Кронова болест: карактеристики на патогенезата, клиники и лекување

Терминал илеитис стана nosologically обликувана форма tolkoposle работа B.Crohn, во 1932 година, опишани во детали klinicheskuyukartinu 14 случаи. Понатаму набљудувања покажале дека воспалителниот процес сличен на оној опишан, Ставање не само што влијае на тенкото црево, но може во поголема или помала фреквенција rasprostranyatsyana сите делови на дигестивниот тракт: слепи стомакот и излегување (V.Crown 1949), желудникот и дуоденумот (H.Fahimii et al ., 1963), хранопроводникот (N.Dyer et al., 1969). Izolirovannoeporazhenie дебелото црево и вклучување во процесот опишан analnogokanala H.Lockhart-mummery et al., I960 1964 година.
Заедничкото име на болеста -"Кронова болест"Но, додека во сегашноста време за своите oboznacheniyaispolzuyut Други термини grapulema-tozny колитис, granulematozpyyenterit, регионално колитис, трансмурална колитис, итн терминот"Кронова болест" е најуспешна, како vklyuchaetv сите многу форми на болеста.
Епидемиологија тешкотии оценување на вистинските rasprostranennostizabolevaniya произлегува од комплексноста на диференцијални diagnostikiot други лезии на тенкото и дебелото црево. Јас не најде dostatochnogoobyasneniya всушност повеќе широко распространета болест sredizhiteley развиените земји во Европа и Северна Америка obschayarasprostranennost болест е 40-60 случаи на 100.000 жители. Значаен родовите разлики во rasprostranennostizabolevaniya не се почитуваат, иако жените се уште страдаат neskolkochasche.

Етиологијата на Кронова болест и patogenezEtiologiya целосно деинсталиран. Постојат шпекулации дека geneticheskiefaktory играат значајна улога во предизвикувањето zabolevaniya.Esche B.Crown во 1949 година откриени 11 случаи на болеста кај блиски роднини.
И покрај достапни информации за vysokoychastote идентификуваат улици, Кронова болест, разни shtammovmikobaktery и вирусни инфекции, во моментов не постои јасна osnovaniyschitat инфективни агенси предизвикувачот фактор на болеста.
Во последните неколку години, посебно внимание issledovateleyprivlekaet концепт имунопатогенезата на хронични цревни vospalitelnyhzabolevany. Тоа може да се смета како што се покажа дека во bolezniKrona зголеми локалното производство на антитела и откриени sdvigsootnosheniya ИгГ и ИгА секреција нагоре produktsiiIgG. Зголемена локална производство на антитела способен oposredovateffektornye функција (активација на комплементот, клеточно-посредувана цитотоксичност) .Во активирање на Б лимфоцитите и нивните контролни функции се земе uchastiebolshoe број на различни фактори: интеракција ослободување opredelennyhtsitokinov со Т-клетки, итн Исто така, otsutstviepro-liferativnogo Т клеточен одговор на имунолошкиот систем, assotsiirovannoyso мукоза (MALT), може да служи како потиснување ihregionalnoy потврдување. Така, воспаление soprovozhdaetsyazakonomernym вклучување во процесот на различните компоненти immunnoysistemy слузница. Неодамна, исто така, aktivnoobsuzhdaetsya улогата на васкулитис во патогенезата на оваа болест.
Како што може да се смета за активирањето на механизмите за развој bolezniKrona докажува улогата на пушењето (ризик од zabolevaniyapovyshen во 1,8-4,2 пати). Остатокот од претходно споменатите механизми (улогата на одредени видови на масти, зголемување на внесувањето на шеќер, oralnyekontratseptivy) очигледно не му се игра било suschestvennoyroli.

MorfologiyaOdnim на кардиналот микроскопски priznakovbolezni е воспалителни ширењето infiltratana Кронова сите слоеви на цревниот ѕид (Сл. 1). Воспалителниот процес почнува од подслојот Zist-слој, сепак мукоза predstavlyaetsyavnachale maloizmenennoy. И за раниот период zabolevaniyaharakterna makrofagalpaya и Лим-fotsitarnaya инфилтрација kishechnoystenki. Зачлени се епителни улцерација придружени infiltratsieyneytrofilami (Сл. 1 и Сл. 2 p. 264).
Нерамна густина sobstvennoyplastinki се инфилтрираат на слузницата што е легитимно кога bolezniKrona. Во сите слоеви на цревниот ѕид може да се случи limfoidpyeskopleniya ("нецелосни гранулом"). Во 60% од случаите Kronavstrechayutsya саркоидоза тип гранулом (сл. За на стр. 264). Onisostoyat од епителни и гигантски клетки тип Пирогов-Langhans опкружен со влакнести раб и на ремените на лимфоцити. Unlikefrom туберкулозни грануломи тие немаат kazeozpy vtsentre распаѓање. Овие грануломи може да се открие не само во stenkekishki, но исто така и во регионалните лимфни јазли.
Длабоко чирови и тесен (Сл. 1, ST на стр. 264) генерално ориентирани долж или попречно на оската на дебелото црево (калдрма mostovaya- Сл. 4 Pa ови. 264), фиброза на ѕидот на дебелото црево (Сл. 5,6 p. 264) , повеќе адхезии (Слика 9 на P 264 ..) - природно nablyudaemayakartina кога распоредени фаза на болеста. Морфолошки izmeneniyasosudov, исто така, се изразува како фибрин депозити во артериолите и нивните оклузија.

Клиничките симптоми зависи kartinaKlinicheskaya otlokalizatsii лезија и длабочината на патолошки промени во kishechnoystenke. Најчести симптоми кај пациенти кои страдаат од boleznyuKrona се дијареа, абдоминална болка и губење на тежината. Astenizatsiyabolnogo и треска обично се јавуваат во однос на позадината на активен напад zabolevaniya.Dlya лезии карактеристика на илеум simptomyostrogo слепо црево. Освен тоа, кога оваа појава локализација neredkovoznikayut илеус. Во физичкиот преглед на правото регион илијачна може propalpirovatopuholevidnoe образование релативно често.

Сл. 1. Шема желудечни лезии во Кронова болест.

од уредници

Кога лезии на дебелото црево тешка дијареа vstrechaetsyachasche отколку со цревни процесот на локализација. Klinicheskoetechenie во овој случај потсетува на симптомите nespetsificheskogoyazvennogo колитис (особено во лезии tolstoykishki лево срце). Има еден стол со крв, ненадејна потреба за дефекација ноќ. Со вклучување на дисталните делови на процесот tolstoykishki болест може да се манифестира симптоми на акутна апсцес, како и развој на анален или ректална стеноза, obuslovlivayuschihzapor.
Изолација на компликации од Кронова болест е сосема произволна, бидејќи во клиничката пракса тоа е многу тешко predstavlyaetsyadifferentsirovat поединечни манифестации на тешки компликации на zabolevaniyaot себе. Компликациите на Кронова otnosyatsyastriktury, внатрешни и надворешни фистула, перфорации, krovotecheniya.Striktury - една од најчестите компликации на болеста се манифестира клинички присуство Krona.Ih грчеви болки во стомакот, запек и развојот на делумна или целосна цревни neprohodimosti.Massivnye помалку крварење поврзани со деструктивни izmeneniyamistenki садови на местото на улцерација, се манифестираат во zavisimostiot процесот на локализација, присуството на црвена крв во столицата, мелена, и со лезии на желудникот и повраќање боја ofeynoy дебела, и општи симптоми anemizatsii организмот.
Воспалителниот процес во postepennorasprostranyaetsya Кронова болест на субмукозни на мускулниот и серозни sloistenki црево и може да доведе до формирање на инфилтрати и abstsessovv абдоминална фистули и последователна појава. Фистули mogutraspolagatsya помеѓу дебелото црево и шупливото тело и помеѓу petlyamikishki (Сл. 7). Надворешни фистула отворен излез otverstiemna предниот абдоминален ѕид (обично во postoperatsionnogorubtsa).
Перфорација во Кронова болест често vstrechayutsyaprikrytymi дека е важно да се има предвид за соодветно разбирање klinicheskogotecheniya болест.
Во некои случаи тоа може да се претпостави дека dlitelnoehronicheskoe воспалени малигнитет на дебелото црево школка промовираат, но појавата на малигни тумори bolezniKrona значително пониски отколку во улцеративен колитис.
Екстраинтестинални манифестации на vesmamnogoobrazny Кронова болест, тие можат да бидат поделени во aktivnostyuprotsessa поврзани и неповрзани со тоа (види. Табела).

DiagnozTe или други манифестации на широка simptomokomp Lex карактеристика на Кронова болест (дијареа, абдоминална болка, денга прогресивна pohu-Danie притискање терминал регион), треба да се добие лекар-приправник да се сомнева во можноста dannogozabolevaniya.
Лабораториски крвни тестови откриваат anemiyukak последица на загуба на крв или развој на синдром на малапсорпција, различни манифестации на интоксикација и воспаление: леукоцитоза со palochkoyadernymsdvigom, зголемена седиментација на еритроцити, покачена акутната фаза belkovkrovi. Како анемија, хипоалбуминемија и електролити narusheniyaprisoedinyayutsya кога про-прогресија на синдромот на секундарна малапсорпција.
Ендоскоп студија метод pischevaritelnogotrakta е од суштинско значење во дијагнозата на Кронова болест, Neravnomernoeutolschenie слузница, присуството на тесен пукнатини чиреви, стомакот suzhenieprosveta - слика "калдрмата" (Сл. 8 на p. 264), назначен со тоа болест Krona.Odnako е во почетната фаза на болеста, како и формирање на такви гребењето на tsovyhizmeneny типичен модел на не може да се добие. Pritselnayabiopsiya извршува на ендоскопија може podtverditdiagnoz. Треба да се запомни дека pribolezni процесот Кронова болест првично се јавува podslizistomsloe затоа е неопходно да вклучуваат еден дел од biopsiynyymaterial слој. Сепак, за оваа болест за откривање patognomichnye Kronasarkoidopodobnye гранулом тоа не е секогаш можно.
Х-зраци прегледи - бариум клизма (Слика 10 на страница 265 ..), сериски радиографија на тенкото црево - takzheimeyut големо значење. Меѓутоа, за да се разјаснат повеќето информативни tonkoykishki статус не е вообичаениот орален priembarievoy кашеста маса и неговото воведување преку цевка за пакет-лента Tserova.
Абдоминален ултразвук, ЦТ-скенови обезбеди вредни информации кога diagnostikeabstsessov, често се случуваат во Кронова болест. Кога nalichiinaruzhnyh фистула provedeniefistulografii што е прикажано.

Диференцијална diagnostikaNaibolee често prihoditsyadifferentsirovat Кронова болест од улцеративен колитис, туберкулоза porazheniyakishki, исхемичен колитис, јерсиниоза, акутен апендицитис.
Улцеративен колитис, каде што тече soputstvuyuschimpa-raproktitom или ретроградна илеитис, може да послужи prichinoydiagnosticheskoy грешки. Покрај тоа, дури и со sovremennyhendoskopicheskih употреба, радиолошки методи на истражување gistologicheskogoizucheniya биопсии од околу една десетина од случаите не udaetsyarazgranichit овие две болести ("неиздиференцирана колитис").
Развој на лузни, цревниот svischeyharakterny не само за Кронова болест, но исто така и за туберкулоза kishechnika.Abdominalnye болка, цревата крварење - симптоми ishemicheskogokolita исто така може да бидат соодветно оценети само по nadlezhaschegokliniko и инструментална испитување.

третман
Сулфасалазин и месалазин
Сулфасалазин беше првиот дрога uspeshnoprimenennym во лекување на Кронова болест. Компоненти preparata- sulfapyridine и 5-аминосалицилна киселина - се ослободува преку расцепување vkishechnike под азот врската vozdeystviembaktery. Понатаму апсорбира sulfapyridine и 5-aminosalitsilovayakislota (5-ASA) останува во цревата и екс-kretiruetsya фецесот.

Екстраинтестинални манифестации на Кронова болест

Компликации поврзани со активноста на процесот
Артритис, некротизирачки pyoderma, афтозен стоматитис, нодуларен еритем, еписклеритис

Компликации не-процесот на активност
Pervichnyyskleroziruyuschy холангитис, сакроилиитис, анкилозен спондилитис

Компликации поврзани со малапсорпција поради лезии tonkoykishki
Нефролитијаза, cholecystolithiasis, амилоидоза, итн

Други средства за 5-ASA не содржи sulfogruppy.K оваа класа на лекови се месалазин. Меса Lazin proyavlyaetsvoyu биолошка активност, јавите директно soslizistoy школка црева, во овој поглед, тоа terapevticheskayaaktivnost директно поврзана со соодветна kontsentratsieyv луменот на цревата. Постигнување на соодветна uchastkakishechnika дрога, а со тоа, реализацијата на биолошки aktivnogodeystviya зависи од "транспортно пакување". Во еден lekarstvennyhform месалазин спакувани, растворање кои proiskhoditpri соодветна pH средина дисталниот tonkoykishki и прокси mal дебела. Подоцна lekarstvennayaforma е развиена во кои месалазин содржани во гранули обложени со етил целулоза, назначена со тоа, растворање не зависи од соодветните вредности rNsredy. По преземањето на дрога и распуштањето на надворешниот obolochkimikrogranuly ослободен и вршат своите терапевтски спектакуларен во текот на дебелото црево. Подготовките на 5-ASA намалува aktivnostvospalitelnogo процес во Кронова болест, инхибиција на metabolitovarahidonovoy киселина активност на синтеза неутрони-philous lipoksigenazy.Oni, исто така, го инхибираат миграција, дегранулација, и фагоцитоза neytrofilov.Immu-акција nomodulyatornoe 5-ASA исто така е очигледна во podavleniisekretsii ново-лимфоцити имуноглобулини.
Сулфасалазин е ефикасен во лекување на Кронова болест, но само во случаи на изолирани лезии на тенкото црево. Нејасни ефикасноста на овој лек за превенција vozniknoveniyaretsidivov (вклучувајќи и по операцијата). Preparatymesalazina докажа својата клинички ефект во случаи на болеста Cronan пораз како парична казна, и на дебелото црево, но lishpri назначувањето на релативно големи дози на дрога (4 g vsutki) на. За да се одржи месалазин клиничка ремисија mogutsostavlyat доза од 2-3 g на ден. Сепак, ефикасноста на клиничка ремисија одржување mesalazinav останува контроверзен по хируршки lecheniyabolezni Кронова.

кортикостероиди
Кортикостероидите се најефикасните атракција активна Кронова болест. Но времетраењето на приемот на овие preparatovogranichivayut системски несакани ефекти и исто така мал effektivnostv одржување клиничка ремисија. Стероид зависност ilirefrakternost да добијат нив да се развие во речиси половина од пациентите ги добиваат. Protivovospalitelnoei имуносупресивни ефектот на овие лекови произлегува од sleduyuschihmehanizmov нивните постапки: намалување на создавањето на арахидонска kislotyi како резултат на формирањето на простагландини, леукоцитите активност за намалување на активноста на цитокини (интерлеукин - 1,2,4,6,8, интерферон-y) .Од ново развиен кортикостероиди имаат брзо мета bolizatsieyv црниот дроб и соодветно помалку сериозни несакани ефекти, само бу desonide беше ефикасен во лекувањето на активни bolezniKrona (3-6 mg на ден). Сепак, како и традиционалните кортикостероиди будесонид не поддржува ремисија.

од уредници


Сл. 2. macropreparations: Кронова болест. Отворен prosvetpodvzdoshnoy цревата мукозна улцерација се гледа mnogochislennyeaftoznye.	Сл. 3 А. micropreparations: Кронова болест. Саркоидоза гранулом тип на тенкото црево ѕидот.	Сл. B. 3 слајдови: Кронова болест. Чир-попуштат pronizyvayuschayaprakticheski целиот ѕид од тенкото црево.

Сл. 5. macropreparations: Кронова болест. Илијачна kishkas карактеристика конструкциите: засегнатите kishkiotdeleny сегменти на релативно здрави области.	Сл. 4. macropreparations: Кронова болест. Отворен prosvetterminalnogo илеум. Јасно видливи izmeneniyaslizistoy по тип "калдрмата".

Сл. 6. macropreparations: Кронова болест. Ист лек како на Сл. 5. Обдукција лумен во стомакот peretyazhki.Stenka значително засилена поради фиброза, prosvetkishki смали. Ова стеноза кај Кроновата болест може privestik илеус.	Сл. 8. Fibroendo-спектроскопски истражување kishkipri болест на дебелото црево Кронова. Нерамна задебелување на мукозата, присуството на тесен-пукнатини чиреви, стеснување на луменот на цревата - слика"калдрмата" .

Сл. 7. macropreparations: Кронова болест. Mezhkishechny фистула (сигмоиден илијачна) во Кронова болест.	Сл. 9. Fibroendo-спектроскопски истражувања dvenadtsatiperstnoykishki во Кронова болест. Адхезии гледа во цревниот лумен, формирана по лекување на чир.

од уредници

Слика 10. Irrigoscopy болест Кронова

антибиотици
Во genezevospaleniya црниот дроб слузница во mikrobnyyfaktor Кронова болест може да игра улога. Антибиотици се намали vospalenieneposredstvenno поради своите антибактериски ефект, atakzhe имуномодулаторно дејство.
Метронидазол се покажа ефикасен во лекувањето на лесна и умерена patsientovs текот на Кронова болест, како и takogooslozhneniya болести како pas raproktit. Метронидазол може naznachatsyai за превенција од повторно појавување на болеста по ресекција terminalnogootdela илеум.
На ефикасноста на ципрофлоксацин во лекување на умерена legkihi форми на Кронова болест е слична на онаа mesalazina.Vyskazyvayutsya смета дека кога комбинација на ципрофлоксацин и metronidazolaeffekt третман се подобрува.

ImmunomodulyatoryIspolzovanie овие лекови е сосема opravdannyms предвид улогата на имунолошки нарушувања во патогенезата на Кронова болест. Pokazaniyak употреба на имуномодулатори во последниве години rasshirilis.Esli порано овие лекови се препишуваат на пациентите, повторно frakternymk стероидна терапија, во моментов е имуномодулатори primenyayutuzhe првиот што често им овозможува да се избегне употребата на кортикостероиди, како и да го продолжи рокот remissii- Покрај тоа, тие се покажаа кога svoyueffektivnost третман на надворешни и внатрешни фистула - chastogooslozhneniya Кронова болест. Азатиоприн и 6-меркаптопурин snizhayutkolichestvo Т-клетки и го нарушуваат синтезата на имуно-noglobulinov. Механизам на дејство е објаснето од страна на фактот дека нивните активен метаболит 6-tioguaninyavlyaetsya конкурентна антагонист на пурин бази.
За видливи клинички effektaaza-и tioprin 6-меркаптопурин треба да биде најмалку 3 mesv соодветни дози (2-2,5 mg / kg дневно и азатиоприн 1-1,5mg / kg на ден, 6-меркаптопурин).
Со цел да се избегнат тешки несакани дејства (повреда на мозочна циркулација, индуцирана од лекови хепатитис, алергиски состојби), сите пациенти кои примаат овие лекови треба да биде под постојан медицински надзор.

MetotreksatMetotreksat првично ispolzovalsyakak хи-mioterapevtichesky дрога во лекување на рак, како и ревматоиден артритис, псоријаза и астма. Deystviyapreparata механизам поврзани со инхибиција на нивните ензим digidrofolatredukta-PS, кој е вклучен во метаболизмот на фолати. Immunomodulyatornayaaktivnost дрога поврзани со интерлеукин-1 ingibirovapiem isupressiey Т-лимфоцити. Парентерална администрација на метотрексат 25mg неделно (поткожно или интрамускулна) кај пациенти со Кронова aktivnoyboleznyu даде позитивна клиничка effekt.V значително пониски дози (15 mg) се користи за подготовка podderzhaniyaklinicheskoy ремисија. Во исто време, орален preparataneeffektiven. Во текот на третманот бара внимателно kontrolpokazateley крвни клетки, и хепатални маркери.

TsiklosporinEto циклична пептид обично ispolzuemyyv за време на трансплантација на органи. Во прилог на можна употреба во bolnyhnespetsificheskim улцеративен колитис, циклоспорин zarekomendovalsebya и во третманот на Кронова болест.

Биолошки preparatyInfliksimab беше првиот дрога biologicheskogoproiskhozhdeniya, се применува за лекување на Кронова болест. Со svoeyprirode инфликсимаб е моноклонално immupoglobulin кое се врзува циркулира и фиксиран на мембрани на тумор faktornekroza (TNFa). Ir1fliksi-MAB исто така може да ги лизираат aktivirovannyeT-Лим-fotsity и макрофаги. Интравенска администрација на еден 20 mg 10ili na 1 кг телесна тежина е повеќето пациенти klinicheskuyui ендоскопска remissiyu- намалува или целосно otkazatsyaot примаат кортикостероиди. Несакани ефекти се намалуваат, glavnymobrazom, до главоболка и алергиски реакции.
Голем интерес е исто така, употребата на атракција Кронова други препарати на биолошки активности: интерлеукин-10,11-lipooksi дехидрогеназа инхибитори и talidomida.Klinicheskie аспекти на употребата на овие лекови се активно развиена.
Во третманот на Кронова болест на лекови sredstvampervogo голем број на проблеми кои некоја комбинација од s-nosalitsinatov, кортикостероиди, антибиотици и имуномодулатори. Primeneniezhe нови препарати од биолошко потекло може yavlyatsyatsennym прилог на конвенционалната терапија.

Литература.
1. Ivashkin VT, Shetschlin АА. синдром дијареа. М:. Медицина GEOTAR, 2000 135.
2. Lochs H, MayerM, Fleig НИЕ. et al. Gastroenterolog>2000- 118: 264-733. Sandbom W`J, Tremain WJ, Волкот DC. et al Gastroenterology1999- 117: 527-35.
4. Барон TH, бандаж CD, Elson CO. DigDis Наука 1993- 38: 1851-6.
5.RedueiroMD.JClin Gastroentorol2000- 31 (4): 282-91.

Сподели на социјални мрежи:

Слични