Terapiya-

Boleznzheludka пептичен и дуоденални улкуси - болест кај човекот izvestnyeuzhe неколку стотици години. Решителни чекори за да се разбере yazvennoybolezni и развој на ефикасен третман се направени otnositelnopozdno - во последната четвртина на XX век. киселина производство префинетост molekulyarnyhmehanizmov и неговото уредување, novyhklassov развој првенствено антисекреторни лекови, визуелизација ерозивни-улцерозен лезии gastroduodenalnoyslizistoy школка преку флексибилни ендоскопи, создавајќи tehnicheskoybazy за минимално инвазивни ендоскопска хирургија и отворање Helicobacterpylori - Сите овие достигнувања posluzhilifundamentom да го револуционизира тактиката на медицинските, и што е најважно, да се подобри квалитетот на животот на пациентите со пептичен улкус.
Контрола на киселина производство и искоренувањето на инфекцијатаH.pylori Тие во моментов се најефикасните lechebnymimeropriyatiyami во стомачен чир. Дозволете ни да ги испита во детали.
класична со формулата почетокот на XX век, "не киселина-не чир" Тој не ја изгуби својата важност. Објаснување mehanizmaraboty париеталниот секреција мобилен киселина и регулирање pozvolilisozdat нови класи на лекови кои дејствуваат на ниво namolekulyarnom и интервенирање во интимна vnutrikletochnyeprotsessy. Благодарение на клинички испитувања е констатирано дека меѓу чир лекување и способноста за медицински preparatovpodavlyat киселост постои директна врска. Zazhivlenieyazvy се определува не само на времетраењето на antisekretornyhagentov задачата, но исто така и нивната способност да се "држете" rNvyshe интрагастрична 3 за предодредено време. Мета-анализа pozvolilustanovit дека дуоденален улкус лекува во рок од 4 парцели 100% Ако е поддржана од страна на интрагастричната pH вредност (!): -3 за 18-20 часот techeniesutok [3].
Табела 1. блокатори H₂-хистамин рецептори - "златен стандард"antisekretornoyterapii

И покрај фактот дека пациенти со гастричен улкус забележано умерено секреција pokazatelizheludochnoy, потребна е и dlyanih антисекреторни терапија. Чир на желудникот се карактеризира со побавен лекувањето од дуоденален. Затоа, употребата на антисекреторни preparatovdolzhno да биде подолг. Ако клиничките issledovaniyahpo стандарден протокол обично ezofagogastroduodenoskopiyadlya контрола исцелување дуоденални улкуси доделени на 2n по 4 недели од терапијата, а потоа контролата stomach- чир лекување по 4 и 8 недели од терапијата. Се претпоставува дека можеме да ozhidatrubtsevaniya стомачни чиреви во 100% од случаите, ако intragastralnyyrN одржува над 3 за 18 часа на ден techenieokolo 8 недели. [3]
Табела 2. инхибитори на протонската пумпа - нова класа

антисекреторни лекови

Постигнете takogokontrolya секреција на киселина е можно благодарение блокатори H₂-хистамин рецептори на париеталните клетки (табела. 1). Etipreparaty да имаат значително влијание врз текот на чир: намалување на времето на чир лузни zazhivleniyayazv фреквенцијата се зголемува, помалку компликации на болеста. Ранитидин - naiboleeshiroko користи antiulcer агент - стана "златен стандард"третман на пептичен улцер.
Табела 3. антисекреторни ефект на инхибитори на протонската pompyposle 5 дена од третманот (на H.E.Scholtz et al., 1995)

Табела 4. Рана duodenalnoyyazvy со омепразол и ранитидин (во%) (во rezultatamdvoynyh слепи студии)

Effektivnostantagonistov H₂-retseptorovgistamina првенствено се должи на нивните инхибиторни deystviemna секреција на киселина. Антисекреторни ефект на циметидин prodolzhaetsyado од 5 часа по администрација на лекот, ранитидин - до 10 часа, фамотидин, низатидин и roxatidine - 12 часа.
Кога obostreniiyazvennoy болест ранитидин се администрира во доза од 300 mg на ден (odnokratnovecherom или 2 пати на ден, 150 mg) на дуоденален чир obychnona 4 недели со пептичен улцер на 6 - 8 недели. Фамотидин 40 mg администрира vdoze во исто време. Во иднина, за спречување на болеста rannihretsidivov препорачливо да продолжи преземањето на podderzhivayuscheydozy дрога - 150 mg на ранитидин или 20 mg фамотидин за.
Табела 5. рана лекување на гастрични улкуси omeprazolomi ранитидин (во%) (врз основа на резултатите од двојно слепи студии)

Mnogochislennyeklinicheskie тестови покажаа дека исчезнувањето на болка и dispepsicheskihyavleny егзацербација на пептички улкус болест се јавува во рок од 2 nedpriema ранитидин. Во текот на 4 недели од третманот со ранитидин (300 mg на ден) дуоденални улкуси се лекува во 79-82% од случаите во рок од 6 недели - 90-95% .На 8 недели на терапија со ранитидин лузна 85-90% од гастрични улкуси. Stolzhe високи стапки добиени во третман на други sovremennymiantagonistami H₂-retseptorovgistamina.
Табела 6. на рани чирови отпорни на терапија H₂-blokatoramiretseptorov хистамин на 40 mg омепразол (како R.Carlssoni et al., 1986), во%

За разлика од циметидин (од првата примена во клиничката употреба blokatorovN₂-хистамин рецептор) повеќе современи лекови во оваа група се карактеризира minimumompobochnyh ефекти дури и при екстремно долг прием (10-15years).
Табела 7. Шема терапија искоренувањето на инфекцијата H. pylori (од страна на [1])

"

Сл. Резултати mnogotsentrovyhdvoynyh слепи рандомизирани испитувања на тројна терапија priyazvennoy чир на желудникот (ГУ-MACH, според P.Malfertheiner et al., 1997) и дуоденален улкус (КД-MACH, според S.J.O.Veldhuyzen ван Zanten et al., 1999). provodiliomeprazolom третман (O), или седум-ден кола омепразол 40 mg, klaritromitsin500 mg и метронидазол 800 mg (O40S500M8000) и омепразол 40 mg, амоксицилин 2000 mg и 1000 mg кларитромицин (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - пептичен улцер, DU - пептичен улцер bolezndvenadtsatiperstnoy , HP--% од пациентите со искоренување H.pylori, H -% од пациентите со чир исцели по 4 недели од третманот, R-% од пациентите со релапс на пептичен улцер, по шест месеци на набљудување.

Нов чекор vborbe болести челик со инхибитори на H киселина⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh клетки - ензим себе обезбедува водород perenosionov на париеталните клетки во луменот на желудникот (Табела 2). Овие бензимидазол деривати формираат стабилни kovalentnyesvyazi со сулфхидрилни групи и на протонска пумпа vyvodyatee трајно оштетени. На киселина е обновен само кога нова молекула синтетизира H⁺,K⁺-ATP-аза. Така, таа врши најмоќни гастричната секреција medikamentoznoeingibirovanie денес.
Сите бензимидазол деривати се обезбеди време dlitelnyyperiod во текот на денот кога на pH стане blagopriyatnymidlya лекување на чир на желудникот или дуоденален улкус (Табела 3). На последица на една таква активна намалување на киселина производство yavlyaetsyaporazitelnaya клиничката ефикасност на овие лекови, prichemrezultaty двојно-слепи испитувања покажале дека омепразол и лансопразол, и пантопразол е супериорен во однос на разни antagonistyN₂-рецептори gistaminai брзина олеснување на симптомите на пептичен улцер, како и фреквенцијата на брзината на лекување на чир. Takihispytany некои податоци се прикажани во табелата. 4 и 5 за пример omeprazola.Sleduet се истакнува дека ако процентот на лекување на дуоденален yazvyza 4 недели од терапија H₂-blokatoramiretseptorov хистамин и инхибитори на протонска пумпа понекогаш neimeet статистички разлики (тоа е на високо ниво во двете групи), резултатите priotsenke третман 2 недели "венец" okazyvaetsyau бензимидазол деривати. Истиот тренд се случува и назначен со тоа, чир на желудникот.
Ако влошување на пептичен улкус болест нема liboosobennostey (на пример, придружен тежок рефлуксен езофагитис), назначувањето на групата на лекови еквивалентни. Patsientiz економија, може да се претпочитаат H₂-blokatoramretseptorov хистамин, по цена од кои е обично пониски chemproizvodnyh бензимидазол. Сепак, постои една група на инхибитори на протонската пумпа пациенти kotorymneobhodimy. На фактот дека nebolshogoprotsenta пациенти со пептичен улцер не може да биде третман H₂-blokatoramiretseptorov хистамин. Во случаи резистентни на терапија antagonistamiN₂-рецептори gistaminapokazana висока ефикасност и омепразол и лансопразол, ipantoprazola. Маса. 6 покажува резултати од примената на omeprazolau пациенти ендоскопски потврдена дуоденален чир (лекување не се постигнува во однос на позадината на претходна третман tsimetidinomili ранитидин просек, во текот 32 недели), чир на желудникот (bezuspeshnyykurs антагонисти на H₂-рецептори во просек 29 недели) и анастомотичен чир (неуспешен текот антагонисти на H₂-рецептори во просек 46 недели).
Со H₂-хистамин блокатори и инхибитори на рецепторот protonnoypompy лекар може да ги реши сите проблеми на пациенти со пептичен улкус, освен еден. Овие лекови се направи тоа лесно брзо да се чувствуваат, се елиминира болка и диспепсија, штом srokizazhivlyayut чир. Сепак, тие не ослободат пациентот од nastupleniyaocherednogo егзацербација. Дури и хронична администрација podderzhivayuschihdoz дрога не е 100% гаранција болест yazvennoybolezni проток. Престанок на терапијата на одржување е обично oznachaetnastuplenie нови влошување.
Најважниот резултат на сузбивање H.pylori- намалување на повторување на пептичен улцер. Пациентите yazvennoyboleznyu гастричен и дуоденален улкус по успешното terapiiinfektsii H.pylori obostreniyazabolevaniya во наредните години нема повеќе chem5% годишно, додека нормалниот тек (на пример, duodenalnoyyazvy) во текот на годината на набљудување се карактеризира со релапси во 50-80% од случаите.
H.pylori - основана причина за хроничен гастритис (наречена хроничен gastritomtipa Во kotoryypo порано класификација). Инфекцијата со овој организам доведува до vospalitelnogoinfiltrata во гастричната слузница (што е докажано UY волонтери и во експериментите со животни). откривање на H.pyloriсекогаш се придружени од морфолошки знаци на гастритис (neytrofilnayainfiltratsiya епител и мукозна сопствена плоча, како одраз на активноста на гастритис и мононуклеарна инфилтрација) .По искоренувањето на инфекцијата овие морфолошки карактеристики ischezayut.Takim начин, хронична не-атрофичен гастритис уништување izlechivaetsyaposle H.pylori. H.pylori етиолошки значење за хронична gastritaopredelyaet редови на микроорганизми во yazvennoybolezni патогенезата. Цитокините, воспалителни клетки се игра vazhneyshuyurol со оштетување на гастричната мукоза. кога адхезија H.pylori за да се исполнат производство на епителни клетки се голем број на цитокини, особено интерлеукин-8. Во фокусот на воспаление од krovenosnyhsosudov миграција на леукоцитите. Активирај макрофаги sekretiruyutinterferon g и тумор некроза фактор што го привлекува ocherednyekletki вклучени во инфламаторен одговор. Aktivnyhform кислородни метаболити неутрофили да има штетен ефект nazheludochny епител. Слузницата станува се повеќе агресивни мерки chuvstvitelnoyk киселина pepsicheskogo фактор.
Во последниве години, дешифрира некои molekulyarnyemehanizmy поврзани со присуство на бактерии и ослабне reparativnuyuregeneratsiyu гастричната лигавица, така што инфекцијата H.pyloriТоа го забавува заздравувањето на дуоденален улкус. Се покажа дека H.pylori в е директно поврзан со фактори на агресија yazvennoybolezni. H.pylori,можеби директно, можеби индиректно преку tsitokinymonotsitov и лимфоцити на воспалителни инфилтрати резултати kdisgarmonii на "во односите" Г-клетки кои произведуваат гастрин, и D-клетки кои произведуваат соматостатин, кои играат клучна регулатива Rolv функционира париеталните клетки. Gipergastirinemiyavyzyvaet зголемувањето на масата на париеталните клетки и да се зголеми kislotnoyproduktsii. искоренување H.pylori придружени со значително намалување на syvorotochnogogastrina ниво и кисели производи.
И покрај фактот дека вредноста на H.pyloriкако патогенот уште не е целосно јасно, во моментов на располагање податоци dennauchnye јасно укажуваат на потребата unichtozheniyamikroorganizma и гастричен улкус и дуоденален улкус со yazvennoybolezni, а и за време на егзацербации и ремисија време. Antigelikobakterna третман imeetsovershenno специфична цел - уништување на H.pylori, Но, бидејќи на тој начин се елиминира еден од veduschihfaktorov патогенезата на пептичен улкус и искоренување skhemyvklyucheny лекови познати по нивната antiulcer активност (на пример, инхибитори на протонската пумпа), тој одлучува и за други прашања кои се јавуваат во оваа болест: олеснување на чир симптоми лузни улкус профилакса компликации. Можност predupreditretsidivy пептичен улцер искоренување на напредокот инфекција H.pyloriпрво место во третманот на оваа болест. И покрај raznyemneniya кои постојат во литературата, авторот смета tselesoobraznympri егзацербација на пептички улкус по седум дена antibakterialnogokursa продолжи третман, како што антисекреторни лекови.
Се должи на фактот дека antigelikobakterna lechenienahoditsya во развој и подобрување, за prakticheskogozdravoohraneniya тоа треба да биде строго стандардизиран: во mnogihevropeyskih земји и во САД развиена препораки за лекарите точно да се утврди лекови, дозите и времетраењето на нивниот primeneniyadlya искоренување на бактеријата. Основни барања за eradikatsionnoyterapii - е способноста да се уништи контролирани испитувањаH.pylori како 80% minimumv sluchaev- ретки несакани ефекти (колото на откажување на дозволените ефекти zapobochnyh помалку од 5%) - effektivnostpri времетраење на курсот на не повеќе од 7-14 дена (важно, со цена tochkizreniya третман и безбедност).
antigelikobakterna режими, utverzhdennyeRossiyskoy асоцијација Гастроинтестинални, вклучени во "Rekomendatsiipo дијагноза и Helicobacter pylori инфекција во третман на пептичен vzroslyhpri дуоденален чир zheludkai" (Табела 7.) [1]. eradikatsionnoyterapii шеми вклучени како што се бара во третманот на пептичен boleznisoglasno "Стандарди (протоколи) дијагноза и третман на дигестивниот болести bolnyhs"Одобрени MinzdravaRF цел [2].
Во моментов, се препорачува комбинација iztreh или дури четири лекови, и antigelikobakterna deystviemobladayut не само антибиотици, но, исто така, "основните" preparatyskhemy. Повеќето долгорочна употреба во клиничките praktikesochetanie бизмут соли, првенствено kolloidnogovismuta subcitrate тетрациклини и метронидазол. сите компоненти "класична"тројна терапија се ефективни во ниска pH вредност (т.е. во obychnyhusloviyah на желудникот). Колоиден бизмут subcitrate нема tolkotsitoprotektivnym во однос на ефектот на епителните клетки, но исто така го спречува лепење на бизмут bakteritsidnym.Sol H.pyloriда комплекси на површината епител форми bakterialnoystenke-депозити на и во периплазматичен простор, го инхибира уреаза, каталаза и Фосфолипаза микроорганизам кој тоа му дава zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "класична" тројна терапија со инхибитор protonnoypompy наречен "четворни" и се смета за naiboleemoschnaya шема antigelikobakterna арсенал лекар. Rekomenduetsyanaznachat четири пати во случај на претходните неуспеси искоренувањеH.pylori.
да се уништи H.pyloriво комбинација со антибиотици се користи и H₂-хистамин блокатори, и новиот комбиниран препарат ranitidina- ранитидин бизмут цитрат.
Во моментов, најдобро е шемата, основните лекови кои дејствуваат блокатори H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh клетки. Најсилниот инхибитори на гастричната секреција, тие создаваат оптимални услови за реализација на програмата за ефект antibakterialnyhkomponentov. Покрај тоа, тие се својствени во соодветна antigelikobakternyesvoystva: ин витро експерименти покажале дека во однос на минималната ingibiruyuschayakontsentratsiya H.pyloriза инхибитори на протонска пумпа слична на онаа на бизмут соли.
Со цел да се појасни значењето на тројната терапија за лекување на пептичен улкус, разгледа резултатите од рандомизирана, двојно слепа, мултицентрична студија во која само еден процент otsenivaline уништување H.pylori, но, исто така, стапката на чир лекување и инциденцата на почетокот retsidivovyazvennoy дуоденален улкус (истражување DU-MACH, 146 пациенти) и гастричен (ГУ-MACH, 160 пациенти) (види. сл.). Omeprazol40 mg чир на желудникот и 20 mg во пептичен улцер boleznidvenadtsatiperstnoy се користи како монотерапија споредба vgruppah. Шема седум дена тројна терапија беа како што следи: 40 mg на омепразол во комбинација со кларитромицин 500 mg и metronidazolom800 mg или 1000 mg кларитромицин и амоксицилин 2000 mg.Posle недела текот на лекувањето се продолжува затворање omeprazolom20 mg со дуоденален улкус до 4 недели, чир на желудникот до 4, 8 или 12 недели во zavisimostiot лузни чирови. Процент на искоренување во DU-MACH и ГУ-MACHotvechal барања за antigelikobakterna белешка terapii.Sleduet дека скоро сите на пациентите во контролната duodenalnyeyazvy исцели по 4 недели. Гастрични улкуси nedzazhili преку 4 за сите групи во 80% од случаите, а по 8 и 12 недели patsientys излечи чир направени во сите групи на 95%. Ако во рок од шест месеци на набљудување, пациенти успешно се лекуваат инфекцијата H.pylori, Ние бевме во ремисија на пептичен улкус болест, додека kaksredi пациентите кои примале омепразол сам или со упорностH.pylori neudachnogokursa по третманот, беа забележани почетокот на релапси доста често -up до 50% за дуоденален улкус локализација. Така antigelikobakternayaterapiya поддржан антисекреторни лекови дава третман vozmozhnostuspeshnogo влошување на пептичен улкус и predotvraschaetretsidivy.
Што е местото на хируршки третман на yazvennoybolezni? Импресивниот успех на третман со лекови ostaviliza хирурзи комплицирано само форми на болеста. Акцентот во etomsluchae е на минимално инвазивна хирургија - стоп zheludochnogokrovotecheniya користење ендоскопска техника е широко rasprostranena.Laparoskopicheskie манипулација со перфорирани чир широко obsuzhdayutsyav литература. Во некомплицирано текот на болеста само во sluchaepolnoy огноотпорни стомачен чир на модерната lecheniyustavitsya прашањето за лапароскопска vysokoselektivnoyvagotomii.
референци:
1. Препораки за дијагноза и третман на возрасни infektsiiHelicobacter pylori во пептичен улцер чир на желудникот idvenadtsatiperstnoy. // Русија. Zh. Гастроентерологија, хепатологија, coloproctology 1998 VIII (1): 105-7.
2. стандарди (протоколи) дијагноза и lecheniyabolnyh со дигестивниот болести. // Суд rukovodstvodlya лекарите "P-лекар". Дополнување на списанието "Remedium. Zh. rossiyskomrynke за дрогата" 1999- 3: 12-7.
3. поврзани Modlin I.M., Сакс G. киселина заболувања: биологија и третман. - Schnetztor-Verlag GmbH Д-Konstanz, 1998-197-241.