Перфорирана чир. третман

Обемот на медицински дијагностички заштита во предхоспиталната

Најважна задача на лекарот, сомневајќи перфорација на желудникот и дуоденален улкус, - организирање на почетокот на хоспитализација во хируршки оддел.

Кога критична состојба на пациентот и симптоми на шок, се врши инфузиона терапија, се применува вазоконстрикторни лекови, кислород се инхалира.

Тоа не препорачува воведување на наркотични аналгетици, која може да "притајуваат" клиничките манифестации на болеста и дезориентира болница хирург.

Индикации за операција

Дијагноза перфориран дуоденален улкус е апсолутна индикација за итна операција. Ова исто така важи и за тајни перфорација.

конзервативен третман

Конзервативен третман се врши во оние ретки случаи кога пациентот категорично одбива трансакции. Третман на метод на Тејлор е како што следува. Под локална анестезија со 1% tetracaine (tetracaine) е воведен во стомакот сонда дебели, преку кој беше ослободен од содржината. По отстранувањето на дебела тенка сонда transnasally врши принудно хранење и е поврзан со апарат за постојан вшмукување, која се врши за неколку дена. Пациентот дава позицијата на Фаулер. Леј мраз торба во стомакот. Врши корекција на течности и електролити рамнотежа, целосна парентерална исхрана и disintoxication терапија пропишана масивни дози на антибиотици за 7-10 дена. Пред да ја отстраните истрагата за тоа растворливи во вода вбризгува контраст и со користење на Х-зраци убедени во отсуство на својот тече контурите на желудникот и дуоденумот. Во меѓувреме, дури и во случај на поделба на перфорации дуоденален улкус веројатноста за формирање на локални апсцеси на абдоминалната празнина е многу висок. Тоа е зошто овој метод може да се препорачува само во екстремни случаи, бидејќи тоа ќе се изгуби време, неефикасност, погоден за хирургија, а пациентот е осудена на пропаст, и покрај задоцнето согласност за операција.

хируршки третман

предоперативна подготовка

Пред операцијата пациентот задолжително воведување на истрага во врска со стомакот и неговата содржина се аспирираат. Cannulated на мочниот меур. Изведете хигиенска подготовка на хируршки гранки. Во случај на висока пациентот поради дифузна гноен перитонит анестезиолог спроведено во врска со и се врши за 1-2 часа инфузија интензивна терапија.

анестезија

Операцијата се изведува под комбиниран ендотрахеална анестезија. Можеби употреба на епидурална анестезија по корекцијата на хиповолемија. Во исклучителни случаи шиење перфориран дупките се изведува под локална анестезија.

пристап

Употреба verhnesredinnuyu лапаротомија. случај покритие перфориран чир на погрешно спроведена на пресек десната илијачна во тампон раната е воведен висок одводнување абдоминалната празнина низ операција период и да работат verhnesredinnuyu лапаротомија. Средна рана предниот абдоминален ѕид се шијат во завршна фаза на интервенција во на прво место.

Карактеристики хирургија

Како и во интраоперативна абдоминална ревизија може да се најде перфорација на желудникот или дуоденумот? Мошне често перитонеумот веднаш по дисекција на раната со типичен Подсвиркват остава мала количина на воздух. Течност во абдоминалната празнина е обично жолто-зелена, матна, со слуз, тоа може да биде парчиња храна. Ексудат евакуирани вшмукување, kroshkovidnye храна маса чист алкохол. Ако перфорација не е веднаш видливи, потребно е да се повлече на желудникот, во левата, а потоа во зависност од доволно долго да станат видливи пилорусот и дуоденумот. Така, на hyperemic предниот ѕид на желудникот или дуоденумот успева откриваат блиски до неа инфилтрирани дел од 1-3 см дијаметар, со отвор на кружен или овален облик во средината, со јасни, сепак печат најчесто околу 5 мм дијаметар рабовите.

Многу потешко да се открие перфорација, ако епидемијата е ниска, на дуоденумот, или, обратно, високо на помалку искривување или задниот ѕид на стомакот. Тоа не е лесно да се движите, кога хирургот налетува на изрече perigastritom, periduodenitom и долготраен процес лепило. Во такви случаи, идентификација на перфорација простор промовира уредност и редоследот на испитувања.

Прво, тој мора внимателно да се палпираат тешко да се изврши преглед на просторот, се движат по должината на помала искривување на кардијата на Падлив гранка на дуоденумот. Палпираат не само што треба да биде мала кривина на желудникот, но и на ѕид, обидувајќи се да ги приложи помеѓу палецот и показалецот. FIELD чир е дефиниран како густа, крути инфилтрација на гастроинтестиналниот ѕид.

Второ, по хирургот го најдов на инфилтрација, но не гледаат издупчените дупки, треба да ја искористат оваа област со прстите и да се обиде да нежно се притисне на содржината на желудникот или дуоденумот. Ова може да стои само една капка на содржината. Наоѓање на воспалителни промени и крепитации во ретроперитонеалниот простор, тоа е потребно да се мобилизираат дуоденумот од Kocher, да ги провери назад неговиот ѕид.

Трето, во потрага по место за перфорација е да се разгледа на правецот од кој пристигнува излив. Значи, ако тоа доаѓа од дупки жлезда (дупки Винслоу), треба да се бара перфорација на задниот ѕид на стомакот, до која се пристапува со широк дисекција на гастроинтестиналниот лигаменти. Секој оперативен хирург не треба да заборавиме дека можете да се судрите случаите кога две истовремено перфориран улкус: на предните и задните ѕидови на желудникот.

Во подоцнежните периоди од масивни перфорација шалче и фибрин акумулација на гноен ексудат се наоѓаат во различни локации. Во такви случаи систематски да врши увид и дезинфенкцирам сите делови на стомакот. За оваа вшмукување за евакуација на течност, можеби отстрани фибрин шалче (пинцети и влажен памук), се мијат еднаш со своите различни оддели со антисептик решение. Тоа е задолжително за овие манипулации треба да се одржи во podpechonochnom, лево и десно subdiaphragmatic места, од страна на канали, карличната празнина. По евакуација на гнојот и основните испирање на овие региони е корисно да се воведе периодот тампони нив интервенција во насока на елиминирање на главната патолошки процес. По завршувањето на санацијата на неговото извршување на абдоминалната празнина. Отстрани тампони, влезе во првата фаза на операцијата, и повторно ги обработува сите погодените делови од неа. Оставањето на гној и лабава фибрин депозити може да доведе до формирање на апсцеси или зачувување и прогресијата на перитонитис. Доколку е потребно, се врши абдоминална дренажа празнина. Како по правило, ја напушти сонда во желудникот, подготвени преку преминот носната. Во некои ситуации, рационално инсталација на две сонди: за храна - во јејунумот, за декомпресија - во стомакот.

Ако хирург поради процесот "занемарување" не може да дезинфенкцирам целосно абдоминалната празнина во текот на основното операција, тоа треба да се закаже операција реемитување санација (програмабилни relaparotomy 24-48 ч).

По откривање на перфорација, хирургот мора да одлучи дали да се направи ресекција на желудникот без разлика дали се во перфориран дупка исечените чир следи pyloroplasty и ваготомија.

Изборот на методот на оперативната интервенција и неговите технички карактеристики

Видот и износот на надоместоците се утврдува строго индивидуално, во зависност од природата на чир, времето што поминало од моментот на перфорација перитонитис тежината, возраста на пациентот, природата и сериозноста на коморбидитет, технички способности, кој работи бригада. се направи разлика палијативна хирургија (Шиење перфориран чир) и радикал (Гастрична ресекција, дисекција со чир ваготомија и др.). Избор на метод на операција, тоа треба да се има на ум дека главната цел на операцијата е да се спаси животот на пациентот,. Тоа е причината зошто поголемиот дел од пациентите е наведено шиење перфориран чир. Оваа операција под сила на хирург, во екстремни случаи може да се изведува под локална анестезија.

Шиење перфориран чир е прикажано на дифузни перитонитис (обично ограничување перфорација за повеќе од 6 часа), висок степен на оперативниот ризик (тешка напоредни заболувања, сенилна возраст), млади пациенти со свежи чир без визуелни знаци на хронична историја улкус и процес, во случај на перфорација стрес улкус симптоматски.

"Младите" чир по шиење и анти-чир третмани со лекови имаат тенденција да исцелување и протокот на болест во 90% од случаите. Определување на обемот на работење за перфорација на желудникот, треба да се забележи дека тие се, особено кај постари пациенти, може да бидат малигни. Затоа, секогаш кога е можно, пожелно е имплементација на гастректомија. Ако ова не е можно, неопходно е да се земе биопсија.

Перфорации во ѕидот на желудникот е затворена со два реда на јазол серо-мускулни конци. Секој од нив е да се примени на надолжната оска на желудникот (црево) насока. Назначена со тоа, перфорација е шијат во попречен правец, кој го избегнува стеснување тело лумен (Сл. 51-3a-б).



Сл. 51-3. Затворање перфориран чир на преклоп број рабовите попречно на оската на желудникот (црево) насока, и - првиот број shvov- b - вториот ред во shvov- - дополнителен простор peritonization шијат шиење перфорации насоки оментум.

Перфорирана чир piloroduodenalnoy зона по можност синтетички еден ред шие споеви без зафаќање на мукозата во латерална насока, така што нема да предизвика стеснување на луменот. Ако чир перфорација ѕид во периферно фиксна и лабава, и надредениот конците започне да еруптира кога врзување, шиење можат да го зајакнат нивните насоки жлезда или гастроинтестинални лигамент (Сл. 51-3v).

Понекогаш кога сечење зглобовите користи метод Polikarpov, предложи да не се повлече на рабовите на рабовите на чир и лабава бучица перфориран чир на заклучување на ногата на жлездата. Оваа компонента со долго влакно е воведен во луменот на желудникот преку перфорација, а потоа фиксна на истата оваа нишка емитираат преку ѕидот на желудникот назад на површината на серозни. Кога врзување крај на низата на жлездата цврсто приклучување на дупка. Потоа, чиреви и неколку по обемот на одредено растојание од него надвор од жлездата дополнително утврдени со посебен зглобовите (Сл. 51-4).



Сл. 51-4. Затворање перфориран чир како Polikarpov: a, b - тампонада влакно голем перфорации во salnika- - одредување на обемот на чирови на жлезда одделена запечатување рабовите зашиени води до чир.
Ретроперитонеална перфорација откриени од страна на присуство на воздух paraduodenal ткиво и импрегнирање на жолчката. За затворање на ваквите чирови е потребно прелиминарните мобилизација на дуоденумот од Kocher. По шиење перфориран чир ткиво исцедена низ lumbotomy.

Ако улкус перфорација во изнемоштени пациентот дојде против позадина на пилорна стеноза, шиење на перфориран дупки мора да биде надополнета со грбот gastroenteroanastomosis. Како што е прикажано од страна на многу години на искуство, во исто време исто така е неопходно да се изврши ваготомија. Од ова е очигледно дека таквата интервенција не може да се смета за оптимален, во такви ситуации е подобро да се земе чир ексцизија со pyloroplasty.

Завршна фаза на операцијата за перфориран чир на желудникот или дуоденален улкус треба да бидат внимателни тоалетот на стомачната празнина. Повеќе темелно отстранување на остатоци, е спроведена гастро-дуоденални содржини и излачување, толку полесно ќе работи на постоперативниот период, и помалку можности за формирање на апсцеси во стомачната празнина. Ако за време на операцијата во стомакот присуствуваа голем број на содржината, и покрај внимателно тоалет, препорачливо е да се исцеди на абдоминалната празнина.

Endovideohirurgichesky (лапароскопска) шиење перфориран улкус е можно со соодветна опрема и обука на лекарите. Идентификација на перитонитис, воспалителна инфилтрација или знаци на интра-абдоминален апсцес е индикација да се префрлат на лапаротомија.

гастректомија што е прикажано во хронични случаи, kalloznyh гастрични улкуси (особено ако е осомничен нивните малигнитет) и со декомпензирана pyloroduodenal стеноза.
Оваа операција е можно, под следниве услови:

• отсуство на дифузна фибринозен-гноен перитонитис која се развива по 6-12 часа по перфорација;
• возраста на пациентот 60-65 години помалку и нема тешки коморбидитети;
• доволно вештината на хирургот и присуството на условите за тоа технички барања операција.

Ресекција врши обично метод Билрот-II, во модификација-Finsterer Hofmeister (Слика 51-5.), И во посебно поволни услови - од страна на метод Билрот-I. На ниски дуоденални улкуси, дуоденален трупецот технички тешкотии целисходно извршување на обработка од страна на Roux анастомоза (Сл. 51-6).

Сл. 51-5. Гастректомија Билрот-II метод во модификација Hofmeister-Finsterer.
Дуоденален трупецот шијат чанта-стринг шиење. Одозгора анастомоза помеѓу стомакот и kultoy јамка на јејунумот, спроведена зад попречната на дебелото црево преку "прозорец" во мезентериумот на дебелото црево.



Сл. 51-6. Roux Гастректомија: стомакот одводи (A) anastomose "крај-до-страна" избега од остаток на дебелото црево, желудникот (B).
Непречено евакуација на содржината на дуоденумот да се избегне банкрот на неговата трупецот. опрема гастричната ресекција се детално опишани во конкретни упатства и монографии. По можност фрли gastrojejunostomy сингл во серо-мускулни vnutriuzelkovym цвест за добра појавување и обнова на ткивата. Со ова се избегнува anastomositis развој.

Ексцизија на перфориран чир со pyloroplasty и ваготомија работат со перфорирани чир на предниот ѕид на дуоденален крушка без значителна воспалителна инфилтрација. Операцијата се изведува под истите услови како и ресекција на желудникот.

Хируршката интервенција е како што следува. На работ на дуоденални улкуси наметне 2 снимено така што тие би можеле да се водат на цревата во трансверзална насока. Чир ексцизирани во рамките на здравото ткиво заедно со дојдовните во форма на ромб, која dlinnik насочени долж оската на желудникот и дуоденумот (Сл. 51-7a). Пиејќи снимено над, дефект во дванаесетпалечното црево шијат во попречен правец на една или две-приказна шиење држи на тој начин pyloroplasty на Geyneke-Mikulicz (Сл. 51-76). Кога се комбинираат со перфорација на желудникот стеноза на целните одделот за повеќето соодветна дренажа предвидува Фини pyloroplasty.

Сл. 51-7. Pyloroplasty на Geyneke Mikulicz-a - ексцизија перфориран чир elekronozhom- b - затворање на дефект во ѕидот на телото на поединецот рабовите во попречен правец.

По ребалансот абдоминална работат ваготомија. Во контекст на операцијата за итни случаи, предност се дава на технички едноставен метод - матични ваготомија (Слика 51-8.). Кога се комбинираат со перфорации крварење посигурни средства - отстранување на крварење со ресекција чир на желудникот.



Сл. 51-8. Трункална ваготомија: a - мобилизација на хранопроводот во стомакот по дисекција на esophageal-дијафрагмална svyazki- b - на предната страна (лево) вагусниот нерв transected, правото добиени од ткивото на хранопроводот зад себе.

Кога се комбинираат со перфорации крварење посигурни средства - отстранување на крварење со ресекција чир на желудникот.

Piloroantrumektomiya матични ваготомија кај пациенти duodenostasis (драстично подобрена и атонични дуоденум) или во случај на истовремена форми пептичен улкус кога ќе го детектираат перфорација на дуоденален улкус и хроничен чир.

Селективен проксималниот ваготомија шиење перфориран чир може да се врши кај пациенти помлади и средовечни во отсуство на перитонитис и груби лузни деформација пилорусот и дуоденумот. Оваа операција е ограничена во користењето на итна операција.

На постоперативен период

Искуството на многу хирурзи јасно покажува придобивките од активно управување на пациентите по операцијата. Тоа вклучува брза мобилизација на пациентите и респираторна физиотерапија и почетокот на исхрана која го спречува развојот на компликации и забрзува регенерацијата.

По шиење на перфориран дуоденален улкус е потребно за да се постигне најбрз можен поправка неа. Тоа е причината зошто во постоперативниот период потребно е да користите анти-чир дрога. Применета инхибитори на инхибитори на гастрична секреција на киселина (H⁺-, K⁺-ATP-аза блокатори H₂-рецептор, M-holinoblokatory, простагландини), антациди за неутрализирање на хлороводородна киселина, значи за олеснување на формирање на заштитна филмот во текот на чир и регенерација на неговата површина, Helicobacter агенси.

На постоперативни компликации на прво место во појавата на пневмонија се наоѓа на вториот - септичен компликации, третиот - на повреда на евакуација на храната од желудникот.

Субфреничен, podpechonochny, mezhkishechny и простор апсцес Даглас - компликации често се поврзува со несоодветна тоалет темелно абдоминалната празнина за време на операцијата и неефикасна дренажа на овие области. Обрне внимание на појава на болки во стомакот, упорни пареза на гастроинтестиналниот тракт и контрола на природата на кривата на температурата, отчукувањата на срцето, промени во леукоцитите формула.

Перитонитис предизвикани во постоперативен период, Тоа е управувано, како по правило, по неуспехот на шевовите шиење перфорирани чирови, или гастректомија и бара итно реоперација. Треба да се напомене дека иако шиење неуспех придружени со повторува и гас Излегувам во слободен перитонеалната празнина, откривање на Х-зраци испитување во оваа фаза, губи своето значење, бидејќи воздухот по лапаротомија најде во абдоминалната празнина за повеќе од 10 дена.

За дијагноза на несолвентност рабовите пациентот мора да се растворливи во вода, за разлика во износ од 1-2 голтки. Излегувајќи надвор од гастроинтестиналниот тракт го означува рабовите несолвентност шиење дуоденален улкус или gastrojejunostomy.

Шиење неуспех дуоденални трупецот државата во овој начин е невозможно, бидејќи методот ресекција Hofmeister-Finsterer контраст агент од желудникот промаши трупецот на дуоденумот. Во такви случаи, неуспехот на ногата зглобовите дуоденумот покажуваат остра болка синдром, перитонитис и зголемување на износот на слободен гас на retesting по 40-60 мин.

Повреда на празнење на желудникот Постоперативна манифестира регургитација и повраќање. Тоа може да се должи на функционална држава на гастроинтестиналниот тракт или механичка природа. Од дијагностички и терапевтски цели во тие случаи се прикажани администрирање тенка сонда во желудникот и евакуација на нејзината содржина. Во исто време активно се борат со постоперативна цревни пареза. Пациентот мора да биде во парентерална исхрана, за да добијат доволно количество на течност, протеини и електролити.

Ако се води по истекот на период од 5-7 дена од конзервативен третман, и покрај елиминацијата на цревната пареза, стагнација појави во стомакот не се намалува, тоа е потребно да се изврши гастроскопија да се отфрли механичка опструкција и да се одлучи за повторна операција.

Механички пречки предизвика евакуација по шиење перфориран чир ограничување регионот може да биде пилорусот поради технички грешки на хируршката интервенција, како и нагласена и perigastritom periduodenitom. По ресекција на желудникот нарушувања евакуација може да биде поврзана со лузни на анастомоза или наборите на попречно на дебелото црево, развој на синдром на аферентните јамка, несоодветна фиксација на гастричниот трупецот во "прозорец" на мезентериумот на попречно на дебелото црево. Кога упорни гастрична стаза мора да се повтори хируршка интервенција.

Outlook

Главните причини за смртност во перфориран дуоденален улкус - перитонитис, пневмонија и тешка постоперативна коморбидитети. Несакани исходи најчесто се последица на крајот на третманот на пациентот медицинска нега и одложување на дијагноза. Во последниве години, поголемиот дел од здравствените установи смртност во хируршки третман на перфориран гастрични и дуоденални улкуси и намалена приближно 10%, во староста е до 40%. Долгорочните резултати зависи не само од видот на операцијата, но исто така и на точни мерки постоперативниот третман.

Една година по шиење на чир, и покрај третманот, повторување на пептичен улкус болест е забележана кај 27% од пациентите (Gostishchev В.К. et al., 2005). Ова укажува на потребата од вршење на основни радикална хирургија во отсуство на контраиндикации. Младите луѓе без историја улкус може да се постигне целосна наплата со спроведување палијативна хирургија проследено со сложени лекови.

АИ Kirienko АА Matyushenko