Акутен панкреатит. директен хирургија

Хируршки пристапи при лапаротомија интервенција.
Изборот на хируршки пристап се утврдува од страна на локацијата и преваленцата на лезии на панкреасот и различни сектори на ретроперитонеална масти. Најчесто се користи dvuhpodroberny пристап и средна лапаротомија во комбинација со синхрони lumbotomy во погодената област.

Dvuhpodroberny пристап (Сл. 47-4) се користи во распространетоста на стерилни или инфицирана некроза на панкреасот, се бара широка мобилизација, декомпресија и necrectomy или sequestrectomy на parapankrealnoy и двете parakolicheskih области кои вклучуваат голема секвестрација и на тој начин мулти-фаза интервенција во ретроперитонеалниот простор.



Сл. 47-4. Dvuhpodroberny лапаротомија за некротизирачки панкреатитис.

Овој пристап обезбедува оптимални услови за широка мобилизација на слезенката и хепаталната флексура на дебелото црево, okoloobodochnyh ретроперитонеална области со некротични okoloobodochnoy целулитис, оптимална употреба на принципот на поделба на слободни абдоминалната празнина од ретроперитонеалниот простор. Dvuhpodrobernomu предност пристап во случаи кога пациентот да работат во текот на првата недела од болеста. Изборот на хируршки пристап оправдано со широка лезии на ретроперитонеална масти и, пред сè, okoloobodochnyh области оправдано КТ податоци.

Dvuhpodroberny пристап овозможува да се изврши операција во целост со помал ризик од компликации интраоперативна во мобилизацијата на црниот дроб и спленичната флексура на дебелото црево. Овој пристап обезбедува оптимални услови за декомпресија okoloobodochnoy влакна, а потоа да се извршат соодветни necrectomy sequestrectomy или во "отворен" retroperitoneostomii.

Спречување на големи постоперативни хернија кај овие пациенти се врши од страна на фаза шиење на постоперативна рана намалување некротични области, кои почнуваат за време на третата или четвртата програмабилни изведена операцијата, кога не постои потреба за широка и се "отвори" целата дренажа на ретроперитонеалниот простор.

Средна лапаротомија, omentobursostoma (Сл. 47-5), во зависност од локацијата на лезијата okoloobodochnoy влакна е корисно да се комбинираат со лево или десно lumbotomy. По лапаротомија проценува распространетоста и карактерот на лезии на панкреасот, сите сектори на масти ретроперитонеалниот, абдоминалните органи. Од природата на ефузија, неговиот квантитет и локализација судија распространетоста на (локални или дифузна) и емпириски карактер (абактериски или инфицирани) перитонитис.



Сл. 47-5. средна лапаротомија А) во комбинација со lumbotomy Б) во pancreonecrosis.

Рационализација пристап до omental празнина - широка дисекција на гастроинтестиналниот лигамент до ниво на долниот пол на слезина на големи искривување на желудникот (во воспалителни уништување omental поради изрази omentobursita и parapancreatitis мора да биде внимателен да не се оштети стомакот ѕид, попречно на дебелото црево, неговите мезентериум и крвните садови, особено, просек на дебелото црево артерија). Ако некротични и воспалителни процеси кои се вклучени наборите на попречно дебелото црево, што интимно во близина на телото и главата на панкреасот. Во овие ситуации треба постојано зголемување на долниот раб на mesocolon структура на панкреасот не се наруши интегритетот на инфилтрираните наборите. Да не се користи за пристап во кеса за пакување во текот на наборите на попречно дебелото црево, бидејќи тоа може да предизвика развој на перитонитис и васкуларни mesocolon повреда.

Видови на операција

Во зависност од природата на хируршки процедури кои се изведуваат на панкреасот кога некроза на панкреасот, се разликуваат ресекција (Отстранување на дел од некротични панкреасот) и орган (Abdominizatsiya панкреасот necrectomy или sequestrectomy) видови на операции.

панкреатектомија во pancreonecrosis работат со строги состојба. Во случај на вкупно (целата дебелина на телото) некроза во регионот на опашката и / или панкреасот и стабилна состојба телото на пациентот целосно е прикажано korporokaudalnaya панкреатектомија EN блокот од слезина (или со неговото конзервирање).

Најважната фаза на хируршки процедури кои се изведуваат во раните фази на болеста кај пациенти со стерилна некроза на панкреасот - елиминирање на билијарниот патологија. Кога деструктивни холециститис прикажани холецистектомија, додека билијарна хипертензија (синдром на жолтица, ултразвук знаци екстрахепатални zholchnoy хипертензија), и неможноста да се изврши ендоскопска и papillotomy lithoextraction да лапаротомија - преку декомпресија жолчното кесе cholecystostomy. Ако холелитијаза е поради основани некроза на панкреасот, отсуство на изречените инфилтративен промени во hepatoduodenal зона, стабилна општа состојба на пациентот во текот на главната фаза од операцијата оправда извршување на истовремени холецистектомија.

necrectomy (Отстранување на некротичното ткиво во рамките перфузиран зони поврзани со органска паренхим), или sequestrectomy (Отстранување на некротичното ткиво лежат слободно во рамките на мртво ткиво) се врши со претпазливи и дозирање digitoklazii arrosive да се спречи крварење од мезентерична артерии и вени на сливот, кои се поврзани со голема загуба на крв и висока смртност. Во врска со ова, тоа е препорачливо да се користи вакуум аспиратор.

Најчеста причина за крварење arrosive - некроза и / или траума спленичната артерија и вена, горната мезентерична вена на местото на нејзиниот влив со спленична, краток гастричната вена, васкуларна наборите на попречно дебелото црево. Крварење од големите крвни садови да се запре бродот лигатура needling синтетички конец, и дифузно крварење во ткивата инфилтрирани и некротични области и целисходно начин за елиминирање на тесни газа тампонада.

По извршување чекор или necrectomy sequestrectomy лаважа врши сите зони ретроперитонеална локализација солен раствор дополнета со раствор од 3% хидроген пероксид (растворот треба да се избегне примена на јамки на дебелото црево!). Абдоменот беше измиен со голем волумен на раствор.

Потребни чекор хируршки интервенции на распространетоста на некроза на панкреасот - abdominizatsiya панкреасот korporokaudalnom во нејзиниот оддел (Сл. 47-6), како и мобилизација на дуоденумот од Kocher и широка мобилизација на црниот дроб (за правото тип) и спленичната флексура (со лево-страна тип) на дебелото црево, дозволувајќи им на декомпресија на сите делови на панкреасот и соодветна necrectomy имплементација sequestrectomy или последователно обележје интервенции во parapankrealnom okoloobodochnyh и мобилните простори.



Сл. 47-6. Возење операции abdominizatsii панкреасот кај некротизирачки панкреатитис: мобилизација на флексурите poperechnoobodochnoy и дуоденумот.
панкреасот Abdominizatsiyu функционираат сукцесивно расчленат перитонеум на горниот и долниот раб на регионот на тело и телото на опашката. тогаш е изолирана од тапи ретроперитонеална жлезда на parapancreatic влакна, а со тоа реализирање на движење на панкреасот од ретроперитонеалниот простор во абдоминалната празнина. Оваа фаза на операцијата е насочена кон декомпресија parapancreatic влакна pankreatogennogo соодветна евакуација и / или високо токсични инфицирани излив. Кога работата се врши за 2-3 минути и болести недели подоцна со дефинирани разграничување на ткивата и формирање на извршување шуплини на панкреасот abdominizatsii непрактично.Одвод операции.
Да се ​​идентификуваат неколку методи на одводнување операции во некротизирачки панкреатитис, кои обезбедуваат соодветна дренажа на ретроперитонеалниот простор и перитонеалната празнина на погодените сектори, во зависност од распространетоста и карактерот на лезии на панкреасот, ретроперитонеална масти и абдоминалната празнина.

Методи на одводнување операции вклучуваат одредени избори тактички режими или повтори necrectomy sequestrectomy:

• обележје ревизии и санација на околината (или necrectomy sequestrectomy) ретроперитонеална врши во режим на програмирање (програма);
• Непосредна и внатрешно relaparotomies (ознака, на барање) развој на компликации поради ретроперитонеумот, панкреасот, и областа на абдоминалните органи.

Видео: Убава нос без операција! Како да се намали носот? : s

"Затворена" методи на одводнување операции дисплеи со ограничена (мали и macrofocal) формира стерилни и инфицирани панкреасот кои вклучуваат формирање ретроперитонеална или абдоминална рефус течни формации кои не вклучуваат врзување на големи размери.

перкутана опција "Затворена" одводнување под водство на ултразвук се користи како последна хируршка интервенција во визуелизација на волуметриски течност (стерилни или заразени) формации, изолирани апсцес лезии со минимални ретроперитонеална масти. Во инфицираните панкреасот распространета услови во врска со формирањето перкутана дренажа апсцес - првата фаза на операцијата, пред лапаротомија. Со развојот на компликации после лапаротомија (преостаната апсцес, неправилно одводнување) прибегнаа кон минимално инвазивни техники "затворена" дренажа.

"Затворена" методи на работење одвод при лапаротомија преземе активна дренажа ретроперитонеална масти и / или абдоминална канализација повеќеканални цевка под цврсто шијат хируршка рана. Дренажа структури во ретроперитонеалниот простор треба да се наоѓаат надвор од зоните на големи васкуларни стеблата и ѕидовите на гастроинтестиналниот тракт. Препорачливо е да користите силиконски канализација, која треба да се повлечат во лумбалниот странични површини. Тоа придонесува за гравитациона сила.

Постоперативно преку системот за одводнување се врши деградација лаважа комора и / или инфекција антисептички раствори со постојана или фракционо вакуум аспирација. Состојба на следење дренажа комора кога метод "затворена" се врши со ултразвук резултати во динамиката fistulography постоперативниот период.

Во заеднички стерилни и инфицирани форми pancreatonecrosis секвестрација процеси, пречистување и организација ткиво ретроперитонеум продолжува 2-8 недели од почетокот на болеста се карактеризира со отфрлање на големи низи на некротичното ткиво со развојот на тешки системски инфламаторен одговор и повеќе заболувања на органи. Во такви клинички-патолошки состојби каде што некротична компонента pyo-воспалителни фокусот значително преовладува над течност елемент "затворена" метод ретроперитонеална дренажа во почетна фаза на неговата употреба неефикасни. Затоа логично е компонента хируршки третман на програмата кај пациенти со некроза на панкреасот заедничко - користење на методи "полуотворен"И"отворен"Исцедете ретроперитонеална масти со извршување повтори necrectomy или sequestrectomy.

"Полу-отворен" метод на одводнување ретроперитонеална масти во pancreonecrosis вклучува инсталација во областа на тубуларна некроза и повеќеканални инфекција (активни) Одводнување структури во комбинација со rub- газа "пура" Mikulicz-Penrose канализација (гума газа). Под овие услови, инцизија се шијат цврсто, и во комбинација дизајн "тешки" (во вид на цевка) и "меки" (Penrose-Mikulicz) дренажа испушта преку широк counteropening во лумбалниот странични површини или lyumbotomnye рани.

Гума дренажа газа структура (Mikulicz-Penrose канализација) во "половина отворени" и "отворен" третман распространета работат pancreatonecrosis краткорочни функција дренажа (На крајот на одливот на ден Penrose-Микулиќ целосно ја изгуби одводнување капацитет, што го прави задолжително синхронизирани со локацијата на одводнување на мулти-цевка) продолжување скелетни функција. Ова се постигнува со вршење на сите празнини и џебови во големи ретроперитонеална масти газа натопена во маст "Levomekol".

На методот на "полу-отворена" Mikulicz-Penrose канализација постепено се отстрани со влечење нив секојдневно со почеток во 3-4 дена по операцијата. Од страна на време тие се формираат целосно отстранување (6-7 дена) широк рана канали овозможува да се евакуираат во текот обележје преливи новоформираната sequesters и остатоци. Во овие услови "полу-отворен" надворешни одводен канал формиран во други тубуларна канализација може да се постави, со што значително ја подобрува ефикасноста на одводнување на гноен-некротични фокус. Во контекст на "отворен" за водење на нивниот замена операција рана произведени секој 24-72 часа кога програмабилни necrectomy или sequestrectomy или додатоци под анестезија. Покрај тоа, потребни се брисеви за hemostatic ефект во parenchymatous дифузна крварење од садови мал дијаметар.

"Инс" и особено "отворен" методи одводните ретроперитонеална масти целосно прикажана на преваленца (стерилни или заразени) некроза на панкреасот, некротични флегмона parapancreatic, okoloobodochnoy, perirenal и ретроперитонеална масти карлицата региони. "Полу" методи на одводнување на операции во текот на заеднички форми pancreatonecrosis имаат релативно помала ефикасност на одводнување од "отвори" одвод работа, бидејќи не ги задоволуваат основните принципи соодветен хируршки третман на долгогодишно pancreatonecrosis - активно секојдневна контрола за гноен некротични фокуси. Сепак, формирање на сложени топографија на канали "за тампони" во "полу-отворен" дренажа и да ја продолжи нивната постепена замена без соодветна визуелизација на сите зони или гноен некротични фокус полн одложување нанос и гној.

Значително зголемување на ефикасноста на одвод капацитет "полуотворено" метод во Вкупната панкреасот некроза може да се постигне преку прибегнување кон спроведување програмабилни necrectomy обележје или sequestrectomy videoopticheskoy користење на техники и ендоскопски инструменти преку каналите формирана "на тампони" на 7-от ден по првата операција. Соодветен хируршки тактики во постапка за надворешен одвод за некротизирачки панкреатитис "полу-отворен" е да се користи само програмабилни режим на хируршки интервенции или замена на тампони под анестезија.

"Отвори" методи на одводнување операции се користат исклучиво во хируршки третман на пациенти со вообичаени инфицирани некроза на панкреасот. Во тој поглед, тие немаат недостатоци на "затворена" и "полу-отворен" методи. Меѓу предностите на "отворена" метод на одводнување на ретроперитонеалниот простор, кој се смета за основно во создавањето retroperitoneostomy со заеднички форми на некроза на панкреасот, треба да се истакнат:

• соодветна ревизија и реорганизација на сите области на некротичното уништување и инфекција;
• навремено хемостаза на arrosive интраабдоминални крварење;
• замена и соодветно уредување на одводнување структури.

Видео: Акутен панкреатит и трансфер фактор

"Отвори" одвод операција вклучуваат 2 главни опции за тактички и со тоа технички решенија: pankreatoomentobursostomiyu и laparostomy.

Pankreatoomentobursostoma - еден од техничките решенија на принципот на "контролирана retroperitoneostomii", суштината на кој е да се обезбеди соодветен пристап до сите области на некротични лезии на ретроперитонеалниот простор на позадината на оптимална диференцијација на ретроперитонеалниот простор и перитонеалната празнина. Кога се пристапува dvuhpodrobernom реализира овој принцип со формирање pankreatoomentobursostomy како 3 главни варијанти (Сл. 47-7), во зависност од повластени локализација (како што се ретроперитонеална лезии) и топографија на горниот кат од стомачната празнина.



Сл. 47-7. Олицетворение формирање retroperitoneostomy на dvuhpodrobernom пристап: епигастрична А), во вистинската Б), и остави C) хипохондријата.

Кога преваленца pancreonecrosis 1-2 минути недели retroperitoneostoma болести формирана од dvuhpodrobernogo пристап, - (. Слика 47-8) контролирана дизајн од олицетворение на "отворен" за одводнување на средна лапаротомија (и / или lyumbotomnogo) пристап.



Сл. 47-8. Формирање на laparotomic retroperitoneostomy А) и lyumbotomnogo Б) на левата страна пристапи тип ретроперитонеална деградација.
Ова се должи на фактот дека lyumbotomnye пристапи, задолжително комплементарни pankreatoomento- bursostomu со преваленца некротизирачки панкреатитис, не е секогаш можно да се постигне формирање на директен и широк канал на зони на некроза и секвестрација okoloobodochnoy и карличните локализација. Спротивно на тоа, кога пристапуваат dvuhpodrobernom неговите две странични "Шеврон" се користи за да се формира "странични" pankreatoomentobursostom обезбеди совршен агол на гледање за ревизија и оптимален пристап за одводнување и ефикасно sequestrectomy okoloobodochnyh ретроперитонеална масти области за време на активното отфрлање ткиво во текот на еден широк простор на некротични лезии.

Широка ткиво излачување и крварење, некроза подложен, како и потребата за ефикасно одводнување различни области ретроперитонеум постоперативна употреба облигатни множество на системи за одводнување. Двоен лумен, или "преку" канализација во насока на активно отстранување ексудат со вакуум аспирација е поставена на панкреасот регион став: горниот и долниот раб на панкреасот или retropankrealnom простор. Абдоминалната празнина (podpechonochnoe, subdiaphragmatic простор, карличната празнина, странични канали) е исушена од страна на гравитација или "активни" силикон одводи, емитираат преку одделни kontrappertury. Меѓу системот на одводот треба да се напомене дизајн "преку" силиконски дренажа обезбедување оптимална функција дренажа со ретроперитонеална локација.

Тампоните Penrose-Микулиќ импрегнирана со маст "Levomekol" поставен во шуплината на omental, мобилизирани во parapancreatic зона okoloobodochnoy (десно, лево) од влакна - важен елемент на "контролирана retroperitoneostomy". Тие се во секоја фаза да обезбеди непречен пристап до овие области во иднина обележје necrectomy или sequestrectomy. Тампоните треба да имаат латекс ( "пура" одводнување), особено во оние области каде што тие се во контакт со ѕидот од шупливото тело.

Necrectomy или sequestrectomy работат во режим програмабилни секој 48-72 часа. Интервалот помеѓу санација интервенции и нивните мноштвото се утврдува како pyonecrotic огништето и сериозноста на состојбата на пациентот. Под овие услови, се користи принципот на поштеда хирургија во обем necrectomy или sequestrectomy. Неопходно е да се откаже од директни necrectomy во отсуство на секвестрација и разграничување во раните фази на болеста. Фазен necrectomy спроведување или sequestrectomy избегнува неоправдан отстранување на одржливи ткиво на панкреас и ресекција.

Обележје програмабилни necrectomy или sequestrectomy се изведува под општа анестезија во операционата сала да се заврши чистење на сите одделенија на ретроперитонеална масти некроза и остатоци, како што беше потврдено од страна на појавата на гранулација ткиво. Обично, 3-та или 4-та фаза necrectomy или sequestrectomy покажуваат знаци јасно разграничување рана прочистување површини се забележува развој на гранулација ткиво, што им овозможува на програмабилни интервенција во помал волумен (како прелив) под интравенска анестезија, интервалот помеѓу операции се зголемува до 3-4 дена. Во периодот од времето на првата интервенција добро формиран широк канали овозможуваат секојдневно се менува Penrose канализација, Микулиќ и контрола на функција на цевчести структури во единиците за интензивна нега.Во оваа фаза, најдобар третман ќе биде транзиција кон една варијанта на "затворена" дренажа. За таа цел, во реорганизацијата на последната фаза на извршување на хируршки третман на хируршки рани со ексцизија на неговите рабови, а во лезии се воспостави "раскрсница" или повеќеканален ( "активни") силиконски канализација, која води низ kontrappertury, слоеви ushivaya цврсто лапаротомија и / или lyumbotomnuyu рани. Ова решение е во завршна фаза на програмабилни интервенции помага да се спречи формирањето на големи постоперативни вентрален хернија.

Во зависност од динамиката на државата pyonecrotic огништето износ обележје на корективни интервенции може да биде 2-14 кај еден пациент.

Кога заразени некроза на панкреасот комплицирана од развој на широко распространета fibrinopurulent перитонитис, или во екстремни тежината на пациентот прибегнаа кон laparostomy со цел широк дренажа на сите делови на абдоминалната празнина, и оптимално намалување на абдоминална притисок користење на познати предности на методот на "отворени".

Хируршки третман на заеднички форми на фибрин-гноен перитонитис која се разви на позадината на заразениот некроза на панкреасот, не е фундаментално различно од она во друга перитонитис етиологија. Во оваа ситуација, за одводнување се спроведува не само на горниот кат од ретроперитонеалниот простор вклучувајќи okoloobodochnuyu и / или perirenal зона, но сите наведнат места стомакот. Во овој случај, повеќе канализација Penroza- Микулиќ испушта преку lyumbotomnuyu и / или лапаротомија рана. На рабовите на раната laparotomic Dacron лигатури повлече заедно низ сите слоеви, со специфична дијастаза да се обезбеди соодветна одлив на перитонеална ексудат и намалување на интраабдоминални висок притисок. Во контекст на програмабилни интервенции, како регресија перитонитис и прочистување ретроперитонеална масти се движат од laparostomy retroperitoneostomii на отелотворување, а потоа и на затворена дренажа.

Еден значаен прилог на операција за некротизирачки панкреатитис комплицирана од развојот на широко распространета fibrinopurulent перитонитис - nazointestinalny интубација.

Во последната деценија во итни pancreatology постепено развивање на технологија на мини-инвазивна хирургија. Со користење на сложени технологии перкутана дренажа, ендоскопски и лапароскопски инструменти во рамките КТ (САД), и рендген апарат се сукцесивно формира канали во зоната на ретроперитонеална уништување. Користење на принципите на "затворена" одводни канали и повеќе позиции обележје necrectomy и sequestrectomy користење на ендоскопски инструменти дезинфенкцирам области на некроза. Помеѓу операции врши преку дренажа проток или фракционо лаважа зони ретроперитонеална деградација.

Подобрување на традиционалните методи на хируршки (laparotomic) операции, воведувањето во клиничката пракса на минимално инвазивни технологии покажале дека тие не се натпреваруваат, бидејќи подредени заедничка цел - да се обезбедат соодветни услови за отстранување на некротични и / или гноен фокус и треба да се користи рационално комбинација во зависност од конкретните клиничката состојба.

B.C. Savelyev, MI Filimonov, С.З. Burnevig