Onkologiya-

VF Semiglazov, С.В. канал В.В. Semiglazov, С.Г. Петровскиот, ВФ. Иванов, К.С. Nurgaziyev, AS Arzumanov

Институт за онкологија. проф. НН Петров, Министерство за здравство, Санкт-Петербург
TSNIRRI Министерството за здравство, Санкт-Петербург

извор RosOncoWeb.Ru

Постојат два главни резервоар одлив на лимфните од рак на дојка: аксиларни-субклавијална и intercostobrachial-парастернално. На podmyshechnyyput сметки за околу 75% од лимфата, да парастернално - 20%, останатите области - 5%. Не е изненадувачки, аксиларни limfaticheskieuzly се чести рај за molochnoyzhelezy метастазирањето на ракот (СРД) и, соодветно, на нивната важност е спроведен prognosticheskoeznachenie. Аксиларни-субклавијална како neobhodimayaprotsedura лимфаденектомија во хируршкиот третман на рак на дојка започнува својата приказна sovtoroy половина на XIX век, со делата Halstead кога schitalisopuholi почетокот, за која сега се однесуваат на фазата III.

Благодарение на напредокот скрининг мамографски (каде onshiroko практикува) и некои рани успеси волумен diagnostikiRMZh хирургија смали на kvadrantektomiiili дури и секторски ресекција (барем кај пациенти со тумори, кои не се поголеми од 3 cm во дијаметар). Овој орган-napravlenieonkohirurgii не се загрижени, додека последниве години hirurgicheskogovmeshatelstva природата и обемот на метастатски регионалните лимфни колектори (аксиларни-субклавијална и парастернално области).

Во голема мера промената на хируршки пристап кон suzheniyavmeshatelstva и да се зачува поголемиот дел од градите svyazanos поширока перцепција онколозите биолошки sistemnoymodeli Б. Фишер и рак на дојка, односно, со отфрлање на механички"центрифугални" Б. Halstead модел на фазен rasprostraneniiRMZh.

Од гледна точка Б. Фишер, видот и висината на тематски третман (тип на работа + радиотерапија) не игра водечка улога во конечниот исход на skrytogosistemnogo болест дури и помала големина pervichnoyinvazivnoy тумор. Всушност, главна причина за рак на дојка пациенти се prezhdevremennoygibeli далечни метастази на туморот, како и не-локални повторување на болеста, која се појавува покрај otnositelnoredko (не повеќе од 20% од пациентите), дури и кога фаза на рак III. Pridlitelnom (20-25 години) набљудување на пациентот по "радикал"третман е утврдено дека причина за смрт во 70-85% од пациентите со рак на дојка се operabelnymiformami тумор далечни метастази.

Според тоа, би било нелогично да се земе само една страна sistemnoymodeli Фишер, намалување на износот на ткивото на градите отстранети zhelezydo секторски ресекција, и не одговори на tselesoobraznostizmeneniya тактички пристапи за да се отстрани limfaticheskihuzlov различни нивоа и зони на регионални метастази. Poluchilostak дека многу рак институции chastkontseptsii само Фишер, во врска со потребата на системот (хемо-хормонални) адјувантна терапија и прифатливост зачувување на операцијата, додека преостанатите во Halstead позиции во однос на обемот и urovneyudaleniya регионалните лимфни јазли.

поддржувачите "класична" пристап (на пример, со полно зони udaleniyaregionarnyh метастази) не само што lechebnyyeffekt (регионални превенција на повторна појава) видиме, но, исто така, главната прогноза sposobpolucheniya информации од N0 на N3, која е во планирањето на следните vazhnymkriteriem адјувантна хемотерапија, хормонска терапија и радиотерапија.

Од друга страна, излегува дека без оглед на лезија метастатски лимфни јазли (Н +) или не (N0), се врши една ITA исто хируршка процедура, која покрај за mnogihpatsientok осакатување мешање јасно се зголемува бројот funktsionalnyhnarusheny, едем на горните екстремитети и слично. n.

Дали постои сигурен прогностички критериуми opredelyayuschieveroyatnost регионални метастази? Главната priznakomostaetsya големината на примарниот тумор. Според различни податоци chastotaregionarnyh метастатски тумори дури и во минимален (помалку од 1 см) се движи од 10% до 24%. Така, regionarnogometastazirovaniya закана, дури и кога не е клинички палпабилни лимфни јазли (N0) е сосема реално. Тоа е причината зошто имало голем број на техники и suboperatsionnogo boleetochnogo предоперативна утврдување на лимфните јазли sostoyaniyaregionarnyh: директен и индиректен lymphoscintigraphy, боја limfoehografiya, suboperatsionnaya сцинтиграфија operatsionnymradioschupom, боја lymphography limfozurinom и други krasitelyamilimfokollektorov.

Табела 1.
Фреквенцијата на регионалните лимфни јазли големини лезија на opuholido 0,5 см и 0,6-1,0 см.

автори	Бројот на пациенти	метастази во регионалните -лимфните јазли (%)
		0-0,5 см	0,6-1,0 см
Recht & Со Houlihan, 1995 година [32] *	164	5	17
	(138-604)&uarr-	(0-11)&uarr-	(7-20)&uarr-
Cataliotti, 1995 [8]	934	8.7	15,6
Dowlatshahi, 1995 [12]	241	0ј	10ј
Metzger, 1996 [28]	980	5	12
Мустафа, 1997 година [30]	2185	11	17
Висер, 1997 година [39]	915	5.1	14,2
		8.7	24,4
Бела, 1996, [40]	1126	9.8	19,4
Semiglazov VF, AA Орлов, 2001 година [1]	600	9	27

* - вкупно преглед на пет issledovaniy- во секоја студија bylobolee100 patsientov-
^ - опсег;
+ - горните податоци: Големината на туморот е измерена на mammogrammah- nizhniedannye: Големината на туморот беше измерена од страна на патолог;
- горните податоци: просечните вредности кај постменопаузални, долниот податоци: просечните вредности во пременопаузалните пациенти.
Постоечките прогностички фактори (големината на туморот, retseptornyystatus, HER2 / neu) се покажа како неверодостојни критериуми за утврдување statusaregionarnyh лимфни јазли. Иако минималната најниска stepenizlokachestvennosti тумори, ЕР +, HER2 / neu (-) веројатност metastaticheskogoporazheniya јазли е ниска (не повисока од 11%), сепак во секој не konkretnomsluchae да се исклучат методи присуство metastazov.Neinvazivnye за дијагностицирање на лимфни јазли метастази (клинички, ултразвучни, Х-зраци) имаат ниски spetsifichnostyui недоволна чувствителност.

Така, од една страна, поради мамографија skriningurezko зголемување на бројот на пациенти со метастази, под влијание на лимфните јазли, во кои "класична" отстранување на вишокот на ниво limfouzlovyavlyaetsya оштетување на постапката, а од друга - не tochnogoneinvazivnogo метод за да се утврди нивниот статус.

Под овие услови и формираше методологија биопсија сигнал (сентинел) лимфни јазли.

Во поголемиот дел од лимфните јазли биопсија сигнализациски пораки наречен pervoyistoricheskoy датум во 1992 година, кога Мортон изјави ometodike боја интраоперативна стража лимфни јазли со tselyuopredeleniya регионални метастази кај пациентите со меланом kozhi.Na навистина првата студија на сигнализација јазли provedenoza беше 30 години порано. Гулд и неговите колеги во 1960 година [17] opublikovalrabotu посветен сигнализација во туморот на лимфните јазли okoloushnoyzhelezy. Тие покажаа дека лимфни јазли на сливот peredneyi задниот лицето вена е rasprostraneniyaetih сигнал против тумори во лимфните јазли на вратот. Cabanas [6] применуваат kontseptsiyusignalnyh лимфните јазли под истрага за рак на polovogochlena 100 пациенти и волонтери. lymphonodus сигнал nahodilsyav пресекот на епигастрична вени и површните вени на saphena.Signalnym смета првиот лимфни јазли, каде што падот opuholevyekletki на лимфната дренажа области.

Во моментов, на ефикасноста и сигурноста на биопсија signalnyhlimfaticheskih јазли се изучува во центри за рак prisolidnyh тумори речиси сите локации. До сега biopsiyasignalnyh лимфни јазли се врши главно во bolnyhRMZh со клинички незаинтересирани лимфни јазли (N0), кога веројатноста за вистински ангажман не надминува 25%. Голем број на истражувачи (Греко, Коста) имаат тенденција да се одлучат, не само на podmyshechnoydissektsii, но дури и од биопсија на лимфните јазли кога сигнализација klinicheskirannih рак на дојка (T1N0M0). Во нивниот поглед, системска природа третман (адјувантна хемотерапија и / или хормонална терапија) во поголема stepenizavisit од биолошки примарниот тумор својства (степен на малигнитет, на ниво на стероидни хормонски рецептори [ER, ПР], присуството на HER2 / neu), и не е многу различен во pN0 со знаци висок ризик од klassifikatsiiSan-Гален консензус (2001) и pN1. Секако, тоа kraynyayapozitsiya.

English придавката "сентинел" обично perevoditsyakak "чувар"Што значи очигледно заштитни roletih лимфни јазли на ширењето на ракот kletokpo лимфниот колектори. Ова е до одреден степен механички принципи sootvetstvuetosnovnym "центрифугални" modeliRMZh Halstead за постепено ширење на ракот и limfokollektorahkak "чувар" бастиони на патот. Deystvitelnopri отсуство на метастази во лимфните јазли стража е мала и веројатноста за наоѓање на останатите лимфни јазли. Но, во принцип, тие mogutbyt, вклучително и во други резервоари (парастернален, итн.) Во оваа смисла, во нашето мислење, поточно е уште perevodprilagatelnogo "сентинел" - "сигнал".Skoree се сигнали регионална помош (pN0) или, обратно, проблеми (pN1).

Постојат два начини да се идентификуваат јазли сигнализација. Prikontrastno-визуелен метод е воведен во близина на тумор на spetsialnayakraska - 1% раствор на сино izosulfana (Lymphazurin). Proiskhoditprokrashivanie лимфни јазли и лимфни јазли откриен сигнал naglyadnovo за време на операцијата.

Кога се поврзани подготовка изотоп-изотопски метод (Nanocoll) инјектира субкутано во близина на тумор на ден пред операција. Кога limfostsintigrafiimesto на кожата со најмногу? -Active (жешка точка), како proektsiyasignalnogo лимфен јазол е обележана. За време на операцијата oblegcheniyaobnaruzheniya и лимфни јазли дисекција сигнал се користи прирачник за? Детектор беше.

Со цел да се утврди валидноста на методот кај сите пациенти poslebiopsii сигнализација јазли изврши стандард podmyshechnayalimfadenektomiya. Во текот на развојот на сигурност метод biopsiisignalnyh лимфни јазли значително се зголеми. neskolkihissledovany резултати се прикажани во Табела 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Табела 2.
Биопсија на сигнализација јазли кај пациенти со компатибилен rakommolochnoy на дојка.

Авторите на студијата; Bani	Метод за Ident; преквалификација	Identifi фреквенција; katsii сигнализација јазли,%	Стапка на појавување на државата сигнал и аксиларните l / Y%	Signa; лен на лимфните јазли - е единствен; ny metastatich. l / единица% од N +
Веронези et al, 1997 [38]	99mtc	98,2 (160/163)	97,5 (156/160)	37,6 (32/85)
Мејер et al, 1996 [27]	99mtc	93,3 (28/30)	100 (28/28)	66.7 (6/9)
Албертини et al, 1996 [3]	99mTc + боење	92 (57/62)	100 (57/57)	66,7 (12/18)
Албертини et al, 1995 [2]	99mTc + боење или сликарство еден	95 (20/21)	100 (20/20)	42,8 (3/7)
Џулијано et al, 1997 [16]	боја	93,4 (100/107)	100 (100/100)	66,7 (28/42)
Statman et al, 1996 [35]	боја	93 (93/100)	100 (93/93)	73 (27/37)
Џулијано et al, 1994 [15]	боја	65,5 (114/174)	95,6 (109/114)	38,1 (16/42)
Beitsch et al, 1994 [5]	боја	66,3 (128/193)	95,3 (122/128)	-

99mTc - инјектирање на колоид означени со технициум-99m албумин честички chelovecheskogosyvorotochnogo, употребата на сцинтиграфија и / или детектори ;?
Слој - инјектирање на специјална боја (сина izosulfan).
наодите

1. биопсија стража лимфни јазли е клучен napravleniemv наоѓање точни методи на државата проценка лимфните kollektorovpri главни форми на рак.

2. Предлогот во начинот на изработката на биопсија сајтови signalnyhlimfaticheskih нови методи на морфолошки студии (хистохемиска дамка да се најде кератин позитивни клетки, мулти-делови, итн) им овозможи на повеќе точни и kachestvenneeotsenivat лимфен јазол статус до откривање не mikrometastazovopuholi разграничен со користење на старата рутина методи.

3. Развој на техника на сигнал биопсија на лимфните јазли napravlenona зголемување на својата сигурност со користење molekulyarnyhi имунохистохемиското маркери во одредувањето сигнализација mikrometastazovv лимфните јазли. Идентификација на различни маркери (immunogistohimicheskiyanaliz, полимераза верижна реакција) во prakticheskoydeyatelnosti изводливо во студијата на ограничен број на парчиња odnogolimfouzla. Така, само во точното gistologicheskomissledovanii итно користење на цела палета на модерни metodovopredeleniya лимфни јазли метастази и единствен износ issledovannyhsrezov лимфни јазли биопсија е повеќе од 30 сигнал limfouzlovmozhet биде сигурен постапка. Воведувањето на повеќе chuvstvitelnyhmetodov морфолошка анализа ќе се обезбеди можност за да се утврди статусот на аксиларните лимфни јазли biopsiisignalnyh limfaticheskihuzlov попрецизно отколку стандардните аксиларна дисекција.

референци:

1. Semiglazov VF Nurgaziyev KS, AS Arzumanov Тумори molochnoyzhelezy (лекување и превенција). Алмати. -2001. - 344 со.

2. Албертини JJ, Кокс C, Yeatman T, et al: лимфниот мапирање andsentinel јазол биопсија кај пациент со рак на дојка. // ProcAm социјален Clin Oncol.- 1995 - vol. 14. - A.99 (abstr).

3. Албертини JJ, Лиман GH, Кокс C, и сор: лимфниот мапирање andsentinel јазол биопсија кај пациент со рак на дојка. // JAMA. на 1996 година. - Vol.276. - P. 1818-1822.

4. Бакстер N, D McCready, Чепмен ja, et al: Клинички behaviorof нетретирани аксиларните јазли по локален третман за primarybreast рак. // Ен Surg Oncol. - 1996 година - Vol.3. - P. 235-340.

5. Beitsch ПД, Kirgan ДМ, Гинтер JM, et al: Подобрена microstagingof аксиларни лимфни јазли во рак на дојка. // рак на дојка ResTreat. -1994. - vol. 32. - П. 94 (Suppl abstr.)

6. Cabanas РМ. Пристап за лекување на рак на пенисот carcinoma.//. - 1977 година - vol. 39. - P. 456-66.

7. Кеди Б, Стоун MD, Шулер JG, и сор: Новата ера во breastcancer: Инвазија, големина и јазолна вклучување драматично decreasingas резултат на скрининг мамографски. // Арх Surg. - 1996 -Vol.131. - P. 301-308.

8. Cataliotti L, Distante V, Rontini M, и сор: Улогата на axillarydissection кај карцином на дојка. // CHIR Итал. - 1995 година - vol. 47.- P. 23-31.

9. Chilosi М, Lestani М, Pedron S, и сор: Брза immunostainingmethod за замрзнати делови. // Biotechnic Histochem. - 1994 година -Vol.69. - P. 235-239.

10. Кларк D, Mansel R: Сентинел јазол биопсија на дојка во cancer.// Eur J Surg Oncol. - 2001 -Vol. 27. - P. 4-8.

11. Де Лаурентис M, Гало C, De Пласидо S, и сор: A predictiveindex на аксиларни јазол вклучување во компатибилен на дојка cancer.// Br J рак. - 1996 -Vol. 73. - P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi К, Snider HC Џуниор, Ким R:. Аксиларни јазол statusin nonpalpable рак на дојка. // Ен Surg Oncol. - 1995 година - Vol.2. - P. 424-428.

13. Фејн DA, Fowble BL, Hanlon AL, и сор: Идентификација на womenwith T1-T2 рак на дојка на низок ризик на позитивни аксиларни nodes.// J Surg Oncol. - 1997 година - vol. 65 - P. 34-39.

14. Fraile М, М Rull, Џулијан F, и сор: Сентинел јазол биопсија asa практична алтернатива на аксиларни лимфни јазли дисекција кај пациенти breastcancer: Пристап на неговата важност. // Ен Oncol. -2000. - vol. 11. - P. 701-705.

15. Џулијано AE, Џонс RC, Бренан M, и сор: Сентинел lymphadenectomyin рак на дојка. // J Clin Oncol. - 1997 година - vol. 15. - P. 2345-2350.

16. Giuliano AE, Kirgan марки, Гинтер JM, Мортон DL: Limphaticmapping и Сентинел лимфаденектомија за рак на дојка. // AnnSurg. - 1994 година -Vol. 220. - P. 391-401.

17. Гулд ЕА, WINSHIP T, Philbin PH Кер г.г.. забелешки О Н "Сентинел јазол" во рак на parotid.// Cancer.- 1960 година -Vol. 13. - P. 77-78.

18. Зелена SE, Батлер ТИ, Хигсовиот МН, и сор: Треба аксиларни nodedissection се врши во сите жени со инвазивен канцер на дојка // Br Ј Рак ?. - 1995 година - vol. 72. - P. 5 (suppl 25, abstr ..)

19. Haagensen C. болести на дојката. Филаделфија, Па, Saunders.- 1986 година.

20. Halsted WS: Резултатот на операции за лекување на cancerof градите изведена во Џонс Хопкинс болница од June1889 до јануари 1894 година // Џонс Хопкинс Hosp Бул. -1895. - Vol.4 -P. 297.

21. Hladiuk М, Huchcroft S, W Templ, и сор: Arm функција afteraxillary дисекција за рак на дојка: Пилот студија за да се provideparameter проценки. // J Surg Oncol. - 1992 година - vol. 50. - P.47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomas R Witt et al: детекција на occultmicrometastases од 0,25 mm За разделување и cytokeratin stainingof Сентинел јазли во почетокот на рак на дојка. // ASCO. - 2000 година - 305. (abstr).

23. Kambouris AA: Аксиларни јазли метастази во однос на sizeand локацијата на ракот на дојката: Анализа на 147 пациенти. // Am Surg. - 1996 година - vol. 62. - P. 519-524.

24. Krag DN, Ткајачот DL, Алекс JC, Fairbank JT: хируршки resectionand radiolocalization на сентинел лимфен јазол во градите cancerusing гама сондата. // Surg Oncol. - 1993 -Vol. 2. - P. 335-339.

25. Леонард C, Чен Б, Tenny C, и сор: Клинички implicationsof аксиларна дисекција за цевчести карцином на поставување на градите Ина заедница. // Proc Am социјален Clin Oncol. - 1996 година - Vol.15. - А. 233. (abstr.).

26. Maunsell Е, Brisson Ј, Deshenes L: проблеми рака и psychologicaldistress по операцијата од рак на дојка. // Може J Surg. - 1993-Vol. 36. - P. 315-320.

27. Мејер S, Collet ГХ, Pijpers HJ, и сор: Помалку аксиларни dissectionnecessary поради стража јазол биопсија кај пациенти со breastcarcinoma. // Нед Tijdschr Geneesk. -1996. - vol. 140. - P. 2239-2243.

28. Metzger U, V Mosseri, Clough KB, и сор: Аксиларни јазол involvementin карциноми на дојка помалку од 3 cm во дијаметар. // дојка CancerRes лекување. - 1996 година - vol. 37. - P. 42. (suppl, abstr ..)

29. Morton DL, ср D-R, Вонг JH, et al. Технички детали ofintraoperative лимфниот мапирање за рана фаза меланом. // Арх Surg. - 1992.- Vol. 127. - P. 392-399.

30. Мустафа IA, Cole Б, Wanebo ХГ, et al: На влијанието на histopathologyon јазол метастази во минимално рак на дојка. // Арх Surg. -1997. -Vol. 132. - P. 384- 391.

31. Ravdin премиер, Де Лаурентис М, Vendely Т, и сор: Predictionof аксиларни лимфни јазли статус кај пациенти со карцином на дојка со useof прогностички показатели. // J Natl рак на инстант пораки. - 1994 година - Vol.86. - P. 1771-1775.

32. Recht А, Houlihan Х: аксиларни лимфни јазли и рак на дојка: Преглед. // ракот. - 1995 година - vol. 76. - P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Џуниор: големината на туморот и аксиларни метастази, корелатив појава во 244 случаи на рак на дојка between1980 и 1995 година // Eur J Surg Oncol. - 1997 година - vol. 23. - P. 139-141.

34. Силверстајн МП, Gamagami P, R Masetti, и сор: Резултати froma мултидисциплинарен центар на дојка. Анализа на discovered.// болест Surg Oncol Clin Северна Am. - 1997 година - vol. 6. - P. 301-314.

35. Statman RD, Џонс RC, Кабот MC, и сор: Сентинел lymphadenectomy.A техника за отстранување на дисекција во аксиларните лимфни јазли negativebreast рак. // Proc Am социјален Clin Oncol. - 1996 година - vol. 15. -A167 (abstr).

36. Тарнер RR, Ollila ДВ, Drasne DL, et al. Histopathologicalvalidation на хипотезата за Сентинел јазол во рак на дојка. // Ен Surg. - 1997 година - vol. 226. -P. 271-278.

37. Van der Veen H, Хокстра OS, Павле М-р, и сор: гама-сонда-guidedsentinel јазол биопсија да се избере пациентите со меланом за lymphadenectomy.// Br J Surg. - 1994 година - vol. 81. (12) - P. 1769-1770.

38. Веронези U, Paganelli G, Galimberti V, и сор: Сентинел nodebiopsy да се избегне аксиларна дисекција во рак на дојка со clinicallynegative лимфни јазли. // Lancet. - 1997 година - vol. 349. - P. 1864-1867.

39. ТИ Висер, Хаан М, Keidan R, и сор: T1a и T1b рак на дојка: дванаесет годишно искуство. // Am Surg. - 1997 година - vol. 63. - P.621-626.

40. Белата RE, пратеник Vezeridia, Konstadoulakis M, и сор: Therapeuticoptions и резултатите за управување со минимално инвазивна carcinomaof градите: Влијанието на аксиларна дисекција за treatmentof T1a и T1b лезии. // J Am Coll Surg. - 1996 година - vol. 183.-P. 575-582.