Алгоритмот е долготраен третман на бронхијална астма кај децата

дефиниција

Во моментов, не постои единствена дефиниција на бронхијална деца astmyu, и покрај значителен напредок во разбирањето на pathomorphology, физиологија, имунологијата, генетика, и клинички фактори на детството bronhialnoyastmy. Дефиниции на астма се разликуваат zavisimostiot целите за кои тие биле формулирани. За prakticheskogovracha дефиниција на астма има вредност само да се процени прогноза ќе изврши избор на терапија. Затоа, меѓународен консензус pediatrovrekomendovano напушти претходната дефиниција на бронхијална astmyu деца: повторливи напади на останување без здив со свирка градите hripamiv и / или перзистентна кашлица во услови веројатно delayuschihzabolevanie астма по исклучување на други ретки состојби кои манифестираат слични симптоми. Со возраста, особено posle3 години, дијагнозата на астма станува се повеќе и повеќе очигледна, и по 6 години може да се прифати утврдување на Националната institutaserdtsa, бели дробови и крв, САД, според кој на бронхијална astmarassmatrivaetsya првенствено како воспаление на респираторниот тракт, главната улога во која се игра од страна на еозинофили и мастоцити, vyzyvayuscheeretsidiviruyuschie кашлање и отежнато дишење во градите, придружени со бронхијална хиперреактивност на дрво и obratimymogranicheniem своите очевидност.

проценка на прогнозата

Сензитивноста и специфичноста на методи за оценување прогноза имаат deteymladshego возраст со симптоми на астма додека ustanovlena.Bolshoe број на групи на студии покажаа дека 45-85% од децата на постарите и адолесценцијата bronhialnoyastmoy не страдаат. Зголемување на серумските IgE и polozhitelnyeskarifikatsionnye тестови, особено на тест за куќна прашина Мите, се предвесници на упорност zabolevaniyav постари само vozraste- фактори opredelyayuschimiprognoz тежината на астмата, се смета дека детето ekzemyi роднини од прв степен со атопична астма и / iliekzemoy.

Морбидитетот и морталитетот на астма кај децата

Во детството, стапката на смртност од астма е на ниско ниво. Zaposlednie 20 години, смртноста од астма кај децата до 4 години znachitelnosnizilas и кај децата од 5-15 години е стабилна urovne.Chastota случаи на т.н. спречат смртни случаи меѓу deteymenshe од возрасните. Често ненадејна смрт се јавува кај лица кои не се претходно страдале од астма или кои имале релативно лесен techeniezabolevaniya- како по правило, децата од сиромашните семејства Ilit кои лошо треба да се препишува терапија.

Зголемената инциденца на бронхијална астма кај децата paradoksalnosvyazan со две меѓусебно се исклучуваат фактори: несоодветно terapieyi компликации од третманот. Во Велика Британија, на пример, само 15% од пациентите кои примаат лекарства, на редовна основа, дозволувајќи rassmatrivattakuyu терапија како profilakticheskuyu- 85% соодветно не poluchayutadekvatnoy превенција. Од друга страна, тоа често се случува neopravdannogonaznacheniya големи дози на моќна анти-воспалителни preparatovpatsientam со ретки егзацербација на астма.

Претходно објавените упатства постави нереални цели polecheniyu астма и спречување на неповратна опструкција ekstrapoliruyaopyt третман на возрасни пациенти, деца и преценување на улогата на метри врв проток, што може да даде лажни резултати и да се спречи vypolneniyunaznacheny, исто така доста тешко да се научи метар врв проток дете regulyarnomuispolzovaniyu.

Тоа е важно да се нагласи дека во моментов не постои начин izlecheniyaot астма. Затоа, терапијата треба да биде napravlenana постигнување на максимален квалитет на животот и funktsiilegkih со минимални несакани ефекти од третманот. Podavlyayuschegobolshinstva за децата болни од астма, тоа е realnonormalizovat квалитетот и стилот на живот, се оптимизира нивната irazvitie раст. Меѓутоа, кај некои пациенти тоа е невозможно да се постигне, па децата може да има потреба постојано или барем дел од кратко дејство priemb2-агонисти за контрола на симптомите, poyavlyayuschimisyapri напор за време на интеркурентна вирусна инфекција.

Целта на третманот

Целта на третманот треба да биде:

1. брзо решавање на акутните симптоми.

2. Употребата на фактори на животната средина за контрола на животната средина, ако е потребно (според резултатите на анамнезата и allergotestov).

3. Употребата на превентивни лекови, астма kogdatechenie оправда нивната употреба, земајќи ги во предвид можните несакани ефекти.

4. Оптимизација на квалитетот на животот: Елиминација на спиење нарушувања и predotvraschenieastmy физички напор.

5. Употребата на инхалатори или други уреди погоден dlyadostavki дрога и возраста релевантни пациентот.

Од суштинско значење за постигнување на овие цели има pravilnayaotsenka тежината на болеста со која се бара да се издвојат оние симптоми кои се карактеристични за простување на астма, како и оние кои се должат eeobostreniem.

Клинички видови на бронхијална астма

Времетраењето на бронхијална астма кај децата бара razdeleniyazabolevaniya во три вида:

1. Наизменичното со ретки напади - harakterizuetsyaredkimi напади на недостаток на воздух - помалку од 1 пат во 4-6 недели, по svistyaschimihripami голем физички напор, недостаток simptomovi нормална функција на белите дробови во интерикталната период. Profilakticheskayaterapiya кај овие пациенти, како по правило, не е потребно.

2. Наизменичното со чести напади - harakterizuetsyabolee чести напади, но помалку од 1 пат неделно, svistyaschimihripami по умерени вежби, нормална или pochtinormalnoy функцијата на белите дробови во интерикталната период. Profilakticheskayaterapiya обично е потребно.

3. перзистентна астма Тоа влијае на околу 5% deteys astmoy- карактеризира со чести напади, свиреа hripamiposle најмала физички напор, во интерикталната период funktsiyalegkih намали и симптоми бараат b2-агонисти chasche3 еднаш неделно. потребно е превентивна терапија.

следење

Во голем број студии покажале дека секојдневно monitoringpikovoy експираторен проток (ПСВ) потребно е да се процени тежината zabolevaniyai одговор на терапијата кај возрасни и деца. Сепак gruppaMezhdunarodnogo консензус педијатри укажува на тоа дека 75% од децата sredkimi повремени проблеми немаат корист од monitoringaPSV. Всушност, во некои ситуации, тоа може да се poluchenynevernye резултати, што може да доведе до непотребни usileniyuterapii или обратно - добивање лажно високи резултати PSVu деца кои всушност потешка bolezni.Otsenka функцијата на белите дробови, сепак, е од големо значење за nablyudeniyaza опоравување после акутна и избор на оптимален terapiipatsientam со тешка болест. Vnimanietakzhe треба да плаќаат внимателна клиничката проценка на bolnogo- onadolzhna врши најмалку 2 пати годишно и е придружен со provedeniemspirometrii. Ако FEV1 и петелки "проток-волумен" во normyi потребата за b2-агонисти најмалку 3 пати неделно, otsutstvuyutnarusheniya спиење и за ограничување на физичката активност, тогаш не постои мониторинг ПСВ pokazaniyk.

Провокативни тестови со хистамин или метахолин се nebolshoeznachenie за дијагноза на астма, бидејќи на своите nizkoyspetsifichnosti. Провокативен тест со вежбање и vdyhaniemsuhogo воздухот, сепак, е повеќе конкретни и корисни за vyyavleniyabronhospazma физички напор и дијагноза на астма кај децата kotoryhsimptomy ограничени постојана кашлица.

Видео: астма кај децата. Efendiyev KE

Бронхоскопија и бронхоалвеоларната не се дел rutinnogoklinicheskogo obsledovaniya- тие треба да се користи само prineobhodimosti исклучување на други слични клинички kartines астматични состојби како што се traheo-, bronhomalyatsiyai итн Метод за поттикнување на спутум хипертоничен раствор rastvorommozhno користи за проценка на содржината на vospalitelnyhkletok плунка и нивните производи, но тоа обично се користи во deteystarshego возраст.

Важно е да се нагласи потребата за редовно antropometriiu сите деца кои страдаат astmoy- е особено важно за децата кои примаат високи дози на инхалаторни кортикостероиди и орална и интраназална, или трансдермална.

алергија

Познато е дека алергии - важен предуслов за развој на bronhialnoyastmy. Алергиски симптоми биле пријавени кај 75-90% -astmatikovv деца на возраст од 4-5 години. Крст issledovaniyavyyavili долгорочни квантитативни односот помеѓу изложеноста allergenai сензибилизација, особено кај децата. Во некои студии pokazanotakzhe дека отстранувањето на алерген доведува до bronhialnoygiperreaktivnosti намалување на симптомите на астмата и потребите protivoastmaticheskihpreparatah. Мерки за отстранување на изложеност алерген треба rekomendovatvsem децата со астма, без оглед на возраста. Vazhnymiyavlyayutsya целосна елиминација на изложеност на чад од тутун, одбивањето otdomashnih животни. Ако детето е поставена kkleschu сензибилизација во куќата на прашина, што е разумно препораки се uluchshenieventilyatsii, елиминирање на влага и да ги користат antiallergennyhpostelnyh покрива.

Многу деца со астма, исто така страдаат од алергиски ринитис isinusitami кои се предизвикувачи на астма. Соодветна терапија (вклучувајќи антихистаминици) sposobstvuetumensheniyu симптоми на овие болести и бронхијална астма хиперактивност bronhov.Patsienty кои страдаат од алергии на храна во комбинација со bronhialnoyastmoy се изложени на зголемен ризик од развој на tyazhelyhanafilakticheskih реакции. Пациентите треба да се избегнува rekomendovatne само одредени типови на производи, но исто така и со postoyannonosit адреналин вдишување или инекции форма.

Еден начин за лекување на астма е immunoterapiya.Evropeyskaya академија на алергологија и клиничка имунологија rekomenduetredkoe употреба на десензибилизација кај деца на возраст до 5 години. Исто така постои и ограничени докази за etoyprotsedury кај постарите деца. Giposensibilizatsiyanaibolee ефективни кога едновалентен allergii- naznachattolko тоа треба да биде во случај ако се докаже дека одреден алерген imeetvazhnoe вредноста на астма кај децата. Giposensibilizatsiyaprotivopokazana со слабо контролирана астма, како mozhetuhudshit државата. Во моментов, улогата на овој метод во terapevticheskomalgoritme не е воспоставена, но јасно е дека имунотерапија не zamenyaetadekvatnyh мерки за контрола на фактори на животната средина, или фармакотерапија.

Терапевтски стратегии за превенција и рано лекување

Превенција и рано tselyamipediatrov третманот треба да биде приоритет, лекување на бронхијална астма. Сепак, ова ekonomicheskivygodno само во високо-ризична популација. Во моментов netsposobov прогнозирање на тешка астма, покрај netdannyh покажува дека превенцијата на бронхијална astmydeystvitelno можно и почетокот на третманот може да povliyatna природниот тек на болеста. Постојат докази дека изложеноста на чад од тутун во ante- и постнаталниот periodevedet симптомите и функцијата на белите дробови, poetomuustranenie овој фактор е важно во текот на бременоста и животот pervyemesyatsy детето, особено во семејства каде што роднините estpriznaki атопија. Во постнаталниот период исто така е препорачливо izbegattipichnyh храна алергени (кравјо млеко, јајца, кикирики), soderzhaniyadomashnih животни и изложеност на домашната прашина Мите, но условите vomnogih таквите препораки не се остварливи.

Почетокот на започнувањето на фармакотерапија сега се базира napredpolozhenii дека доцна започне своите деца razvitiyuneobratimoy доведува до бронхијална опструкција. Сепак, продолжен issledovaniyapokazali дека ризик од неповратни опструкција на intermittiruyuscheyastme многу ниска. Исто така постои и нема докази дека третманот ingalyatsionnymikortikosteroidami на децата со астма од било сериозноста на било кој начин vliyaetna функцијата на белите дробови во зрелоста. Во овој поглед, нема потреба почетокот на препишување на инхалациони гликокортикостероиди (GCS) со интермитентна астма со чести егзацербации. Пациентите zhes перзистентна астма не треба да се двоуми да ги пропише ingalyatsionnyeGKS без оглед на возраста, како и ризикот од компликации е низок.

Во моментов нема податоци за превентивно против astmydeystvii антихистаминици, како што Ketotifen, odnakooni може да биде корисна во лекување на атопичен дерматитис iliallergicheskogo ринитис. Ако детето со атопичен dermatitombyli повтори (2-3 пати) епизоди болести dyhatelnyhputey со отежнато дишење, ран почеток на стандардот protivoastmaticheskoyprofilaktiki е оправдано.

терапевтски алгоритам

Во моментов нема потреба да радикално се промени terapevticheskiyalgoritm (види. Слика). И покрај појавата на нови lekarstvennyhpreparatov, за ниту еден од нив се покажа дека тие imetveduschee вредност во третманот на бронхијална астма. затоа, intermittiruyuschuyuastmu со ретки напади може да се третира само periodicheskimiingalyatsiyami кратко дејство b2-агонисти. Нема потреба од редовна употреба на орален бета-агонисти, иако тие mogutbyt прикажани под некои околности. Сепак sootnosheniepolza / несакани дејства се погодни за голем stepeniimenno инхалациона терапија.

Ако obostreniyavoznikayut или повеќе од 1 на 4-6 недели, а потоа profilakticheskoelechenie покажа потреба за прием б-агонисти од 3 пати неделно (освен вдишување пред вежбање). Поголемиот дел од учесниците на Меѓународната konsensusasoglasny дека превентивен третман треба да започне со kromoglikatanatriya. минималната доза треба да биде 10 mg 3-4 пати на den.V некои земји, сепак, постојат само измерени аеросоли, во кој содржината на дрога е 1 mg на вдишување. Priprimenenii како дози третман тешко ќе effektivnym.Poetomu за овие земји соодветно администрирање хромогликат natriyacherez инхалатор (20 mg по чаша) за помали деца со користење на инхалатори со сув прашок или C (20 mg по капсула) за деца starshegovozrasta- доколку тоа не е можно, тоа е препорачливо дози primenenienizkih инхалаторни кортикостероиди. Пред смета alternativnyepreparaty, cromolyn натриум да се додели на ispytatelnyysrok 6-8 недели. Кога ќе се постигне контрола на симптомите на астмата inogdamozhno се намали фреквенцијата на дозирање на 2-3 пати на ден. Треба да се нагласи дека натриум хромогликат е најсигурен на подготовките развиени за третман astmy- тоа е практично pobochnyheffektov освен ретки кашлање. Ова, како и нејзината натриум хромогликат effektivnostdelayut лек од прв избор за profilaktikibronhialnoy астма. Исклучок е децата на возраст под 1г чија превентивен ефект не е проучен. Nekotoryeiz на Меѓународен консензус веруваат profilakticheskimisredstvami прв избор треба да се смета ingalyatsionnyhGKS ниски дози, особено кај децата со потешка болест iliploho во согласност со режимот за третман.

Кога се користи за контрола на натриум хромогликат simptomamine постигне и потребата за Б-агонисти повеќе од 3 пати неделно останува, одат на приемот на инхалаторни кортикостероиди. Без разлика дали ги именува onisnachala во големи дози, проследено со постепено намалување dourovnya поддршка на контрола на симптомите, или со мали dozs нивното постепено се зголеми за да се постигне истиот резултат, тоа само зависи од конкретниот случај. Во некои случаи, особено кај децата со тешка астма, тоа ќе биде препорачливо nachatterapiyu со големи дози на инхалаторни кортикостероиди и кратки 3-5 dnevnogokursa орални кортикостероиди за да се постигне максимална функција legkihs нејзиното запирање на орални кортикостероиди и намалување на дозата ingalyatsionnyh.V повеќето случаи, овој пристап не е е neobhodimym.Tselyu треба да биде да се постигне најниската можна ingalyatsionnyhGKS доза доволна да се одржи адекватна контрола zabolevaniya.Predpochtitelno користи само еден лек CFE dstvo, како тоа придонесува за третман придржување. Постојат nemnogosituatsy во кои употребата на ко-администрација на инхалаторни кортикостероиди и kromoglikatanatriya надминуваат потенцијалните проблеми со soblyudeniemterapii и цената на лековите.

Инхалаторни кортикостероиди се обично ефикасни на релативно ниско dozah.Net пораки за долгорочни несакани ефекти во prieme200 микрограми дневно на беклометазон или будесонид. Широко izvestnoeoslozhnenie орални кортикостероиди терапија - задните subkapsulyarnayakatarakta - не се развива кај деца кои умерени дози (vsrednem 750 ug / ден) или инхалирани беклометазон budesonida.Nebolshie системски ефекти на кортикостероиди може да се открие кога се прима bolee400 микрограми дневно, и доза во вишокот на GCS 800mkg на ден го одбележа изразен ефект врз растот на хипоталамо-хипофизата-nadpochechnikovuyusistemu и густината на коските. Системски несакани ефекти mozhnoumenshit преку spacer, кој ви овозможува да се зголеми proniknoveniepreparata на белите дробови и намалување на решавање на слузницата на орофаринксот системска апсорпција. Ако станува јасно дека дозата за dostizheniyakontrolya симптомите да не се избегне несакани ефекти треба да се консултираат со специјалист. Стратегии за да се snizitdozu инхалаторни кортикостероиди вклучуваат инхалирани b-agonistovdlitelnogo активности како што се салметерол и формотерол, или teofillinovprolongirovannogo акција. Сепак, најчеста причина за neeffektivnostiingalyatsionnyh GCS - несоодветна и погрешна примена на инхалација.

Во некои случаи, со цел да се постигне соодветна контрола trebuyutsyavysokie доза на инхалаторни кортикостероиди. Таквите пациенти треба gospitalizirovatv специјализирани за спроведување на законот се исто така е можно за наизменична прием peroralnyhGKS шема метотрексат, циклоспорин, тролеандомицин, субкутано или тербуталин vnutrivennyhinfuzy имуноглобулини. Сепак, ниту еден од овие методи izuchalsyav големи контролирани клинички испитувања детска bronhialnoyastmy. Од оваа ситуација е исклучително ретки, и Онан, се опишани во детали во главните терапевтски rekomendatsiyahgruppy меѓународен консензус.

други лекови

Тековните податоци не поддржуваат додавање на други preparatovv основни алгоритам. Меѓутоа, во посебни околности може rassmotretvozmozhnost цел на некои од втора линија дроги и novyhsredstv.

Неколку клинички студии покажале дека кога intermittiruyuscheyastme со ретки напади Ketotifen може podderzhivatkontrol болест, главно кај деца помлади vozrasta.On активни кога се зема орално, а со тоа тоа е лесно prinimat.Odnako неговата ефикасност во астма мал. Цетиризин obladaetsvoystvami, што го прави особено корисно кај малите деца.

nedocromil натриум Тоа се препорачува за лесна или umerennoyastme возрасни. Голем број на студии кај децата со астма, демонстрираа на ефикасноста на оваа дрога во споредба splatsebo. Нема студии за деца кои ќе го постави пред preimuschestvonedokromila хромогликат (иако како компаративна issledovaniyaprovodilis возрасни), или на неговото место во алгоритам меѓу kromoglikatanatriya и инхалаторни кортикостероиди. Некои студии ја испитувале egodeystvie назначувањето на 2 пати на ден, во други - 3-4 пати на den.Preimuschestvo nedocromil ќе се докаже ако излегува дека ego2 работно време приемот е еквивалентно на 4 пати хромогликат рецепцијата.

Во моментов се користат во некои земји b2-agonistydlitelnogo акција - салметерол и формотерол, сепак naimenshayavozrastnaya граница во кој се е дозволено, да се утврди. Тие треба да се применува само во случаи кога rebenokpoluchaet умерени дози на инхалаторни кортикостероиди и, покрај тоа, не се постигне контрола на симптомите. Popovodu останува загрижен дека долготрајната употреба на бета-агонисти dlitelnogodeystviya може да биде придружена со исти ефекти како во chastomprieme кратко дејство на бета-агонисти - zabolevaniyai влошување на бронхијална хиперреактивност. Сепак, во последниве provedennomissledovanii не покажале негативни или позитивни апликација effektaregulyarnogo b2-агонисти кај астма. Во друг issledovaniina адолесценти покажаа намалување bronchoprotective deystviyasalmeterola по 28 дена од третманот, и покрај odnovremennyypriem инхалаторни кортикостероиди.

Во последниве години, се враќа теофилин, poskolkuv неколку трудови покажаа својата анти deystvie.Teofillin не само што има бронходилататори, но immunomoduliruyuschimisvoystvami. Во отсуство на широката употреба на почетокот на ingalyatsionnyhpreparatov перорална teofillinovmozhet биде од корист за многу пациенти со астма. Nedavnorazrabotany нови лекови, како што се инхибитори на активатори на калциумови канали fosfodiesterazyi има bronhodilatiruyuschimisvoystvami- но нивното место во третманот на астма не се утврди. Во klinicheskoypraktike веќе се применува леукотриени, obladayuschieprotivovospalitelnymi svoystvami- резултатите од студијата primeneniyau нивните деца се очекува со камата.

Оптимално користење на вдишување уреди

За спроведување на ефективен третман на астма во deteyvazhen вистинскиот избор на уред за инхалација. Со poyavleniemsovremennyh вдишување уреди стана можно да се спроведат bolshinstvodetey астма, целосно на вдишување terapii.Vo многу земји, сепак, недостатокот на соодветни ingalyatsionnyhsistem сили продолжуваат да користат орални preparatov.Odnako брз почеток на дејство и ниска инциденца на несакани effektovtrebuet им даде предност на инхалациона терапија, osobennoeto проблеми b2 -simpatomimetikov. Во многу земји, заедно со obostreniiastmy бета-агонисти користи инхалатор администрација ipratropiumabromida- cromolyn натриум и nedocromil се ефикасни само priingalyatsionnom администрира инхалациони гликокортикостероиди уникатно predpochtitelneeperoralnyh форми, бидејќи на ниска инциденца на несакани ефекти.

Ако е можно, треба да се врши преку вдишување spacer kotoryyprepyatstvuet намирување на дрога на слузницата на орофаринксот и uvelichivaetdostavku на дрога во белите дробови. Изолација се евтини и лесно да се примени, тие решаваат проблеми поврзани со инхалатор несоодветна техника polzovaniyaobychnym. Закачување на лицето маска на spacer oblegchaetego се користи во многу мали деца, иако тоа snizhaetsyadoza дрога што влегува во респираторниот тракт.

Небулизери со воздушен компресор - обемна и neeffektivnyeaerozolnye систем. Со доаѓањето на модерната neobhodimostv изолација се значително намалени, иако уште се nebulayzeryprimenyayutsya егзацербација на астма кои имаат потреба од воведување на bolshihdoz бета-агонисти. Инхалатор, исто така е неопходно да се воведе како takihpreparatov cromolyn натриум, во оние земји каде што vypuskaetsyav ниска доза или инхалаторни кортикостероиди кај малите деца, kotoryene да го користите spacer. Треба да се запомни дека воведувањето на ампулата dlyanebulayzernogo да се разреди со солена вода да се зголеми izbezhatprogressiruyuschego осмолалност за време на вдишувањето, што може да биде причина за парадоксална бронхоконстрикција.

Инхалатор за прашок не треба да се користи кај деца под 5 години, во влажна атмосфера, како и за примена на кортикостероиди, бидејќи во прав честички решавање на слузницата на устата, тешко се мијат надвор за време на неговото плакнење, што може да биде причина за орална кандидијаза.

Metered аеросоли ракува со притиснување, координација trebuyuthoroshey, а со тоа и нивната употреба во младите deteybylo биде тешко, ако не и за изолација. Обемот на spacer за deteydo 2 години не треба да надминува 350 ml-vozrastamozhno постарите деца учат на autohalerom употреба.

Сл. 1. Овој алгоритам е злато standartomdlya региони не се соочува со финансиски тешкотии. Suschestvuyutalternativnye стратегии, како што се користи како pervichnoyprofilaktiki теофилин лекови (види. Во текстот).

индекс на лекови

Натриум хромогликат: Intal (Авентис)

Видео: Третман на тешка астма кај децата. Vishnev ЕА

nedocromil натриум: TAYLED (Авентис)

антихистаминици

Лоратадин: KLAROTADIN (Akrikhin)

референци:

Трето Изјава Меѓународната детска консензус за астма кај децата на менаџментот. Педијатриски Пулмонологија, 1998, 25: 1-17.