Рак на панкреасот

Во последниве децении, во сите индустријализирани земји, водечки фреквенцијата на рак на болеста станува рак на панкреасот. Во исто дуктален аденокарцином трае 4-5-та водечка причина за смрт од рак на болести.

Во САД, рак на панкреасот секоја година убива 28.000 животи и водечка причина за смрт кај ракот стои во 5-то место по ракот на белите дробови, дебелото црево, дојка и простата (Бел, 1996).

Во еден преглед на американската Комисија за рак на панкреасот во 4 години - во 1983-1985 и 1990 година. регистрирани 16 942 пациенти. Но, во 1999 година, само една година, 28 600 нови случаи на болеста, со приближно ист број од нив мажите и жените.

Во Англија, 1930-1970, инциденцата на ракот на панкреасот е двојно секоја година до 6520 нови случаи. Ракот на овој локализацијата што доаѓаат тука на трета водечка причина за смрт од рак по ракот на белите дробови и рак на дебелото црево.

Според Комитетот за Белоруски статистика, во 1988-1992. инциденцата на ракот на панкреасот на 100 000 жители беше 8,58 кај мажите и кај жените 3,63, што е доволно блиску до онаа на Шведска и Словенија, речиси 2 пати повисока отколку во Франција и Шпанија, но помал отколку во Јапонија и меѓу црното население на САД.

Според руски автори (Zaridze DG, 1992), инциденцата на ракот на панкреасот кај мажите во Русија е 8,2, а кај жените 4,1 на 100 000 жители. Во текот на изминатите 30 години е зголемен за 30% (Demin ДИ, et al.).

Годишниот статистички анализи на малигни неоплазми во Русија, која има MNI0I нив. Па Herzen, покажува дека 1991-2000, инциденцата на ракот на панкреасот се зголеми за речиси 13% и достигна стапка од 9,05 на 100 000 жители.

На големо искуство на испитување и лекување на 712 пациенти со рак на панкреасот во последните 20 години во болница хируршка клиника H 1 Санкт Петербург Медицински универзитет, 70% од нив туморот е локализиран во главата, 6% во додаток кука-форма, а 24% во телото и опашката простата (Kokhanenko Њујорк, 2001).

Според американски автори (Харисон LE, Бренан МФ, 1998), на 2457 пациенти кои се примени во болница со periampulyarnymi тумори, 69% имаат рак на панкреасот (87% главата, 13% од телото и опашката), и 9% други тумори, 6 островските%, 6% од рак на жолчните канали, 6% ампула папиларен и 4% од рак на дуоденум.

На основна форма на рак на панкреасот е аденокарцином, дуктална.

Сето ова се одразува импресивно вознемирувачки трендови и зголемената итноста на проблемот.

Во моментов тоа е невозможно да се сериозно разговараат за настанувањето на ракот на панкреасот. Нашето знаење во оваа област сè уште во голема мера се хипотетички. Сепак, голем број на статистички докажано ризик фактори во развојот на оваа болест, заслужува внимание.

Меѓу нив, на приоритетна улога на чад. Ова, очигледно, не е tropism органот и има различни ефекти. специфични нитрозамин содржат компоненти присутни во тутунот рак причина кај експериментални животни во две тела - (. Rivenson А. et al, 1988) на белите дробови и панкреасот.

Дури и повеќе учебни уште еден показател. Студија за 40 години, спроведена меѓу 34 000 британски лекари

Cодржина

дијагностика
третман

, кои пушеле 25 или повеќе цигари дневно, се покажа на ризикот од рак на панкреасот, е три пати поголема од онаа на непушачите (Кукла Р., et al., 1994).

Друг фактор во директна корелација со појавата на рак на панкреасот се смета за прекумерна потрошувачка на јајца, животински протеини и шеќер (Армстронг Б. et al., 1975).

Врската помеѓу инциденцата на ракот на панкреасот, со индекс на прекумерна телесна маса. Инверзна корелација помеѓу појавата на оваа болест со доволни или прекумерно внесување на аскорбинска киселина и влакна (Howe G.R. et al., 1996).

Кога се зборува за карциногенезата на панкреасот се користат концепти на атипична хиперплазија и дуктална дуктална дисплазија, иако не постои убедлив постави вредност на овие концепти. Дисплазија има висок потенцијал на малигнитет, и атипија може да биде премалигни фаза.

Ваквите промени во канали типичен хроничен панкреатит, особено со чести рецидиви на болеста, повторно се појавуваат регенеративно, дегенеративни и обесштетување процеси.

Напредокот во молекуларната биологија во последниве децении, дозволувајќи им на повеќе самоуверено тврдат генетски механизми на рак на панкреасот. Односи онкогени и тумор спречување гени покажуваат дека тие можат да играат важна улога во развојот на оваа болест.

Намалување на тумор супресорните гени - R1b и p53 се наоѓаат во 70-80% од пациентите. Интересно, Пациенти со наследна мутација на генот p16 имаат 20-40 пати поголем ризик од развој на рак на панкреасот.

Бројни податоци укажуваат пати зголемување на ризик од оваа болест кај лица кои биле негови роднини.

Интересно е тоа што кога наследна форма на рак на панкреасот се јавува мутација на кодонот 13 од Кирстен-ras onkogene.Mutatsii во К-ras онкоген забележани во 80-90% од случаите на рак (Almoguera C, и ко-автори., 1988), и експресија на HER2 / нов онкоген е забележан во 50-70% од пациентите со рак на панкреасот.

Овие промени веќе се појави на сцената на рак на самото место. Клетки кои имаат К-ras мутацијата се наоѓаат во панкреасот сок и во столицата. Во моментов, молекуларни генетски истражувања пресели подалеку чисто научни истражувања и во многу клиники се широко се користи за дијагноза и прогноза на болеста.

дијагностика

Ракот на главата и дисталните делови на панкреасот, и во огромен број на случаи на дуктален аденокарцином се карактеризира со многу ниска ресектабилен, која не надминува 25-30%.

Ова се должи на релативно доцна појава на клинички симптоми на лоша општа клиничка манифестација со лабораториски вредности, ниска информативна конвенционалните инструментални методи и тешкотијата на толкување на промените во основните панкреасот главата дури и кога ревизијата за време на операцијата. Како резултат на тоа, тумори се дијагностицира доцна.

Улогата на симптомите и податоци историја во дијагнозата и особено нејзиното стадиум на главата на панкреасот, како и во областа на онкологијата во целина, останува контроверзно. Почетокот на клинички манифестации на рак на панкреасот, од една страна, на сиромашните, а од друга - не може да се одрази на раната фаза на болеста.

Повластениот локализација на рак во пределот на главата жлезда предизвикува почетокот на опструкција на заедничкиот жолчен канал. Жолтица во рак на панкреасот често се во општа пракса се смета речиси како крај на болеста.

Но, овој синдром не може да се смета како знак на напредната болест, иако жолтицата обично е главната причина за крајот-режија увид во хируршка болница.

Најголемиот број од овие пациенти доаѓаат да го сврти вниманието на хирурзи по долго набљудување, анкети и безобѕирно лекување на заразни болници.

Како што е прикажано од страна на A.R. Moossa et al. (1995), една поголема група на пациенти со рак на панкреасот ресектабилен покажа 45% од нив, во присуство на жолтица, а само 10% во негово отсуство.

Ова покажува дека жолтица може да биде доволно рано и често животот за заштеда во однос на дијагностички симптом. Меѓу нашите пациенти радикална хирургија во 37,4% од случаите имаше жолтица, но поголемиот број на пациенти со билијарна опструкција беше можно само палијативна интервенција.

Тешка интоксикација кај повеќето пациенти со продолжен опструктивна жолтица, како по правило, не дозволува да соодветно да се процени нивната соматски статус во почетните фази на истражувањето.

Сепак, по спроведувањето на билијарна декомпресија во состојба на пациентите, црниот дроб и бубрезите често брзо да се појават значителни подобрувања и постои можност за оперативен третман.

Во моментов, заедно со голем број на дела посветени на дијагноза на рак на панкреасот, малку внимание се посветува на предоперативна одредување на стадиумот на туморот и воспоставувањето на својата resectability. Тоа останува предизвик.

Сепак, не е доволно да се стави во современи услови само дијагноза на "тумор". Само дефиниција на туморот фаза, и соодветно оценување вклучуваат регионалните лимфни јазли, околу главниот висцерални артерии и вени, метастази на црниот дроб 8 или перитонеална ширење исцрпно да се заврши поставувањето на дијагнозата.

Често, ние сме сведоци на неоправдано неуспехот на операцијата, каде што е можно, или, напротив, желбата за над-активен пристап во доцните фази на рак.

За подобрување на предоперативна стоп и принципот, според A.L. Warshaw et al. (1990), тоа е можно да се зголеми фреквенцијата resectability 25-75%. Очигледно, тоа треба да се сфати како продолжување на индикациите за радикална хирургија или признавање на висока фреквенција лесен отскокнување од тоа претходно.

Што, според нашето мислење, главните задачи инспекција сомневање за рак на главата на панкреасот?

• Со голема веројатност дијагнозата.

• се утврди или сугерира фаза тумор според TNM класификација.

• Врз основа на ова, претпоставуваат resectability на туморот и способноста радикални или палијативна хирургија.

• Пациентите чии тумори неоперабилен признати морфолошки се потврди дијагнозата.

Овие цели се неразделни, но сега тие може да се реши само со вклучување на сложени методи на клинички и инструментална испитување.

Податоците од анкетата треба да се дозволи да се одвојат пациентите со рак на панкреасот во три групи:

• пациенти со далечни метастази;
• пациенти со локализирана тумор, но е можно вклучување на крвните садови;
• пациенти со висок можноста за радикална хирургија

Во моментов, на првата студија метод на проверка со клиничкото сомневање за рак на панкреасот е определување на нивото на CA 19-9 јаглени хидрати антиген.

Според јапонските регистар рак на панкреасот во 1994 година, меѓу 1100 пациенти, 813 (73.9%), кога за прв пат пристапуваат на лекар открива зголемување тумор-поврзан CA 19-9 јаглени хидрати антиген.

Само 329 од нив се ракува. За многу години, ние исто така придаваат големо значење на ниво на тумор маркер во диференцијалната дијагноза, иако понекогаш може да се добие лажно-позитивни резултати во опструктивна жолтица.

Одредување на нивото на CA 19-9 има голема прогностичка важност, бидејќи нејзиниот прекумерен пораст пред операцијата обично укажува за неоперабилен тумор и постоперативно релапс или метастази.

Широко достапни и е доста информативни ултразвук, иако пациентите со прекумерна тежина или надуеност визуелизација на панкреасот, особено во неговата дисталните делови, е комплицирано.

Во меѓувреме, во оценувањето на состојбата на vysokoinformativnogo црниот дроб, жолчката и дуктална ултразвук.

Ултразвучно испитување со колор доплер мапирање подобрува дискриминација помеѓу туморот и воспалителни процеси, оценување на нивните односи со големите крвни садови и околните органи.

Но, главната дијагностичка вредност допрва стрentgenovskaya спирална компјутеризирана томографија или магнетна резонанца. Спирален КТ radiopaque добивка во моментов е метод на избор во дијагнозата на рак на панкреасот и фазата во формирањето на, што им овозможува да се утврди природата на своето формирање и локализација, метастази, инвазијата и васкуларната анатомија.

Спирала CT 100 детектира неоперабилен% и 75% resectability на туморот.

Нашата визија е подобрен контраст МНР канали. Познат во Јапонија специјалист операција за рак на панкреасот, Р. Tsuchiya Нагасаки, известува дека, според Ј Саи, Ј Ariyama et al. (1998), и магнетна резонанца холангиопанкреатографија беше во можност да се дијагностицира рак на панкреасот во 41 пациенти.

А пет од нив имаше мала големина тумори - еден помалку од 10 mm и четири големини се движат од 11 до 20 mm.

Кај ракот на главата на панкреасот е високо информативни интралуминални ултразвук, иако искуството на неговата примена се уште е мал.

Употребата на ниту една од горенаведените методи може да се реши прашањето за предложениот фаза и resectability на тумори на панкреасот. Присуство на асцит, метастази и локално ширење на туморот вклучување на висцерална садови укажува на крајот на сцената и неоперабилен тумор.

Во овие случаи, тие треба да се користи перкутана иглена биопсија на туморот или лапароскопската студија intracorporal ултразвук и биопсија.

Во дијагнозата на рак на панкреасот почетокот може да има значајни и ендоскопија. Така, според д-р О. Ishikawa (1992), кај 81 пациенти со сомневање за болест на панкреасот, кој е произведен од страна на ERCP и аспирациона биопсија, и 4 не се откриени тумор или стеноза на главниот панкреатичен канал, но жлезда сок откри туморските клетки.

Сите овие пациенти биле подложени на операција, во која на панкреасот е прекрстени на вратот и грбот аспирациона биопсија се зема од кранијалните и опашка дел од жлездата.

Ова го потврди дијагнозата. Во сите случаи, со што се идентификувани во окултните тумори во главата, телото и опашката на жлездата произведува соодветните панкреатектомија.

Врз основа на ова искуство, О. Ishikawa смета дека е неопходно да се широко користете transpapillary катетеризација главниот панкреатичен канал со аспирациона биопсија за откривање на окултни рак на панкреасот.

Меѓу 122 случаи Месечината et al хистолошки потврдена рак на панкреасот. (1986) во 98% успешно cannulated панкреасот или на жолчниот канал. Во 90% од информативен pankreatogramma добиени во 96% и се означени со различни промени: опструкција (65%) стеноза (29%), дифузна дуктална нерамнини (4%) или локални екстазија (4%).

Нормално pankreatogramma претставува само 4% од случаите. Ние сме во вашата пракса целосно напуштени ретроградна pancreato за дијагноза на рак на панкреасот. Ова се должи на фактот дека ние не се сретне со случаи на ран карцином, кога туморот е поголем од 2 cm високи дијагностички податоци не се инвазивни методи на зрачење.

Во некои случаи, и може да обезбеди вредни esophagogastroduodenoscopy индиректни знаци на рак на панкреасот:

• изолирани езофагус или гастрични вени оклузија портал или на слезината вена;
• впечаток тумор или задебелување на ѕидовите во излез простор на желудникот, како и стеснување на лумен;
• отекување на слузокожата на првичната поделба на дуоденум, вдлабнатини, тумор на ерозија или улцерација на.

Овие локални промени може да резултира со дуоденална опструкција, која се јавува кај 5-10% од пациентите со тумор на главата на панкреасот.

Сепак, кај нашите набљудувања, дури и во прилично напредна дијагностика со претпоставката на тумор resectability околу 20% од случаите во текот на интраоперативна ревизија се неоперабилен.

Ова се должи на перитонеална карциноматоза, мали метастази во вклучување на црниот дроб во неопластични процес мезентеричните крвни садови или портал вена.

Во нашето искуство, насока перспектива во рафинирано дијагноза на рак на панкреасот е лапароскопија intracorporal со ултразвук, цитологија на перитонеална течност, па дури и тумор биопсија или метастатски фокуси.

Во однос на механички жолтица, кога се потврдува неоперабилен тумор, овој метод овозможува да се спроведе и веднаш biliodigestive шант.

Каква улога може да големината на туморот да се оцени неговата resectability? Треба да се нагласи дека често тоа не треба да биде главна референтна точка.

На пример, во универзитетска болница Ерланген меѓу сите тумори на панкреасот се ресецира главата нив големини само во 15% од случаите се 1-2 см, а 27,8% од пациентите надминува 4 см.

Пациенти од болницата Ј Хопкинс во САД просечната дијаметар на тумори за 18 години (1969-1986 години). Остана на 3,5 cm (Крист DW et al., 1989) и на Универзитетот во болница во Лос Анџелес 1989- 1994 е. 9% отстрани тумори беа поголеми од 5 cm во дијаметар.

Дали треба да се морфолошки потврда на дијагнозата пред операцијата?

На ова прашање не може да има само еден одговор - не. Веќе на почетокот на радикална хирургија periampulyarnyh тумори, во 50-тите години, образложена одговор беше даден од страна на многу хирурзи од времето. Иглена биопсија има повисока стапка на дијагностички грешки.

Некои потврда на овие податоци може да послужи SA Kasumyana et al. (1998), според кој на дијагностички информации на интраоперативна фино иглена биопсија беше 71,4% кај пациенти со ресектабилен тумор, па дури и кај пациенти со неоперабилен болест не надминува 81,2%.

Очигледно е дека, ако се потпира на дијагностички метод со такви дијагностичката сензитивност низок праг кога на секои 3-5-ти пациентот ќе биде лажно-негативен одговор, ќе има драматичен ефект.

Сепак, улогата на оваа дијагностичка метода не може да се игнорира целосно. Пред операцијата, потребна е биопсија во случаи каде што податоците од анкетата покажаа неоперабилен.

биопсија резултатите се потребно врз основа на пост-адјувантна терапија. Биопсијата е многу потребно во случаите каде што не постои директен доказ за неоперабилен болест, но постојат џебовите на сомнителни метастази во црниот дроб.

Потврда на метастатски природа на овие центри за да се избегне лапаротомија.

Постои уште еден значаен мотив за предоперативна биопсија. Во нашиот институт имаме акумулирано голем број на "хибернација" забелешки невроендокрини тумори (под старата номенклатура - карциноиди) на панкреасот.

Тие имаат долг латентен во рамките на, често за време на првичната дијагноза на нивната големина достигнува 7-10 см, и често постојат метастази.

Но, дури и во присуство на метастази радикални нивното отстранување, според нашите сознанија, предвидува стапка на 5-годишно преживување до 59% од пациентите.

Оттука и земање на клинички и инструментални симптоми, кои може да се претпостави како тумори, и нивното потврдување со биопсија треба да биде основа за нивно отстранување, без оглед на вклучување на регионалните лимфни јазли или хепатални метастази.

Меѓу 5881 пациенти со рак на панкреасот, регистрирани во Англија и Велс во 1971 година, две третини од туморот е неоперабилен, а повеќето од нив немаше значително хистолошка потврда на дијагнозата. Но, во САД на сите пријавени случаи на рак на панкреасот Хистолошки фреквенцијата достигнува 38-62%.

Така, апсолутна индикација неоперабилен рак на панкреасот може да биде хистолошки потврдена аденокарцином метастази во црниот дроб, регионалните лимфни јазли или други далечни метастази, перитонеална карциноматоза, како и тумор инвазија во главниот садови или во непосредна близина органи.

третман

Речиси половина од пациентите со рак на панкреасот, но главно под влијание неговата глава или унцинатниот процес, има жолтица. затоа заслужува посебно внимание на потребата и склопот на метод на билијарниот dekompressii- со лапаротомија или перкутана ендоскопска ретроградна.

Во нашата институција, како и голем број институции (Napalkov PN, НН Artemyev, Prudkov ID, итн), усвоена Тактиката на хируршки третман по билијарна декомпресија. Претходно, тоа беше спроведена од страна на лапароскопската холецистектомија.

В.В. Hodakov et al. (1994), со користење на овој метод, како прв чекор pancreatoduodenal хируршки третман на рак со опструктивна жолтица, стабилизиран состојба на пациентите во рок од 4 до 6 недели пред почетокот на втората фаза на радикал. Мислам дека ова прекумерната должина кај пациенти со карцином.

ние сега главно се користи методи на перкутана трансхепатична билијарниот тракт надворешни дренажа или ендоскопски стентирање на дисталниот дел од заеднички жолчен канал, но се стремиме да се намали нивната prodolzhitelnost- само до јасен тренд во подобрување на функцијата на црниот дроб, на хемостатскиот систем и бубрезите.

Сепак, потребата за кој било од методите на билијарна декомпресија кај пациенти со опструктивна жолтица и планира радикална хирургија се уште не е јасно информирани на границата.

Во голема рандомизирана студија J.B. Метјуз и L.H. Blumgard (1994) покажа значително зголемување на инфекција на билијарниот тракт и по нивното перкутана дренажа и ендоскопски стентирање.

Исто така во рандомизирани контролирани студии Соединетите Американски Држави McPerson et al. (1984), Н. Пит и сор. (1985) покажа дека речиси идентично секоја метода на транскутана катетеризација доведува до зголемување на инциденцата на постоперативни септички компликации.

Според добро познат класификација на опструктивна жолтица предложи PN Napalkov и Н.Н. Artemieva (1973), што се состои од 5 чекори во зависност од вкупното ниво на билирубин.

Сепак, од тежината на опструктивна жолтица не е определено толку многу на ниво на билирубин, како степен на сузбивање на основните функции на црниот дроб, особено во хемостатскиот систем и бубрезите, кои често се поврзани со траењето на жолтица.

Затоа, мали промени во однос на себе овие функции билирубин ниво, според нашето мислење, не секогаш може да послужи како показател за билијарна декомпресија или контраиндикација за радикална хирургија.

нарушувања развој евакуација од желудникот или интестинална опструкција во рак на панкреасот одговара обично неоперабилен тумори. Сепак, оваа ситуација, исто така, не остава алтернативи во изборот на метод на лекување и бараат палијативна хирургија по кратка обука.

Најважниот фактор во изборот на третманот е, исто така, локализација на туморот, што укажува на различни познат волумен и трауматично хирургија. Во повеќето случаи се јавуваат ретко контраиндикации за дистална ресекција на простатата, иако ова локализација на туморот не повеќе од 20% од случаите се ресектабилен.

Сите современи методи на хируршки третман на рак на панкреасот може да се подели во радикални и палијативна.

За возврат, меѓу операции отстранување на туморот, во зависност од неговите типични локации, изолирани или pancreatoduodenal проксимална, дистална (или опашка korporokaudalnuyu) ресекција и целосно отстранување на панкреасот.

Единствениот ефикасен третман periampulyarnogo видови на рак, вклучувајќи тумори на главата на панкреасот, останува Випл операција - pancreatoduodenal ресекција (DA).

Тоа вклучува делумна ресекција на желудникот, холецистектомија, отстранување на дисталниот дел од заедничкиот жолчен канал, панкреасот главата, целата дуоденумот, проксималниот јејунум и регионалните лимфни јазли.

Во 1999 година, голема група на познати европски експерти од областа на операција за рак на панкреасот, предводена од страна на С. Pedrazzoli јасно разграничат обем на работа, во зависност од износот на ресекција на панкреасот, околните органи и ткива со лимфни колектори со стандардот, радикална и сеопфатна DDA.

стандардна PDR Тоа вклучува пресекот жлезди во вратот регионот од околу 1 см од тумор, холецистектомија и заеднички жолчен канал пресек над цистична пресекот на границата на желудникот својата дисталните две третини или под дуоденумот на пилорусот 1,5-2 см.

Ресекција на дисталниот дел од границата е првиот јејунален јамка која ви овозможува да го донесе на трупецот на панкреасот без тензија.

Отстранлив комплекс ги содржи следните групи на лимфни јазли: лимфни јазли десната страна hepatoduodenal лигаменти - горен и долен заеднички жолчен канал лимфни јазли и лимфни јазли околу цистична protoka- задниот pankreatikoduodenalnye лимфни uzly- лимфни јазли десната страна на горната мезентерична артерија - од устата на аортата кон устата на дното pankreatikoduodenalnoy arterii- пред pankreatikoduodenalnye лимфни јазли.

Покрај тоа, лимфните јазли исечените предниот регионот на заедничката хепаталната артерија.

на радикал на PDR Обемот на стандардни операции дополнети пресекот панкреасот лево горната мезентерична вена, табла екстирпација Gerota е околу главата на жлездата и поширока регионална лимфаденектомија со целосна општа skeletonization и приватни хепаталната артерија, горната мезентерична артерија, јазот меѓу аортата и долниот pankreatikoduodenalnoy артерија и целијачна багажникот, дополнета лимфаденектомија на aortocaval празнина.

Во блок ресецира лимфни јазли следниве групи: лимфни јазли се чести и соодветна хепатална лимфни јазли arterii- stvola- целијачна лимфните јазли на левата и десната страна hepatoduodenal svyazki- лимфни јазли горната мезентерична артерија меѓу аортата и долниот pankreatikoduodenalnoy arteriey- лимфни јазли антеролатералниот површината на аортата и вена кава инфериор заедно со Gerota fascia помеѓу артерија целијачна и инфериорни мезентерична артерија.

Напредно радикални PRD со лимфаденектомија регионални разликува од претходната целосно отстранување на масти и лимфни јазли на предната површина на аортата од дијафрагмата, со дисекција околу артерија целијачна и заеднички хепатална артериите на аортната бифуркација.

Во прилог на групи на лимфни јазли се отстранети, сите произведени ексцизија paraaortic лимфните јазли под дијафрагмата.

Е пречка за работењето на големината на туморот?

Ние веруваме дека дури и со значителна големината на туморот, но отсуството на метастази и инвазијата во садови треба да се труди да го отстраните. Во ова се обезбеди, особено, бројни примери за откривање не е клинички функционира невроендокрини тумори ( "карциноиди") во финалето хистолошки преглед.

Текот на болеста во овие тумори е многу поволна, со средно долго преживување дури и во присуство на метастази. Често се достапни и други ситуации кои ние често се соочуваат во нивната пракса, кога по PDR на "главата на панкреасот тумор" во финалето морфолошки верификација најде Pseudotumor форма на хроничен панкреатит.

Тоа не може да се смета за грешка, бидејќи било тумор и psevdoopuholevoe образование во оваа област има голем потенцијал за малигно заболување и треба да се отстранат. Неопходно е да се земе во предвид фактот дека формуларот за Pseudotumor на хроничниот панкреатит е секогаш изгледите за морбидитет и потребата за радикални хирургија.

Заедно со постојано подобрување на технологијата PDR нејзините главни фази за долго време остануваат исти, а тие обично се добро познати. Тоа е само да се нагласи дека е насочуваат во последниве години, вклучувајќи ги и онкологија, студија Без PDR ресекција на желудникот, пилорусот зачувување и почетна сегмент на дуоденум.

Ова го намалува времето на работење и го олеснува неговото спроведување, но што е уште поважно, има поповолни функционални последици. Техничка карактеристика на оваа операција е да го задржи правото гастричната артерија и 1-1,5 см од дуоденумот.

Во искуството на PRD 23 со зачувување на пилорусот во рак на главата на панкреасот во Институтот за хирургија не е секогаш можно да се задржи овој артерија, но пореметувања на циркулацијата на крвта и слични компликации не сме виделе.

Во многовариантното анализа, со точност и долгорочен исход на АО 201 во стандардната верзија и зачувување на пилорусот Клиниката Ј Хопкинс во САД, која има најголем во светот искуство со такви активности, со објавување на склопот на органо-заштеда на операција за многу причини, вклучувајќи рак.

В. Kozuschek et al. (1994), од Универзитетската болница во Бохум (Германија), во споредба со стандардните PRD (15 пациенти) и зачувување на пилорусот (43 пациенти) кај пациенти со тумори на панкреасот главата и periampulyarnoy област, истакна дека Само кога се чуваат Регистрацијата не е единствен случај на формирање на чир на анастомоза зона, дампинг синдром, остана нормално транзит на храната низ дигестивниот тракт, умерено манифестира егзокрините панкреатична инсуфициенција и маргинално под влијание врз метаболизмот на гликозата.

По 6 и 12 месеци по операцијата, предоперативната телесна тежина е обновен 75 и 86% од пациентите со сочувана дојдовните, додека gastropankreatoduodenalnoi ресекција само 35 и 43%, соодветно.

Главните клучни во одредувањето на resectability на главата на панкреасот е нејзиниот однос со горната мезентерична садови и портата рок вена. Туморската инвазија во мезентеричните крвни садови, особено вени, често се инсталира само по преминувањето на грлото на матката и на панкреасот целосна изложеност на садови.

Затоа, во фаза на ревизија со чувство на близок контакт со тумор садови често е препорачливо да се вклучат ултразвук.

За навремено утврдување на туморската инвазија во венскиот стеблата по мобилизацијата на дуоденумот од Kocher е препорачливо да се користат и други техники. J.Howard- првиот американски хирург кој избегал на смртност во голема серија pancreatoduodenectomy, првата фаза препорачува холецистектомија, крстот на жолчниот канал и вената портал да им пријде на горната мезентерична вена. Тоа е во оваа област често имаат тумор васкуларна инвазија.

Оваа тактика избегнува премин на грлото на матката со неоперабилен тумор познат.

Меѓу радикална хирургија во Институтот за хирургија на пациентите со рак на панкреасот 114 страдале поголемиот дел од стандардните PRD.

Реконструктивна фаза по PRD во повеќето болници со значајно искуство на стандардизирани операции. Анастомози со трупецот на панкреасот, жолчниот канал, желудникот и дванаесетпалечното црево се врши на еден циклус на јејунумот. Во нашето искуство, тоа, исто така, се поедноставува техника операцијата не го зголемуваат ризикот од типичен постоперативни компликации или сериозноста на нивниот курс.

Ахилова петица отсекогаш била операција на pancreatodigestive анастомоза DA. Неговата недоследност, често поради постоперативна панкреатитис и последователните компликации коло останува водечка причина за смрт по PRD.

Во искуството на Институтот за хирургија - вршење на повеќе од 300 PRD во различни болести, и тестирани на сите видови pancreatodigestive анастомози.

Во последниве години, ние сме целосно напуштени оклузални анастомози ретко се користи надворешно-внатрешна одводнување канал рак на трупецот и да се придржуваат на изборните тактики за формирање pancreatodigestive анастомози.

Според наше мислење, трупецот жлезда maloizmenennoy паренхим и тесни канал најпосакувана invaginated pankreatoeyuno- pankreatogastroanastomoz или потопување во сите парче жлезда или желудникот лумен.

Ако паренхим жлезда се фиброзни промени и се прошири на главниот панкреатичен канал, минимален ризик од компликации се случува кога terminolateralnom анастомоза изолирани канал или шиење terminolaterolateralnom pankreatoeyunoanastomoze.

Може да се намали зачестеноста на неуспех pancreatodigestive анастомози во последните неколку години придонесе не само за изборната машинерија на нивните перформанси, но, исто така, подобрување на интензивна нега, широката употреба на октреотид, ефективна декомпресија на гастроинтестиналниот тракт и раните ентерална исхрана.

Рак на инциденцата дисталните панкреасот не надминува 20%. Но во таква фреквенција локализација драстично ниски resectability на тумори поради недоволни клинички манифестации за долго време и дијагностика на чекор никнува во соседните органи и големите крвни садови.

Сепак, тоа треба да се напомене дека во речиси сите широко познати домашни водичи на панкреасот хирургија не се дискутира онколошки ресекција разумно кога канцероген тумор во левата делови.

Европски консензус во врска со ова дава јасни дефиниции.

Стандардот дистална ресекција панкреасот - дистална ресекција жлезда дополнува спленектомија, во која на панкреасот се вкрстува на десната страна на горната мезентерична вена или портал спленичната артерија со пресекот на неговата уста, на пресекот на долна мезентерична вена и спленичната вена konflyuensa директно од порталната вена.

Оваа операција е надополнет со отстранување на лимфните јазли во следниве групи: околу целијачна багажникот, на слезината портата заедно спленичната артерија и по должината на долниот раб на телото и опашката жлезда.

Радикална ресекција на дисталните панкреасот, исто така, вклучува ексцизија во блокот следниве групи на јазли долж заедничката хепаталната артерија, по должината на горната мезентерична артерија и по должината на горната мезентерична вена, од горниот раб на багажникот на целијачна на долниот раб на левата бубрежна вена од долниот раб на левата бубрежна вена до горниот раб на отворот на долната мезентерична артерија.

не е потребна на левата страна адреналектомија.

Осврнувајќи се на резултатите од PRD, треба да се напомене дека оваа операција се уште е со висок ризик од сериозни компликации и смрт. Многу домашни и странски клиники смртност достигнува 15-20%. Неколку клиники (Patyutko Ји - RONTS- Хауард и Џ Camerom - USA- М. Trede- Германија) успеа да ја избегне смртта на искуство на повеќе од 100 PRD.

Најголемите во Русија, искуството на операција за рак на панкреасот претставува НН Artemyev et al. (1999) од Санкт Петербург.

За 18 години, тие забележани 651 пациенти, меѓу кои 76,5% на туморот е локализиран во главата на жлездата. PRD успеа да се спроведе во 127 пациенти. Постоперативна смртност е 8,7%. Resectability достигна 22%.

меѓу постоперативни компликации големо значење да се има да интра-абдоминална и гастроинтестинално крварење, постоперативни панкреатитис, несолвентност и pankreato- biliodigestive анастомоза, перитонитис.

Во нашето искуство, во однос на соодветна дренажа на абдоминалната празнина за неуспехот на анастомози ретко бара повторна операција или да има фатални последици.

Покрај тоа, широката употреба на перкутана пункција-дренажа интервенции под водство на ултразвук во повеќето случаи, ефикасно да елиминира изолирани и течност израстоци, и чиреви.

Намалување на фреквенцијата палијативна DA уметност совршенство хирургија и интензивна нега ни овозможи во последниве години да се намали смртноста од оваа операција, 17-5%.

Со оглед на долгорочни резултати на радикални хируршки третман, треба да се нагласи дека дуктален аденокарцином на панкреасот се карактеризира со висока агресивноста на ракот, и непредвидлив исход.

Недостатокот на строги односот помеѓу долгорочни резултати, формалните карактеристики на процесот на тумор (од времето на работа фаза на болеста, морфолошки рок на достасување од тумор специфични молекуларни генетски неговите карактеристики и др.), Обемот на хирургија и третман обично не се најде уште објаснување и не имате било какви закони.

Во овој поглед, интересни податоци Ханс Бегер, кој е инволвиран и искуство одржа многовариантното анализа, во 9 светски лидери во операцијата од рак на панкреасот (Алисон Камерон D.C.- J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.- Trede М. et al).

Се покажа дека соMong на голем број на фактори земени во предвид преживување по ресекција pankreatoduodenalnoi значително негативно влијае само тумор големината на повеќе од 2 см, тоа инвазија во садови, обемот на трансфузија на крв од повеќе од 500 или 1000 ml, метастази во регионалните лимфни јазли, низок степен на диференцијација на туморот ДНК aneuploid тумор, локација на туморот во додаток кука-форма.

LND скала, исто така, не влијае значително опстанок во долгорочен период.

Овие наоди се речиси сите експерти во оваа област. Така, Р. Tsuchiya и Н. Fujisava Нагасаки веруваат на далечни метастази нашите основни локалните знаменитости - големината на туморот, дури ртење во капсули или панкреасот вклучување на регионалните лимфни јазли - не се апсолутни одраз напредна фаза на туморот во конвенционална смисла.

До 1986 година, авторите се собрани голем број на случаи на дуктален аденокарцином на помалку од 2 см. Преживување на пет години во овие пациенти по операција беше 30,3%. Во исто време, на 5-годишен кумулативен постоперативна вкупното преживување кај ракот на 1 фаза (без лимфни јазли, капсули ртење, ретроперитонеална и васкуларна инвазија) достигна само 37%.

Од друга страна, во една мала 30% од пациентите со рак на панкреасот имаше јазол вклучување, 20% ртење на капсули, 12 и 9%, соодветно, беа ретроперитонеална и васкуларна инвазија.

Овие податоци ја потврдуваат познатата постулат во онкологијата "малку рак -. Не е секогаш на почетокот на рак" 8 овој поглед е дури и повеќе експресивна податоци претставува O. Ishikawa et al. (1996), кој кај 26 пациенти со тумор помалку од 1 см наведено стапка на 5-годишно преживување од само 67% од нив.

Очигледно е дека има некаква врска помеѓу тумор фаза и времето на преживување. Но, само еден вистински големината на туморот не е исцрпна карактеристика фаза на болеста. Таков е особеност на рак на панкреасот.

Сепак, во хируршкиот третман на рак на панкреасот во последниве децении видовме значителен напредок. Според голем број странски автори, тоа е можно да се постигне постојано зголемување на нивото на стапката на 5-годишно преживување.

Според извештајот на американскиот Национален рак банка на податоци, сумирање на податоците на 18 000 пациенти, покажа дека 5-годишно преживување кај пациентите оперирани се 12 и 4% кај пациентите кои не се управувани (Камерон J.I., 2000).

Според N.N.Artemevoy et al. (1990), просечниот животен век по DA беше 17,4 месеци, но на 1-2-та фаза без лимфни јазли, достигна 26,4 месеци. Доминантната група на бројот на пациенти со палијативни интервенции средното преживување не надминува 6 месеци.

Интересно е тоа што ние гледаме дека 13 случаи на до 2 см главата на рак на панкреасот. Сите пациенти биле подложени на ДА. Во половина од случаите метастази во регионалните лимфни јазли. Само 4 пациенти живеат повеќе од три години.

На долгогодишно искуство на операција за рак на панкреасот во истражување на ракот центар руски не е забележана 5-годишно преживување во дуктален аденокарцином на двете стандардни и проширена со PRD. Според Ј Patyutko, случаи на 5-годишна стапка на преживување е не повеќе од резултат на грешките на морфолошки дијагноза.

Според нашиот институт, кумулативната опстанок на 3 години по радикална хирургија беше 20,3%, и по 5 години е само 2,9%. време Средното преживување во овој случај беше за 17 месеци.

Така, во врска со рак на панкреасот, како еден од водечките онколошки болести сега се широк систем за рано откривање мерки треба да се преземат превентивни инспекција на високо-ризични групи, проширување на достапноста на радикална хирургија и комбиниран третман.

Во сите индустриски земји, проблемот е решен за долго време серија на државно ниво.

VA Kubyshkin

Сподели на социјални мрежи:

Слични