Клучните оперативни методи во желудникот и дуоденумот

Хируршки пристапи. За пристап до желудникот и дуоденумот се најчестите горниот средната линија, paramedian, трансректален, pararectal и коси намалувања.

горниот средната линија инцизија најчести. Тој им дава добар преглед и пристап до сите делови на желудникот и дуоденумот, malotravmatichen, придружено со пониски крварење и се врши во пократко време. Доколку е потребно, може да се прошири во текот на мечовиден процес на целата должина или надолу, лево одмина стомакот. За да се подобри видливоста кога средното повлекувач пристап е препорачливо да се користи механички влечење.

paramedian инцизија многу корисно за гастричната хирургија. Почнувајќи и продолжува од базата на мечовиден процесот на растојание под папокот, тоа обезбедува добра изложеност, особено кај пациенти со тесен агол на ребро.

И трансректалниот пристапи pararectal обично се користи кога примена на желудникот фистула, вршење pyloromyotomy. По отворањето на абдоминалната празнина натамошниот тек на операцијата е да се обезбеди соодветен пристап до желудникот и дуоденумот.

Ревизија на абдоминалната празнина започнува со турнеја на желудникот и дванаесетпалечното црево, одредување на позицијата, големината, обликот тела, деформација на лузна на спојување на воспалителни инфилтрати. Покажува знаци на тумор, тумор инциденца, тумор процесот ртење серозни капакот и на соседните органи, метастази во црниот дроб, регионалните лимфни јазли, перитонеална карциноматоза.

Стомакот рака зафат во телото, се прикажува на раната и производство на ревизија на целата серија на мали кривина, на дното и абдоминална хранопроводот, увид во целокупниот задниот ѕид на стомакот. За да го направите ова, blastomatous лезии широко се отвори торба пакување, одвојување на поголема оментум од попречно ред во бенигни заболувања на дисекција на стомакот доволно за оваа намена гастроинтестиналниот лигаменти.

За дијагностички (детекција во стомакот) полипи и мали тумори препорачуваме следниов метод: стомакот стегајќи помеѓу позиција на двете страни на прстите, стомакот protyativayut помеѓу нив, така што прстите лизгање на површината, континуирано стегајќи луменот. Овој "филтрирање" на стомакот им овозможува дури и откривање на полипи на мали димензии (YM Pantsirev, Владимир Сидоренко, 1988). Ако очекувате еден од следниве ваготомија, проучување на структурата на стомакот на Народното собрание, главната манифестација на гастричната нерви (нерви Latarzhe, нивното ниво на разгранување).

Опипливо истражуваат KDP и дојдовните. Нормално, неговиот дијаметар е 2 cm. Дебела сонда и малиот прст палпација преку предниот ѕид на желудник мора слободно да навлезат во дуоденумот, доколку е потребно да се направи повеќе темелно испитување на стомакот предниот ѕид на мобилизирање Kocher. Големината на стомакот во отсуство на значително стеснување на пилорусот, и дуоденумот експанзија, на долниот дел од кои преку prolapses на mesocolon, откриваат повреда на дуоденални опструкција. Причината за таа понекогаш станува раскрсницата на дуоденален (Treitz лигаменти) како што е искажано адхезии, која поправки на првиот циклус на високо ТК, често има пушка или mezadenita поглед долж горната мезентерична артерија.

Понекогаш не е можно да се дефинитивно оценување на природата на патолошкиот процес во стомакот (и покрај темелна ревизија). Во такви случаи, потребно е да се произведуваат широка и темелна инспекција гастротомија CO. Во сомнителните случаи се препорачува да се изврши итна ГИ биопсија на лезијата тврди.

Гастротомија. Најчесто се користи за дијагностицирање на болести на желудникот. Стомакот е отворен отворот помеѓу средината и дисталниот третини од предниот ѕид во подолжен правец и должина од околу 5-6 см. На рабовите на раната разредена куки. По инспекцијата CO гастричен рана шијат континуирано струна шиење и одозгора и втор ред на мукозен јазол зглобовите.

Гастростома. Извршува при опструкција на хранопроводот или кардијата на исхрана на пациентот. Постојат неколку начини гастростома. Сите методи се поделени во следниве групи (VI Yukhtina, 1967):

- методи за гастростомска, во која на предниот ѕид на желудникот е излез на рана во форма на конус и се шијат на ѕидот во стомакот. Во овој канал на желудникот фистула во текот vystlan CO;
- Методи гастростомска во кои на каналот е формирана од предниот ѕид на стомакот. Кога овој канал е наредени фистула серозата и гранулација ткиво;
- Методи гастростомска во која е формирана премин фистула од изолиран сегмент на дебелото црево пораби помеѓу стомакот кожата и на стомакот;
- Методи гастростомска во кои завесите отсечени дршката на ѕидот на желудникот и форма еден вид на цевка фистула;
- Методи гастростомска во кој канал во наредени со гастрична фистула кожна епител околните гума катетер пораби во стомакот ѕид од страна на метод Witzel.

Почетна методи гастростомска напред со едноставно шиење ѕидот стомак да стомачни мускули ѕид без формирање на вентилот не се користат во моментов во врска со постојан одлив на гастричната содржина преку фистула. Тоа не се однесува на такви методи гастростомска во која е формирана премин фистула од изолиран сегмент на тенкото или дебелото црево, но, исто така, гастростомска методи во која се формира на желудникот фистула канал од графт кожата. Најчесто се користат следниве методи на гастростома.

Witzel гастростомска на (Слика 1). Гастростомска цевката е поставена на предната страна од стомакот ѕид во дијагонална насока од мали до големи кривини, кон крајот на пилорусот. Индивидуална конците околу цевка фиксна серо-мускулни канал. На дисталниот крај на цевката е ангажиран во стомакот. Место потопување цевка во стомакот ѕид е затворена чанта-стринг шиење. Цевката е повлечена на предниот абдоминален ѕид во левиот горен квадрант. Стомакот околу цевката е фиксиран за париеталниот перитонеумот.

Слика 1. гастростомска:
и - на Vittselyu- во - на Gernez-но-Das-DL

Гастростомска за вирус Сена енкодер (Слика 2). На предниот ѕид на стомакот во близина на поголема кривина наметнува три чанта низа шиење, една во друга, на растојание од 0,8-1 см. Чанта низа конци центар дупка е направен во желудникот ѕидот, низ кој се вметнува во луменот на телото на гумени цевки. Наизменично (почнувајќи од внатрешниот торбичка) чанта низа конци се стеснети, кои цевка е ангажиран во каналот, формирање на ѕидот на желудникот. На ѕидот на желудникот околу цевката шијат да париеталниот перитонеум.

Слика 2. гастростомска на вирус Сена енкодер

Гастростомска за Toppovepy (Слика 3). На предниот ѕид на желудникот е излез на раната во форма на конус. На врвот на конусот nagadyvayut две свила цвест снимено. Подолу е листа на врвот конус надредениот три чанта низа шиење 1,5-2 см растојание еден од друг. На стомакот е отворена на врвот на конусот и се воведува помеѓу снимено дупка во гумена цевка со дијаметар од 1 cm. Од надворешен навој е стегната секвенцијално чанта низа конци за да се формира цевка околу внесуваат три вентили набори.

Конусот на стомакот е фиксирана на слоевите на абдоминална инцизија на ѕидот. На ниво на најдлабоко наоѓа чанта-стринг шиење конус ѕид фиксирана на париеталниот перитонеумот дел се наоѓа погоре - на рабовите на намалување на rectus и најгорниот дел (на внатрешната чанта-стринг шиење) - за да кожата рабовите. По операцијата на цевката беше отстранет канал е формирана со клапи и gubovidny фистула. Поради вентили гастричната содржина се излеа.

Слика 3. гастростомска за Toproveru

Гастростомска за Sapozhkova (Слика 4). Пристап до средната или трансректалниот. Мобилизира голем кривина над 10 см и прикажување на тоа во рана во форма на конус. На врвот на конусот надредениот споеви-снимено. Алинеи 2 см од снимено околу што е прво да се применуваат торбичка серо-мускулни споеви 4 cm под првата чанта-стринг - втор чанта низа шиење. Потекло чанта низа шиење е стегната на контакт со мукоза и заврзана. Првиот и вториот чанта низа конци фати четири надолжната шевовите, влечење која invaginate користење Kocher стомакот сонда дел помеѓу конци чанта стринг.

АЛ. Shalimov предлага да се воведе трета чанта низа шиење меѓу двете претходно одозгора и ја зајакна во ист начин како прво, пред контакт со слузницата. Стегната и заврзана вториот чанта низа шиење пред да контактирате со првата лонгитудинална заврзана конци. На врвот на конусот е фиксирана на париеталниот перитонеум прекината конци. Раната е шијат околу конус. На врвот на конусот е отворена и на рабовите на ѕидот на желудникот шијат на кожата.

Слика 4. гастростомска за Sapozhkova:
и - deducing гастричниот ѕид во форма konusa- b - примена на чанта низа shvov- - примена на надолжната shvov- g - гастричен sformirovan- конус d - инвагинација гастричен konusa- e - обдукција лумен stomach- w - CO шиење стомакот за да се kozhe- e - шема работа (со АА Shalimov, VF Saenko)

gastrojejunostomy (HEV) (Слика 5) се користи како одвод операции стомакот, доколку е потребно во долната половина на желудникот, пилорусот и дуоденумот. На различните методи на HEV најмногу примени во иноперабилни рак на дисталниот желудник начинот Velflera со интестинална анастомоза Браун, која му овозможува на повеќето долгорочна проодност на анастомоза со растот на туморот, како и во цикатриелен стеноза пептичен етиологија - РЗП на Gakkeru.

Слика 5. gastrojejunostomy:
и - на Velfleru- користи - за Gakkeru

Предна vperediobodochny РЗП на долг циклус со интестинална анастомоза на Velfleru. Поголема оментум и попречно ред крена. Најди првиот циклус на јејунумот. Поаѓајќи од Treitz лигаменти 40-50 см, ТК јамка се врши пред почетокот на попречно во ред и е поставен на предниот ѕид на стомакот по должината на надолжната оска и е поблиску до поголема кривина, така што на крајот на циклусот празнење беше испратен на дојдовните. Желудникот и цревата шијат јазол sepozno-мускулни конци повеќе од 8 см. Заминување од жица линија до 0,5 см, а autopsied стомакот лумен на желудникот во должина од 6-7 см.

анастомоза на задните усна пораби низ сите слоеви на ѕидот на дебелото црево и желудникот континуирано струна шиење, и на предниот - крзно завртка заеднички. Наметне втората серија на серо-мускулни конци на предната усна на анастомоза. За да се спречи формирањето на маѓепсаниот круг во случаи на прекршување евакуација излез јамка е можно поблиску да се наметне ширина Treitz лигаменти mezhkishechny анастомоза од 4-5 см. Техника неговото формирање не е фундаментално различно од тоа што е опишано погоре.

Задна retrocolic вертикална РЗП на краток циклус на Gakkeru. Крос-OK и поголема оментум е подигната нагоре. Во bessodistoy на mesocolon е вивисецирале над 6-7 см. На задната страна од стомакот шијат еден прекината конци на прозорецот во mesocolon. Јејунумот анастомоза да се земе речиси на лигаментите Treitz. Должината на водечките црево картичка треба да биде околу 5 cm, што обезбедува бесплатна локација во нормална позиција анастомоза на желудникот. Анастомоза применуваат помеѓу избраниот дел Tosha цревата и желудникот задниот ѕид двоен ред конците. Со оглед на состојбата на стомакот за време на формирањето на анастомоза, што резултира јамка мора да се утврди на ниско ниво, и прислушување - во својата голема кривина.

Pyloroplasty. Цедење се извршува како операција на стомакот во врска со различни отелотворувања на ваготомија во хронична и комплицирани дуоденален улкус, за спречување на гастричната стаза додека се движат на вториот во градната празнина во случаи esophagoplasty стомакот. На различните методи pyloroplasty најчесто се користи за pyloroplasty Geyneke-Mikulicz и Фини.

Piloroplasty на Geyneke-Mikulicz (Слика 6). Шијат-снимено на предниот дел на KDP на рабовите на полукругот дојдовните. Произведува широк должина од 6 см, piloroduodenotomiyu (2,5 см - 3,5 см duodenotomiya- - гастротомија). Pilorotomicheskoe дупка се затворени странично континуирано струна шиење. Потоа поставување на бројот на серо-мускулни јазол зглобовите.

Слика 6. pyloroplasty на Geyneke-Mikulicz (шема):

и - сечење на ѕидот на желудникот и дуоденумот во надолжен правец со примена на b - шиење на намалување на рабовите и попречно насока

Piloroplasty со Фини (Слика 7). Таа се разликува од оние опишани погоре во тоа што е предвидено со повеќе сигурен одвод на желудникот. Во исто време, тоа може да се врши само ако не постојат пречки за слободни вертикална мобилизација картичка дуоденумот. По општите мобилизирање на вертикална поделба на дебелото црево, во согласност со Kocher, на јазол серо-мускулни конци поврзе својата внатрешниот раб и поголема кривина антрумот на желудникот.

На горниот слој на серијата на еднаш во некое дојдовните, на дното - на 7-8 cm од него. На предниот ѕид на желудникот и дванаесетпалечното црево се намали преку континуиран лачен сече. Потоа поставување на постојана внатрешна струна шиење. Предниот ред серо-мускулни конци завршува формирање pyloroplasty.

Слика 7. Фини pyloroplasty со (шема):
и - крст-поврзување на предните ѕидови на желудникот и дванаесетпалечното црево, преку пилорусот делот за лачен: b - формирање на анастомоза

Gastroduodenoanastomoz (ГУА) на Zhabule (Слика 8). Анастомоза е наметната од видот на страна-на-страна меѓу антрумот и опаѓачки дел од дуоденум чир надвор од инфилтрација на ѕидот на дебелото црево.

пред gemipilorektomiya - работа во насока на спречување на појава на грчеви на пилорусот и кои произлегуваат од неговото gastrostasis. Разлика vneslizistuyu и отворен gemipilorektomiyu. Во првиот случај, ексцизија на пред полукружна дојдовните производство на без оштетување на CO, т.е. без отворање на луменот на телото. Pilorotomicheskoe отворање шијат посебен прекината конци.

Слика 8. Gastroduodenostomiya од Zhabule (шема):
и - вкрстено поврзување на предните ѕидови на желудникот и дванаесетпалечното црево, на намалување на желудникот и дуоденумот за soustya- b - Формирање на анастомози

Дисталната Гастректомија (Слика 9) е задоволен за чир на желудникот, бенигни и малигни тумори егзофитните антрумот. Операцијата се состои од следните главни чекори: 1) Мобилизација отстранлив дел organa- 2) соодветна ресекција: закажани дел на стомакот бил отстранет и подготвени трупецот KDP operatsii- на следниот чекор 3) намалување на континуитетот на дигестивниот тракт.

Постојат два основни видови на операции: ресекција на желудникот со реставрација на премин на храната низ дуоденумот, т.е. методот Билрот-I, и начинот Гастректомија Билрот-II со HEV. Најчестите операции се класичната варијанта Билрот-I со методот на ресекција и Билрот-II за менување на Hofmeister-Finsterer вклучуваат создавање HEV во формирањето на краток циклус и поттик за спречување на рефлукс на гастричната содржина во резултат на јамка. Во овој олицетворение, работење трупецот KDP формирана од страна staplers (RO-40, 60-UDL) твининг круг или струна шиење. Потоа хардвер или струна шиење ангажиран polukisetnymi и свилени конци. Кога декомпензирана Пријави дуоденални проодност и синдром на аферентните јамка, ресекција работат со V-форма enteroenteroanastomosis Roux.

Слика 9. дисталниот две третини ресекција на желудникот (шема):
и - GDSs на Biyarot-I-b - gastroeyunoanastomoz на Чембрлен-Finstereru- во - gastroeyunoanastomoz Roux

Затворање трупецот KDP. Тие се изврши на различни начини, меѓу кои и го заслужува вниманието на начинот на кој Nissen (Слика 10).

KDP мобилизира за премин на ниво и чиреви. Првиот ред на конците се применува на предниот ѕид на дебелото црево и дисталниот крај на лево на кратерот на Р.В. чир. На вториот ред на конците се применува во текот на првите екстремитет помеѓу предната површина и дуоденум чир проксималниот раб. Како резултат на затегнување на голем број на зглобовите приклучување на дното на чир на цревниот ѕид. Топ наметне третиот ред на рабовите помеѓу капсула и ѕидот на дуоденумот панкреасот.

Слика 10. Затворање трупецот KDP Nissen

Cardiectomy (Слика 11) е произведен во рак на проксималниот дел на желудникот и во отсуство на лимфните јазли метастази на гастроинтестиналниот лигамент во поголема кривина на желудникот. Операцијата вклучува отстранување на проксимална и целото тело од помалку искривување на цевка за да се формираат голем искривување на стомакот, кој тогаш беше anastomose хранопроводот.

Слика 11. Ресекција на срцева дел од желудникот со наплата на рефлекс функција (со АА Shalimov, Saenko VF):
и - Po Dillard. Грифит, Merendino- b - Po Holle- во - не Watkins, Rundless- g - Po Франке

гастректомија - целосно отстранување на желудникот. Главните фази на операцијата се исти како и во извршувањето на гастричната ресекција. Континуитетот на дигестивниот тракт е намалена формирање ezofagoeyunoanastomoza (ЕЕА). Најчесто се користи terminolateralny ЕЕО хоризонтална двоен ред шиење, вертикална invaginative ЕЕА и ЕЕА на Berezkin-Tsatsanidi.

Светлечки крварење чир (Слика 12). Изведување на надолжната gastroduodenotomiyu и да се најде изворот на крварење. Ако улкусот е од мала длабочина и големината и крварење се јавува од рабовите на чир се зашиени во текот на целиот длабочината на поединец или 8-начин-владини рабовите. За да се избегне ерупција Груб рабови лигатура чир треба да го фати CO здрави делови на растојание од 0,5 см од улкус и помине под дното на улкусот. Кога тоа одозгора врзување лигатури случува импакција на малите крвни садови крварење во ткивата чир рабови, додека на дното чирови како приклучување на SB.

Кога крварење од главниот брод е прикажан на дното на својата needling чирови индивидуални јазол или 8-конците. Откако ќе се постигне хемостаза улцеративен дефект шијат форма на буквата У рабовите. Со затегнување на овие шевовите чир крие CO заштита лигира брод од агресивна акција на гастрични и дуоденални содржини. Gastroduodenotomicheskoe отворање шијат попречно двојна вметнати споеви, што го прави еден вид pyloroplasty Geyneke-Mikulicz.

Слика 12. шиење чир крварење:
и - крварење од рабовите yazvy- користи во - крварење од чир на дното на главниот брод

Затворање на перфориран чир на желудникот и дуоденумот. На повеќето заеднички метод на шиење перфорација шиење перфориран дупки DIL шиење (Слика 13). На работ на дупки перфориран надолжната оска на желудникот или цревата конци на примени преку јазол слоеви тело ѕид и ја зајакна да се контактира со рабовите на перфориран дупки. цвест линија во таква локација ќе биде ориентирана попречно лигатури тело оска која ќе се спречи стегање на нејзините лумен. Втор ред јазол ssrozno мускулни зглобови зајакне Херметика место шиење.

Слика 13. затворање на перфориран чир

Шиење на перфориран дупки на Oppel-Polikarpov (Слика 14). Во овој метод, крајот брави во поголема оментум pedicled пораби струна долго влакно. Потоа двата краја на конец низ перфориран дупка е сошиена во една насока желудникот или ѕидот на дебелото црево во регионот од 1,5-2 см од работ на отворање, 1-1,5 см, освен. Понатаму во пие конците жлезда invaginated во желудникот или цревата лумен и "притиска" перфориран дупка, при што нишка е стегната и заврзана. Потоа, нозете на масло печат формираат пати, што се покрие и на вториот кат и струна лигатура на перфорација единица. Конечно оментум фиксни периферно "запечатени" перфориран дупки на ѕидот на конци стомакот.

Слика 14. Затворање на перфориран дупките на Oppel-Polikarpov

Ваготомија. Трункална ваготомија субфреничен (Слика 15). намалување на пресек низ парче на перитонеумот покривање на абдоминална хранопроводот. Опипливо испита хранопроводот, одредување на локација и бројот на филијалите на предниот и задниот дел на БН. Куфери наизменично, почнувајќи од пред внимателно изолиран од сврзното ткиво. А посветен дел од нерв на врвот и на дното прстиња се применуваат. нерв багажникот дел 1,5-2 см должина исечените, двата краја на лигатури врзани надвор. На крај, внимателно ја испита хранопроводот во текот на целиот периметар во потрага по дополнителни нерв стебленца, кои, исто така, треба да се идентификуваат и да се помине. По внимателно хемостаза шијат инцизија сериозна опфати неколку прекината конци.

Слика 15. трункална ваготомија (шема)

Селективен гастричен ваготомија (VWU) (Слика 16). Во аваскуларна дел од малите перфорирани булото. Опаѓачкиот гранка на левата гастричната артерија заедно со главниот желудникот нерв крст помеѓу прицврстувачите и лигатура. На крајот на централната артерија наметне две лигатури. Во согласност со предвидената линија на помал искривување на желудникот, во хранопроводот, желудникот куп и потоа на десната гранка блок се сечат и лигира portionwise две гранки се протега од пред барел BN на стомакот, и нивниот придружен садови, при што се изложени задниот лист помала оментум со крвните садови и гранки право BN барел, достигнувајќи до помала кривина на желудникот. Вториот, исто така центрира и лигира во одделни делови, хранопроводникот беше изолиран од сите страни за 4-5 см, премин сите случува по неа до телото на стомакот нерв гранки. Мала кривина потоа peritoniziruyut поединечни конци. Шијат серозни капакот на хранопроводникот.

Слика 16. Селективен желудникот ваготомија (шема)

Селективен проксималниот ваготомија (SPV) (Слика 17). Целта на оваа операција е да се направи парасимпатичниот денервација горните делови на гастричниот париеталните CO која се состои од (киселина за производство) клетки. Ја одреди насоката на стеблата на вагусниот нерв и главната стомакот нерви (нерви Latarzhe). Почнувајќи од најблискиот гранка "нозете на врана" Latarzhe нерв обично се наоѓа веднаш под агол на желудникот, постепено директно од ѕидот на телото е вивисецирале и лигира пред omentulum лист на хранопроводот, желудникот спој. Засече сериозна капакот над предната површина на хранопроводот кон десната гранка блок.

Рута на задното Latarzhe нерв, постепено крст помеѓу стеги и лигира се протега од тоа на мала kravizne гранки се протега во мала жлезда. Хранопроводникот е изолиран од сите страни за 5-6 cm за премин контрола темелноста на нервните влакна трчање по неа до свод на желудникот. Крст на гастро-диафрагмален лигаменти.

Denervating интермедијална област стомакот, премин сите гранки враќање протега мали искривување Latarzhe разгранување нерви. Покомплетен денервација зона киселина за производство преминал нервни влакна, кој се протега по должината на десниот гастро-omental артерија. За таа цел skeletization произведе поголема кривина на желудникот со пресекот и лигатура на правото гастро-omental артерии, повлекувајќи 3-4 см од пилорусот на левата страна. Skeletonization голема кривина работат да се подели gastroepiploic артерија. Во завршна фаза на операцијата за да го поправите рефлекс функции кардијата изврши Nissen fundoplication со fundopeksiey.