Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Руската истражување на ракот центар. Блохин овена

URL
Хируршки третман на пациенти со рак на зоната на панкреасот и organovperiampulyarnoy (дистална заеднички жолчен канал одделени, големи дуоденални папила, дуоденум) претставени од следните основни видови на операции:

gastropancreatoduodenectomy стандард ресекција (subtotalnayapankreatikoduodenektomiya, Випл операција) -
панкреатектомија (вкупно pankreatikoduodenektomiya) -
дистална (лево-страна) панкреасот ресекција zhelezy-
gastropancreatoduodenectomy продолжен ресекција (или вкупно rasshirennayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya, regionalnayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya или вкупно).
Покрај тоа, голем број на операции со цел: privratniksohranyayuschaya pankreatoduodenalnayarezektsiya, ресекција на главата на панкреасот со sohraneniemdvenadtsatiperstnoy цревата и билијарниот тракт, економски (клин) pancreatoduodenal ресекција duodenektomiya, transduodenalnayapapillektomiya, дистална панкреатектомија со sohraneniemselezenki (3, 8, 11, 13, 14). Сите од нив се врши од страна на funktsionalnymsoobrazheniyam, онколошки адекватноста на нивниот крајно сомнителен, се класифицираат како релативно ретки операции.

Стандардна ДАГ (gastropancreatoduodenectomy ресекција), vypolnyaemayapo за biliopancreatoduodenal рак - хирургија, stavshayadostoyaniem многу хируршки клиники и онкологија. StandartnayaGPDR вклучуваат: ресекција на заеднички жолчен канал, ресекција на цел оддел zheludkas на соседните мали и десната половина од поголема оментум, udaleniegolovki панкреасот, сите дуоденумот. Vudalyaemy комплекс вклучува соседни на главата на панкреасот и zhelezykletchatka kletchatochnyh-фасцијални и општи куќишта sobstvennoypechenochnoy артерија, горниот мезентерична и порталната вена. Udalyayutsyalimfouzly следниве регионални групи:

?1 - пилорна,
?2 - околу заеднички жолчен канал,
?3 - за горниот раб на главата на панкреасот,
?4 - на долниот раб на главата на панкреасот,
?5 - пред pancreatoduodenal,
?6 - Задна pancreatoduodenal,
?7 - проксималниот мезентерична лимфните јазли.
Техника на сите фази присутни во стандардниот ДАГ vremyadostigla одреден лимит, и добро застапени во литературата (2, 3, 4, 9). Избришани Мобилизирање на комплексна операција rekonstruktivnyyetap, збир на мерки и хируршки konservativnogoharaktera во насока на спречување на компликации storonykulti панкреасот и панкреасот-интестиналниот анастомоза, - сето тоа доведува до моментов постоперативна периоди минимум бројот на фатални компликации.

Без да навлегуваме во детали за начинот на вршење на CRC standartnoyGPDR препорачливо особено забележано операции, кои се главно утврдени во отсуство на постоперативна periodeoslozhneny од пенушката на панкреасот и pankreatikoeyunoanastomoza.

Овие карактеристики се:

отфрлање на панкреасот трупецот шиење цврсто vvedeniyav на панкреасот канал или пополнување материјали
најнежните манипулација на култот на панкреасот
Внесување на еден канал на панкреасот во ѕидот на јејунумот (метод на формирање анастомоза прикажани подолу), без рабовите minimalnymkolichestvom надворешниот pankreatikoeyunostomii.
Метод за формирање на pankreatikoeyunoanastomoza RONTS: anastomozformiruetsya "завршуваат на страна", Јејунумот поблиску до своите фиксни bryzheechnomukrayu три одделни конци со задниот ѕид kultipodzheludochnoy жлезда, која е формирана дупка во цревниот ѕид, ravnoepo дијаметар на панкреасните канали, во натамошниот текст - се одржуваат vsego4 конец низ ѕидот на панкреасните канали, цревата sootvetstvuyuschiestenki грчевито држејќи се преку дупки во регионот на стомакот.

По последните 4-ти предиво преку предниот ѕид protokai предниот раб на отворањето во дебелото црево структура crosslinkable svodyatsyai конец прицврстени во секвенца во која тие byliprovedeny. т.е. последните zavyazyvatsya 4, пред, лигатура.

А синтетички, апсорбирачки шиење е полека material4 / 0 до 5/0 атрауматски игла. Трупецот панкреасот ukryvaetsyastenkoy кои се вклучени во дебелото црево анастомоза atravmatichnymishvami посебна нишка 3/0. Канал на панкреасот не се шијат со црево само ретки прилики кога тој не се визуелизира без uvelichitelnoyoptiki. Тогаш панкреасот трупецот е сошиена во ѕидот дупка на јејунумот неколку поголеми област и, исто така, ukryvaetsyavtorym број на индивидуални зглобови. Мал број на рабовите помеѓу pankreaticheskimprotokom и отвор во цревата обезбедува сигурен germetizmanastomoza без да се наруши неговата trophism, непречен секреција postupleniepankreaticheskogo во цревата.

Во хируршки оддел на zhelezyRONTs црниот дроб и панкреасот тумори 1990-1999 ревидирани од страна на ДАГ 135 со стандардни povoduopuholey biliopancreatoduodenal зони од поинаква природа. Neposredstvennyerezultaty работа не зависи од хистолошкиот структура на тумори во ilokalizatsii bilipankreatoduodenalnoyoblasti органи.

Компликации се случи во 56 пациенти (41,5%) пациенти починале 10-7,4%. Меѓу нив, 55 беа управувани во обемот на стандардот GPDRs 1995 почина 1 стапка на смртност на пациентите од 1,8%. Карактер и chastotaotdelnyh компликации по стандард ДАГ: nesostoyatelnostpankreatikoeyunoanastomoza - 11 (8.1%) пациенти, nesostoyatelnostholedohoeyunoanastomoza - 8 (5.9%), крварење од гастроинтестиналниот акутна чирови kishechnogotrakta- 8 (5.9%), интраабдоминална апсцес - 6 ( 4.4%), пневмонија -6 (4.4%), акутна постоперативна панкреатитис - 5 (3,7%), naruzhnyytoschekishechny фистула - 5 (3,7%), крварење во ерозивен oblastioperatsii - 5 (3,7% ), надворешниот панкреасот фистула - 4 (2,9%), pankreonekroz- 2 (1.5%), лепило илеус - 2 (1,5%), pnvmatoraks- 2 (1,5%), миокарден инфаркт, тромб oemboliya белодробна емболија, сепса, мезентерична тромбоза, акутни кардиоваскуларни nedostatochnost- 1 (0,7%) како компликација. На причини за смрт во 10 bolnyhyavilis: pancreatonecrosis - 2 пациенти, постоперативни акутен панкреатит, акутна крварење чирови на гастроинтестиналниот тракт, хируршки крварење на местото, abscessed пневмонија, миокарден инфаркт, белодробна емболија, мезентерична тромбоза, ostrayaserdechno васкуларна инсуфициенција.

Долгорочните резултати беа оценети од страна на стандард ДАГ medianeprodolzhitelnosti живот по операцијата. Опстанок techenie1, 2, 3, 4, 5 години се пресметува врз основа на директна метода proslezhennostibolnyh во текот на различни периоди. Актуарски методи кои се користат podschetane значи претерување стапките на преживување. Vyzhivaemostizuchalas само кај пациенти со хистолошки докажан adenokartsinomoy.Prichem, хистолошките наоди беа разгледани кај пациенти rakompodzheludochnoy жлезда, чиј животен век беше за ilibolee 2 години. Во три случаи, можно е да се одбие дијагноза: аденокарцином на главата на панкреасот. Далеку rezultatybolnyh tsistadenokartsinoma, тумори на невроендокрини природата, метастатски и не-епителни тумори biliopankreatoduodenalnoyoblasti тела не се оценети. Од 135 пациенти кои биле подложени standartnuyuGPDR, 23 пациенти биле оперирани од рак на podzheludochnoyzhelezy главата. Од овие три пациенти починале во раните постоперативни компликации periodeot, 4 пациенти операција е изведена на makroskopicheskiopredelyaemyh метастази во црниот дроб или екстензивно zabryushinnoyopuholevoy инфестации, т.е. Тој носеше јасно палијативна Конечно, еден пациент беше cystadenocarcinoma тумор, кој е познат, го дефинира повеќе погодна за останатите 15 пациенти zabolevaniya.U главата на панкреасот аденокарцином тумор imelastrukturu. Просечна mortem issledovanieudalennogo подготовка дозволено следи kvalifitsirovatrasprostranennost болест: pT1-2 N0-1M0 (во согласност со ЕУ TNM-класификација усвоени од страна на Меѓународната антиканцер soyuzomdo 1997). Средното преживување 15 управувана bolnyhpo аденокарцином на главата на панкреасот sostavila9 месеци. (Види. Табела 1). Три-годишно преживување не е. Сите bolnyeumerli на прогресија на болеста.

На оперираните пациенти 135 искусни вкупно 4 стандард GPDRpo за рак на дисталниот дел од заедничкиот жолчен канал. Просечна patologoanatomicheskoeissledovanie функција сет материјал: сите sluchayahopuhol имаше аденокарцином структура никне во podzheludochnoyzhelezy главата, само еден пациент (25%) идентификувани metastaticheskiylimfouzel, во непосредна близина на заедничкиот жолчен канал. Средното преживување на оваа група беше 8 месеци. Се додека не постои дури и стапката на преживување е една година (види. Tablitsu1).

Од 135 пациенти кои биле подложени стандард ДАГ, 58 управувана popovodu папиларен карцином. Од овие bolnyh7 58 пациенти починале во раниот постоперативен период, y 2 bolnyhoperatsiya изведува во присуство на метастази на црниот дроб. Конечно, poslednie6 пациенти оперирани во изминатите шест месеци, тие се исто така isklyuchenyiz анализа на долгорочен опстанок. Рутински patologoanatomicheskoeissledovanie далечински дрога е дозволено да се квалификува rasprostranennostraka кај 42 пациенти на следниов начин: pT1-2N0M0 - 22 пациенти, pT3-4N0M0 - 12 пациенти, pT2N1M0 - 2 пациенти, pT3N1M0 - 6 bolnyh.T.e. 43% од пациентите на туморот се шири на панкреасот, само 19% имаат метастази во регионалните лимфни јазли. Medianavyzhivaemosti целата група на пациенти е 27 месеци, на 5-letnyayavyzhivaemost - (. Види tablitsu1) 23%.

За ракот на дуоденумот bolnyh.Iz управувана 14 од овие 14 пациенти со далечни опстанок беа анализирани во 11, од 2 пациенти стандард намерно носеше ДАГ palliativnyyharakter и 1 пациентот има уште краток период на набљудување Postoperati. Просечна студија mortem покажа дека 64% од оперираните туморот инфилтрирани главата podzheludochnoyzhelezy, 9% од метастази во регионалните лимфни јазли. Medianazhizni беше 34 месеци, стапката на 5-годишно преживување од 33% (види. Табела? 1).

Табела 1
Очекуваното траење на животот по стандард ДАГ за rakagolovki панкреасот, дистална заеднички жолчен канал, голем duodenalnogososochka дуоденумот.

рак на локализација	Медијана (месеци)	1 година	2 години	3 години	4 години	5 години
На главата на панкреасот	9 месеци	33%	27%	-	-	-
дисталните одделот за заеднички жолчен канал	8 месеци	-	-	-	-	-
Голем дуоденални папила	27 месеци	85%	50%	30%	27%	23%
дуоденумот	34 месеци	100%	60%	56%	38%	33%

податоци Vyshepredstavlennye покажат прифатливо perenosimoststandartnoy ДАГ. Продолжено преживување зависи lokalizatsiiadenokartsinomy: сиромашните преживување по standartnoyGPDR за ресектабилен рак на панкреасот главата zhelezyi дисталните заеднички жолчен канал, релативно horoshayavyzhivaemost рак на папиларен и dvenadtsatiperstnoykishki, што е во согласност со некои литературни податоци (10).

Во рак на панкреасот телото и опашката се врши така nazyvaemayadistalnaya, или лево, панкреатична ресекција zhelezy.Operatsiya придружени со отстранување на слезината. Обем варира од отстранлив podzheludochnoyzhelezy опашката на ресекција на панкреасот, 25% од chtosootvetstvuet тело волумен за да субтотална ресекција - udalyaetsya75-90% од волуменот на панкреасот. Со оглед vneorgannoe rasprostranenieraka панкреасот ресекција операција може да вклучуваат iudalenie околните органи. Ова може да се припише на нестандардни vmeshatelstvok комбинирани операции. Метод за vypolneniyaoperatsii доволно детали во литературата (1, 4, 5).

Во КПД 1990 година извршени 36 дистална ресекција podzheludochnoyzhelezy. Од обемот на ресецира ткиво на панкреас onimogut сите може да се припише на половина и subtotalnymrezektsiyam телото на левата страна. Во првиот случај на панкреасот пресекот zhelezyosuschestvlyaetsya Првиот циклус на горната мезентерична вена, во urovnetela панкреасот, со субтотална ресекција - urovnegolovki на десната страна на горната мезентерична вена. Операција секогаш soprovozhdalassplenektomiey. Дисталните панкреатектомија, splenektomiyas отстранување или ресекција на соседните органи беше изведена 11bolnym. Во овој случај, ги избришат или ресекција: левиот бубрег, levyynadpochechnik, желудникот, дебелото црево, дијафрагмата. Y 2 bolnyhoperatsiya вклучени ресекција на горната мезентерична садови. Operatsiyasoprovozhdalas компликации во 7 (19.4%) пациенти, -2,7% убиственоста. На фреквенцијата и природата на одредени компликации poddiafragmalnyyabstsess - 3 (8,3%) пациенти, крварење од акутна гастроинтестинални чиреви kishechnogotrakta, акутна постоперативна панкреатитис, панкреас, пневмонија, акутна постоперативна психоза - 1 (2,7%) како компликација. Prichinoyletalnogo резултат кај еден пациент беше починати krovotechenieiz акутна чирови на гастроинтестиналниот тракт. 36 operirovannyhrak панкреасот беше 15 пациенти. На 3 пациенти poslednihu хистолошки структура на ракот на тумори sootvetstvovalaneyroendokrinnomu, 1 пациент - cystadenocarcinoma. Ukazannye4 пациенти, се должи на повеќе поволни биолошки тумор структури се исклучени од анализата на долгорочно преживување. Друга bolnoyne вклучени во анализата на преживување, поради значителни rasprostranennostiraka панкреасот и очигледно палијативна хирургија. Medianaprodolzhitelnosti животот кај 10 пациенти е само 6,6 месеци, 1 година, 33% од пациентите кои живееле за 2 години никој не живеел. Сите bolnyeumerli на прогресија на болеста. Минимална prodolzhitelnostzhizni беше меѓу оние кои вршат ресекција на горниот bryzheechnyhsosudov и соседните органи - 4 месеци.

Така, презентираните податоци покажуваат дека distalnayarezektsiya панкреасот аденокарцином тело за ilihvosta панкреасот е доста комплицирана, но операцијата vpolneperenosimoy. Продолжено преживување во ова не е на задоволително ниво.

Неквалитетна долгорочни резултати на хируршки lecheniyav стандарден ДАГ рак на панкреасот главата пациенти zhelezyi дисталните заеднички жолчен канал, значителен фреквенцијата на клин-regionarnyhretsidivov по операции, што е показател во литературата за добра otdalennyerezultaty по продолжен ДАГ за рак на зоната на главата и podzheludochnoyzhelezy periampulyarnoy пријавени од страна на јапонските истражувачи (6,7 12), - сето тоа беше основа за акумулирање на ДАГ sobstvennogoopyta продолжи во Русија.

Продолжен ДАГ Покрај pancreatoduodenal комплекс regionarnymilimfouzlami, пренослив со стандардни ДАГ сугерира rezektsiyupodzheludochnoy жлезда на границата на и udalenieedinym блок опашка тело во непосредна близина на комплексот pancreatoduodenal soedinitelnoytkani, лимфните садови и јазли, нервни плексус, фасцијална-kletchatochnyhfutlyarov сите поголеми садови во рамките на следните граници: високо -ниво аортна отворање во дијафрагмата, пониски - nizhneybryzheechnoy артерија ниво, во право - правото на бубрезите портата, лево I - levayapochechnaya нога. Во рамките на овие граници се врши Skeletonization vsehkrupnyh артерии и вени. Во овој случај, лекот има limfouzlykak регионални и yukstaregionarnogo limfokollektora. Со јазли poslednemuotnosyatsya група: 8 - горниот раб podzheludochnoyzhelezy тело 9 - на долниот раб на панкреасот тело 10 -vokrug заеднички хепатален канал 11 - околу стеблото целијачна 12 - околу горната мезентерична артерија, 13 - ????? околу srednihtolstokishechnyh садови 14 - парааорталните група limfouzlov.Pri осомничени инвазија на горната мезентерична вена, последната фаза rezetsiruetsyas својата пластичност. Реконструктивна хирургија фаза не се разликува од онаа на стандардни ДАГ. RCRC таквите операции се врши во 1997 година. Освоено 13 продолжен GPDR.V три случаи операција ресекција придружени горниот bryzheechnoyveny.

Просечното времетраење на продолжениот ДАГ 7 часот 27 минути + 1 час 32 минути, значи загуба на крв беше 3233 + 1067 мл. За споредба, а ДАГ стандард 4 часа 48 минути + 36 минути + 632 ml krovopoterya1815

Компликации се случи во 12 пациенти - 92%, од компликации rannegoposleoperatsionnogo период, никој не умрел. pankreatikoeyunoanastomoza недоследност - 4 (31%), постоперативни дијареа - 12 (92%), неуспехот на gepatikoeyunoanastomoza надворешниот ентерична фистула, панкреас фистула надворешниот, erozivnoekrovotechenie во хирургија, дијабетес - 1 (7,7%): природата и фреквенцијата otdelnyhoslozhneny компликации на акутна крварење од гастроинтестиналниот чирови расправа 2 (15.4%), апсцес subdiaphragmatic - 2 (15,4%). Кога sravneniioslozhneny кај пациенти подложени на ДАГ во две embodiments, otmechaetsyadostoverno поголема стапка на компликации меѓу преживеаните rasshirennuyuGPDR (t = 5,8). А значајна разлика се должи на повисоките chastotoyposleoperatsionnoy дијареа кај се под продолжен operatsiyu.Diareya е последица на денервација црево на skeletizatsiiverhnih мезентерична садови. фреквенција неуспех pankreatikoeyunoanastomozatakzhe повисока по подолг од по стандардна хирургија, иако разликата не е статистички значајна. Може да се претпостави дека висока фреквенција на компликации (31%) е поврзан со подалечниот peresecheniempodzheludochnoy жлезда и влошување перфузија трупецот.

Обрнува внимание на низок квалитет на живот на управувана bolnyhv подоцна по операцијата: korregiruemaya лошо дијареа, vyrazhennayapoterya тежина, синдром на едем - неизбежен придружници на пациенти naprotyazhenii најмалку шест месеци по продолжен ДАГ. Од 5 umershihbolnyh ДАГ по подолг период во повеќе од 2 месеци во trehimela во местото висока интестинална опструкција се должи на перитонеална карциноматоза и lokoregionarnymretsidivom.

Изведување на напредни ДАГ беше придружуван од страна на една студија uglublennympatologoanatomicheskim отстранети за време на сложени операции.

Над главата на рак на панкреасот се врши 5 rasshirennyhGPDR. Кај 3 пациенти имаше тумор инвазија мезентеричните крвни садови во 2 од 5 управувана ресекција на горната мезентерична veny.V просек микроскопски преглед regionarnyhi yukstaregionarnyh подложен на 35 лимфни јазли. Сите (100%) управувана popovodu рак на панкреасот главата метастази vregionarnye лимфни јазли, 80% - метастази се наоѓаат во limfouzlahyukstaregionarnogo колектор. Од 5 операција за панкреасот rakagolovki 4 починале во период: 2, 6, 7, 14 опстанок mesyatsev.Mediana тоа 6,5mesyatsa беше. Еден пациент живее по операцијата 6 месеци без priznakovprogressirovaniya болест. Бидејќи само еден пациент починал umerlacherez 2 месеци по операцијата на црниот дроб апсцеси. Три drugihskonchalis на прогресија на болеста. Patologoanatomicheskoeissledovanie еден од нив идентификувани во работењето на повторување, повеќе метастази во црниот дроб.

За ракот на дисталниот дел од заеднички жолчен канал rasshirennayaGPDR врши во еден пациент. Внимателна подготовка patologoanatomicheskoeissledovanie далечински открива golovkupodzheludochnoy тумор инвазија во рак на простата, и метастази во лимфните јазли regionarnyhi yukstaregionarnyh групи. Пациентот починал на генерализација zabolevaniyacherez 8 месеци.

За ракот на папиларните пропуштени 5 rasshirennyhGPDR. Во 2 од 5 туморот се шири на podzheludochnoyzhelezy глансот, N1- регионални limfokollektora беше погоден metastazamiu 80%, N2 - yukstaregionarny limfokollektora беше погоден metastazamiraka 60% од оперираните пациенти. 5 управувана од еден пациент umercherez 19 месеци. Другите се: 18, 14, 6, 2 месеци. Покрај тоа, во првиот од нив откри локацијата на регионална повторување, метастази vmediastinalnye и периферни лимфни јазли.

Врз основа на погоре може да се каже. Effektivnosthirurgicheskogo лекување на пациентите biliopancreatoduodenal rakomzavisit: прво, на хистолошки структура на туморот, и второ, на нејзината локализација. Gastropancreatoduodenectomy ресекција vstandartnom, а и во проширена верзија, изведена од страна povoduadenokartsinomy панкреасот и дисталниот obschegozhelchnogo проток, не резултира со значителни uvelicheniyuzhizni пациенти. Резултати темелно, натприродните, patologoanatomicheskogoizucheniya далечински подготовки, присуството на клин-регионална retsidivai далечни метастази кај пациентите по операцијата svidetelstvuyuto веќе широко распространета природата на болеста за време на операцијата сомнеж во врска со можноста за проширување и ДАГ metodaprofilaktiki клин-регионална повторување. Ова исто така важи и за distalnymrezektsiyam панкреасот аденокарцином на телото.

Очигледно, реално подобрување во подалечни rezultatovlecheniya пациентите со рак на панкреасот и дисталниот holedohanado да се најде во комбинација од хируршки и himioluchevogometodov третман.

референци

1. Buriev IM, Ikramov РЖ Дисталната podzheludochnoyzhelezy. Анали на хируршки хепатологија. 1997, том 2, s.136-138.

2. Egiev VI Rudakov MN Pancreatoduodenectomy priperiampulyarnom рак. Анали на хируршки хепатологија. 1997 tom2, s.82-87.

3. КВ Lapkin, Pautkin YF Biliopancreatoduodenal rak.M., објавување UDN 1991, 112 стр.

4. Patyutko Ји, Kotelnikov AG Рак на панкреасот: diagnostikai хирургија во оваа фаза. Анали hirurgicheskoygepatologii. 1998 година, Обем 3 ,? 1, s.96-111.

5. Далтон R.R., Сар M.G., Ван Heerden J.A., Colby T.V. Carcinomaof телото и опашката на панкреасот: се лековити resectionjustified? Хирургија, 1992 година, V.111, p.489-494

6. Ishikawa О., Ohhigashi Х., Сасаки Y.O. et al. Практичен usefulnessof лимфниот и сврзното ткиво Дозвола за Carcinomaof панкреасот глава. Ann.Surg., 1988, V.208, p.215-220

7. Ishikawa О. хируршка техника, лековитоста и PostoperativeQuality на животот во Проширена панкреатектомија за Adenocarcinomaof панкреасот. Hepatogastroenterology, 1996, V.43 ,? 8, p.320-325

8. Кимура В., Morikane К., Futakawa Н et al. Нов метод ofDuodenum-зачувување на генериран сума Ресекција на раководителот на Pancreasbased на хируршки анатомија. Hepatogastroenterology, 1996, V.43, p.463-472

9. Lygidakis N.J. Реконструкција на прехрамбени континуитет afterSubtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996, V.43, p.971-979

10. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. et al. Искуство with647 Консекутивно Тумори на дуоденумот, ампула, раководител на Pancreasand Дисталната заедничкиот жолчен канал. Ann.Surg., 1989, v.210 ,? 4, p.544-556

11. Pradere Б., Јулија C.H., Rimailho Ј, Блум Е. et al. Pancreatectomiesgauches avec конзервација де ла sans стапка син петелка. Ен. CHIR. 1992 година, V.46 ,? 7, p.620-624

12. Shirai Ј, Tsukada К., Ohtani Т., Hatakeyama К. Carcinomaof Ватеровата ампула: Дали е радикална лимфаденектомија Beneficialto Пациенти со нодална болест? Весник на хируршки Oncology.1996, 61, p.190-194

13. Takada Т., Yasuda H., Uchiyama К., Хасегава H. Дуоденум-preservingpancreatoduodenostomy. Новата техника за екстирпација forhead на панкреасот со зачувување на билијарен и alimentaryintegrity. Hepatogastroenterology, 1993, 40 (4): 356-359

14. Traverso L.W., Longmire W.P. Зачувување на pancreaticoduodenectomy на pylorusin. Surg. Gynecol.Obstet., 1978, с. 146, p.959-962.