Акутни гастроинтестинални крварење

Како по правило, порака на крварење од горниот и долниот ГИ врз основа на фактот дека крварење на јејунум и илеум е ретка. Без оглед на локацијата на крварење општите принципи на испитување и лекување на акутни гастроинтестинално крварење генерално исти. Ако може да биде потребно обилно крварење да го наруши нормалниот тек на акција и да започне постапка пред анамнеза, инспекција и испитување на пациентот.

Првичниот лекарски преглед и лекување

историја

Повраќање или столче со крв. Под дејство на желудечната крвта брзо формира темни купчиња, слични на кафе.

Важен исклучок е обилно крварење од горниот ГИ (varix прекин во ѕидот на хранопроводникот, уништување на контејнер на пептичен улцер чир), во кои крвта брзо поминува низ гастроинтестиналниот тракт и се излачува во измет речиси непроменета.

возраста на пациентот. Кај постари пациенти, прогнозата на акутно гастроинтестинално крварење полошо. Возраст, исто така, влијае на веројатноста за појава на овие или други причини за крварење, особено кога тоа се однесува на крварење од долниот гастроинтестиналниот тракт.

За прифаќање на супстанции кои ја иритираат слузокожата на желудникот. Аспирин или други НСАИЛ, алкохол непосредно пред крварење може да се осомничени ерозивен гастритис или други оштетувања на слузницата на желудникот. Аспиринот не само штета на слузницата, но исто така го нарушува адхезија на тромбоцитите, па пациентите кои земаат аспирин крварење ретко се запре на сопствените.

Истовремена болести. На повеќе коморбидитети, е повисок ризикот од смрт во акутна гастроинтестинално крварење. Пациенти со четири или повеќе напоредни заболувања ризикот од смрт е поголем од 70%, а отсуството на такви болести смртноста е околу 1%.

Во црниот дроб се изложени на зголемен ризик на esophageal варикозни вени и крварење од нив. Иако овие пациенти се, најверојатно, изворот на крварење, ние не треба да заборавиме за други можни причини. На претходната зрачење на стомакот или карлицата зголемува веројатноста за појава на крварење од долниот гастроинтестинален тракт, предизвикан од зрачење ентеритис или колитис. Крварењето може да започне веднаш по изложеност, но може да биде само неколку месеци или дури со години. Во вториот случај, постои исхемичен колитис, кој го забрзува развојот на присуство на пери-ти-молекуларна воспаление предизвикано од зрачење.

Присуство на тешки болести на кардиоваскуларниот систем, белите дробови, црниот дроб и бубрезите, невролошки нарушувања, можат да влијаат на изборот на понатамошни третмани, хируршки или конзервативна, па лекарот е важно да се знае за тоа.

физички преглед

Се утврди причината за крварење во физички преглед обично е невозможно. Сепак, тоа може да се забележи ладни екстремитети, бледо палмарна браздата, конјунктивата, мукозна и ноктите легла поради загуба на крв и периферна вазоконстрикција. Помош во дијагнозата се исто така знаци на хронична болест на црниот дроб и болка на палпација на абдомен.

Дигитален ректален преглед Треба да се врши, дури и ако крварењето е очигледно од горниот гастроинтестинален тракт, бидејќи тоа може да даде значајни резултати. Увид на анусот, анален област, истражуваат distapnye ректумот, оцени усогласеноста и бојата на изметот. Во фекална окултни крв може да се открие дури и благо крварење - до 15 ml / ден. По акутна крварење на горниот дел од гастроинтестиналниот волумен од 1 литар или повеќе на истражување може да имаат позитивен резултат во рок од околу 2 недели.

Ортостатска промени на физиолошките параметри. Како намалување на загубата на крв поради бцц намалува срцевата работа, намалување на крвниот притисок, и зголемување на отчукувањата на срцето. Кога големи надомест ортостатска загуба на крв крвен притисок и промени на срцето станува недоволен. Ортостатска промени укажуваат на загуба на крв повеќе од 1 литар. Сепак, тие, исто така, влијае на изгледот на возраста на пациентот, кардиоваскуларниот систем и брзина загуба на крв.

Надомест за загуба на вода, електролити и крв

На периферна вена веднаш венски катетер е поставен голем дијаметар. Во исто време, може да се земе крв за анализа. Ако силна крварење за еден катетер загуба надополнува крв не може да биде доволно во такви случаи е поставена само две или три на катетерот. Во итни случаи, ако Не е овозможен пристап во периферна вена, катетер се става во југуларна, субклавијална или феморалната вена.

Инфузиона терапија и трансфузија на крв. Додека се подготвува за трансфузија на крв, на пациентот брзо се инјектира со солена вода. Кога вишок на натриум (на пример, кај пациенти со асцит и едем) воведување на голем волумен на раствор е пожелно, но треба да се даде за да се стабилизира хемодинамиката. Со други зборови, ако пациентот обилно крварење, крв за трансфузија уште не е подготвена, солени администрираат независно од натриум нивоа. За помалку тешки крварења може да се администрира на хипотонија раствор на натриум хлорид. Соодветен третман на гастроинтестинални крварења вклучува не само надополнување на загуба на крв (обично во форма на пакувани црвени крвни клетки), но дополнителни администрација на раствори на електролити и, ако е потребно - да го надополнува свежо смрзната плазма недостатоци фактор на коагулација.

A катетер за мерење на централниот венски или пулмонален артериски катетер Тоа може да биде потребно да се процени адекватноста на замена на обемот и потребата за понатамошно трансфузија на крв, особено кај постарите лица и кај пациенти со болести на кардиоваскуларниот систем.

диуреза. Таа служи како индикатор на перфузија на виталните органи. Сериозно болен воспостави уринарен катетер.

лабораторија за истражување

Почетна студија на крв вклучува и комплетна крвна слика, одредување на нивото на електролити, AMC, креатинин, гликоза, калциум, магнезиум и фосфати, како и определување на крвни групи. Хематокритот и хемоглобинот нивоа вообичаено е под normy- тие можат да се применуваат за пресметување на обемот на загуба на крв. Понекогаш, сепак, крварењето е толку интензивен, дека овие бројки не имаат време да се промени и да се нормални или само малку намален. Во акутна крварење, утврдување на потребата за понатамошно обновување на електролити и трансфузија на крв, подобро е воден од страна на срцето и промени на крвниот притисок и непосреден индикации дека крварење продолжува, наместо хематокритот и хемоглобинот нивоа. Проценка на параметрите на коагулација (број на тромбоцити, ПВ и аПТВ). Во зависност од ситуацијата, може да бидат потребни и други студии (амилаза, ензимите на црниот дроб и срцеви изоензимите). Кај критично болни пациенти трошат определување ВСС.

леукоцитоза. Акутна гастроинтестинално крварење може да биде придружена со леукоцитоза (број на леукоцити обично не надминува 15 000 .mu.l^-1). Сепак, леукоцитоза не може да се припише на крварење низ додека се исклучени инфекции.

Зголемување на АМЦ. Ако пациентот има нормални нивоа на креатинин и уреа нивоа се нормални, пред почетокот на крварење, тоа е знак крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт. АМЦ се зголемува како резултат на намалувањето на БКК во акутна крварење, но тоа исто така може да придонесе за варење на протеините во крвта во тенкото црево и апсорпција производи од метаболизмот на протеини. Кога нарушена функција на црниот дроб зголемен износ на протеини може да предизвика или подобрување на хепатална енцефалопатија. оптоварување на протеини може да се пресмета со множење на износот на хемоглобинот, а вкупниот серумски протеини во g% за приближниот износ на загуба на крв децилитар. На пример, на почетното ниво на хемоглобин пациентот беше 13 g%, а вкупниот серумски протеини - 7 g% и загуба на крв е 1 литар. Количеството на протеини објавен на тенкото црево, е (13 + 7) x 10 = 200 g Така, кај пациенти со заболување на црниот дроб особено важна гастрична лаважа и запирање на крварење.

понатамошни студии. Од гастроинтестинално крварење и третман на брзо менување на количеството и составот на телесни течности (загуба на крв, трансфузија на крв и неговите компоненти, инфузија течности), тоа е често е потребно за да се одреди серумските нивоа на електролити, калциум, магнезиум и фосфат. Со воведувањето на големи количини на крвта и другите течности се намали бројот на тромбоцити. Крварење кај пациентите кои земаат антикоагуланси, во многу случаи, поради клинички релевантни патологија, па затоа такви пациенти во прилог на антикоагулантна терапија треба да се оценува за гастроинтестинални заболувања. Воведување на калциум од трансфузија на крв често не се потребни, иако масивна трансфузија можно хипокалцемија поврзани со фактот дека кога содржани чување крв адитиви антикоагулантна него се врзуваат калциум. Трансфузија на повеќе од 100 ml / min на крвта е можно, преку други венски катетер влезат 0,2 калциум хлорид. Со брзиот трансфузија на крв со антикоагулантна се препорачува да се следи нивото на Ca²⁺ и долг QT интервалот на електрокардиограмот.

Воведувањето на назогастрична и гастрична лаважа

Назогастрична сонда инсталиран во сите пациенти со гастроинтестинално крварење. Кога крварење од желудникот и хранопроводот крв се акумулира во стомакот. Ако содржината на желудникот не се извалкани со крв, или при миење на крвта исчезнува брзо, назогастрична сонда може да се отстрани. Ако стомакот влегува или свежа крв или многу стари згрутчување на крвта, желудникот со принудно хранење беше измиен со голем дијаметар (20 до 24 F) или сонда Евалд. На повеќе можете да отстраните гастричната содржина, толку полесно ќе биде потоа врши endoskopiyu- покрај spadenie ѕидовите на желудникот може да придонесе да се запре крварењето.

Назогастрична сонда ви овозможува да:

• утврдување на присуство на крв;
• оцени стапка крварење;
• во време за да се види на продолжување на крварењето запре;
• спроведе декомпресија и гастрична лаважа;
• отстрани од стомакот на гастричниот сок.

Несакани ефекти на воведувањето на назогастрична сонда:

• непријатности за пациентот;
• предиспозиција за гастроезофагеален рефлукс и аспирација на гастрична содржина;
• иритира хранопроводот и желудникот, создавање на слузокожата штета, која со ендоскопија може да се земе како извор на крварење и ја влоши состојбата на веќе постоечките штета.

специјалистички консултации

Во третманот на акутна гастроинтестинално крварење обично вклучува доктори од различни специјалности. Дијагностички тестови ендоскопистот, гастроентеролог и радиолог. Многу корисни во третманот на пациентот може да обезбеди хирург со ран третман него, во тоа, тој е подобро да се утврди дали пациентот е потребна операција.

Дијагностички и терапевтски истражување

ендоскопски прегледи

Крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт

дијагностичка ендоскопија. Обично, тоа се спроведува како што е можно порано, бидејќи на знаење на точната дијагноза може да влијаат врз изборот на третманот. Така, крварење од езофагијален варикси (см. Подолу) третманот ќе биде различен од на пептичен улкус, гастритис или хеморагичен синдром Mallory-Weiss. Кога крварење од чир на желудникот или дуоденумот администрира антацид за неколку недели, додека хеморагичен гастритис предизвикан од аспирин или злоупотреба на алкохол, по прекинот на иритирачки супстанции и дестинација антациди обично поминува брзо. На синдром солзи Mallory-Weiss слузница лекува во неколку дена, без потреба за специјален третман. Некои прогностички и терапевтски значење може да има и идентификација на последните ендоскопија знаци на крварење во долниот дел на стомакот и дуоденални улкуси. Симптомите вклучуваат хеморагија последно: проектирање на дното чирови тромбозирани брод фиксна тромб или згрутчување црна есхара, крв продолжува избор (авион или dropwise). Пациенти со знаци на последниве крварење со поголема веројатност да се во тек или повторливи крварење, и тие често бараат ендоскопски или хируршки третман.

терапевтска ендоскопија. Со ендоскопски методи на лекување на крварење чирови на желудникот или дуоденумот се електрокаутеризација, ласерска коагулација, локалната администрација на епинефрин, етанол или хипертоничен раствор на натриум хлорид решенија, klipirova-сет чир или садови крварење. Во моментов, тоа може да се наведени како што следува.

1. Сите овие методи - биполарно електрокаутеризација, ласерска фотокоагулација, воведувањето на различни супстанции, клипинг - може да го запре крварење. Комбинирање на две методи овозможува да се постигне повеќе сигурен и стабилен (помалку повторно крварење) резултат.
2. Ласерски и електрокаутеризација намали потребата за итни хируршки интервенции и зголемување на преживувањето на пациентите.
3. Ласерска фотокоагулација е помалку достапни и бара посеопфатна специјалисти-обуката повеќето едноставен и достапен начин во повеќето болници - локалната администрација на лекови.
4. Епинефрин (1:10 000) или солен раствор - најбезбедно и повеќето цена ефективен метод.

Крварење од долниот GI. Кога крварење од гастроинтестиналниот тракт на долниот поделби сигмоидоскопија се врши, по можност флексибилен ендоскоп. Ако тоа е невозможно да се спроведе колоноскопија, дијагностички, а понекогаш и за терапевтски цели може да се направи селективен артериографија.

сцинтиграфија

Одбележување на еритроцити или други крвни клетки на пациентот со радиоактивни изотопи, сцинтиграфија стомакот може да го идентификуваат изворот на крварење. Врз основа на резултатите од сцинтиграфија, можете да ги собереш повеќе точна дијагноза и третман. Сцинтиграфија чувствителни селективен arteriografii- тоа може да се открие крварење, чија стапка од 0,1 ml / min, додека на прагот артериографија е 0.5- 1.0 ml / min. Во исто време, во споредба со сцинтиграфија артериографија помалку специфични во одредувањето на изворот на крварење.

селективен артериографија

Селективно артериографија целијачна артерија, чувствувате инфериорни и мезентерична артерија и нејзините филијали може да се користи и за дијагностички и терапевтски цели.

1. дијагностика. Дифузна боење во стомакот - знак на хеморагичен гастритис.
2. третман. Да се ​​запре крварењето се врши embolizztsiyu најблиску до крварење артеријата со воведување во тоа желатин сунѓер или згрутчување на крвта на пациентот. Таа, исто така помага во администрацијата на артерија вазопресин по стапка од 0,1 - 0,5 единици / мин. Кога крварење од езофагијален варикси вазопресин се администрираат на горната мезентерична артерија, намалување на протокот на крв во внатрешните органи, и го намалува крвниот притисок портал. Подеднакво ефикасна администрација на вазопресин во периферна вена, по стапка од 0,3-1 U / min. Фреквенцијата на несакани ефекти на кардиоваскуларниот систем со двете методи се исти. Во повеќето случаи, склопот на вазопресин администрира преку периферна вена. За да се намали vazopressi несакани ефекти кај пациенти со коронарна артериска болест е прикажан во / нитроглицерин администрација. Октреотид на / во воведот е толку ефикасно како вазопресин, но тоа е побезбедно, па изборот е октреотид. G. X-зраци испитување со контраст бариум суспензија. Radiopaque студија и горниот дел од гастроинтестиналниот бариум клизма е обично помалку корисни од ендоскопија. Во продолжение, суспензија на бариум во стомакот и цревата може да го попречат инспекција мукоза со ендоскопија и да се направи да биде невозможно за визуелизација на крвните садови артериографија. Затоа, во акутни гастроинтестинални крварења започнува анкета radiopaque бариум студии не се препорачуваат.

антисекреторни агенти

Од гастричната hyperacidity во многу случаи, играат улога во патогенезата на крварење од горниот гастроинтестинален тракт, тоа што е соодветно именување антисекреторни средства - H₂-блокатори или инхибитори на H⁺,K⁺-ATP-аза. Неопходно е дека гастричната pH вредност е поголема од 4, а потоа со H, -blockers тешко да се постигне. инхибитори на H⁺,K⁺-ATP-аза е многу посилно потисне на секреција на хлороводородна киселина и во соодветни дози може да се постигне рН вредност над 4. инхибитори vzheludke H⁺,K⁺-ATP-аза пантопразол, есомепразол и лансопразол се достапни во САД за орална администрација, како и за на / во. Намалување на киселост на гастрична содржина, прво ја намалува корозивни хлороводородна киселина и пепсин на оштетени мукоза, и второ, промовира агрегацијата на тромбоцитите и формирање на тромб. По отстранувањето на назогастрична сонда антисекреторни дрога е спроведено, по можност инхибитор на H⁺,K⁺-ATP-аза. На прв во / џет администрира 80 mg на дрога, а потоа продолжи континуирано администрација на 80 mg / час за 72 часа.

индивидуални препораки

Крварење од езофагус варикси

Во овој случај, третманот значително се разликува од третманот на други видови на крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт. Проширени вени на хранопроводот обично имаат тешка болест на црниот дроб, во придружба на исцрпеност, нарушувања на коагулацијата на крвта и хепатална енцефалопатија - сите зголемуваат инциденцата на компликации и смртност кај овие пациенти.

Првичниот третман. Во повеќето болници започне со преврски крварење вени или склеротерапија. Овие методи се подеднакво ефикасни и подобро се поднесува од страна на пациентите од операцијата (transsection portocaval бајпас или хранопроводникот).

Ендоскопска лигатура на езофагус варикси е толку ефикасно како склеротерапија. Преку лигатура на проширени вени уништување постигне побрзо, исто така, ја намалува инциденцата на овие несакани дејства типични за склеротерапија што се треска, болка во градите, езофагеална улцерација и плеврален излив. Друг начин да се спречи крварење од езофагус вени - / во администрирање октреотид (соматостатин синтетички аналог). Прво џет 50 микрограми дрога администрира, а потоа администрирање да продолжи на 50 g / hr за 2-5 дена. Октреотид заменува вазопресин како лек на избор за акутно крварење на езофагус варикси. Постојат докази дека комбинацијата на ендоскопска лигатура на проширени вени со / во воведувањето на октреотид ефикасноста на третманот е повисока отколку што е случај само лигатура.

Балон тампонада со сонда Sengsteykena Блејк Mora. сонда три-канален Sengsteykena-Blakemore - еден од неколку сонди, кој се користи за да се спречи крварење од проширени вени на хранопроводот и желудникот со балон тампонада. Еден канал се користи за аспирација на гастрична содржина, другите две се соодветно желудникот и хранопроводот балон. Од тампонада балон со сонда Sengsteykena-Blakemore можни сериозни компликации (опструкција на дишните патишта esophageal балон, се аспирира содржината на хранопроводникот и крв, исхемична некроза на езофагус мукоза од продолжената компресија на балон), препорачливо е да се придржуваат до следниве мерки за безбедност.

• Користете го само за еднократна употреба сонди.
• Пред воведувањето на сондата се надува балони за да се обезбеди нивниот интегритет.
• Удар шишиња, добро подмачкување сонда крем и да влезат преку носот или устата во стомакот.
• Внесете во гастричната балон 100 ml воздух. го повлече на езофагус-гастричен спој и внесете друг 150 200 ml на воздухот, зголемување на вкупниот волумен на 250-300 ml.
• Пин сонда гипс на кожата во устата или носот на пациентот или на собранието во маска за инхалациона анестезија. Овој метод го прави возможно да се одржи на гастричната балон во позиција, но тоа не е застана во случај избледат, кои може да ги блокира дишните патишта. Никогаш не користете метод во кој надворешниот крај на истрагата за клип на тегови суспендирани од целиот блок.
• Внесете во хранопроводот дополнителна сонда за аспирација на крв и содржината (Blakemore Sengsteykena- некои сонди за тоа се обезбедени четвртиот канал). Ако свежа крв во текот на истрагата не дојде, тоа значи дека или изворот на крварење е пониска од хранопроводот, или крварење престана. Ако крвта не тече од желудникот канал на истрагата, очигледно, беше извор на крварење во желудникот кардијата, и ја запре поради компресија на гастричната балон.
• Ако хранопроводот влегува од свежа крв, се надува балон хранопроводот, така што притисокот во нив беше 35 40 mmHg. Уметност. Под притисок може да се утврди од страна на поврзување на надворешниот крај на каналот езофагус сонда преку мерач Y-облик адаптер. Продолжи да се аспирира содржината од езофагусот, кој се наоѓа над сад.
• На секои 12 часа експлодирам езофагеален балон за 30 мин.
• Леплива лента, се прикачат на ѕидот на чело на ножиците пациентот. Ако тоа веќе нема да биде потребно итно сондата или сакате да се отстрани, може да се отсечени во устата или носот на пациентот. Кога овој балон се отпушта веднаш да се олесни брзо отстранување на истрагата. Ножици, исто така, ќе се потсети на опасностите поврзани со употребата на сонда Sengsteykena-Blakemore.
• Кај повеќето пациенти, сондата Sengsteykena-Blakemore остави не повеќе од 48 часа. Во тоа време, или крварењето запре, или одлука за примена на ендоскопската склеротерапија.

Transyugulyarnoe интрахепатичен шант portocaval. Ако, и покрај ендоскопски третман на крварење од езофагијален варикси крварење не запре или да служи како извор на проширени вени на стомакот, може да биде потребно portocaval бајпас. Од portocaval шант хируршки се должи на голем број на компликации и смрт, разви помалку инвазивна процедура - transyugulyarnoe интрахепатичен portocaval бајпас хирургија, кои често се врши од страна радиолози. По 1-2 години по операцијата кај повеќето пациенти постои стеноза шант, се бара повторна интервенција. Покрај тоа, многу пациенти развиваат хепатална енцефалопатија. Затоа transyugulyarnoe portocaval интрахепатичен шант работат првенствено во тешка оштетување на црниот дроб, а показател за трансплантација на црниот дроб. Компензирана цироза препорачува шалче splenorenal дисталните анастомози.

Follow-up третман. По запирање на крварење од проширени вени со помош на нивните ендоскопска лигатура или склеротерапија, балон тампонада или октреотид администрација треба да се одлучи кој третман да се избере во иднина. Некои лекари не пропишува посебен третман, со надеж дека крварењето не се случи повторно. Но, бидејќи ризикот од повторување е висока, третман обично е сè уште се потребни. Се покажа дека дневна доза од adrenoblokatorov (на пример, надолол) и нитрати (на пример, изосорбид динитрат) помага во намалување на портална хипертензија и го намалува ризикот од појава на рекурентни крварења. Од долгорочен опстанок во езофагеални варикси се зголемува по повторува ендоскопска преливи, проширени вени или склеротерапија portocaval бајпас хирургија, повеќето пациенти се покаже еден од овие интервенции. Ризикот од хепатална енцефалопатија и, очигледно, вкупната цена на здравствената заштита пониски за ендоскопска лигатура или склеротерапија за проширени вени. Така, се повторува лигатура или склеротерапија проширени вени (вбризгување на време склерозирачки супстанции во 1 -4 неделата за неколку месеци) треба да се смета за метод на избор кога езофагеални варикси. Компликации на ендоскопска лигатура или склеротерапија на проширени вени вклучуваат перфорација на хранопроводникот, улцерација и некроза на мукозната мембрана, како и формирање на езофагус стриктури. Ако крварењето се повторуваат, и покрај повторените ендоскопска лигатура или склеротерапија и оперативниот ризик е релативно ниска, тоа може да биде подобро да се потрошат portocaval бајпас.

синдром Mallory-Weiss

Се верува дека мукозната дисконтинуитети esophagogastric спој (синдром Mallory-Weiss) обично се јавуваат во повтори повраќање или силна потреба за тоа, при што се појавува на примеси во vomitus крв. Меѓутоа, во голема студија вклучува пациенти со потврдена дијагноза на синдромот на Mallory-Weiss, историја се случи за помалку од една третина од случаите. Дијагнозата на синдромот Mallory-Weiss мора да бидат поставени од страна на ендоскопска откривање на мукозната пауза. Кај повеќето пациенти, крварењето запира на своја сопствена. Ако продолжи да се запре крварење успешно се применуваат клипинг, биполарно electrocoagulation или епинефрин.

Aortovenozny фистула

Aortovenozny фистула манифестира изобилство на крв повраќање или ослободување на големи количини на црвена крв во изметот. Крварењето може да се запре одеднаш, но ако се обнови, што често доведува до смрт на пациентот.