Неврологија и болест невропатологија-Паркинсонова болест. Главните насоки на третман

Паркинсоновата болест - хронична, прогресивна neyrodegenerativnoezabolevanie, главно како резултат на губење на допамин soderzhaschihkletok nigrostriatal патека и се карактеризира со следните osnovnymisimptomami - брадикинезија, тремор, ригидност.

Болеста е именуван по Џејмс Паркинсон (Џејмс Паркинсон, 1817), кој го опиша симптомите во книгата "Есеј за drozhatelnomparaliche" (Есеј за тресење парализа).

Паркинсоновата болест - еден од најчестите nevrologicheskihzabolevany. Епидемиолошките студии укажуваат на тоа дека Паркинсоновата болест се јавува кај сите етнички gruppahi случува со еднаква застапеност на мажите и жените. Zabolevaemostsostavlyaet околу 20 на 100 000 жители, распространетоста на -120-180 100 000 или високо како 1% од населението на лица постари од 60 години (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Според Z-X. Џанг, Г. Roman (1993), преваленцата во razlichnyhvozrastnyh групи од 18-234 на 100 000 жители. Zabolevanievstrechaetsya, обично во средината и старост. Поднесе Mutch et al. (1986), просечната возраст на почетокот zabolevaniyasostavlyaet 65,3 + 12,6 години, преваленцата на населението litsstarshe 85 години - 2.205,3 на 100 000.

Паркинсонова болест обично се карактеризира со класична sochetaniembradikinezii, ригидност и тремор. Во подоцнежните фази bolezniprisoedinyaetsya постурална нестабилност. Според klinicheskimdiagnosticheskim критериуми (општество BrainBank болести Велика Британија Паркинсонова болест), брадикинезија присуство во комбинација со најмалку еден од следниве: трите преостанати симптоми се потребни за подесување diagnozasindroma паркинсонизам (A.Hughes, 1992).

Меѓу етиолошките форми на Паркинсонова болест најчесто vydelyayutidiopatichesky (Паркинсонова болест, поголемиот дел од компонентата sluchaevsindroma паркинсонизам), дрога, васкуларни и postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

Да се ​​процени тежината на повредите на голем број на скали се користи. Од nihnaibolee често се користи HOEHN скала, Yahr (1967) во modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) sleduyuschihstady порака:

За да се процени на динамиката на болеста, како за време на е широко се користи терапија со лекови "Унифицирана класификација otsenkiproyavleny паркинсонизам" (UPDRS, S.Falin, S.EIton et al., 1987).

патогенеза

Меѓу дегенеративни болести на болест на мозокот Parkinsonazanimaet посебно место, бидејќи на нејзината распространетост, rezkouvelichivayuscheysya со возраста, што доведува biohimicheskihmehanizmov слава и одреден ефективноста на супституциона терапија (Yahno НН et al., Матични VN, Fedorova NV 1997 ).

На бруто посмртна испитување mozgapatsientov со Паркинсонова болест основна карактеристика yavlyaetsyablednaya црна боја супстанција. Намалување на бројот на меланин soderzhaschihdofaminergicheskih неврони компактен дел црна substantsiis присуство на интрацелуларната подмножества (Луи тела) во sohranivshihsyaneyronah е суштинска карактеристика на Паркинсоновата болест. Etoprivodit повреди допаминергична невротрансмисија кај nigrostriarnomputi. Клиничките симптоми се манифестираат во намалувањето kolichestvadofamina не помалку од 80%. Постојат значителни izmeneniyanoradrenergicheskoy, холинергични, серотонински невротрансмитер neyrotransmissii.Podrobny повреди преглед на монографија Parkinsonapredstavlen болест V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "синдром BoleznParkinsona и Паркинсоновата болест" (1999).

Во моментов, на развојот на Паркинсоновата болест се смета kakrezultat комбинираните ефекти на генетски и егзогени toksicheskihfaktorov. Причината за смртта на години на супстанција нигра клетки neizvestna.Poslednie голема мера ја збогатува знаењето на механизми patogenezaparkinsonizma, огромна улога се дава на апоптоза oksidantnomustressu, феноменот на excitotoxicity. Клучни patogeneticheskimiprotsessami, што доведе до смрт на меланин nigralnyhneyronov се оксидативен стрес и митохондријална narusheniya.Mnogochislennye истражување на последната деценија покажале chtoodnim на механизмите на нервните клетки смрт во дегенеративни систем zabolevaniyahnervnoy, а особено во Паркинсонова болест, yavlyaetsyaapoptoz. Програмирана клеточна смрт е забележан со fiziologicheskomprotsesse стареење може да го интензивира под влијание на различни ekzogennyhi ендогени фактори. Постојат докази дека индуктор apoptozayavlyaetsya Л-допа. Спротивно на тоа, селегилин и допамински агонисти okazyvayutneyroprotektornoe акција.

Така, патогенеза на Паркинсоновата симптоми поврзани sprogressiruyuschey nigrostrialnyh дегенерација на неврони во rezultatechego намалена допамин синтеза и активност dofaminergicheskihsistem, во однос на активноста на холинергична или absolyutnopovyshaetsya. Сите од главните пристапи за фармакотерапија parkinsonizmanapravleny да се поправи оваа нерамнотежа на невротрансмитери, obespechivayuschihdeyatelnost екстрапирамидални нервен систем.

фармакотерапија

За фармакотерапија на Паркинсоновата користи holinoliticheskie значи aminoadamantane деривати, DOPA-содржат средства ingibitorymonoaminoksidazy (МАО) тип Б, инхибитори на катехол-О-метилтрансфераза (COMT) и допамин рецептор агонисти.

антихолинергици

Оваа група на лекови кои се користат за лекување на почетокот bolezniParkinsona пред повеќе од 100 години, но сега polnostyune изгуби своето значење. Во клиничката пракса holinoliticheskiepreparaty користи и сам и во комбинација со drugimiantiparkinsonicheskimi средства, но во последниве години preobladaetdostatochno резервиран став кон употреба поради otnositelnonizkoy ефикасност и широк спектар на несакани ефекти (V.N.Shtok, NV Fedorova, 1998 година, во .L. Golubev et al., 1999, Коен, Scheife, 1977). Holinoliticheskie лекови не сочинуваат defitsitadofamina и не запре прогресијата на болеста, и lishugnetayut зголемена активност на холинергичните системи. Primenenieetih формулации што е прикажано во почетните фази на болеста и priindividualnoy клинички забележливи позитивна динамика. Preparatyetoy група контраиндициран кај глауком, аденом predstatelnoyzhelezy, интелектуални, ментални нарушувања.

Holinoliticheskie лекови имаат најголемо влијание на цврстината на автономни манифестации на паркинсонизам. Само некои од niheffektivny против тремор.

Меѓу најчесто се користат лекови holinoliticheskih otnosyattsiklodol, бипериден.

амантадин деривати

Постојат неколку претпоставки за deystviyaamantadina механизам и неговите аналози. Лекови во оваа група имаат myagkoeantiholinergicheskoe акција и го инхибираат реапсорпцијата на допамин и производство на амфетамин ефект, придонесувајќи vysvobozhdeniyudofamina од пресинаптичката терминали. Во последниве години byloustanovleno дека амантадин делува како NMDA-рецептор антагонист дека, со оглед на докажани нарушувања на glutamatergic neyrotransmissiipri Паркинсонова болест и неговото значење во промена kortikostriarnyh, thalamocortical и други интерконекции тоа е исто така еден од следниве: можни механизми на дејство на оваа група на лекови.

Амантадин е ефикасен во доволно цврсти и akineticheskihformah, минимално влијание врз тремор. Посебното ihosobennostyu се ниска токсичност, несакани ефекти се ретки, речиси и да нема контраиндикации, но во целина effektivnostetih лекови е на ниско ниво и на состојбата на малите забележани од половина од пациентите. (Вокер et al., 1972). Со chislupobochnyh ефекти обично вклучуваат вртоглавица, сува уста, анксиозност, визуелни халуцинации. Лекови во оваа група unfollow употреба кај постари лица со интелектуална mnesticheskiminarusheniyami.

Во оваа група на лекови вклучуваат амантадин хидрохлорид сулфат.

DOPA - лекови кои содржат

Улогата на допамин како можен главната sredstvapri терапевтски третман на Паркинсоновата болест се изучува во 50-тите години кога Carlssonotmetil дека паркинсонови симптоми предизвикани од резерпин. Во posleduyuschiegody констатирано е намалување на допамин во Паркинсонова болест striatumepri (Ehringer, Hornykiewicz, 1960), што резултираше со појава на значителни количини на допамин лекови кои го сочинуваат сега "златен стандард" болест терапија Паркинсонова болест.

Допаминот не минува низ крвно-мозочната бариера. Poetomudlya заменска терапија се користи predshestvennikdofamina метаболички леводопа (L-dihydroxyphenylalanine), кој се протега cherezgematoentsefalichesky бариера и под дејство на допаминергични неврони на церебрална Допа декарбоксилаза (DDC) prevraschaetsyav допамин (N.Quin, 1987).

една таблета "чиста" леводопа содржи 250 или 500 mg aktivnogoveschestva- максимална дневна доза од 3 g osobennosteymetabolizma Сепак, се должи на L-DOPA, кое се подложува на "предвремена" biohimicheskimprevrascheniyam надвор од мозокот со декарбоксилација transaminirovaniyai метилација чиста леводопа prakticheskine во моментов се користат.

Патогенетски оправдано и затоа широко rasprostranennoyv светот е комбинација на леводопа со инхибитори perifericheskoyL MCM-карбидопа или benserazide. Ова го прави можно да се намали дозата да се зголеми времетраењето на дејството на лекот (VN Акции, 1995 VN. Golubev et al., 1999, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto се користи лекови од оваа група - Madopar (леводопа / benserazide во сооднос 4: 1) Nacom (леводопа / карбидопа -10: 1), Sinemet (леводопа / карбидопа - 10: 1).

Допаминот лекови се ефикасни во лекувањето на главните симптоми zabolevaniya- акинезија, тремор, ригидност. Недостаток на ефикасност preparatovetoy група ви овозможува да фрли сомнеж на дијагнозата на Паркинсонова болест (N.Quin, 1995).

Терапевтски акција се јавува кај 75% од пациентите со специфични симптоми период razlichnymlatentnym. Често субјективна priznakiuluchsheniya е порано од motornyhsimptomov цел подобрување: акинезија биде под влијание значително посилна chemrigidnost и тремор.

Несакани ефекти на леводопа се манифестира во три области: во vegetativnoynervnoy систем (гадење, повраќање, ортостатска хипотензија, тахикардија), системот за мотор (дискинезија клинички флуктуации) psihicheskoysfere (вознемиреност, нервоза, халуцинации, депресија opasnostyusuitsida) освен што е наведено тератогени preparata.Neobhodimo внимателни додека primeneniidrugih лекови кои може да го подобри терапевтски ефекти на леводопа ipobochnye (адренергични антагонисти, tritsiklicheskieantid epressanty) или, напротив, ја ослабне нив (витамин Б6, неуролептици, резерпин, метилдопа). Претпазливост е потребна кога работат vmeshatelstvahs општа анестезија.

Така, кога неограничено ефикасност L-DOPAu пациенти со Паркинсонова болест во моментов е vnimanieprivlekayut одредени компликации кои се развиваат за време на продолжената терапија etimipreparatami (моторни флуктуации и дискинезија). Детална opisanieetih компликации презентирани од страна на ИС Golubev et al (1999) -. В. Матични et al. (1998) - Н.Н. Yahno et al. (1995).

Една од областите на можно намалување формулари сериозноста flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Контролирана - ослободување) со kontroliruemymvysvobozhdeniem препарат кој обезбедува стабилна kontsentratsiyuL-DOPA во крвта, за намалување на фреквенцијата и интензитетот motornyhflyuktuatsy и дискинезија. Ваквите лекови вклучуваат, на пример, Madopar HBS, Sinemet CR. Зголемување на дозата на L-DOPA 20-25% priprimenenii форми со контролирано ослободување на лекот (во споредба со конвенционалните форми) генерално не се soprovozhdaetsyauvelicheniem фреквенцијата на несакани ефекти.

Уште една корекција фокус моторни флуктуации yavlyaetsyapredotvraschenie допамин катаболизам користење ingibitoraMAO (Б) на селегилин.

И на крај, тоа се смета за ветувачки директно активирање postsinapticheskihdofaminergicheskih рецептори користење допамински агонисти.

Треба да се напомене дека во последниве години изрази predpolozheniyao невротоксични допамин акција. Се претпоставува potentsirovanieoksidantnogo механизми стрес и апоптозата под влијание на допамин, но исто така има и значителна сума на работа, не podderzhivayuschihdannye претпоставки. (B.Halliwell, 1992- C.Olanow, 1993- G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995 N.Quin, C.Olanow, 1996).

МАО инхибитори (B)

МАО инхибитори (б) вклучуваат селегилин. Една таблета soderzhitsya5 mg, просечната дневна доза од 5 - 15 mg, максималната доза - до 40 mg / ден.

Видео: Еден ефикасен метод на лекување на рак, а повеќето неизлечиви болести!

МАО инхибитори (Б) во нивното фармаколошко дејство на допамин prepyatstvuyutmetabolizmu формирана оксидативен dezaminirovaniyas пат конвертирање на крајот во homovanillic kislotu.Pokazano селегилин кој исто така го спречува МАО реапсорпцијата dofamina.Ingibitory зголеми, со што, содржината dofaminav мозочното ткиво, спречување на нејзиното распаѓање . Покрај тоа, антиоксиданс imeyutsyadannye МАО инхибитори акт (Б), нивните neyroprotektornoysposobnosti што го оправдува употреба на селегилин во раните stadiyahparkinsonizma (J.Knoll, 1996- Myllyla et al., 1992).

Повеќе ефективна акција, особено во подоцнежните фази yavlyaetsyakombinatsiya МАО инхибитори (Б) со DOPA-формулации кои содржат значително да се намали дозата на L-DOPA, а со тоа и vyrazhennostpobochnyh ефекти.

Агонисти на допамин рецепторот

Важно и ветува насока беше да се најде lekarstvennyhsredstv способни да дејствуваат "заобиколување" умирачките неврон, заобиколувајќи пресинаптичката дел од неа, директно на dofaminovyeretseptory. Така, новата класа на анти-preparatov- допамински агонисти.

Нивните терапевтски ефект е обично поврзан со stimulyatsieyD2- рецептори. Треба да се нагласи дека различните агонисти dofaminaharakterizuyutsya нееднаков интеракција со различни рецептори (види. Табела.).

Маса. На афинитет кон допамински агонисти на допамин рецептори други

Агонисти на допамин рецепторот се прикажани како монотерапија за болест и rannihstadiyah на подоцна тој датум во комбинација со preparatamilevodopy. Во раните фази на ефикасноста на agonistovdofamina болест слична на онаа на леводопа. Сепак cherezneskolko години ефективноста на третман со допамински агонисти umenshaetsyai станува неопходно да се приклучат на литература широко се дискутира подготовки levodopy.V прашањето за тоа како допамин рецептори primenenieagonistov овозможува одлагање razvitieoslozhneny во примената на лекови Л-допа.

Кај пациенти со умерени или тешки симптоми значително zabolevaniyaprisoedinenie допамински агонисти на леводопа pozvolyaetvo многу случаи да се зголеми ефикасноста на третманот и да се намали флуктуации vyrazhennostmotornyh. (A.Lieberman et al., 1983- C.Goetz et al., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983- Y.Mizuno et al., 1995).

Допамински агонист несакани ефекти се гадење, повраќање, ортостатска хипотензија, која е предизвикана од страна на стимулација на рецепторите perifericheskihdofaminergicheskih. Меѓу несакани ефекти obuslovlennyhvliyaniem на централно допаминергичните рецептори, вклучуваат халуцинации, ноќни мори, промени во повисоките ментални функции. Во chastibolnyh забележани запек.

Во моментов, значително искуство за користење ergolinovyhagonistov допаминските рецептори (бромокриптин, перголидот, лисуридот).

Видео: пулсот дијагноза д-р Tay - акупунктура и ориентална масажа

Поволен е употребата на агонисти neergolinovyh -. Прамипексол, ропиниролот, пирибедил, итн Така, употребата на прамипексол - D2 / D3-agonistau добивањето на леводопа дрога и страдаат од мотор flyuktuatsiybolnyh можно значително да се намали траењето и дозата на леводопа periodovotklyucheniya (A.Lieberman, 1996). Нашето искуство takzhesvidetelstvuet прилично висока ефикасност и добар perenosimostipramipeksola.

Во исто време, користењето на тактики, присуството и природата на neyroprotektivnogodeystviya допамински агонисти бараат понатамошни истражувања.

ЦОМТ инхибитори

Еден од најмногу ветува и значајни достигнувања за posledniegody беше откривањето на основа нов, високо ефикасни лекови klassaantiparkinsonicheskih - ЦОМТ инхибитори. СОМТ - odiniz главниот ензим обезбедување на метаболизмот на леводопа, допамин и други катехоламини и нивните метаболити. Dostatochnorasprostranennym СОМТ ензим е присутен во различни делови од телото, вклучувајќи неврони и глија, освен nigrostriatal dofaminergicheskihneyronov (А. Кастнер et al., 1994). Периферни ingibitoryKOMT намалување на метаболизмот на леводопа и со тоа да се зголеми неговата содржина стриатум. Во текот на процесот на регистрација во Русија е perspektivnyypreparat оваа група - ентакапон.

Ентакапонот е реверзибилна инхибитор на периферните KOMT.Obychno дрога се администрира во доза од 200 mg со секоја доза levodopy.Preparat обезбедува различни позитивен ефект umenshayaprodolzhitelnost периоди "исклучување"зголемување dlitelnostperiodov "вклучување" и значително ќе се намали дозата levodopy.Mnogie забележуваат авторите прилично добра подносливост (К. Холм, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Несакани ефекти се должи на зголемување на содржината на леводопа (гадење, халуцинации, несоница) се забележуваат ретко.

Видео: мултидисциплинарен пристап во следење на пациентите со АЛС

Ентакапон не минува низ крвно-мозочната бариера и затоа само sposobenumenshat "периферна" патека на леводопа, ЦОМТ инхибитор толкапон други поминува низ gematoentsefalicheskiybarer и може да дејствува како "периферијата"И во golovnommozge.

Треба да се напомене дека дрогата се и централниот и периферниот ЦОМТ инхибитори (толкапон), со mneniyubolshinstva авторите даваат значително поизразена pobochnyeeffekty (K.Holm, C.Spencer, 1999). Во моментов tselesoobraznostprimeneniya толкапон дискутира.

Комплексот антипаркинсонични терапија во последниве внимание godybolshoe на антидепресиви, особено податоци fluoksetinu.Imeyutsya на својата neuroprotective акција.

Понатамошни студии на патогенезата на Паркинсонова болест, најверојатно, ќе се оптимизира употребата на тактиката protivoparkinsonicheskihpreparatov и да се развијат нови, поефикасни.

Квалитетот на живот кај пациенти со Паркинсонова болест

Во последниве години, светското внимание се посветува voprosamkachestva на животот на пациентите, можноста за медицинска и социјална рехабилитација, активно учество во секојдневниот живот.

Според Вејд, Hewer (1986), во регионот со население од 250 000chelovek годишно разболат најмалку 45 лица, а околу 300 луѓе кои не се во посебни установи за згрижување се болест invalidamivsledstvie Паркинсоновата болест. Haycock (1992) укажува дека zatratyna 1 пациент со Паркинсонова болест во текот на периодот zabolevaniyasostavlyayut околу 40 илјади. Фунти.

Видео: АУТИЗАМ 1-1. Вител медицина - исцелување серпентина A.Mishina

Фактори кои придонесуваат со попреченост во Паркинсонова болест се различни. Во прилог на физички симптоми како што се тремор, мускулна ригидност, постурална нарушувања, нарушувања во говорот, amimia, треба да се забележи на ментален и психолошки промени во tomchisle деменција, депресија, анксиозност. Степен invalidizatsiibolnyh обично се зголемува со зголемување на тежината на болеста.

Во многу земји, особено во Велика Британија, создадени sistemapodgotovki медицински сестри, негувателите и клучните reabilitatsionnyemeropriyatiya кај пациенти со Паркинсонова болест се дома.

Истражувањата спроведени во различни земји покажаа високо програми effektivnostreabilitatsionnyh со физиотерапија и говорна терапија trudovoyterapii (Commella et al., 1994 Gauthier isoavt., 1987). Голем број на програми за рехабилитација razlichnoyprodolzhitelnosti (од неколку дена до неколку месеци), како амбулантски и болнички. Во повеќето програми predusmatrivaetsyauchastie и обука не само за пациентот, но, исто така, на лицето osuschestvlyayuschegouhod. Основа на такви програми се холистички цели и задачи развој пристап sindividualnoy, со активно учество на samogopatsienta, употребата на физикална терапија, работа и говорна терапија, физикална терапија во комбинација со групна терапија, spetsialnymobucheniem и работа со лице кое врши грижата за пациентот. Primeneniereabilitatsionnyh програми се јавува на позадина на поединецот избор на лекови дрога terapiis. Значително внимание udelyaetsyatakzhe урогениталниот проблеми, корекција Amim, izmeneniykozhi. Систем за објективно мерење rezultatovreabilitatsii со анализа на параметрите на активност во секојдневниот живот, квалитетот на животот, депресија и други скали.