постари од 2 години, со otsutstviivyrazhennyh симптоми на труење, болка, temperaturytela над 38⁰C во текот на денот, можете да го доделите tolkosimptomaticheskuyu терапија. сепак polozhitelnoydinamiki во отсуство на симптоми на болеста или влошување techenie24 часови потребни за следење испитување со цел на антибиотици[7]. Кога се потребни за да се земе во предвид медицинска историја ОРЛ, напоредни заболувања и позадината, социо-културни urovenroditeley, достапноста на квалификувани заштита антибиотици. Otsrochennayataktika антибиотици во АОМ можно ако vozmozhnostidlya темелна клинички и лабораториски мониторинг sostoyaniemrebenka.

Изборот на антибиотик на ЦЦА

CCA терапија со антибиотици во основа yavlyaetsyaempiricheskoy и се определува со следниве одредби:

• спектар антимикробна активност треба да содржи најмногу veroyatnyhvozbuditeley ЦЦА: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae;

• регионални податоци predpolagaemogovozbuditelya чувствителност на антибиотици;

• антибиотик концентрација во течност на средното уво и syvorotkekrovi треба да биде над MIC на агент во рамките на 40-50% vremenimezhdu дози на лекот.

При изборот на антибиотици е потребно да се фокусираат на rezultatykontroliruemyh клинички испитувања докажуваат својата vysokuyueffektivnost. Најточни резултати може да се poluchenytolko во рандомизирани компаративни студии patsientovs ЦЦА кога парацентеза работат до дестинацијата Иво време антибиотски третман [8].

На начини на администрација на антибиотици

Избор на начин на администрација е важно, особено во педијатриската практика. Огромното bolshinstvesluchaev антибиотици треба да се препишува на ЦЦА орално.Исклучоци се пациенти со суспектна vnutricherepnyhoslozhneny развој или неуспехот на орални антибиотици. Poetomupri избор на дрога е многу важно да се обрне внимание на lekarstvennuyuformu и неговиот квалитет (вкус, мирис, текстура, и др.). Децата doshkolnogovozrasta пожелно антибиотици администрира во форма на суспензии ilisiropov.

Карактеристиките на индивидуалните категории дроги

Антибиотик моментов препорачува vremyadlya основно емпириски третман на ЦЦА, тоа е амоксицилин,поради својата дејност како ин витро, и in vivoпротив повеќето соеви S.pneumoniae и H.influenzae.Амоксицилин, амоксицилин / клавуланат (Augmentin, amoxiclav) се најактивни против pnevmokokkovv пеницилин во споредба со сите други достапни penitsillinamii орални цефалоспорини, вклучувајќи генерација цефалоспорини II-III.

Во споредба со ампицилин за амоксицилин назначен од страна на 2 пати повисоки нивоа во крвта, многу помали дозирна chastotanezhelatelnyh реакции на гастроинтестиналниот kishechnogotrakta и лесен прием. Амоксицилин или амоксицилин / klavulanatprimenyayut 3 пати на ден, без оглед на оброк. Додека ampitsilllinsleduet зема 4 пати на ден, 1 час пред или 2 chasaposle оброк како храна во 2 пати ја намалува биорасположивоста dannogoantibiotika.

Треба да се напомене дека ампицилин и амоксицилин razrushayutsyab-лактамази, се генерирани од Haemophilus influenzae и morakselloy.Poetomu неодамна широко се користи за да се подготви комбинации lecheniyaOSO амоксицилин инхибитор на b-laktamaz- клавуланска киселина, познат под генеричкото имеамоксицилин / clavulanate (Amoxiclav, Augmentin). Preparatsuschestvuet во оралната дозирна форми, вклучувајќи деца.

Од дејството на бета-лактамази се отпорни цефуроксим ицефтриаксон (Lendatsin, tseftriabol). Затоа alternativoyamoksitsillinu, особено со повторливи отитис медиа или neeffektivnostipredshestvuyuschih курсеви на антибиотска терапија во историјата на орален mogutbyt амоксицилин / clavulanate, цефуроксим аксетил или цефтриаксон интрамускулно.

Јас генерација цефалоспорини (цефалексин) Малку активност против пневмококи, Haemophilus influenzae и Moraxella, poetomuprimenyat ги непрактично. од Втората генерација цефалоспориниТоа е најефективниот цефуроксим аксетил. Кога egoprimenenii 30 mg / kg на ден за бактериолошка фреквенција neeffektivnostibyla двапати помал (15%) во споредба со цефаклор на препишаната доза од 40 mg / kg на ден (32%).

И покрај фактот дека во голем број на студии спроведени претходно,макролидни антибиотици не се толку ефикасни како Б-лактамите, во последниве години е наведено нивното место во третманот на АОМ. Тоа svyazanos два фактори. Прво, пеницилин pnevmokokkidovolno често отпорни на макролиди. Постојат клинички nablyudeniyarazvitiya пневмококна менингитис кај доенчиња nafone или по третманот со кларитромицин и азитромицин.

Второ, макролиди во целина се карактеризира со ниска aktivnostyuprotiv Haemophilus influenzae. И покрај повисоките aktivnostnekotoryh нови макролиди, особено азитромицин, otmechenanedostatochno брзо искоренување H.influenzae zhidkostisrednego на уво. Овие податоци се добиени со користење на чувствителност metodaopredeleniya in vivo, timpanotsentezi кога микробиолошко испитување спроведено пред lecheniyai 4-5 дена од терапијата. Кога азитромицин искоренување 4-5 denlecheniya биле забележани Hib 71% deteys ЦЦА, и немаше корелација помеѓу искоренувањето vozbuditelyai неговата чувствителност на антибиотици [9]. Одредени макролидни апликации perspektivydlya отвори нови податоци распределба S.pneumoniaeкај деца со АОМ. макролиди сега rassmatrivayutsyakak антибиотици вториот ред, и во основа тие се користат во allergiik b-лактамите.

Котримоксазол од Pharmacoepidemiological податоци naznachaetsyabolee од една третина од случаите на воспаление на средното уво кај децата. Vmestes високата инциденца на пневмококна отпор igemofilnoy држи до Котримоксазол. Неговата употреба sleduetrezko стеснување се должи на можноста на тешка nezhelatelnyhlekarstvennyh реакции (Stevens-Johnson синдром и токсична епидермална некролиза) .Risk на овие синдроми при примена на ко-trimoxazole пати v20-30 повисок од со пеницилини или tsefalosporinov.Sovremennye CCA антибиотик режими се дадени во tablitse5 .

Времетраењето на терапија со антибиотици

на некомплициран АОМ antibakterialnayaterapiya просек одржи во рок од 7 дена. Во bolshinstvesluchaev правилно спроведено антимикробна терапија nablyudaetsyaznachitelnoe подобрување на состојбата на пациентот во рок од 48-72 chasov.Esli болеста напредува и покрај употребата на антибиотици, детето треба уште еднаш да се испита во рок од 24 часа. Postoyannayaili периодични болка во увото и / или треска за време на третманот mozhetukazyvat потребата за timpanotsenteza. Избор antibiotikana овој чекор ќе зависи од резултатите на распределба identifiktsiii утврдување осетливост. Можеби bolshinstvopatsientov треба да се тестираат повторно (ре) на крајот kursaterapii антибиотици, кога повеќе од половина од нив mozhetesche набљудуваните излив во средното уво шуплина на [1]. Sohranenievypota во средното уво, дури и долгорочно, детето без klinicheskihpriznakov CCA не е индикација за терапија со антибиотици,од ексудат, генерално, не е стерилен и е predvestnikomobostreniya функција неефикасни антибиотици или [10].

Локалните лекови ototopicheskie

Локална примена на антибиотици кај пациенти Soso е да се користи капки за уво со antibakterialnymipreparatami. Сепак, добро контролирани клинички issledovaniyispolzovaniya не врши на капки ЦЦА уво и effektivnosttakogo третман не е докажано. Ototopicheskihpreparatov вредни компоненти се локални анестетици: лидокаин, бензокаин.

При именувањето ototopicheskih prinimatvo лекови треба да се напомене дека на антибиотици вклучени во нивниот состав, не pronikayutcherez не-перфориран тапанчето. Кога капки перфорација употреба barabannoypereponki уво може да биде опасно, takkak повеќето од нив содржат ототоксични антибиотици takiekak неомицин, гентамицин, полимиксин Б. Затоа ototopicheskiesredstva не може да се смета како алтернатива на antibakterialnomulecheniyu АОМ кај децата.

симптоматска терапија CCA вклучува primenenieanalgetikov и деконгестиви (вазоконстриктори).

ЦЦА терапија се базира на употреба на орални антибиотици симптоматски лекови, но во пракса тоа често е дозволеногрешките на лековите ЦЦА. Повеќето rasprostranennyepredstavleny во Табела 6 [7].

заклучок

Така, ЦЦА е rasprostranennymzabolevaniem за кои се подобри дијагноза педијатри tselesoobraznoovladet пневматски отоскопија. За успешно лекување на деца OSOU потребата за регионална mikrobiologicheskihissledovany да се идентификуваат главните предизвикувачки агенси на болести andtheir чувствителност на антибиотици. Лекови емпириски antibakterialnoyterapii прв ред треба да биде орален амоксицилин, амоксицилин / клавуланат (amoxiclav, Аугментин), цефуроксим аксетил кога во allergicheskihreaktsiyah б-лактамите - модерна макролиди.

1. Bluestone C.D. Воспаление на средното уво. Во: Џонсон J.T, Ју V.L., уредници, инфекции болести и антимикробна терапија на ушите, noseand грлото. W.B. Саундерс Sompany 1997 година.

Видео: Воспалението на средното уво кај децата

2. Varaibar Р. Инциденца и факторите на ризик од акутен отитис mediain деца. Clin. Microb. Зарази. 1997 3: 13-22.

3. Strachunsky LS Контроверзни прашања антибактериски terapiisrednego воспаление на средното уво. Зборник на трудови на меѓународни. Conf. "Антибактериски terapiyav педијатриската пракса". Москва-1999- 32-35.

4. Leggiadro R.J. Антибиотска терапија за воспаление на средното уво. Seminarsin педијатрија инфективни болести 1998 9: 310-313.

5. Г Bogomilsky Значење на воспаление на средното уво за pediatricheskoypraktiki и дијагностички прашања. Зборник на трудови на меѓународни. Conf. "Antibakterialnayaterapiya во педијатриската практика". Москва-1999- 23-25.

6. Клајн Д. Третман на акутен отитис медиа во ера на промени chuvstvitelnostik антибиотици. Вести MSRPA. 1999- 2: 4-6.

7. Stratchounski LS, РИ Kamanin Антибактериски terapiyainfektsy во оториноларингологија. Руската медицински журнал. 1998-6: 684-693.

8. Даган Р., Fliss D.M., Leibovitz Е. et.al. Антибиотик treatmentin акутен отитис медиа: "in vivo" демонстрација на antibacterialactiviti. Clin. Microb. Зарази. 1997 3: 43-48.

9. Рај J.L. Менување перспектива во отитис медиа: дијагноза, фактори на ризик, управување, како и за превенција. Pediatr. Зарази. Dis.1998- 9: 37-41.

10. Рубинштајн E. Индикации за употреба на антибиотици во infektsiyahverhnih респираторниот тракт. Зборник на трудови на меѓународни. Conf. "Antibakterialnayaterapiya во педијатриската практика". Москва-1999- 36-37.

Амоксицилин + клавулонска киселина-

Аугментин (Трговско име)

(SmithKline Beecham Фармацевтски производи)

Амоксицилин + клавулонска киселина -

amoxiclav (Трговско име)

(Лек)

цефтриаксон -

Lendatsin (Трговско име)

(Лек)

cefotaxime -

Tsefabol (Трговско име)

(ABOLmed Ltd)

цефтриаксон -

Tseftriabol (Трговско име)

(ABOLmed Ltd)

Апликации на член

Адреса за конверзација:
214.019, Смоленск p / 5

Олга А. Егорова

Е-пошта: [email protected]