Повреди на долниот генитален тракт по породувањето

Преголема и солза на мускулите на дното од карлицата и гранките на пудендалниот нерв може да доведе до одложување на матката-вагинален пролапс и придружните уринарна и фекална инконтиненција. Така, мерките за намалување на фреквенцијата на повреди на долниот генитален тракт, познавање на анатомијата на карлицата и перинеална техники траума заштита се основните компоненти на акушерска нега.

анатомија

Перинеална телото се формира со густа сврзното ткиво, на кој е прикачен на предниот bulbocavernous мускулите странично - површни попречно перинеална мускули, и зад себе - на мускулите на аналниот сфинктер комплекс. До средината на тетива спроведен како ректовагиналниот септум и табла. Срамни-ректален мускулите компонента levator анусот, формира јамка околу целиот комплекс на мускулите на аналниот сфинктер. Внатрешната аналниот сфинктер е директно продолжение на мускулниот слој на ректумот.

принципи хируршки обновување

1. Гениталниот тракт ткиво на пониските дивизии се добро васкуларизираните и да се лекува брзо. принципите за наплата за да се обезбеди хемостаза на ткиво и споредување на цврсто и без тензии, инаку последователни може да предизвика отекување силна
   притисок врз нив со развојот на болка и некроза.
2. Реакција на ткиво зависи од дебелината и видот на шиење, како и големината на јазли. Три јазли е доволно. Употреба на континуирано техника шиење, каде што е можно, и да се ограничи бројот на конците, со цел да се намали бројот на јазли за да се олабави реакција на ткивото на туѓо тело.
3. Употребата на синтетички апсорбирачки конци - polyglycolic киселина (Dexon) и polyglactin 910 (Vicryl) - обезбедува помалку болка во перинеалната регионот и помал процент дивергенција зглобовите во споредба со струна. Единствениот недостаток на овие материјали - нивната бавна стапка на апсорпција и потребата да ги отстраните сите остатоци рабовите. Овој недостаток е сосема елиминирана од почетокот на примената bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid). Од 2002 година, како струна шиење материјал во Европа и во Велика Британија на не се применуваат.
4. Во принцип, на соединение со големи области на ткиво со густа, но точна споредба е повеќе прифатлива од наметнување на индивидуални конците.
5. Ако има локални области на крварење треба да се стегнати и лигира одделно. Со вкупна ткиво крварење може успешно да се справат континуирано заварување шалче. Дебели рампа притискање овој дел за 1-2 минути пред примена на споеви често значително го намалува крварењето и им овозможува на повеќе внимателно и прецизно полагам споеви.
6. Да се ​​обезбеди чиста поле за тампон можат да бидат поставени во горниот дел на вагината (треба да се забележи во записникот). По завршувањето на шиење епизиотомија или други оштетувања на ткивата и игли долниот генитален тракт сите треба да се смета, со цел да се избегнат потенцијални клинички компликации и тужби.

Perineotomy и епизотомија

Традиционалното гледиште дека perineo / епизотомија спречува потешка перинеална солзи, не е потврдено. Така, одржувањето на слободни "превентивно" perineo / епизотомија веќе не се препорачува. Сепак, постојат јасни индикации за тоа корист:

Видео: Помагање OLE застане! Моите достигнувања!

• скратување на втората фаза на работна сила во случаи на фетален дистрес;
• форцепс или помалку, вакуум екстрактор (во некои случаи);
• дистоција, карлична фетусот или раѓањето на вториот близнаци (со цел да се обезбеди повеќе простор за акушерски манипулации).

"Тоа се случува понекогаш ... ... дека главата на бебето не може да се роди поради прекумерна стеснувањето на вагината ... па затоа е неопходно да се прошири на прсти, ако е можно ... ако не, ќе треба да се направи намалување кон анусот криви ножици. трошење на еден нож меѓу главата и на ѕидот на вагината, колку што е потребно во овој случај, и да се направи намалување во еден движење, со што целото тело е лесно да се роди дете. "

Постојат два вида на инцизија на перинеумот.

Perineotomy (средна епизотомија). Два прста е воведен во вагината помеѓу главата на плодот и перинеална ткиво и со директни ниеден инцизија смолкнување од малите преку ткаенината кон препоните на надворешниот сфинктер на анусот, но не и да го допрете. Предности perineotomy заклучува дека мускулите стомакот не отворот, делот за намалување на работ е анатомски одговараат едни на други, олеснување на шиење на засекот, и загуба на крв е помала отколку со епизиотомија. Главната негативна карактеристика - тенденцијата да се продолжи да се намали од областа на надворешниот анален сфинктер и ректумот. Врз основа на овие размислувања, многу лекари користат perineotomy избегнува.

Среднорочна-латерални епизиотомија. На намалување започне од средината на задната комисура на малите и водат кон ишијалните tuberosity да се избегне оштетување на анален сфинктер. должина инцизија е обично околу 4 см. кожата и поткожното масно ткиво, сече-фаќа bulbospongiosus сунѓерести мускулите попречно перинеална мускули, срамни-proctal мускулите. Насока на намалување на лево или десно во зависност од изборот на хирург.

Perineorafiya и episiorrhaphy

Принципите се слични на реставрација на перинеумот при користење на средна и странични средината на дел. Првиот чекор е да се процени степенот на оштетување. Ако оваа оценка не се врши внимателно, делумно или целосно солзи на аналниот сфинктер може да биде прескокнат. Испитувањето треба да содржи ректален преглед.

Видео: вени labia слика

вагиналното ткиво и основната табла шијат со еден континуиран шиење користење bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid) 2/0 или 3/0, заминување 1 см од горниот раб на засекот да се обезбеди соодветна хемостаза. Ако ткиво крварат многу, се шијат со Кометал. Цвест се продолжува се додека задната комисура на labia усни. Можете да наметне посебен "Coronaform цвест" за да одговараат на bulbospongiosus-сунѓерести мускулите под долниот крај на споеви. Длабоко мускул препоните и јавно-proctal мускулите поврзете посебен конци. Неопходно е да се воведе прстот во засекот на допир за да се процени на длабочината на штета, особено во средината на странични епизиотомија. Исто така е важно да бидете сигурни дека длабоките слоеви на мускулите внимателно споредба. Понекогаш тоа може да се бара да шалче две одделни слоеви на конците за споредба на овие мускули во повеќето случаи еден континуиран цвест е доволно.

А потоа на крајот на континуирано шиење се водени преку вагиналниот ѕид на вагината длабоко ткиво и, исто така, континуирано се на растојание од околу 1 см од инцизија на кожата на препоните работ врвот. Истата игла се користи за продолжување на споеви во континуиран поткожното шиење назад кон задната комисура на labia majora, каде што е заврзана. Во некои случаи, мала длабочина на засек на ткивото (често со perineotomy), и се однесуваат само доволно поткожното шиење на атхезии на малите да се намали на врвовите. Мора да го користите меша техника на поткожното конци, бидејќи Перкутана зглобовите повеќе болни и треба да се отстранат.

Затворање разлики намалување на рабовите по episiorrhaphy

на намалување на рабовите по episiorrhaphy состојба е резултат на погрешна примена на техника на шиење или спојување инфекција. Мали области на несогласување, додека се обезбеди соодветна дренажа може да се третира со антибиотици и седишта коцки. тогаш овие мали разлики се полни со гранулација ткиво и добро се лекува во рок од неколку дена или недели. Веќе дивергенција рабовите прво да се третира со антибиотици и седишта коцки, и кога знаци на активна инфекција преставам, се изврши повторно шиење. Ова ќе бара регионална анестезија и внимателно хируршки рехабилитација на областа на инцизија. Ако штетата на сфинктерот на анусот пред повторно шиење мора да се чистат цревата. Тоа треба да се придржуваат на принципот на помал број на зглобовите и крстосници. Тоа не е препорачливо да се наметне субкутано или надворешниот конци кожата. Кога ќе се споредат поткожното ткиво е потребно да се Подотворете намалување на рабовите да се обезбеди соодветна дренажа.

перинеална солзи

Анатомски препоните е простор помеѓу врвот на tailbone и долниот раб на пубичната симфиза. Предниот дел на препоните вклучува клиторисот, уретрата, малите и на предниот вагинален ѕид. задниот препоните регион вклучува задниот ѕид на вагината, попречно перинеална мускули, мускулите levator на анусот и аналниот сфинктер комплекс. Да се ​​развие стандард дефиниции на перинеална солзи, која може да биде во корелација со следните болести на дното од карлицата, следнава класификација се предлага:

• првиот степен - на вагината и на кожата на перинеумот;
• втор степен - на кожата и мускулите на перинеумот;
• третиот степен - аналниот сфинктер комплекс:
• за - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3б - > 50% од надворешен сфинктер на анусот;
• 3в - надворешен и внатрешен сфинктер на анусот;
• четврти степен - надворешен и внатрешен сфинктер на анусот и ректумот слузница.

перинеална

"Но, се случуваат понекогаш, ако неуспешни, и непристоен случувања перинеална солзи, и двете надворешните гениталии и анусот ... Тие треба да се цврсто споени заедно три, четири или повеќе бода низ должината на јазот, фаќајќи секоја страна доволно ткиво фрагмент на цвест не се скрши ... "

Фреквенцијата на третиот и четвртиот степен на дисконтинуитетите генерално се движи од 0,5-5,0%. Последователните ултразвук преку ректална сонда покажува дека повеќе од 30% од жените по породувањето прво вагинално сокриени штета може да се случи сфинктер. Така, оштетување на аналниот сфинктер за време на породувањето може остануваат непрепознаени до искусен лекар не држи на ултразвук темелна инспекција со очигледни прекин на втор степен.

Принципите на шиење и обновување на паузите прв и втор степен се слични на episiorrhaphy принципите. Соодветна почетна обновување крши третиот и четвртиот степен дава на пациентот најдобри шанси за добар долгорочни резултати и враќање на функцијата на аналниот сфинктер. Вие мора да се придржуваат кон следниве принципи.

1. Обнова треба да се изврши во генерички кутија или работат во соодветна помош, опрема за осветлување и правилна положба на пациентот.
2. Регионална анестезија, спинална или епидурална е оптимален, бидејќи Таа им нуди на релаксација на сфинктер, и подобро идентификување и споредба на поделениот краеви на мускулите.
3. Руптура на аноректалните епителниот слој шијат континуирано Dexon шиење / vikrilom 3/0.
4. Внатрешниот сфинктер има тенденција да биде составен до таква мера, дека е потребно да се најде на работ на бочната страна на епителниот слој на жица. Таа мора да се шијат посебен полидиоксанон (ПДС / Maxon) 3/0 конци. Ова шиење има подолг период на губење на силата за 50% и поголема цврстина на истегнување од Dexon и vicryl.
5. ALLIS прстиња се поправи на краевите на надворешен сфинктер. Сфинктер често растргнат од страна на средината, така што едниот крај на мускулите на сфинктерот може да се извлечат во ритам на едната страна. Фаќањето на секој крај на скинати мускулни Allis менгеме, потребно е да се мобилизираат на краевите на мускулите, сврзното ткиво нежно otseparovyvaya Mettsembauma ножици.
6. Постојат две признати за обновување техники искинати мускулни надворешен сфинктер:
• машини за шиење "од крај до крај" - Поврзете сите мускули две или три 8-бода;
• шиење техника преклопување -. мобилизирани мускулите завршува, така што тие се преклопуваат едни со други во 1-1,5 см става два или, ако е можно, три бода со користење VCP / Maxson 3/0 техника. Потоа, на дисталниот крај на горниот раб на мускулите се шијат до дното, предмет, двата конци. Кога се користи опрема за шиење преклопуваат едни со цвест по изрекувањето на васкуларните клешти држете го додека ќе се изрече на останатите конците, а потоа сите шевовите се повлече заедно и заврзана во исто време. Ова осигурува правилен наметнување на конците.
• По користење на некои од техниките опишани обновување принципи останатите јазот надворешен сфинктер episiorrhaphy шијат согласност со изјави конци.
• Треба да биде изборот на антибиотици со широк спектар за 5-7 дена и лаксативи во рок од 2 недели. постпарталниот период. Не постои доказ дека еден од овие техники е подобро на друг. Внимателна идентификација на недостатоците третиот и четвртиот степен и внимателно почитување на принципите на селектирани опрема за шиење - залог на добри резултати.

Други видови на паузи

Покрај перинеална солзи, чести оштетувања на вулвата и вагината.

Оштетување на областа на уретрата и клиторисот

Помалите оштетувања област уретрата и клиторисот се доста честа појава, обично на прв породувањето, епизотомија работи кога притисокот глава се пренесува со зародиш непроменети задниот перинеумот областа на фронт. Меѓутоа, таквите лезии обично се мали, и на рабовите се исти, кога, по раѓањето на фетусот нозете на жената се во нормална позиција. Ако јазот е крварење, со притискање на стапче за 1-2 мин генерално обезбедува хемостаза. Кога значајно крварење, овие недостатоци треба да се земе во тенок континуирано шиење. Исто така, може да биде потребно да се инсталира уринарен катетер за следење на конците.

Празнини вагинален ѕидови

Оштетување на вагината се честа појава, обично на долните 2/3 од постеролатерално оддел може да биде продолжување на намалување со епизотомија. Оштетување на предниот ѕид на вагината се поретки, но може да биде поврзано со тесен лак и доведување podlonnoy форцепс нагорен пред шефот е целосно намали за пубичната симфиза. Оштетување на горната третина на вагината се ретки и обично се предизвикани од вртење на форцепс за време на породувањето, кои можат да вклучат лакови нагоре до штета, која потоа е тешко да се открие.

Како да се врати на вагината солзи се исти како и во перинеална солзи. Главната тешкотија се наоѓа во идентификување на овие повреди и нивната достапност за затворање. Може да бара регионална или општа анестезија. Треба асистент помош, присуството на механизмот и добро осветлување. Ако не можете да видите на горниот раб на празнината, цвест се применува како високо како е можно, и го користат за истегнување ткаенина надолу за да се донесе на горниот раб на празнината во областа на гледање. Континуирано или да се применат (со крварење) со континуирана споеви SC. Во широка и високо распоредени дисконтинуитети можеби ќе треба густа тампонада вагината по должината на цвест да обезбеди хемостаза и да се избегне формирање на хематом. Во овој случај, на мочниот меур е поставена Foley катетер, која може да се отстранат по 12-24 часа заедно со алкохол. Во такви ситуации, се препорачува назначувањето на антибиотици со широк спектар.

на грлото на матката паузи

руптура на матката се ретки, во повеќето случаи не искрвари и не бараат третман. грлото на матката обично се испитува под fenestrated форцепс, кои се секвенцијално надредениот на предниот и задниот дел на усните. Ако задниот усна на грлото на матката не е достапна за инспекција, потребно е да се наметне клип на предната усна, а вториот - страна, во регионот 2 часа условен бирање. тогаш пред менгеме се отстранува и се стави "подрипнувајќи" преку вториот менгеме на површина од 4 часа. На овој начин можете да внимателно ја испита целата грлото на матката. Јазот обично се случува на гумата. Ако тоа е помалку од 2 см, а раната крвари шиење потребно. Ако јазот е крварење или штета е голема од двете страни на јазот и стеги применуваат fenestrated шиење работат со континуиран цвест sc. Грлото на матката е добро васкуларизираните, па дури и по воведувањето на таков заеднички крварење може да се одржува, како и дополнителни конци само зголемување на бројот на сајтови крварење. Во такви случаи, да наметне fenestrated клипови на оваа област и замина за 4 часа, по што тие може да се отстрани. Тоа е чудно, но ова шиење може да се врши со минимална непријатност за жените во почетокот на постпарталниот период.

Сепарацијата кружни фрагмент на грлото на матката

Поделба кружни грлото на фрагмент - исклучително ретка состојба поврзана со дистоција на грлото на матката во својата ригидност или цикатриелен промени, што доведува до поделба на грлото на фрагмент во облик на прстен и раѓање со главата на плодот. Во рана верзија на ова упатство Chasser Моир графички опишани таков случај:

"Се сеќавам на матичен лекар, кој беше на чело на влезната врата за да се исполнат бабица. На подадените раце тој одржа одвоени фрагмент на грлото на матката и уплашени глас објасни: "Но јас сакав да се стави на маша како што беше во моите раце". Интересно, овој пациент подоцна ми дојде да го набљудуваат пред почетокот на следната испорака. Јас целосно испитани нејзиниот врат, но не се најде било видливо оштетување ".

Во модерните јазот акушерство кружни грлото на фрагменти практично не се случи, но "матични-еминентни" дисконтинуитети и мали порции на поделба на пред усна може да се случи со продолжено првата или втората фаза на породувањето. Ако постои крварење, такви повреди не бараат третман, и, како што е опишано Chasserom Моир, постпартална грлото на матката е нормално.

хематом

Постпартална хематом е поделена на хематом на вулвата, вагината, широкиот лигамент и ретроперитонеална хематом. Предиспонирачки фактори вклучуваат продолжено втората фаза на породувањето, инструментална акушерски Пудендалниот додаток блокада и vulvar проширени вени. Хематоми може да се должи на некомплетна шиење на епизиотомии или вагинална дисконтинуитетите. Често постои очигледна траума, породување се случува спонтано, и вагинален епител покриваат оштетените садови остане недопрена.

Симптоми и знаци

1. Хематом на вулвата клинички изречена акутна болка, преосетливост, формирањето на едем на виолетова во majora усни, и може да се прошири до дното на вагината и ischiorectal јама.
2. Paravaginalnye хематом со надворешен преглед не се видливи и обично се гледа во врска со некои од следниве фактори или присуство на сите: на болка, вознемиреност на пациентот, неможноста да се само-мокрење, тенезми. Со внимателно вагинален преглед со еден прст откривање болни издаденост на вагината.
3. Миоми на широкиот лигамент хематом, и ретроперитонеална хематом формирана на руптура на садот се наоѓа над урогениталниот дијафрагма. Крв влегува во просторот помеѓу листови supravaginal широкиот лигамент на матката и може да се акумулира дури и ретроперитонеална ниво бубрезите. Таквите хематоми се јавуваат почесто на позадина на длабока лезии, кои се постигне долниот сегмент на матката или непрепознаен странични дисконтинуитети долниот сегмент на матката. Хематом матката широкиот лигамент може да се открие во текот на бимануелен преглед на матката кога раселени на страна. Формирање на широка хематоми матката широк лигамент и ретроперитонеална хематом во повеќето случаи води кон развој на длабоко хиповолемичен шок и нивните пробив во абдоминалната празнина. Дијагноза помага ултразвук или МНР.

третман

Мал хематом на вулвата (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Миоми на широкиот лигамент хематом, и ретроперитонеална хематом може да се, независно еден разграничавам и се подложува на апсорпција во неколку недели. Во стабилни пациенти во можност да го парафира одржување може да биде конзервативен со интравенска кристалоиди, трансфузија на крвни продукти, анестезија и следи. Ако е можно, тоа е препорачливо за да се подготви опрема и кадар за да се спроведе емболизација на филијали на внатрешната илијачна артерија. Емболизација треба да се изврши ако има знаци на континуирана крварење. Во овој случај, постапката може да биде многу ефикасна. Во отсуство на потребната опрема потребни за емболизација лапаротомија: хематом е отстранета и садови крварење лигатура. Тоа треба да се спроведе темелно испитување за да се потврди присуството или отсуството на руптура на матката, како извор на крварење. Во присуство на таква штета бара шиење прекин или понатамошни хистеректомија.