Хирургија

URL

Анатомија и топографија на жолчното ќесе.
1. формираат заеднички хепатален канал (3-4 см должина) Лево и десно хепатална канали на местото на една крстосница во vyhodaiz црниот дроб лобуси.
2. заеднички жолчен канал се наоѓа странично во однос на obscheypechenochnoy артерија и предна на порталната вена.
3. Заеднички жолчниот канал има четири дела:
- supraduodenal (од фузија со заеднички хепатална puzyrnymprotokom до надворешниот раб на дуоденум);
- retroduodenalnuyu (од надворешниот раб дуоденален kishkido главата на панкреасот, на);
- панкреасот (prohoduyuschya зад главата на панкреасот, преку своите zhelezyili паренхим);
- интрамурален (dvenadtsatiperstnoykishki протега во дебелината на ѕидот).
Канал се отвора во дуоденумот на папила ампула.
4. Опции за конекција заеднички жолчен и панкреасните канали:
- одговара на дуоденумот во еден канал
- канали се поврзани со дуоденалниот ѕид
- заеднички жолчен и панкреасните канали се влеваат во одделни dvenadtsatiperstnuyukishku
5. Oddi сфинктер на заеднички жолчен канал се наоѓа во место prohozhdeniyaprotoka преку ампула Vater sosochka- регулира postupleniezhelchi во дуоденумот.
6. Перфузионите билијарна:
- интрахепатичен канали добиени директно од крв pechenochnyhartery;
- supraduodenal снабдувањето со крв на дел од заеднички жолчен protokavariabelno. Во повеќето случаи, протокот на крв се пренасочува од vorotpecheni. Најзначајните садови лежи заедно protokana рабовите жолчка 3 и 5 часа.
7. жолчното кесе се чуваат во жолчното кесе јама на долниот poverhnostipecheni. Тој служи како право референтна граница лобус на црниот дроб.
8. анатомски дел на жолчниот меур: дното, тело, џеб Хартман (се наоѓа меѓу вратот и телото на жолчниот меур - дел од наоѓа заден меур).
9. ѕид на жолчното ќесе е составен од мазни мускулни клетки и soedinitelnoytkani. Луменот е наредени со висока колонообразен лигавица.
10. снабдување со крв на жолчното кесе:
- артериската крв да zhelchnopuzyrnoyarterii жолчното кесе - гранка на правото хепаталната артерија (ретко всушност pechenochnoyarterii);
- венски одлив од мочниот меур се јавува zhlechnogo preimuschestvennopo цистична вена, притока на порталната вена.
- лимфни тече далеку од жолчниот меур во црниот дроб, и црниот дроб limfaticheskieuzly порта.
- цистична канал, заеднички хепатален канал и цистична arteriyaobrazuyut триаголник Кало. сфинктери билијарниот тракт имаат, reguliruyuschiezhelchevydelenie: Lyutkensa сфинктер во вратот на жолчното кесе, sfinkterMirizi на сливот на цистична и заеднички жолчните канали.
11. инервација:
- моторни инервација врши од страна на bulzhdayuschegonerva postganglionic влакна и влакна од ганглиите на целијачна. Urovenpreganglionarnoy симпатична инервација - Th8-Th9.
- Чувствителни инервација се врши од страна на симпатичниот voloknamiot корен ганглии на ниво Th8-Th9
Вентили Hyster - наборите на protoka.Nesmotrya слузницата цистична името, тие не ги извршуваат функциите на вентил.

Холелитијазата (холелитијаза).

Епидемиологија: во Европа и Америка се наоѓа во 20-30% од vzroslyhzhenschin и малку повеќе од 10% кај мажите. Со возраста zabolevaemostzhelchnokamennoy болест е значително зголемен. Од сите zabolevaniyzhelchnogo мочниот меур и билијарниот тракт холелитијаза prihoditsyaprimerno за споделување на 50-60%, а учеството на хронична nekalkuleznogo holetsistitapriblizitelno 30% Дискинезија се случува повеќе од 10%.

Етиологија.
формирање на жолчни камења се случува во жолчниот меур во густа честички жолчката rezultateosazhdeniya. Повеќето од камења (70%) sostoitiz холестерол, билирубин и калциумови соли на.
Холестерол камен: Повеќето камења puzyryaobrazuet холестерол предизвикана од Презаситен жолчката (osobennopo ноќ, за време на максимална концентрација во мочниот меур). Во zhenschinrisk формирање на камен зголемува primenenieperoralnyh контрацептиви, брзо губење на тежината, дијабетес nalichiesaharnogo, ресекција на илеумот. Holesterinovyekamni се големи, мазна, жолта, често се полесни од водата и жолчката. Ултрасонографија открива симптом на лебдечки камења.
- растворливост на холестерол во жолчката zavisimt на неговата концентрација, содржината на жолчните соли и лецитин. Холестерол и лецитин нерастворлив во воден раствор.
- Зголемување на концентрацијата на холестерол и намалување на концентрацијата на zhelchnyhsoley или лецитин промовира формирањето на холестерол камења.
- Теоретски, зголемување на концентрацијата на лецитин и жолчката soleyv жолчката треба да се спречи формирање на холестерол kamney.U 13% од пациентите кои примаат внатре жолчни киселини (на пример, хенодеоксихолната) за 2 години, камења целосно лизираат во 41% од случаите на камења proiskhoditchastichnoe раскинување.
Пигменти жолчни камења составен од калциум preimuschestvennoizi билирубинат, кои се наоѓаат кај пациенти со hroincheskimgemolizom (на пример, српеста анемија и сфероцитоза) .Infitsirovanie жолчката микроорганизми синтетизирање на бета-глукуронидаза, исто така, придонесува кон формирањето на пигмент камења од privoditk зголемување на содржината во жолчката директен (неограничен) bilirubina.Pigmentnye камења имаат мазна површина, Seele или црна боја.

Saline мешани камења (составена од калциум билирубинат) chascheobrazuyutsya во услови на воспаление на билијарен тракт.
- инфективен процес ја зголемува содржината на калциум во жолчката и бета-глукуронидаза (ензим поврзани билирубин конвертира во слободна).
- Калциум е поврзан со слободен билирубин, се населува во videkamney (билирубин калциумова сол)
- Нормално, жолчката содржи антагонист глукуронидаза prepyatstvuyuschiyobrazovaniyu камења.

Со намалување на калкули мигрираат на жолчното кесе. Obturatsiyukamnem цистична канал води до исклучување на жолчното кесе ivozniknoveniyu опструктивна холециститис, жолчното кесе хидропс.

Варијанти на холелитијаза.
1. Асимптоматски холелитијаза.
2. хроничен холецистит calculary (болни форма).
3. Акутен холециститис.
4. Компликации од холециститис.
5. Холедохолитијаза (заеднички жолчен канал камења).

Асимптоматска холелитијаза.
Пристапи кон својот контроверзен третман.
1. Кога вистински асимптоматски холелитијаза (освен bolnyhs дијабетес и српеста анемија) dostatochnodieticheskogo снабдување. Во 50% од пациентите со асимптоматска holetsistitomv конечно постојат знаци на болеста, а во некои случаи -oslozhneniya.
2. Пациенти со холелитијаза дијабетес мелитус е потребно да успее да работат поради ризикот од развој на ostrogoholetststa. вториот придружена со компликации (вклучително и chisleletalnymi) во 15% од случаите.
3. Ако има повеќе мали летање камења во 50-70% од нивниот очекува sluchaevmozhno растворање 12-24 месеци кај пациенти кои примаат ursodezoksiholevoyi хенодеоксихолна киселина.
4. можно во 20-25% од пациентите со функционирањето zhelchnompuzyre, мали камења (најмалку 3 см) и отсуство на акутни симптоми литотрипсија.

Холециститис.
Класификација на холециститис:
1. Акутен холециститис: акутна calculous холециститис холециститис и ostryybeskamenny
1.1 Акутен холециститис катаралната
1.2 Phlegmonous холециститис
1.3 гангрена холециститис
2. хроничен холециститис:
2.1 хроничен холециститис без камења
2.2 calculous на хроничен холециститис

Calculous акутен холецистит.
Етиологија: 90-95% од акутен холецистит развој на грлото на матката priobstruktsii жолчниот меур камен или анализа цистична protoka.Neposredstvennoe компресија privoditk мукозна исхемија, некроза на мукозата и оштетување на венски ottoka.Pozzhe неутрофилна инфилтрација се јавува поради nebolshimkolichestvom бактерии првично содржани во жолчниот меур .Исто така може да предизвика воспаление на бактериска инфекција.

класификација:
1. катаралната Акутен холециститис. Воспаление ограничени slizistoyi субмукозата.
2. Phlegmonous холециститис - гноен воспаление на мочниот меур жолчката infiltratsieyvseh слоеви. Можеби мукозна улцерација obolochkis следните излачување на воспалителни течност во okolopuzyrnoeprostranstvo.
3. гангрена холециститис - делумно или целосно некроза stenkizhelchnogo на мочниот меур. Кога перфорација жолчката на ѕидот на мочниот меур истекува vbryushnuyu шуплината (гангрена-руптурирана холецистит). Empiemazhelchnogo меур - гноен воспаление на жолчното ќесе.

Клиничката слика.
1. жалби:
- на колики болка што произлегуваат одеднаш или дека razvilisposle долго, постепено зголемување на болка pravoynadchrevnoy област. Локализација на болка под десниот ребрен лак, во епигастрична област или во горниот десен квадрант на стомакот. Bolimogut заокружување и да се врши како болка spinu- процес razvitiyapatologicheskogo станува се повеќе болни ipostoyannymi;
- гадење и повраќање, еден;
- зголемување на температурата на 38-39 степени
2. Историја:
- билијарна колика
- појава на болка после повредата на исхрана - употреба на zhirnoysvininy, мајонез, пржена храна, ладни пијалоци, понекогаш се случува по bolevoysindrom нарушувања и нервниот шок. Kazhdayaiz овие причини може да предизвика силна контракција на жолчното камен puzyryas повреда во вратот или во цистична канал и блокада.
3. Симптоми:
- на истражувањето може да се открие мали жолтилото kozhnyhpokrovov кои можат да продолжат по почетокот на Чолиќ W2 дена. Жолтицата е опструктивна во природата, тоа само razvivaetsyachasche инфилтрација почвата во воспалителни Ligamentum hepatoduodenalei Порта жолтица. Причината за жолтица во некои случаи mozhetbyt средно холангитис и холедохолитијаза.
- кога се гледа од стомакот на пациентот поштеда десната половина кога се дише, со површни палпација razdrazheniyabryushiny позитивните симптоми (често со phlegmonous или гангрена акутен холецистит);
- Следниве симптоми се утврдени со палпација на абдомен:
- симптом Марфи - присилното здив држи на инспирација prinadavlivanii на десната hypochondrium;
- симптом Кера - нежност во горниот десен квадрант, нагло се влоши на инспирација,
- Ortner симптом - болка на внатрешниот раб pokalachivanii на kistipo ребрен лак.
- болка при притискање на точка на Мусо (се наоѓа на кожата на нозете mezhduproektsiyami право sternomastoid мускули).
- локалните симптом Shchetkina-Блумберг.
4. Податоците од истражувањето:
- леукоцитоза, зголемена седиментација на еритроцити, истакна на 2-ри ден на болеста, со емпием на жолчното ќесе означени леукоцитоза;
- кај пациенти со акутен холецистит зголемена содржина syvorotochnoyschelochnoy фосфатаза во 23% од случаите, билирубин - 45%, AST - B40%, ALT - 13%.
- е присутна во урината уробилиноген и жолтица - билирубин
5. податоци за инструментална студии:
- Радиографија неинформативни. На преглед rentgenovskomsnimke тоа понекогаш може да се открие спротивставени камења. Holetsistografiyadaet негативни резултати, бидејќи често холециститис soprovozhdaetsyazakuporkoy цистична канал.
- САД жолчниот меур камења детектира присуство овозможува на вашето тело opredelitrazmery и дебелина на ѕид, присуството паравезикалните infiltratai конзистентност на содржината на жолчното ќесе.
- Радиоизотопот скенирање. Недостаток zhelchnogopuzyrya слики радиоизотопот вклучува скенирање на obstruktsiyupuzyrnogo канал.
- ЕКГ и градите на Х-зраци се изведува за да differentsialnoydiagnostiki.

Диференцијална дијагноза.
Диференцијалната дијагноза се врши со помош на следниве болести:
1. продорен или перфорирање чир на желудникот и / dvenadtsatiperstnoykishki ил.
2. миокарден инфаркт.
3. панкреатитис
4. hiatal хернија
5. Право еднострани лобарна пневмонија
6. Апендицит
7. Хепатит
8. инфективни болести

Третман.
Изведување на холецистектомија. Операции одделени со поглед на перформанси:
- итни операции врши во рок од 72 часа од почетокот на болеста
- Одложениот операции се изведуваат околу 6 nedelposle ostrnyh конзервативен третман на воспаление (анти-бактериски, детоксификација инфузиона терапија)
операција за итни случаи: итните пациенти работењето предмет ostrymholetsistitom со комплицирани перитонитис
Итна операција (1-2 часа на набљудување и конзервативна терапија) се изведува во пациенти со перзистентна со конзервативен terapiisimptomatikoy.
Елективна операција се врши во случај на ефикасноста konservativnogolecheniya напад на акутен холецистит.

Конзервативен третман - "студ, глад и мир".
1. Одмор во кревет
2. Исхрана - вода и чај пауза.
3. антиспазмотици
4. инфузиона терапија за отстранување на токсичните и вода-elektrolitnyhi загуби надополнува енергијата.
5. двострано perirenal новокаина блокада на Wisniewski.

Холецистектомија.
Пристап: од Fedorov - почне од средната линија подолу mechevidnogootrostka да доведе неколку сантиметри надолу, и потоа десен paralellnorebernoy лак, 2-3 см под него. На медијално ukazannyhrazrezov премине rectus abdominis, во дебелина од кои perevyazyvayuta. Epigastrica чувствувате. Латералниот дел на раната posledovatelnorazrezayut надворешна, внатрешна и странични стомачни мускули и poperechnuyufastsiyu перитонеумот.
По отворањето на абдоминалната празнина pripodnimayutkverhu десниот лобус на црниот дроб и poperechnoobodochnuyu ottesnyayutknizu и дуоденален улкус. Црниот дроб се одржи посебна правоаголна огледало ilineposredstvenno рака со газа. Proizvodyatosmotr и палпација на жолчното ќесе, билијарниот тракт и okruzhayuschihorganov.
Отстранување на жолчното кесе од грлото на матката. Влечење до црниот дроб и dvenadtsatiperstnuyukishku надолу повлече hepatoduodenal куп. По десниот раб, на ниво на вратот на мочниот меур до dvenadtsatiperstnoykishki нежно засече предниот перитонеална svyazki- razdvigayakletchatku лист, изложување на заеднички канал и сливот во него puzyrnogoprotoka. Распределат цистична канал, обично формирање neskolkoizgibov. А посветен задржани наметне свила лигатура, ak периферијата на тоа, поблиску до вратот на мочниот меур да тече nakladyvayutizognuty Стегач за Билрот. Со цел да не се оштети ѕидот на лигатура на жолчниот канал се применува на растојание од 1,5 см од каналите, оставајќи сливот веќе трупецот непожелни бидејќи mozhetprivesti последователно до формирање на ампула во облик на проширување (Њу "жолчното кесе") Со формирање на камења. Poslenalozheniya лигатура клип и цистична канал помеѓу нив се сечат, самоубијам да стане нечувствителен трупецот јод и се покрива со газа. Во verhnemuglu рани е водич на правото и нагоре MULTI puzyrnuyuarteriyu- ја изолирани и внимателно да се врзуваат на две shelkovymiligaturami и peresekayut- sleduyuet пазете се заклучи во ligaturupravuyu гранка на хепаталната артерија од која цистична артерија othodit.Zatem продолжи кон распределба на жолчното ќесе. Ако тој остро rastyanutzhidkim содржина, тоа е препорачливо да се пре-празни egopunktsiey и затворете чанта-стринг шиење на местото на пункција или наметне nanego fenestrated менгеме Луер. Со мочниот меур клип вратот ottyagivayutot црниот дроб, така што на местото на транзиција ylo види висцерална bryushinypuzyrya црниот дроб. Заедно оваа линија, намалување на внимателно преку перитонеумот vdolodnogo работ на меур. Кога инцизија sdela, прст или памук tupootslaivayut ѕидот на мочниот меур од страна на неговиот оддел lozha- дисекција на мочниот меур oblegchaetsyagidravlicheskoy 0,25% раствор на новокаина. Следна rassekayutbryushinu покрај другите компании. Изолација може да се направи поинаку: razrezperednego лист hepatoduodenal комуникација prodolzhayutna ѕидот на мочниот меур во две poluovalov одење во близина zhelchnogopuzyrya оската и конвергенција во својата дното. Секоја од резултира loskutovvistseralnoy otpreparovyvayut перитонеумот од површината за да балон egokrayam. Кога се изложени рабовите меур, тоа е лесно лушпи од svoegolozha тапи начин. По отстранување на меурот листови перитонеумот ushivayutnad хепатална меур кревет континуирано или нодуларен ketgutovymshvom, што се протега по должината делот хепатоцелуларен dvenadtsatiperstnoysvyazki- меур кревет sama peritoniziruyut и трупецот protoka.Izoliruyuschie салфетка е отстранета, во кревет на жолчното кесе и kultepodvodyat 2-3 газа лента ширина тампони 3 cm kazhdyy- ihdovodyat на дното на засекот рана vypodyat алтернација. Се отстрани ihpostepennym се протега од 9-11 дена. Ролери ubirayut- dlyarasslableniya абдоминален ѕид малку подигнете горниот chasttulovischa и продолжи кон затворање на хируршки рани. Абдоминална stenkuzashivayut слоеви: континуиран струна шиење - перитонеумот, uzlovymishelkovymi шевовите - peresechennnye мускулите на вагината и на кожата на стомакот pryamoymyshtsy ѕид.
Отстранување на жолчното кесе од дното се произведени во обратен редослед, прв пат е изолиран жолчната кеса, а потоа изврши техники лигатура vydeleniyai канал и цистична артерија. За оваа vydelennyypuzyr ottyagivayut- потоа се открие vesical артерија, kotoruyuizoliruyut и крос меѓу двете лигатури sposobom.Posle опишан погоре, кој е изолиран, лигатура и се сечат на цистична канал. Dalneyshiyhod работа е ист како и распределбата на вратот на мочниот меур. Од дното Vydeleniepuzyrya помалку соодветен, бидејќи оваа мала празнина kamniiz меур лесно да се вози во каналите.

Х-зраци на заеднички жолчен канал од цистична protox konstrastirovaniem (интраоперативна холангиографија) vypolnyayutpri осомничени миграција на камења во заедничкиот жолчен канал или друга етиологија narushenieego очевидност.

Cholecystendysis - метод на избор во третманот на соматска tyazhelyhbolnyh со болести на кардиоваскуларниот и респираторниот декомпензација фаза sistemv. Изведување на изрази vospalitelnomprotsesse и присуство на опструктивна жолтица за декомпресија zhelchevyvodyaschihputey. Отвори на дното на жолчното кесе, жолчката и отстранете камења. Vzhelchny администрира меур сонда за евакуација на контаминиран zhelchi.Pri лапароскопска cholecystendysis жолчниот меур dreniruyutpunktsionno.