Otorinolyaringologiya-абсцеси на мозокот како компликација на горните респираторни инфекции

Дефиниција.

Сл. 2. Апсцес lobnoydoli право на позадината на гноен воспаление на синусите. На RT (аксијален дел) со kontrastnymusileniem и визуелизира капсула апсцес. Во verhnegopolyusa апсцес спомене акумулација на гас (pokazanostrelkoy).

Повеќето tolschinykapsula достигне од церебралниот кортекс поради подобра vaskulyarizatsiietoy област. Апсцес капсула со кои се соочува на коморите на мозокот, за разлика, на најделикатните, во врска со оваа proryvyAGM на комората се случуваат многу почесто во subarahnoidalnoeprostranstvo откритија.
Perifocal едем на мозокот, што е карактеристично за апсцес може да доведе до значително зголемување на интракранијалниот притисоксо компресија на мозочното стебло.
Маса. Фази на развој на AGM (резиме)

Klinicheskayakartina. Специфични симптоми карактеристични AGM net.AGM класично олицетворение прикажан постепено narastayuschimiochagovymi невролошки симптоми, главоболка и narusheniemsoznaniya, сепак, различни варијанти на болеста.
AGM често се развива на позадината на локалните знаци карактеристични за акутна егзацербација на хроничен синузитис (повеќето chastofrontita) или отитис / мастоидитис (помалку акутна процес). Meningealnyysindrom откриени во присуство на истовремена менингитис.
Најчесто доаѓаат во прв план priznakivnutricherepnoy хипертензија (ICH) поради симптоми на системски инфекции: треска (50%), леукоцитоза (60-70%) и зголемување на седиментацијата (90%).
ICH знаци: генерализирана главоболка, гадење и повраќање, депресија на свеста, пареза glazodvigatelnyhnervov (обично III и VI), конгестивна оптичкиот диск prioftalmoskopii, испакнати фонтанела, и постојано плаче на malenkihdetey.
знаци на компресија stvolamozga подоцна се развие: прогресивна депресија на свеста (ступор и кома), grubyeglazodvigatelnye повреди decortication или decerebration, refleksKushinga (брадикардија, хипертензија).
Со поразот на функционално важни области razvivayutsyaochagovye симптоми:
- афазичните нарушувања во лезии dominantnogopolushariya;
- екстремитети пареза во лезии dvigatelnoykory;
- нистагмус и атаксија во лезии на малиот мозок;
- епилептични напади (фокална или генерализирана).

Слика 3. Алгоритам третман AGM

Видео: Ако имате главоболка. Кога да се оди на лекар, невролог да одговори Lapino

Инструментални методи черепот issledovaniyaRentgenografiya може да diagnostikegnoynogo синузитис и синузитис. КТ Контрастно засилена и магнетни rezonansnayatomografiya (MRI) глава може точно да се утврди lokalizatsiyuAGM, се утврди фаза на болеста, и фокуси присуство parameningealnyhgnoynyh во параназалните синуси и мастоидниот (сл.1, 2). Чувствителноста на КТ со подобрување на контрастот во diagnostikeAGM е 95-99%, МНР чувствителност се приближува до 100%.
лумбална пункција на AGM опасни osobennopri ICH и компресија на мозочното стебло. Во 15-20% од случаите patsientovs AGM по лумбална пункција се развие хернијација на мозокот. Krometogo, студија на цереброспиналната течност AGM не е секогаш informativno.Esli менингитис е отсутен, во цереброспиналната течност често открива neznachitelnyyneytrofilny плеоцитоза, умерено зголемување на протеини normalnyyuroven гликоза. Во отсуство на менингитис во 90% од случаите posevlikvora е стерилен.

1. Диференцијална дијагноза менингитис. Бактериски менингитис, oslozhnivshiyinfektsiyu синусите или средното уво, често се случува без симптоми razvitiyaochagovyh лезии на мозокот. Meningealnyysindrom доминира на позадината на локални и системски знаци на воспаление. синдром Harakterentakzhe ICH. Сепак, менингитис може да биде придружена ochagovymisimptomami се должи на развојот на церебрални инфаркти во rezultatetromboza кортекс вени. Во овој случај, држете differentsialnyydiagnoz не е можно без КТ скенирање.
2. Тумори на мозокот доведе до синдром на развојот и ochagovyhsimptomov ICH, па и тие исто така треба да се разликува AGM, згора на тоа, дека таа може да продолжи без sistemnoyvospalitelnoy локални реакции и симптомите. Комплексноста diagnostikitakzhe се должи на фактот дека КТ / МР со контрастот koltsevidnuyuten освен AGM, може да се даде: астроцитоми (обично глиобластом) рак метастази во мозокот (обично на белите дробови), лимфом, rassasyvayuschiesyavnutrimozgovye крварење и мозочен инфаркт, опкружен obodkomneovaskulyarizatsii, паразитски цисти .
3. Помалку AGM треба да се разликува од hronicheskoysubduralnoy хематом, особено во алкохол, помалку мигрена, субарахноидална хеморагија, церебрален инфаркт, церебрална тромбоза и синус мембрани, вирусен енцефалитис,MS.

LechenieOsnovnye принципи:
- реорганизација на основните местото на инфекцијата,
- гној евакуација од AGM празнина
- ефективна антимикробна терапија.

Санација примарен фокус infektsiiPri синузитис, отитис и мастоидитис ЕНТ vrachamiprovodyatsya соодветните продолжен операции. Обидите oporozhneniyaAGM при вршење на операции на фронталниот синус или mastoidektomiisleduet остави за следните причини:
- од страна на пристап или фронталниот синус sostsevidnogootrostka можно само пункција аспирацијата на гној од празнина на предмет во близина на церебралниот кортекс апсцес, иако во овој случај pokazanototalnoe отстранување на апсцес. Аспирација protsentesluchaev во голем (до 70%) се јавува reakkumulyatsiya гној, додека kakudalenie апсцес доведува до целосно лек;
- во отсуство на AGM срцевина пункција (kotorayavypolnyaetsya ENT "слепо" сомневање за апсцес) predstavlyaetrealnuyu опасност од инфекција во черепната празнина и veschestvomozga.

LechenieDo операција се уште не е јасно дефинирана, метод на хируршки третман е подобра.

Индикации за hirurgicheskogolecheniya: - значаен ефект од масата AGM на RT inalichie клинички знаци изрази ICH, (Слика 3).
- близина на zheludochkumozga апсцес;
- Тешкотија во дијагноза (метастази на тумор);
- неможноста да се контролира КТ во динамика.Краниотомија и целосно отстранување.Во моментов, отстранување на апсцес е метод на избор во prilechenii AGM "хроничен" развојна фаза. Отстранување на апсцес апсцес skapsuloy го минимизира ризикот од повторна појава и го намалува ризикот од razvitiyasudorog подоцна. Покрај тоа, значително да се намали srokiantimikrobnoy терапија.
Пункција аспирација и дренажа.Повеќето Супратенторијалните организира aspirirovati AGM може да се исцеди низ отворот за брус.
Негативната страна Аспирација: 70% sluchaevtrebuyutsya повтори пункција AGM во врска со акумулација на гној. Otritsatelnyestorony дренажа - drenazhzabivaetsya остатоци слатка и гној, што доведува до својата okklyuzii.V овој случај за одводнување се отстранети. Покрај тоа, постои ризик на podtekaniyagnoya дренажа од субарахноидалниот простор колонизација.
Во клиниките каде што е можно да се спроведе stereotoksicheskuyuaspiratsiyu, станува метод на избор во третманот raspolozhennyhAGM длабоко (базалните ганглии, длабоките делови на хемисфера, багажникот) osobennonebolshogo дијаметар (помалку од 2,5-3 см).

Видео: Семоќниот невролог! Дека го користи невролог во вашата пракса?

конзервативен третман
Индикации за конзервативен третман (Слика 3):
Чекор 1. tserebrita или почетокот на херметичка (од страна на CT или историја на болест за најмалку 2 недели);
2. Повеќе мали апсцеси (со kontaktnyhAGM ретко);
3. Поврзани вентрикулитис или менингитис;
4. Мали еден апсцеси (2,5-3sm помалку во дијаметар) кога не постои опасност од мозокот хернијација и horosheyreaktsii на антибиотска терапија за една недела;
5. локализација на мозочен апсцес во dvigatelnoykory или глас доминантната хемисфера област во отсуство vyrazhennoyVChG.
Конзервативен третман се врши во рамките на контрастно зголемена kontrolemKT (на секои 7-10 дена). Кога neeffektivnostikonservativnoy терапија оперативниот третман.

антимикробна терапија
Емпириски принципи AGMOsnovnye терапија за контакт:
- антибиотик мора да навлезат и преку крв entsefalicheskiybarer (БББ), бидејќи тоа се чуваат tserebrita чекор. Odnakone докажано дали степенот на пенетрација на антибиотици во лекувањето likvorpri AGM толку важно како и во менингитис;
- антибиотици администрира интравенски во дози maksimalnodopustimyh;
- лекови се администрираат пред операција и techeniene најмалку 4 недели по операцијата;
- во случај на конзервативен третман до antibiotikinaznachayut заврши исчезнувањето на апсцес празнина од страна на dannymKT со контраст (во овој случај на капсулата може да апсцес vizualizirovatsyadostatochno долго - до 3-4 месеци), или (во отсуство на CT-контрола) за 6-8 недели;
- Првиот 4-6 недели антибиотици администрира интравенски, а потоа преминете на орален голтање.Лек на избор:

цефалоспорин генерација III (tsefotaksim2 g 4 пати на ден или интравенски цефтриаксон 2 g 2 пати sutkivnutrivenno) + метронидазол е 7,5 mg / kg 4 пати на ден vnutrivennoili 15 mg / kg, 2 пати на ден интравенски.
алтернативни терапии (Stoimostpreparata, присуството на антибиотици во болница, отпорност bakteriyi други причини):
1) Бензилпеницилинот (доколку tolkostreptokokki на култура) 20-24.000.000 U интравенски поделен во 4 инјекции метронидазол + 7.5 mg / kg 4 пати на ден или интравенски 15 mg / kg 2 пати на ден интравенски.
2) пати Хлорамфеникол 1g 2-4 на ден интравенски + метронидазол или i.v.
3) на ванкомицин (доколку осомничени aureus) 1 g на 2 пати на ден интравенски + + метронидазол или цефалоспорин IIIpokoleniya
4) ванкомицин Метронидазол + + флуорокинолон (tsiprofloksatsin400 mg 2 пати на ден, i.v.) или
5) Меропенем 2 g од 3 пати на ден интравенски.
Педијатриска доза: benzylpenicillin - 300-400tys. U mg/kg / ден 6-цефотаксим инјекции - 200 mg / kg / ден поделени во 3 vvedeniya- tseftriakson- 100 mg / kg / ден за 2 vvedeniya- метронидазол - 30 mg / kg / ден ванкомицин vvedeniya- razdelitna 2-4 - 40- 60 mg / kg / ден поделен во 4-администрација меропенем 40 mg / kg 3 пати на sutki- метронидазол - 7,5 mg / kg, 3 пати на ден.
По приемот на гној од апсцес празнина во vremyaoperatsii неговата Грам се врши и култури на аеробни животната средина dlyavyyavleniya, анаероби и габи. Одредување chuvstvitelnostmikroorganizmov на антибиотици.
По добивањето на резултатите mikrobiologicheskogoissledovaniya антимикробна терапија програма може да се промени, со што е неопходно да се следат неколку правила:
- во случај на јасен позитивен ефект otempiricheskoy антимикробна терапија антибиотици не се менува;
- AGM агент не е секогаш микроорганизмот изолирани од контакт на извор (средното уво шуплина okolonosovoypazuhi итн);
- AGM секогаш да предизвика некои патогени (очигледно, оваа одредба не е секогаш точно, но ochenvazhno за пракса).

Деконгестиви terapiyaPri ICH и почетокот на мозочна хернијација provodyatsleduyuschie настан:
- се подигне на крајот главата на креветот под агол од 30 степени;
- манитол се администрира 1 g / kg, интравенозно techenie15-20 мин, вбризгување на лекот може да се повторува на секои 4-6 часа (podderzhivayuschayadoza 0.25 g / kg);
- доколку е потребно, со продолжено (повеќе neskolkihchasov) антиедематозна терапија покажува воведувањето на големи дози на кортикостероиди (CS) - 16-24 mg / ден и повеќе дексаметазон. На дрога е спроведено kazhdye4-6 h до стабилизирање или пред операција, а потоа на postepennosnizhayut доза. Кога кортикостероидите се ICH како манитол, kzhiznenno важни алатки поради нивните докажани polozhitelnyyeffekt на резултати во третман поврзани со едем на мозокот AGM на.Негативни ефекти COP - имуносупресија и зголемување riskakrovotecheny на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт priprogressiruyuschey ICH - може да се занемари. Ако државата patsientane е безбедна и нема знаци на ICH, цајканот не е назначен.Нема директен доказ на генерализирана инфекција, кога се користи KSnet сепак COP намали акумулацијата на контраст во kapsuleabstsessa кој дава лажна импресија на намалување razmeraabstsessa, тие, исто така, да се спречи формирањето на капсули abstsessai нарушуваат пенетрација antibiotikovv AGM празнина.

Антиконвулзант terapiyaV се должи на фактот дека генерализирани напади ilifokalnye на AGM се јавува кај околу 30% од случаите, сите пациенти треба да се препишува profilakticheskuyuprotivosudorozhnuyu терапија. Во акутната фаза, особено на foneVChG, диазепам, што се користи барбитурати. За долгорочно погоден terapiibolshe карбамазепин и валпроат.

IskhodyObschy стапка на смртност AGM sostavlyaetokolo 10-13%.
Исходот на третманот значително влијае само odinfaktor - невролошкиот статус пред третманот. Ако lechenienachato кома на сцена, или на позадината на брза прогресија nevrologicheskihsimptomov, смртноста се зголемува на 50%.
Во 50% од преживеаните се невролошки дефекти: промени во менталната состојба, хемипареза, hemianopsia, epilepticheskiepripadki (25-50%), ментална ретардација кај децата и umstvennoeotstavanie.

Понатаму капсула nablyudeniePolnaya ресорпција според CT skontrastirovaniem, се јавува во рок од 3-4 месеци, а понекогаш ostatkikapsuly визуелизира по 9 месеци. По завршувањето на antibakterialnoyterapii која продолжува 4-8 недели, КТ kontrastirovaniemprovodyat 1 пат месечно до целосно исчезнување на капсулата.
Антиконвулзиви се користат за 1-2 години, периодично вршење електроенцефалографија за индикациите prodolzhitelnostprotivosudorozhnogo третман може да се промени.

референци:
1. Гудман S.J., Стерн W.E. Кранијални и intracranialbacterial инфекции. Во: Можеmans J.R., ед. Невролошки хирургија. Vol. 6. Филаделфија: Саундерс, 1982-3323-58.
2. Каплан К. мозокот апсцес. Мед Clin Северна Am.1985-69: 345.
3. Osenbach R.K., Лофтус C.M. Дијагноза andmanagement на мозокот апсцес. Neurosurg Clin Северна Am.1992- 3: 403-20.
4. Sanford упати да антимикробна therapy.2000, p. 2-4.
5. Skoutelis ВО, Gogos CA, Maraziotis ТЕ, BassarisHP. Управување на мозокот абсцеси со секвенцијален интравенска / oralantibiotic терапија. Eur J Clin Microbiol зарази ДИС, 2000 мај-19 (5): 332-5.