Терапија основните барања за проектирање и управување на медицинската историја

URL

Историја: главниот официјален медицински документ за sostoyaniibolnogo, дијагностички и терапевтски постапки што се водат statsionare.Za исправноста и точноста на евиденцијата, лекарите и медицинските сестри nesutyuridicheskuyu одговорност.
Аверсот заштитник придружник лекар:
а) го следи правилно извршување на приемниот med.sestroy otdeleniyapasportnoy делови и дијагностицирање на насока, за времето на приемот bolnogov приемник и медицински оддел;
б) укажува на типот на транспорт и евиденција postuplenii.Lechaschy дијагноза на лекар:
а) изложува детална клиничка дијагноза на болеста не е pozdnee4-от ден gospitalizatsii- б) Одредува листа на неподнослива lekarstvennyhsredstv- в) во студијата снимен на крвна група и Rh фактор ^ пресрет изјави евидентирани во соодветните okonchatelnyydiagnoz графикони, нејзините компликации и коморбидитети;
г) се одбележува денот на испуштање или пренос (или датумот и времето на смртта), бројот на денови поминати во болница.
На присутните лекар прави недостасува документација или дополнувања izmenyaetnepravilnye рекорд не со уништување на нив, и поправки на метод на потврдување на неговиот потпис.
Втората страна на корицата на состојба лекар забележи: а) основни реемитување postupleniya- б) датумот на лист присуство во netrudosposobnostis vydachi-) операција, интракавитарни пункција датумот на ПРЕБАРУВАЊЕ е) податоци за потврда за регистрација на неспособност за periodgospitalizatsii, КПК мислења (IHC), препораки доктор polikliniki-

д) читливо името и презимето на главниот (глава) канцеларии при промена на лекарите повтори рекордот со датирање.
задача на состојба (се пополнува на должност, а потоа на присутните лекар: потпис на медицинска сестра покажува важноста на состаноци): а) ознака на режимот и исхрана;
б) за снимање на дроги и други терапевтски цели до 13 часа;
в) снимање на потребните студии и консултации на денот на именување (со спецификација на целите специјалист совети).
листа температура:
а) пиктограм лекар БП вредности, chastotypulsa и дишењето;
б) основни третмани со лекови агенси (антибиотици gormonalnyepreparaty, цитостатици и други потентни medikamentyi окинување (пункција биопсија и така натаму.);
в) медицинска сестра дневни белешки температура графикон, диуреза, присуството на столот и на неделна основа - на телесната тежина на пациентот.
Регистрирај лекар влезе со писмена состанок narkoticheskihsredstv, како и евалуација на резултатите на биолошки и други (vklyuchayaantibiotiki) Судењето се спроведува како медицинска сестра во посебен лист.
Снимање на првиот преглед:
а) состојбата на пациентот (фер, умерена јачина, тешки, многу тешки) - б) жалбата;
в) историја на болеста и живот (вклучувајќи професионални, епидемиолошки, алергиски, наследни, гинеколошки кај жените);
г) од објективни податоци испитување (системи) - г) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- д) развој на болеста и пред diagnozosnovnogo
болести поврзани со;
г) Главните области на диференцијални дијагностички за пребарување-g) Плановите за главните дијагностички мерки и третман.

Образложение за клиничка дијагноза и стоп
На присутните лекар е должен по завршување на почетната bolnogoili испитот најдоцна до 4 ден на хоспитализација детални klinicheskiydiagnoz изложуваат на основната болест, нејзините компликации и soputstvuyuschihzabolevany (како во описот на текстот, а на предната страна titulnogolista), во согласност со класификацијата на болести.
Кога пациентите изборни прием испитуваат со ustanovlennymnadogospitalnom фаза на болеста нема потреба да podrobnomobosnovanii дијагноза. Во сите други случаи, тоа е потребно obosnovanieklinicheskogo дијагнозата, која е резиме идентификување ^ патологија податоци за жалбите на пациентот, анамнезата. predstavlensh idokumentam, физикален преглед и резултатите labor` Орно-instrumentalnyhissledovany.
Во дијагностички нејасни случаи треба да ги опише protivorechivostsimptomatiki или атипични манифестации на болеста, одложување на дијагноза otmetivpri укажува на 4 ден gospitalizatsiineobhodimye дополнителни методи и времето на истражувањето, konsultatsiispetsialistov, потребата за медицински совет.
Рекорд секојдневно дневници: а) проценка на севкупната состојба или egodinamiki- б) промени во природата на жалбите, состојбата на спиењето и апетитот, в) отчукувањата на срцето, крвниот притисок, преглед на динамиката на податоци со примарниот систем opisaniemstradayuschey или тело;
g) резиме на патологија или разлики rezultatamanalizov и други студии;
г) оправданост на нови состаноци во третманот, дополнителни испитувања, потребен стручен совет, причините за постапките за preparataili откажувањето;
д) се менува образложението дијагноза основно или soputstvuyuschihzabolevany, нови компликации;
g) забележува во кршење на режимот или meditsinskogopersonala грешки пациентот;
ж) на 4 ден (ако веќе не) детален дневник со obosnovaniemokonchatelnogo дијагноза, ако тоа е невозможно - obyasnenietrudnostey детална дијагностика, долгорочен план obsledova;
6

Niya, планирање консултации.
На содржина прием, пренос или изведена epicrisis: а) состојбата на пациентот;
б) на динамиката на болеста врз физичкиот, лабораториски и instrumentalnymdannym- в) утврдување на дијагнозата и тековните lecheniya- ^ diagnosticheskietrudnosti somneniya- и д) потребата за doobsledovanii, rekomendatsiipo понатаму
lecheniyu- д) потпис на присутните лекар и (глава) Дирекцијата.
Заобиколување на главата снимање содржина или заменик nachalnikakafedry, глава (главата) сепарација,
професор
Покрај карактеристичните Следниве информации ќе се доведе во дневниците:
а) дополнително откри жалби и анамнеза податоци- б) податоците од истражувањето;
в) рафинирано (модифициран) податоците за интерпретација obsledovaniya- g) дијагноза mnenieo болест (на образложението izmenenii-) - D) ukazaniyao комплемент (менување) третман и испитување на пациентот;
g) одлуката да ги достават komissiyu- а) ако е можно, изјави orientirovochnyysrok.
Содржината на евидентирање на медицински консултации:
а) составот на консултации (позиција, назив, име, иницијали) - 6) состојбата на пациентот, собирање на сите податоци на болеста,
тешкотии (недостаток на јасност) во дијагнозата;
в) податоци постави консултација на член (нови или interpretatsiyaimevshihsya податоци) - г) мислење за дијагноза и третман, прогнозата, итн) препораки за инспекција и lecheniyu- д) потпис.
Консултации и испитувања на медицинските специјалисти

По консултациите во прилог на медицински консултант евиденција, следните информации се рефлектира во istoriibolezni лекар:
а) степенот на учество на присутните лекар во консултација да им помогне на специјалист (објаснување на историјата, целта на привлекувањето на специјалист, учествуваа vprovedenii истражувањето, итн) .;
б) учество во евалуација на овие студии (рентген читање, декодирање ехокардиографија, PCG, итн) .;
в) нови случувања во дијагнозата, кои се прикажани на предната stranitsutitulnogo лист со датум печат.
Ослободување од одговорност (превод) историја случај:
а) презиме, име на пациентот, возраста, мандатот на vstatsionare;
б) конечната дијагноза на основната болест, нејзините компликации поврзани болести;
в) преглед на состојбата на жалби и објективни dannyhpri прием;
г) жалби и цел статус стави на празнење;
г) лабораториски податоци и инструментални истраги (obscheprinyatyhi особено се потврдува дијагнозата), нивната динамика;
д) доработка на консултанти;
g) поминато третман (антибиотици, хормонски агенси, Чи tostatikis укажува на вкупната доза), и евалуација на нејзината ефикасност;
ж) препораки на пациентот и лекарот, кој го пренесува bolnoydlya следење и третман;
з) потпис на присутните лекар и (глава) Дирекцијата.
Постхумно epicrisis:
а) да бидат подготвени за формата резиме на испуштање, освен точки б) и ж) - б) детално ги опишува последната состојба на пациентот, причина за смртта мерки волумен obstoyatelstvai reanimatsionn1h во нивното однесување;
в) конечната дијагноза е формулирана на крајот на снимање по podrobnogoobosnovaniya;
г) во случај на лошо откриен (поради атипичниот текот на болеста, неможноста за користење на правото видови на истражување или krayneneprodolzhitelnogo престој во болница) е дозволено obosnovaniepredpolagaemogo натпреваруваат дијагноза.

ДЕЛ II. ТАБЕЛА НА ИЗВЕШТАЈОТ Лекарот на должност
1. повик давателот на услугата презимиња, вклучувајќи ги и асистенти otvetstvennogodezhurnogo лекар. 2. движење на пациентите:
поделба
доби
Се состои
БИТ

1 простор

2 дел

3 одделот за

Според клиниката (болница) во вкупните

3. пациенти кои починале: име, возраст, датум на приемот, diagnozosnovnogo болест и големи компликации, neposredstvennayaprichina смрт, околностите на смртта и износот на медицински мерки (во акутни случаи - во детали, со резултатите од хронични состојби не бара итна медицинска помош, -kratko).
4. Примени пациенти: име, возраст, пред diagnozzabolevaniya обем на здравствена заштита (за итна хоспитализација, детални анализи на причините за хоспитализација, со планиран - на кратко).
5. Тешки пациенти, т.е. лошо ICU (единица за интензивна нега), и го усвои листата во книгата критично болни пациенти од лидерите (глави) канцеларии, како и пациенти примени во итни случаи со ukazaniemfamilii, возраст, дијагноза на основната болест и компликации opredelyayuschihsostoyanie, прва дополнителни терапевтски мерки.
6. повикува на пациентите за медицински оддел - име, возраст, дијагноза на основната болест, хоспитализација, датум, време на повик, причина за повик направени понатамошни цел и provedennyemanipulyatsii.
7. Извештај за инспекција ревизии, во посета на шефови andother настани.
8. Карактеристики на медицинскиот персонал работа придружник и угостителство, protivopozharnoybezopasnosti