Неврологија и невропатологија-принципите на дијагноза и третман на пациенти во акутната период од мозочен удар

Видео: Евалуација на невролошкиот статус на пациентот

Акутна циркулација narusheniyamozgovogo (ADCC) се главните здравствени sotsialnoyproblemoy, поради нивниот висок процент во структурата на инциденцата на смртност, значителни стапки на основните и trudovyhpoter привремена неспособност. Во болеста на Руската Федерација zabolevaemosttserebrovaskulyarnymi е околу 400 лица на 100 илјади. Население. во текот на изминатите 15 letpovysilis смртност од 18% и достигна 280 луѓе денеска до 100 илјади. популација, додека во развиените земји бројките progressivnosnizhayutsya. Смртноста од цереброваскуларни болести во nasheystrane структура во вкупната смртност на второ место, малку дава смртност од срцеви болести. Letalnostv акутна фаза од мозочен удар е 35%, се зголеми на 12-15% до крајот на првата година. Инвалидност поради мозочен удар zanimaetpervoe место меѓу сите причини за примарно оштетување. Во Rossiiprozhivaet над 1 милион луѓе кои имале мозочен удар, додека tretyuchast нив се лица на работоспособна возраст, да работат zhevozvraschaetsya само секој петти пациент.
Клучна за намалување на смртност и инвалидитет поради prinadlezhitpervichnoy превенција на мозочен удар, вклучувајќи прилагодливи социјална faktory.Odnako значаен ефект во оваа смисла може да даде pravilnoorganizovannaya систем на здравствена заштита за пациентите со мозочен удар, врз основа на chetkihdiagnosticheskih и медицински стандарди, вклучувајќи reabilitatsionnyemeropriyatiya и спречувањето на повторливи мозочен удар. Креирање adekvatnoysistemy нега мозочен удар, според експертски проценки на СЗО, ќе се намали смртноста во првиот месец zabolevaniyado ниво од 20%, а за да се обезбеди независност во секојдневниот zhiznicherez 3 месеци по почетокот на не помалку од 70% од внимание преживеани patsientov.Osnovnoe треба да се даде на активности provodimymv во текот на првите 7-10 дена по мозочен удар, како многу од nihzavisit исходот и квалитетот на животот на пациентите perenesshihinsult.
Нови техники на невровизуелизација, особено компјутер (КТ) и магнетната резонанца (МР), фундаментално се промени својот пристап кон формулирање на дијагнозата на мозочен удар, тактиката на нејзиното управување и третман. Сепак, ревизијата во последните неколку идеи за принципите на интензивна godyslozhivshihsya третман порано, особено умерени и тешки мозочен удар во својата акутна период, но сепак не бидат достапни на пошироката медицинската заедница. Poetomuimenno овој аспект на проблемот е главен предмет на nastoyascheystati. Сепак, пред да скокне на тоа, ние треба да се потсетиме на Otomi, што е удар е и како таа се дијагностицира.

терминологија
навреда - etoklinichesky синдром претставен фокална nevrologicheskimii / или церебрална нарушувања, која се развива одеднаш vsledstvieostrogo мозочен удар, кој трае најмалку 24 часа, или во zakanchivayuschiysyasmertyu на пациентот или порано. Со пракса мозочен удар ezhednevnoyklinicheskoy традиционално вклучуваат церебрална инфаркт, krovoizliyaniyav мозокот и субарахноидална хеморагија.
CVA - ponyatieneskolko поширок од мозочен удар, бидејќи тоа подразбира и sebyaesche транзиторни исхемични напади - TIAs(На националната класификација 1971-1985.) Или tranzitornyeishemicheskie напад (на повеќето меѓународни класификации), atakzhe мал мозочен удар (реверзибилни невролошки дефицит).
ТИА - клинички синдром презентирани ochagovyminevrologicheskimi и / или церебрална нарушувања поради акутни заболувања razvivayuschiysyavnezapno на церебралната циркулација, со целосна реставрација на оштетените функции за 24 часа со фокусна нарушувања Prehodyaschienevrologicheskie симптоматологија razvivshiesyavsledstvie минливи локални церебрална исхемија, oboznachayutsyatakzhe допаѓа. повремени напади на исхемија (ТИА) .PNMK вклучуваат не само на ТИА, но хипертензивни tserebralnyekrizy, заедно со некои од ретките форми на повреди tserebralnyhsosudistyh со нестабилна симптоми.
мал мозочен удар(Реверзибилна невролошки дефицит) - клинички nevrologicheskiysindrom која се развива поради tserebralnoytsirkulyatsii акутни заболувања во кои нарушена функција обновени vtechenie првите 3 недели на болеста.
Очигледно, otgranicheniePMNK, ТИА, мал удар на мозочен удар е всушност tolkovremennym, т.е. чисто конвенционално. Појавата на ТИА или помали insultaukazyvaet на висок ризик од повторливи и имаат тенденција да бидат повеќе tyazhelyhONMK (како патогенетски механизми на овие држави во mnogomskhodny) и повици за соодветна превенција.

Сл. 1. CT на мозокот, без kontrastirovaniyapri исхемичен мозочен удар. Мозочниот удар во базенот право среден mozgovoyarterii (акутна фаза). Зоната на намалена густина во фронталниот регионот ivisochnoy. Е изречена промена strukturza средна гол церебрален едем.

Сл. 2. CT на мозокот, без kontrastirovaniyapri исхемичен мозочен удар со секундарна хеморагија nekrotizirovannuyutkan. 2 ден после мозочен удар.

мозочен удар дијагнозаМозочен удар дијагноза се прави во три фази. Првично otgranichivayutinsult од други акутни состојби поврзани со оштетување на втората фаза mozga.Na се утврди природата на мозочен удар - ishemicheskiyili хеморагична. Во заклучок појаснува локализација krovoizliyaniyai можно своите механизми на развој во хеморагична insulteili базен на погодените сад и патогенезата на церебралниот инфаркт priishemicheskom мозочен удар.Јас сцената.Изјава за мозочен удар дијагноза себе ретко предизвикува znachitelnyeslozhnosti. Главната улога ја игра внимателно собрани anamnez.Vnezapnoe акутна развој на перзистентни невролошки дефицити vvide моторни, сензитивни, а често го искажат narusheniyu лица обично се постари од 40 години во однос на позадината на значителен емоционален, физички стрес, или спиење веднаш по преземањето на топла бања, со висок или низок крвен притисок овозможува доволна точност postavitdiagnoz мозочен удар. Дополнителни информации за присуство на sosudistyhzabolevany пациентот (неодамнешен миокарден инфаркт, присуство на mertsatelnoyaritmii, атеросклероза на долните екстремитети, итн) delayutpervonachalny дијагноза посигурен. Најчесто се стави на oshibochnyydiagnoz удар: епилептични pripadkah- opuholyahmozga- артериовенски malformatsiyah- субдурални хематоми, како и во хипогликемични состојби и други.
Стадиум II. Naiboleeslozhnoy задача е точна и брза дијагноза harakterainsulta како во акутната фаза на болеста, тоа е овие моменти голема мера се утврди дополнително тактиката на третман, вклучувајќи операција, а со тоа и на изгледите за bolnogo.Absolyutno точна дијагноза на природата на мозочен удар е тешко возможно само osnovaniiklinicheskih податоци . Во просек, секој четврт-pyatogobolnogo клиничка дијагноза на мозочен удар, донесено дури opytnymvrachom, е погрешна, тоа е точно и за крварење, како и за церебрална инфаркт. Затоа, заедно со овие клиники kraynezhelatelno приоритет спроведување КТ мозокот, поради etogovo зависи во голема мера на ефикасноста и навременоста на okazyvaemoypomoschi. Во принцип, КТ скенирање на мозокот е меѓународен стандард pripostanovke мозочен удар дијагноза. Дијагностичка точност на КТ krovoizliyaniypri збор за речиси 100%. Во отсуство на податоци, podtverzhdayuschihkrovoizliyanie на КТ и присуството на соодветни клинички и anamnesticheskihdannyh сведочење мозочен удар исхемичен мозок diagnozinfarkta може да биде донесено со голема прецизност и без nalichiyakakih какви било промени во густината на мозокот прашање на скенови, што често се случува во првите неколку часа по мозочен удар почеток. Околу 80% од церебрална CT детектира зоната на намалена густина, клинички релевантни мозокот инфаркт, во првата zhesutok по почетокот на болеста (Сл. 1).
МНР е почувствителна од КТ во часовите infarktamozga почетокот и речиси секогаш се открива промени во мозокот материја, не vidimyepri конвенционалните КТ, како и промени во мозочното стебло. OdnakoMRT помалку информативна со крвавења во мозокот, па metodKT уште се користат во сите невролошки klinikahmira се занимаваат со акутна цереброваскуларни болести.
Фаза III.Локализација или крварење во однос на мозокот инфаркт vazhnav итните лекови и hirurgicheskihmanipulyatsy а исто така има значење за предвидување dalneyshegotecheniya болест. Улогата на КТ е исто така тешко да се прецени. Chtokasaetsya механизми за развој на мозочен удар, тие имаат голема вредност за правилен избор на тактиката на третман на пациенти со првиот dneyinsulta, но во многу случаи тоа не е можно да се утврди точно patogenezinsulta, и покрај внимателно истражувана историја и сите moschsovremennyh методи. Прво на сите, тоа се однесува infarktamozga при утврдувањето на неговата подтип веќе во акутната фаза yavlyaetsyaneobhodimym, како тоа влијае на изборот на терапија. Тоа vazhnotakzhe и за спречување на почетокот реинфаркцијата.

Датум и место gospitalizatsiibolnyh со акутен мозочен ударПациенти со ostryminsultom треба да бидат примени во болница што е можно побрзо. Јасно покажа директна корелација prognozainsulta од почетокот на неговото лекување. Хоспитализација времето на првиот 1-3 часа по почетокот на болеста - најдобар, иако obosnovannoelechenie ефикасно и во подоцнежниот период. Protivopokazaniemdlya хоспитализација може да биде само agonal опција државата patsienta.Nailuchshim е да хоспитализација на пациентите во mnogoprofilnyystatsionar, која има можност за КТ или ангиографија MRTI и angionevrologicheskoe купе со palatoyintensivnoy терапија и интензивна нега со специјално vydelennymikoykami и обучен кадар за спроведување на овие услови bolnyh.Nepremennym е присуството во болница или neyrohirurgicheskogootdeleniya бригада неврохирурзи како за пратеник возите деца bolnyhnuzhdayutsya во консултација или одредба од овој вид spetsializirovannoypomoschi. Престојуваат во такви клиники iskhodyONMK значително ја подобрува ефикасноста и последователните рехабилитација.

Итна акција на postupleniiDo брза помош прием на итни мерки vypolnyaemyevrachami дома и / или во автомобил, dolzhnybyt се фокусира на: одржување на корекција oksigenatsii- adekvatnogourovnya АД апсење на конвулзии, доколку тие постојат. Итно meropriyatiyapri прием се состои од: 1) оцена на адекватноста на оксидацијата, нивото на крвниот притисок, присуството или отсуството sudorog- 2) nevrologicheskogoosmotra- 3) вршење на лабораториски тестови потребни минимум-4) на КТ или МРИ, проследено со третман избор-5) на местото на издавање на решенија остане пациентот.
1. Obespechenieoksigenatsii врши стоп vozduhovodai прочистување на дишните патишта, доколку е потребно, додека индикации - и perevodombolnogo за вештачка вентилација (AV). Индикации dlyanachala ALV: PaO2 55 mm Hg. Уметност. и подолу, VC најмалку 12 ml по 1 телото kgmassy и клинички критериуми - тахипнеа 35-40 во 1min, зголемување на цијаноза, артериски дистонија. крвниот притисок за намалување на неуспехот да се преземат ако тоа не надминува 180-190 mm Hg. Уметност. dlyasistolicheskogo и 100-110 mm Hg. Уметност. дијастолен терапија davleniya.Gipotenzivnaya се врши со мали дози на бета-блокатори, ACE adrenoblokatorovili, без да предизвика значајни промени во autoregulyatsiimozgovogo протокот на крв. Во ова намалување на крвниот притисок од околу 15-20% otiskhodnyh количини. Кога corticosubcortical епидемии и чекор напред во крвта вентрикуларниот систем напади напади често се забележува. Kupirovanieih на сите мора да чини што. За таа цел, користење relanium администрира интравенски. Во тешки случаи, ќе се применуваат тиопентал natriya.Dalee таквите пациенти треба веднаш да почне profilakticheskiypriem долго дејство антиконвулзиви.
2. Невролошки преглед на пациентот за прием dolzhenbyt краток и вклучува проценка на нивото на будност, sostoyaniestvolovyh функции, мотор, и ако е можно, и chuvstvitelnoysfery, говорот.
3. Понатаму vypolnyayutneobhodimy минимум дијагностички тестови: ЕКГ, нивото на шеќер во крвта, плазма електролитите, крвни гасови, осмоларност, urovengematokrita, фибриноген, активирано парцијално tromboplastinovoevremya, уреа и креатинин нивоа, комплетна крвна слика со podschetomtrombotsitov, градна радиографија.
4. Веднаш posleetogo однесување КТ (MRI) на мозокот, и сметаат дека taktikelecheniya. По откривање на КТ знаци на крварење во проценката на мозокот на обем и локација заедно со неврохирурзи obsuzhdaetsyavopros можноста за операција. При спроведување infarktahrekomenduetsya panarteriografii главната arteriygolovy артериографија или лезии на мозокот на страна (на podozreniina блокада сад). Откривање на оклузија на артериите кои го снабдуваат мозокот, бара решавање на прашањето на тромболитичка терапија. Obnaruzheniepri КТ крв во субарахноидалниот простор често вели ovozmozhnosti субарахноидална хеморагија. Во овие случаи, ангиографија можноста sleduetobsudit да се утврди локацијата, големината на аневризма и решавање на прашањето на операцијата. Во somnitelnyhsluchayah може да се изврши лумбална пункција.
5. Следно, се осврна на прашањето за местото на престој на vklinike пациентот. Индикации за престој во одделението за интензивна нега и intensivnoyterapii се менува нивото на будност (со legkogosopora до кома), симптоми, знаци кои укажуваат на мозокот vklineniyastvola изразени од страна на човечкото виталните функции, на хомеостазата, декомпензирана кардиопулмонална, бубрежни, endokrinnayapatologiya. Во сите други случаи, хоспитализација provoditsyav оддел angionevrologicheskie со интензивна нега.

Третман на пациенти со акутен мозочен ударТретман skladyvaetsyaiz општи мерки за лекување и превенција на различни видови somaticheskihoslozhneny, обично се развива на позадината на мозочен удар, и spetsificheskihmetodov третман на мозочен удар, во зависност од природата.Општи мерки:одржување на оптимално ниво на оксигенација, висок крвен притисок, срцеви ikorrektsiya следење, континуирано следење osnovnyhparametrov хомеостаза, голтање, следење на mochevogopuzyrya, дебелото црево, за нега на кожата, држејќи passivnoygimnastiki и масажа на рацете и нозете. Секојдневна нега tyazhelobolnymidolzhen вклучуваат: на секои 2 часа се претвора од страна на Boc- секој 12ч ги уништува телото на камфор пациентот spirtom- klizmy- vvedeniezhidkosti стапка од 30-35 мл на 1 кг телесна тежина на час sutki- kazhdye2-4 тоалет ротори и назофаринксот. Доколку се јават знаци на дисеминирана интраваскуларна sindroma- воведувањето на ниско молекуларен хепарин. При преведување bolnogona вентилатор - вршење на работите што е наведено во rukovodstvahpo реанимација.
Најтешкиот мозочен удар се случува во случаи на мозокот vyrazhennogooteka, акутна опструктивен хидроцефалус, proryvakrovi коморите и субарахноидалниот простор, vtorichnogokrovoizliyaniya во исхемичните ткива.
Оток на мозокот.За третман на едем на мозокот giperventilyatsiyui најшироко користени осмотски диуретици, во некои случаи вентрикуларна drenirovaniekak еден од корекција од најефикасните методи vnutricherepnoygipertenzii. Хипервентилација (намалување на PaCO₂на ниво на 26-27 mmHg. v.) е брзо и ефикасно metodomsnizheniya интракранијален притисок, но неговиот ефект neprodolzhitelnoi е околу 2-3 часа. Дополнителни осмотски диуретици често vsegoprimenyayut манитол. Дрогата била администрирана интравенски препорачува почетна доза од 0,5-2 g на 1 кг телесна тежина за 20-25min, а потоа дозата што е половина од оригиналот, на секои 4-5 часа, со иста стапка во зависност од клиничката состојба врз основа на нивото на плазма осмоларност. Вишокот на ниво osmolyarnostisvyshe 320 mosm / l, како и долгорочна употреба на манитол, опасно, бидејќи во овој случај има електролити промени, бубрежна patologiyai други нарушувања и прогностички dlyabolnogo крајно неповолни. Воведувањето на манитол во овој режим, може да prodolzhatne повеќе од 3-4 дена. Во отсуство на манитол може ispolzovanieglitserina истите дози орално на секои 4-6 часа. Кортикостероиди, како барбитурати, не се покажа нивната ефикасност како едем sredstvlecheniya мозокот во мозочен удар.
акутна obstruktivnayagidrotsefaliya (EGC) .Во неговото јадро е изразена ekstraventrikulyarnaya likvornyhputey компресија или оклузија на крвните контракции (интравентрикуларна оклузија) .Ова состојба е можно да се дијагностицира само dannymKT развива најчесто во првите 2 дена на subtentorialnyhi речиси една третина Супратенторијалните крварење и takzhepri церебеларна инфаркти во износ поголем од една третина од хемисфера. Optimalnymimetodami третман EGC се дренажа странични коморите dekompressiyazadney кранијална фоса, отстранување на хематом (хеморагичен мозочен удар at) малиот мозок или некротичното ткиво (исхемичен мозочен удар) .Primenenie само антиедематозна терапија во овие ситуации не е okazyvaetdolzhnogo ефект.
вентрикуларниот систем Пробивот на крви субарахноидалниот простор. Претходно секогаш се смета prognosticheskiplohim често фатална хеморагична потпише insulta.V сега, повеќе од една третина од случаите на крварење на крв во mozgproryv коморите не доведе до смрт. Секое dostovernodokazannyh ефикасни третмани за оваа компликација уште.
секундарна хеморагија во некротичното ткиво. Како по правило, не постои na1-10 ти ден со широко, големи и средни infarktahmozga. Како и претходните две компликации ustanavlivaetsyana сигурност врз основа на податоците на КТ (сл. 2). Често ова е sledstviemnekontroliruemogo крвниот притисок и реперфузија (во osnovnomtromboliticheskoy) терапија, често се врши без да се земе во предвид дека protivopokazaniyk.

Видео: Ај, главен симптом

Специфични методи за третман на мозочен удар
Хеморагичен мозочен удар. Одредени терапии дрога gemorragicheskogoinsulta бр. Основата на третманот е за одржување на хомеостазата obschiemeropriyatiya и корекција на големи компликации (види. Погоре). Ипсилон аминокапроична киселина не е прикажано, така kakee hemostatic ефект не се постигне целта, ризикот vremyakak на белодробна тромбемболија зголемува. Често се важна детерминанта лекување на хеморагичен insultayavlyaetsya хирургија - отстранување на хематом otkrytymili стереотактички техника во однос на неговиот волумен, локализација ефекти врз структурата на мозокот.
Исхемичен мозочен удар. третман на исхемичен мозочен удар е многу посложен отколку на лекување на хеморагичен мозочен удар. Прво на сите svyazanos разновидност (хетерогеност) на патогенетски механизми што лежи во основата. церебрални инфаркти според механизмот на своите razvitiyadelyatsya на атеротромботични, cardioembolic и други. Raznyepodtipy исхемичен мозочен удар се различни едни од други во фреквенција, нивните причини, клинички развој, prognozui природно се третираат. Третман на исхемичен мозочен удар podrobnorassmatrivaetsya во другите наши статија, објавена во истиот nomerezhurnala.
А јасно разбирање на патогенетски механизми основните Vosnove мозочен удар, познавање на основните принципи на дијагностика и terapiiyavlyayutsya основањето, со помош на кои е можно да се изврши effektivnoei насочени третман во првите неколку часа од почетокот на razvitiyaetih тешки услови.