Хируршки сепса: клинички карактеристики, дијагноза и третман

Анализа на современите литературни податоци покажуваат дека во случаите од podavlyayuschembolshinstve сепса значи оние vospalitelnyeoslozhneniya хируршки интервенции и трауматски повреди во кои тежината на системски манифестации директно proportsionalnarasprostranennosti воспаление или лезија област, со други зборови, постои директна зависност од реакцијата makroorganizmaot фокусот на инфекција. Треба да се нагласи дека, во таква situatsiyahvozbuditelyami инфекции се обично gramootritsatelnyemikroorganizmy и ретко забележана појава vtorichnyhpiemicheskih фокуси, освен можеби случаи obrazovaniyasolitarnyh белодробни метастази или метастази terminalnomperiode болест услови maranticheskogo циркулаторниот umirayuschegoorganizma ( "терминал Пие" на . N. Avtsynu [1]). На pyosepticemia zhevremya во повеќето случаи тоа се развива на foneostryh гноен хируршки болести (furuncles, антракс, panaritium, апсцес, ендометритис, маститис и слично. П.) како активатор, носителка гноен рани и крв, додека обично yavlyaetsyazolotisty aureus . Така, заеднички етиологија patogenezai клиника овозможува да одвои посебен nosological edinitsu- акутна стафилококни septicopyemia, болест vstrechayuscheesyaznachitelno помалку од pyo-ресорптивен треска - GRL (класификација ilisepsis според консензус конференција [2]) Фреквенција septicopyemia 20-годишен период spetsializirovannomotdelenii. гноен операцијата беше само 0,1% од вкупниот chislagnoynyh болест, додека различен степен vyrazhennostiobschih манифестации на инфекција е забележана во повеќето na cients sobshirnymi гнојни рани или фокуси, кои се нудат база kpostanovke GRL или дијагноза на сепса. Со оглед на тоа, обично не се во контраст со стафилококна otGRL septicopyemia nablyudaetsyasootvetstviya општи или системска реакција pervichnomuochagu микроорганизам инфекција (квадратни и степенот на повредата), mozhnopredpolagat невообичаено во оваа ситуација naobychnye одговор патогени гнојна инфекција на телото.

Треба да се нагласи дека иако класификација сепса predlozhennayasoglasitelnoy конференција во 1991 година, не сосема одговара vistoricheski преовладуваат во нашата земја, заедничка интерпретација gnoynoyinfektsii, во принцип, тоа секако се одразува razvitiefaz последователните фази или хируршка инфекција.

Погоден како стратификација на ризикот на пациентите според ballnymsistemam кој се утврдува потребата за одредено ниво intensivnyhlechebnyh настани. Овој пристап е многу ratsionalnympri истражување и особено на publikatsiiih резултати.

Се чини дека денес тоа е целисходно rassmatrivatdva верзија на сепса.

Прво, чести опција - сепса инфекции како oslozhneniehirurgicheskoy, кога "што полошо локално (gnoynomochage), на полошо на севкупната состојба на пациентот." Во овој situatsiisepsis суштина го одразува постигнувањето на одреден степен на tyazhestisostoyaniya пациентот. Во такви случаи, diagnozasepsis текстот треба да го окупираат соодветно место, на пример, некроза на панкреасот, ретроперитонеална апсцес, сепса. Оваа цел се дефинира diagnosticheskuyutaktiku и третман - приоритет не се обидува да имуномодулација и ekstrakorporalnoydetoksikatsii и соодветна дренажа на гноен фокус.

Второ Олицетворение - сепса како ретка болест - pyosepticemia кога одредување критериум е појава на метастази (piemicheskih) септички фокуси. Тогаш формулација Епилог дијагноза "сепса" треба да се следи со назначувањето на примарен фокус infektsiis piemicheskih следните локации трансфер (средно) септични фокуси.

Клиника и дијагностика на хируршки сепса

Примарниот фокус на сепса може да биде не само vospalitelnyeprotsessy во органите и ткивата, но заразени туѓи тела вграден протеза уред (endoplastit) и sosudistyekatetery (катетер сепса). Покрај тоа, извор на сепса prityazhelyh болести може да биде транслокација на бактерии во цревата.

Видео: Лапароскопска apendektomiya

Симптоми на труење, во зависност од времето на нивниот изглед може да се razdelitna рано, дозволувајќи им на дијагнозата во почетната фаза на сепса и доцна кои го карактеризираат следната фаза на сепса iego компликации. Раните симптоми вклучуваат примарни (100% од случаите), и (или) гноен метастатски фокуси soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami својствени токсични-инфективен синдром ibakteriemiyu (78,6%). Под токсични-инфективен синдром podrazumevaetsyaryad најчестите симптоми кои го карактеризираат септички obscheesostoyanie пациенти (види. Табела) кој vyyavlyayutsyasummarno во 100% од случаите. [3]

стапка на откривање (%) на некои својства во тироксин-infektsionnomsindrome

До крајот на симптоми вклучуваат сепса симптоми svidetelstvuyuschieo под- развој или декомпензација isistem функции на различни органи на пациентот предизвикани од интоксикација или septicheskimimetastazami и бактериемија или комбинација од нив. Повеќето chastyepozdnie симптоми на сепса - кардиоваскуларниот, респираторниот, pochechnayanedostatochnost, централниот нервен систем (narusheniesoznaniya), оштетување на повеќе органи.

Така, клиничката дијагностика сепса е основа dlyaego.

Од големо значење за клиничката текот и исходот на сепса имаат компликации, кои вклучуваат приказ неуспех funktsiizhiznenno важни органи и системи на пациентот, септичен шок, исцрпеност, крварење, тромбоза, и така натаму. Д.

На посебните карактеристики на пациенти со сепса истражувањето се однесува ezhednevnoefizikalnoe студија за оценка на општата состојба, природата на промените (локација, обемот лезија) во потрага по можни фокуси на гнојна инфекција (метастатски) лезии. Со оваа zhetselyu препорачливо да се користи сите достапни арсенал на дијагностички sovremennyhmetodov (кош, ултразвук, kompyuternayatomografiya, магнетна резонанца, ангиографија и др.).

Лабораториски знаци на сепса

И покрај обидите да ги идентификуваат специфичните сепса laboratornyekriterii моментов патогномоничен за сепса testovnet. Сепак, лабораториски податоци несомнено tsennymdopolneniem клиничката слика.

Познато е дека сепса се карактеризира со неутрофили leykotsitozso префрли на лево, во некои случаи може да биде означена со бројот на леукоцити leykemoidnayareaktsiya 50-100 илјади / l и погоре. Бактериемија, особено кај децата, постарите лица, алкохоличари, може vyzvatrazvitie неутропенија. Рана манифестација на латентна инфекција mozhetbyt тромбоцитопенија. Треба да се напомене дека, според литературата, дисеминирана интраваскуларна синдром фреквенција svertyvaniyapri бактериемија е доста ниска и изнесува само 11%, додека kaktrombotsitopeniya во сепса може да се јави кај 56% од пациентите. Morfologicheskieizmeneniya неутрофили во сепса вклучуваат токсични жито изглед Дол клетки и вакуолизација. Prisepsise производство на црвени крвни клетки се намалува. Според М. братучед и LL Shimkevich [4], анемија кај сепса забележано во сите случаи, а во 45% bolnyhsoderzhanie хемоглобин под 80 g / l.

Рутински определување на концентрацијата на серумските електролити, urovnyamocheviny, креатинин, индикатори на црниот дроб помага ustanovitistochnik инфекција.

Видео: хируршка болница во сечилото семејство, сум Ленин плоштад

Најважните метод за дијагноза на сепса yavlyaetsyamikrobiologicheskoe потврда студија (микроскопија и култура) крв, урина, цереброспиналната течност, плунка, одделени од рани или фистули и tkanignoynogo огништето. Е од суштинско значење не само identifikatsiyaobnaruzhennyh микроорганизми, но исто така и квантитативна процена (stepenobsemenennosti).

За откривање на бактериемија, хемокултури osuschestvlyatlibo по можност што е можно поскоро по почетокот на подигнување на температурата на телото, или за 1 час ilioznoba пред очекуваниот пораст на температурата, со почеток zhelatelnodo антибиотик. Тоа е целисходно да се произведе 2 W4 земање крв на интервали не помалку од 20 минути, бидејќи uvelicheniechastoty култури се зголемува веројатноста за ослободување на агент. Zaborkrovi врши од периферна вена (не podklyuchichnogokatetera). Тоа е генерално се препорачува да се земе 10-20 мл крв prikazhdom ограда, деца под 12 години - 1-5 мл. Крв препорачуваме raspredelyatv 2 ампули за аеробни и анаеробни инкубација за 7 дена [5].

Со новите методи за брзо ослободување на агенти од крвта otnosyatsyarazlichnye олицетворение BACTEC систем врз основа на откривање vionizatsionnoy комора радиоактивни метаболити posleinkubatsii микроорганизми во изотопски обележани медиум (така kakkolichestvo медиум останува константна, концентрацијата на крвниот волумен бактерии vissleduemom е пресметано со време zatrachennomudlya се постигне одредено ниво на радиоактивност) sistemaIsolator, исто така познат како лиза-центрифугирање (по dobavleniyaliziruyuschih агенти вијала со KRO пресврт производи tsentrifugirovanies следните инокулација на концентрат во конвенционална хранлива средина), и со Dg-Chesk et al.

Тековни откривање на бактерии скрининг методи крв и / или ihantigenov вклучуваат боење со акридин жолта (pozvolyaetmikroskopicheski откривање на растот на микроорганизми во kontsentratsii104 / ml) - реакција koagglyutinatsii и lateksagglyutinatsii (за polucheniyarezultata трае неколку минути) - имунолошки методи (контра-имуноелектрофореза, имунофлуоресценција, radioimmunologicheskiyi имуносорбент) овозможувајќи за да се одреди minimalnyekolichestva бактериски антигени и молекуларна diagnostikus преку На полимераза верижна реакција [6] врз основа на vyyavleniispetsificheskih макромолекуларен единствен на патогенот (ДНК и РНК).

третман

Со оглед на комплексноста и разновидноста на патофизиолошки narusheniypri сепса, сето тоа ја нагласува потребата за лекарите kompleksnogolecheniya оваа болест. Терапевтски мерки се состојат од obschegolecheniya (антибактериски, имунотерапија, одржување sistemygomeostaza) и хируршки влијание врз фокуси на инфекција.

Третман на пациенти со сепса и септичен шок услови треба osuschestvlyatsyav специјализирани одделенија terapiis единица или на интензивна употреба на современи следење [4 и 7].

Третман на основните и средните септични фокуси

Камен-темелник на третманот на сепса останува drenirovaniegnoynogo огништето и отстранување неразвивачки ткива (necrectomy) .Bez на антибиотици и други третмани ќе neeffektivny.Tem најмалку гноен дренажа комора е даден naimensheevnimanie. Треба да се нагласи дека самото "обдукција" gnoynikaili намали гнојни рани, како по правило, не доведе до bystroylikvidatsii фокуси на инфекција. Покрај тоа, гноен лезии на hirurgicheskomsepsise да игра водечка улога во патогенезата и клиничките techeniizabolevaniya како сериозноста на состојбата на пациентот обично е директно поврзана со состојбата на гноен фокуси (основно и средно). Врз основа izvysheizlozhennogo оптимално да се сметаат за активни hirurgicheskoelechenie септични фокуси, што подразбира темелна и vozmozhnopolnoe сите неразвивачки ткиво ексцизија, со полно protochnoedrenirovanie антисептици и миење на раната, како може да биде boleerannee хируршко затворање на рани користење конци или кожен plastiki.Pravomernost овој пристап е потврдено од страна на резултатите од лекувањето.

општо лекување

Општото правило во сепса се смета за именување (пред polucheniyadannyh култури) антибиотици од широк спектар, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye микроорганизми, стафилокок инфекции и streptokokki.Lokalizatsiya помага на лекарот да предложи harakterpotentsialnyh патогени: кај пациенти со интраперитонеална istochnikomsleduet мислам на ентеробактерии и Bacteroides, кога legochnomistochnike да се фокусираат на најновите податоци issledovaniyamokroty и така натаму. d. вкупното времетраење на терапија со антибиотици sostavlyaet6-8 дена или повеќе. Третман продолжи до нормализација temperaturytela најмалку 4-7 дена и знаци на razresheniyainfektsii. Неодамна, лекови на избор се Б-c laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy активност, аминогликозиди, флуорохинолони и карбапенеми [8].

Видео: Господар класа на ендоваскуларна хирургија

Инфузиона терапија во сепса е да се одржи adekvatnoytsirkulyatsii (ткивна перфузија) и корекција на нарушувања на хомеостаза.

Избор на техники респираторна поддршка врз основа на otsenkestepeni повреда oksigenirujushchej функцијата на белите дробови. Metabolicheskayakorrektsiya во сепса е да се задоволат potrebnosteyv енергија и протеини од страна на ентерална (склопот) и / iliparenteralnogo на снабдување (ден 40-50 kcal / kg, а не menee1,5 протеин g / kg).

Имунотерапија со сепса може да бидат насочени кон vospolnenieili корекција оштетен имунитет. Така, во случај defitsitakletochnyh фактори (T-систем) давање целисходно leykovzvesi (3-4 дози на 300 ml), човечки леукоцитите interferonav доза од 10 000-20 000 IU, со неуспехот gumoralnogoimmuniteta фактори (B-систем) - специфични хиперимунолошка плазма 5- 7 мл / кг до 10 дози на курсот на [4]. Постојат податоци effektivnostiprimeneniya поликлонални имуноглобулини (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) во високи концентрации на ендотоксин во плазмата ubolnyh сепса [9]. На можноста за користење на prilechenii септички пациенти endotoksinui моноклонални антитела на специфични цитокини, и антагонисти на рецепторот, интерлеукин 1 и фактор на тромбоцитите-активирачки, врзувачки протеин faktornekroza тумори [7, 10, 11].

детоксикација

Голем број публикации препорачува ekstrakorporalnayadetoksikatsiya (hemosorbtion, хемодиафилтрација, плазмафереза, lymphosorption) и enterosorption, интраорална сорпција, индиректни elektrohimicheskoeokislenie метаболити врз основа на ослободување на активната (атомски) кислород со натриум хипохлорит, ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya оксигенација за да го поправите ендотоксемија vkompleksnom третман на сепса. Индикации за употреба ekstrakorporalnyhmetodov детоксификација, според Shimanko II (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost конзервативна терапија, прогресија-ostroypechenochno ренална инсуфициенција, токсични манифестации sostorony (CNS интоксикација делириум, кома).

Во иднина, еден од главните насоки во третманот на сепса може да стане блокирање негативни и зачувување polozhitelnyheffektov цитокини, со воведување на "коктел" на antitsitokinovyhantitel растворлив рецептор дејствува како-primankidlya стапица медијатори, агенти кои го блокираат рецептори и ingibitorovsinteza медијатори [12, 13 ]. Сепак, јасно е дека основата за успешно лекување на хируршки сепса sostavlyayutego рана дијагноза, откривање и Неактивни хируршки lecheniepervichnogo и / или средно гноен фокуси.

референци:

1. Avtsyn АП Pathoanatomical слика рана sepsisa.V книга. Рани сепса. 1947/07/31.
2. Коска Р. В., Balk Р. А., Cerra F. Б. Дефиниција за sepsisand откажување на органите и упатствата за употреба на иновативни therapiesin сепса. Градите 1992-101: 1644-1655.
3. Svetuhina AM клиника, дијагностика и лекување hirurgicheskogosepsisa. Авторот. Dis. ... доктор. мед. Науки, Москва, 1989 година.
4. Рани и инфекции на рани: водич за лекарите. Под red.M. Кузин, Б.М. Kostyuchenok. М., 1990 година.
5. Shanson Д. В. Vlood техника култура: тековната controversies.JAntimic Chem 1990- 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekular diagnosticsfor откривање на мускулно-скелетни инфекција. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Мариќ P. E., Варон Ј сепса. Ch. 189б во medicine.Eds интензивен заштита. Р. С. Ирвин et al. Филаделфија 1999-2031-47.
8. Dellinger Р. П. тековната терапија за сепса. Зарази ДИС ClinN Am, 1999, 13 (2): 495-509.
9. I. Schedel, Draykhfuzen В. Третман на грам-негативни септички toksicheskihzabolevany pentaglobin - имуноглобулин со зголемен soderzhaniemIgM (проспективна, рандомизирана клиничка студија) .Anesteziol. и reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan Р., Sheagren Ј Н. Тековни undestanding и treatmentof сепса. Зарази Med 1995 274,12 (6): 261-8.
11. Вилер A. P., Бернард G. A. лекување на пациенти со severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie Х. Р., Wilmore Д. В. сепса, сигнал и хируршки sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Волкот S. M. моноклонални антитела и на treanment на грам-negativbacteremia и шок. Нов Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

од уредници
Програмата антибактериска терапија на сепса

Емпириски антибактериска терапија на сепса. SV Јаковлев, потпретседател Јаковлев
("Кратко упатство за антимикробната Хемотерапијата", М., 1998)

Програмата антибиотска терапија сепса ustanovlennymvozbuditelem