Не-мали клетки на белите дробови третман на рак

Дефиниција на тумор фаза

• Клинички преглед (забелешка, а не дали на лимфни јазли се зголемени, не постојат туморски нодули во меките ткива, како што ѕидот на градниот кош).
• Бронхоскопија: пареза глас svyazok- ендобронхијален локализација на туморот во однос на кобилицата или главен бронх.
• CT на градите и стомакот: локацијата на туморот во однос на interlobar цепнатинки, медијастинумот, градите stenki- отечени лимфни јазли или медијастинални лимфни јазли метастази lokalizatsii- друг, особено во белите дробови, плевра, црниот дроб, надбубрежната жлезда, kosti- со сомневање метастази на мозокот и коските работат КТ на главата и коскена сцинтиграфија.

позитронска емисиона томографија

Во Велика Британија, додека ПЕТ се користи во само неколку академски центри.

Видео: мала ќелија рак на белите дробови: менување на алгоритам за третман и тековните проблеми

Интердисциплинарен пристап во третманот

Клучот за оптимално лекување на рак на белите дробови станува дел во неговиот избор на различни специјалисти: радиолог, радиолог, специјалист по радиотерапија, патологија, Пулмонологија, торакална хирургија, chemotherapist.

третман

хируршки третман

• Целосно отстранување на тумор во NSCLC дава најголема шанса за лек.
• Најефективниот и оправдано кај пациентите со стадиум I и II на рак.

хемотерапија

• Системска хемотерапија го намалува клинички манифестации на болеста во доцните фази и неколку подобрува преживувањето.

терапија со зрачење

• Ефективно средство за влијание на туморот, дозволувајќи им да се постигне брзо клиничко подобрување во напредна малигнитет, особено кога туморот расте во големи бронхиите.
• Во стадиум I и II NSCLC може да се излечи во фаза III лекови се ретки.

Хируршки третман на канцер на немалите клетки на белите дробови

Хируршко отстранување на тумор во NSCLC дава најголема шанса за лек.

Секој пациент со NSCLC без метастази треба да се смета како кандидат за хируршки третман.

Напредна неопластични процес и сериозни коморбидитети направи операција препорачува.

Во Велика Британија, на операција за NSCLC се врши само во 11% од пациентите во САД - 21%.

Целта на операцијата - обновување на пациентот. Во оние случаи каде што е невозможно да се прибегне кон нехируршки третмани.

Видео: Комбиниран лекување на не-мали клетки на белите дробови фаза на рак на 3. MD Dobrodeev AY Томск

Пред да одлучите на операција, треба внимателно да се процени состојбата на пациентот и изврши голем број на студии.

• Хистолошка или цитолошки студија е потребно за да се потврди дијагнозата.
• Ресектабилен тумори (I или II фаза): медијастиноскопија работат со биопсија sredosteniya- лимфните јазли во лимфните јазли има стандардна големина (помалку од 1 cm) исто така може да содржи неопластични клетки, и проширувањето на лимфните јазли може да биде последица на воспаление реактивен (45% од ) - во присуство на плеврален излив работат плеврален пункција цитологија аспирираат течност и биопсија plevry- откривање на туморните клетки во овие студии - контраиндикација на хируршки третман.
• Оперативност болен: возраста на пациентот треба да се смета во врска со други фактори (статус на перформанси, степенот на исцрпеност, коморбидитети), може да се елиминира можноста за вршење operatsii- студија срцето функции (ако е потребно - со стрес тест).

Торакотомија и широка ресекција на белите дробови се соочува со сериозни компликации, па дури и смрт. Работат на пациентите со рак на белите дробови треба да биде во болниците, каде акумулирано значително искуство во хируршко лекување на овие пациенти. Непотребно одлагање, во операцијата може да се направи своите наредни извршување не е можно поради прогресија на туморот.

работа

Во зависност од конкретните тумор работат лобектомија или пневмонектомија bilobektomiyu. Туморот мора да се отстранат целосно од хистолошки преглед на ресецира рабови ткиво.

Клин ресекција не се препорачува, бидејќи на поголем ризик од нецелосно отстранување на туморот, иако тоа понекогаш се врши во мали големината на туморот и тешки оштетувања на респираторната функција.

За време на операцијата, потребно е хистолошки преглед на регионалните лимфни јазли.

По ртење на туморот во ѕидот на градниот кош, перикардот или дијафрагмата може ресекција овие структури во еден блок со заболени ткивото на белите дробови, но таква операција на волуменска експанзија на преживување не е засегната.

Експедитивност на подолг лимфаденектомија со отстранување на медијастиналните лимфни јазли не е универзално прифатен.

Видео: Европска школа за онкологија (ESO). Ракот на белите дробови. WNOF2016 (Eng)

Ограничена ресекција на белите дробови може да се врши торакоскопска метод, но долгорочни резултати од таквите операции и онколошки безбедност не се проучени.

На постоперативен период

По операцијата, пациентот е префрлен на интензивна нега, каде што е можно следење на виталните знаци:

• индикатори на срцевата активност (ЕКГ);
• крвен притисок;
• централниот венски притисок (CVP);
• дишење фреквенција (RF);
• заситување на артериските крвни кислород.

Видео: рак на белите дробови 2011

Од голема важност во работењето на органите на градите прави ефективни болка обезбедени од страна на следниве методи:

• епидурална анестезија на ниво на торакални пршлени;
• контролирани пациенти интравенска анестезија опиоиден (АТБ);
• меѓуребрените блокада на локален анестетик решение пред шиење на рани torakotomicheskoy.

Во раниот постоперативен период неопходно да се користи терапија со кислород, а пациентите со сериозни промени опструктивна дишните патишта како што е пропишано бронходилататори. Од големо значење е редовно дишење вежби.

Почетокот на постоперативни компликации (во почетокот).

• Крварење (на пример, по дисекција плевралните адхезии) може да предизвика хемоторакс.
• Респираторна инсуфициенција: респираторна депресија опиоидни analgetikami- пневмоторакс со развојот на емфизем или без nee- ателектаза, бронхијалните секрети предизвикани од одлагање.
• Продолжена истекување на воздухот по лобектомија.
• Срцеви аритмии, особено атријална фибрилација.
• Сепса: белодробна апсцес infektsiya- rany- емпием.
• Бронхоплеврална фистула (особено по отстранувањето на правото на белите дробови). Подоцна (во првите неколку недели или месеци).
• Болка во градите поврзани со торакотомија.
• Доцна бронхоплеврална фистула со развојот на плеврален емпием.
• Повторување на туморот.

Резултати од хируршки третман

Морталитет по лобектомија не надминува 3%, а по пневмонектомија - 5%. 5gletnyaya опстанок зависи од неколку фактори, најважниот од нив - на сцената на рак. 5-годишно преживување на пациентите по ресекција на белите дробови да достигне 40%, а во отсуство на метастази во регионалните лимфни јазли (N0), што се приближува 70%. Сепак, со вклучување на медијастиналните лимфни јазли (N2) 5-годишно се надминат само 15% од пациентите.

хемотерапијата NSCLC

Почеток на истражувањата на ефективноста на алкилирачки лекови во NSCLC покажаа дека преживувањето е ниска и пред 1980 година не беа хемотерапевтски агенси чие користење е многу поефикасна од 20% од пациентите.

Во текот на последната деценија има значителен напредок во оваа област, како и хемотерапијата се повеќе се користи во рак на белите дробови, особено во многу напредни форми.

рак на белите дробови со метастази

На ефикасноста на хемотерапијата и опстанок

Цисплатин-базирана хемотерапија шема МВП и MIC (митомицин, ифосфамид, цисплатин) значително ја подобрува состојбата на пациентите со стадиум IV NSCLC.

• Субјективни подобрување и зголемена активност се одвива во повеќе од 50% од пациентите.
• Цел подобрување е забележано кај 20-30% од пациентите: пациенти со функционална активност 0-2 поени од ECOG третман ефект и занемарливи токсични ефекти на лекови се повеќе се изговара: умерена ефект врз преживувањето: Средното време на преживување е зголемен за 2 месеци во споредба со пациенти без himioterapii- опстанокот на 1 година е 25% (без хемотерапија не надминува 15%).
• На токсичните ефекти на хемотерапијата вклучуваат гадење, повраќање, поспаност, миелосупресија, невропатија.

Во текот на 1990-тите години имаше неколку на лекови со антитуморна активност, која почна да се користи во NSCLC како монотерапија или во комбинација со цисплатин или карбоплатин.

• Третманот со овие лекови е поефикасна (во смисла на клиничко подобрување и опстанок), отколку во шеми и МВП МИЦ.
• Нов третман режими перформанси не се разликува значително од едни на други.
• Во комбинација со хемотерапија со цисплатин или карбоплатин, и еден од следните четири лекови (гемцитабин, винорелбин, pakpitaksel, доцетаксел) моментално служи како стандарден третман за NSCLC кој дојде далеку.
• Постојат докази за некои поголема ефикасност на комбинирана хемотерапија дрога во текот на повеќе од 4 циклуси споменати погоре.
• Monochemotherapy гемцитабин или винорелбин е ефикасна во некои пациенти со напреднат NSCLC и функционална активност на 2 поени.

квалитетот на животот

Иако хемотерапија потиснува растот на туморот во напредна NSCLC е околу 20-50% од случаите, субјективниот подобрување се постигнува во поголем број на пациенти.

• Кашлица, хемоптиза и болка се намали во 70% од пациентите.
• Апетит подобрување кај 40% од пациентите.
• Недостаток на воздух е намалено во 30% од пациентите.

III фаза на рак на белите дробови nemelkokletochiogo

Околу 30% од пациентите со NSCLC во време на дијагнозата се открие само на примарниот тумор во белите дробови, без доказ на метастази. Оваа категорија на пациенти не е униформа и генерално се карактеризира со лоша прогноза, но тоа, исто така, вклучува пациенти кои може да се постигне долгорочна ремисија. Во принцип, хемотерапија за локализирани форми на туморот често поефикасна од присуство на метастази, но во отсуство на вториот е поефикасна кај пациенти со задоволителна општа состојба.

Хемотерапијата цисплатин или карбоплатин се врши од страна на се почитуваат следниве принципи.

• Хемотерапијата може да се подобри целокупната состојба на пациентот, намалување на големината на примарниот тумор и го инхибира микроскопски метастази.
• Преживување по комбинација на хемотерапија со платина лекови, радиотерапија повисока отколку по еден радиотерапија.
• Истовремена хемотерапија платина лекови со функционална активност се врши од страна на четири точки 0-1 циклуси проследено со терапија со зрачење, резидуален тумор.
• Со брза прогресија на туморот или тешки токсични ефекти од хемотерапијата треба да започне терапија со зрачење веднаш.
• Кај пациенти со ниски функционална активност може да биде ограничено само еден палијативна радиотерапија.
• За изготвување на план за лекување и координација chemotherapist бара тесна соработка и радиолог.

хеморадиотерапија

Цисплатин и некои нови цитостатици, како што гемцитабин и таксани, имаат значително radiosensitizing ефект што предизвикува зголемен интерес за овие лекови во комбинација зрачење и хемотерапија. Прелиминарните резултати покажаа дека истовремена администрација на зрачење и хемотерапија може да биде поефикасен од секвенцијален, но токсичните ефекти во овој режим се поизразени (особено, езофагитис) и уште не е развиена оптималната шема задача доза на хемотерапија и зрачење режим фракционирање.

адјувантна терапија

Мета-анализа на адјуванс терапија за NSCLC покажал дека хемотерапијата врз основа на цисплатин содржи следниве режими хируршки третман ја зголемува стапката на 5-годишно преживување од 5%. Ова зголемување на преживување е забележана кај пациенти со Б-IIIa фази на рак. Сепак, овој комбиниран третман не е широко распространета во Велика Британија. На неодамна добиени на платина-хемотерапија која содржи двојно комбинации на (г) покажуваат особено висок ефикасноста на хемотерапија, по хируршки третман фаза I NSCLC.

Иако неоадјувантна хемотерапија може да се намали инциденцата на туморот, а со тоа подобрување на шансите за целосно отстранување на туморот и го намалуваат ризикот од ширење на туморските клетки за време на операцијата.

Хемотерапијата втора линија и понатамошниот третман

Со подобрување на прва линија резултати хемотерапија и почести неговата употреба кај пациенти со локално напреднат NSCLC поголем број на пациенти кои бараат третман за повторување или прогресијата на ракот на белите дробови. Пациенти со задоволителна општа состојба (0-1 функционална активност) може да помогне на доцетаксел хемотерапија ефект е забележан во 10% од пациентите, зголемување на преживување (средно време на преживување од 3 месеци). Слични резултати се добиени со третманот на пеметрексед.

Ветувајќи примена во NSCLC роман орални препарати, како што се EGFR блокатори.

заклучок

Хемотерапијата неоперабилен NSCLC, како и хемотерапија на ситноклеточен карцином подобрува преживувањето. Адјувантна терапија на NSCLC и го подобрува преживувањето, а ова зголемување е слична на онаа во третманот на рак на дојка и рак на дебелото црево. Основи за претпазлив став на хемотерапија во NSCLC сега помалку, но потребно е да го вклучите овие пациенти, кога е можно, во клинички испитувања за да се подобри.

Терапија со зрачење NSCLC

Надворешна радиотерапија зрак се користи во поголемиот дел од пациентите со NSCLC.

радикалната радиотерапија

Радикалната радиотерапија се прикажани во следните случаи:

• NSCLC пациенти со стадиум I-II, кои од различни причини не се погодни за хируршки третман;
• фаза III NSCLC пациенти, што му овозможува на општата состојба и функцијата на белите дробови е релативно задоволително ниво.

Шансите за надминување на 2-годишно знак за преживување по радикалната радиотерапија кај пациенти со неоперабилен NSCLC е 20-30%.

Недостатоци радикал на радиотерапија се:

• потребата за чести посети на клиника;
• акутни токсични ефекти како што се поспаност, езофагитис;
• Постарите токсични ефекти, како што се фиброза на белите дробови.

За да се минимизира ризикот од долгорочни несакани ефекти, пациенти со системски метастази и животен век од помалку од 12 месеци по дијагнозата треба да бидат внимателно избрани за радикални хемотерапија.

Дозата на зрачење и неговите фракционирање

Стандардна доза на зрачење усвоени во целиот свет, 60-66 Gy Тоа е поделено во 30-33 фракции на времетраењето на третманот од 6 недели.

Обиди да се зголеми број на фракции, со што се намалување на дозата (помалку од 2 Gy) и зголемување на времетраењето на третманот (повеќе од 6-7 недели) (hyperfractionation bezakseliratsii), било каква предност не е пронајден.

Сепак hyperfractionation во режим на графикон има значителни предности во однос на конвенционалните шема фракционирање и е моментално во Велика Британија се препорачува за употреба.

• 54 Gy во 36 фракции во текот на 12 дена.
• Според добиените податоци во Велика Британија, овој фракционирање режим во споредба со конвенционалните 9% се зголемува на 2-годишно преживување на пациентите со NSCLC стадиум I-III.
• Недостатоците вклучуваат режим ГРАФИКОН мачни за пациентите и персоналот, да се зголеми на акутна токсичност од степен 3 до 20%, но на инциденцата на крајот на несакани ефекти се зголемува.
• Споредбата на овие два начини на трето, го скрати на 3-4 недели (на пример, 50-55 Gy во 15-20 фракции) режим, уште популарни во Велика Британија, не е извршено.
• ГРАФИКОН режим, иако неповолно за пациентите и вработените (на зрачење се врши во 8, 14 и 20 часа, вклучувајќи ги и викендите), сепак, тој се користи во голем број на центри во Велика Британија.
• Во изменетиот режим CHARTWEL третман трае 17 дена со прекини викенд вкупна доза од 60 Gy, поделени во 40 фракции.
• Резултати од радиотерапија во режим CHARTWEL охрабрувачки, и тоа може да се користи после хемотерапија.

На обемот на зрачење

Рандомизирани испитувања за да се разјаснат на обемот на изложеност во текот на радиотерапијата не е извршено. Во повеќето земји, оваа книга вклучува примарни тумори, базалните и медијастиналните лимфни јазли со ширина работ зона од 1-2 см. Во ретроспективна споредба, овој пристап не откри никакви предности пред зрачење на туморот и се вклучени, во согласност со рендгенски преглед, лимфните јазли. Истражување комфорна третман со зголемување на дозите на зрачење покажа дека адјувантната зрачење на вклучени лимфни јазли доза доставени до примарниот тумор може да се намали. Оставањето незаинтересирани лимфни јазли, кои не се озрачени, очигледно, не влијае на стапката на локална повторна појава.

хеморадиотерапија

Според Заедничката работна група за постапување со NSCLC држи цисплатин содржат режими, заедно со хемотерапија, радиотерапија радикални подобрува стапката на 5-годишно преживување од 2%.

Додека не се докаже рандомизирани испитувања кои истовремено зрачење и хемотерапија го подобрува преживувањето, но сигурно е дека тоа е придружено со зголемување на фреквенцијата на несакани ефекти. Последните извештаи RTOG однесува до значително зголемување на фреквенцијата на компликации со истовремена хеморадиотерапија. Повеќе од една третина од пациентите кои примаат хемотерапија и радиотерапија во hyperfractionated режим, развиле тешка езофагитис. Сепак, охрабрувачки резултати од клиничкото испитување II фаза од таква терапија налог за понатамошни студии на ова прашање. Во Велика Британија, закажан за оваа студија SOCCAR.

изгледите

Да се ​​учат на ефикасноста на хемотерапијата се администрира пред владата зрачење шема, закажани студија инч.

Во алтернативен начин на терапија со конвенционалните фракционирање е можно, без зголемување на ризик за зголемена доза на зрачење, зголемување на конформална радиотерапија.

Komplikatory видови за заштита на нормалните ткива може да се зголеми на "сигурна" доза на терапија со зрачење до вкупна доза од 92,4 Gy доставени до мала количина на зрачење, без значително зголемување на инциденцата на компликации.

Поширока употреба на означени fluorodeoxyglucose-PET може да овозможи да се намали бројот на пациенти со окултни метастази добивањето радикал на радиотерапија.

постоперативна радиотерапија

Мета-анализа на рандомизирани испитувања покажале дека радиотерапија по целосно отстранување на тумор кај пациенти со NSCLC преживување се намалува во лезија што одговара на N0 и N1.

палијативната радиотерапија

Кога водење NSCLC радиотерапија станува главна компонента на третман, дозволувајќи им на многу пациенти за намалување на симптомите поврзани со белите дробови лезии и соседните органи на градниот кош:

• кашлање на крв;
• болка во градите;
• кашлица;
• опструкција на душникот и големи бронхиите, отежнато дишење;
• симптоми на компресија на горната шуплива вена.

Радиотерапија може да го намали чести симптоми, како што се подобрување на апетитот, намалување на стапката на губење на тежината, како и симптоми поврзани со далечни метастази, како што се на лимфните јазли, коските, мозокот и на меките ткива.

Црвениот крст на РМ истражување спроведено во Велика Британија покажа еквивалентност на зрачење 1, 2 и 10 фракции во нивниот ефект врз симптомите опстанок и болест. Во напредни форми на NSCLC, особено кога функционална активност на пациентот е на ниско ниво, по можност краток курс на радиотерапија. Сепак, дури и со краток курс во 40% од случаите се јавуваат симптоми на грип и болка во градите. Можеби минливо намалување на врвниот експираторен волумен брзина. Поголемиот дел од пациентите dvuhfraktsionny режим на дозирање е умерено изразена, но краток езофагитис.

Според друга студија, Црвениот крст на РМ, со висок палијативна радиотерапија преживување кај пациенти со висок функционална активност во локално напреднат NSCLC е малку поголема од изложеност dvuhfraktsionnom мерење, но тоа се случува почесто езофагитис. Избор на оптимален режим на дозирање обезбеди личен допир.

радиотерапија Резултати

Најважните прогностички фактори за предвидување на исходот на терапија со зрачење - фаза на туморот како што е утврдено од страна INM систем и функционална активност на пациентот. Кога земајќи ги предвид овие фактори, зголемување на дозата на хемотерапија и зрачење дозата може да се зголеми преживувањето на пациентите.