Оценување на ефективноста на методот на анестезија низок проток кај децата

Во руската литература, ние не се судрите со дела posvyaschennyhosobennostyam со користење на методот на анестезија низок проток во pediatricheskoyanesteziologicheskoy пракса, според тоа, во неговата студија mypostavili задача да се оцени ефикасноста и безбедноста на dannogosposoba вдишување анестезија кај деца, да се споредат anesteziologicheskooposobiya трошоците и потрошувачката на инхалациони анестетици при работа со vysokimii ниски текови на свеж гас и за да се процени на динамиката на temperaturyi влажност време на анестезија низок проток кај децата.

Видео: Третман на кариес привремен заби со импрегнација со сребро (сребрена)

Материјал и методи

Студијата беше спроведена врз основа на Одделението за анестезија реанимација DGKB број 13 до нив. Filatov (Москва) и ohvatilo98 пациенти на возраст од 1 до 14 години со различен hirurgicheskoypatologiey (хипоспадија, epispadias, уретрални фистула, хидронефроза, потковица бубрезите, екстрофија на мочниот меур). Operativnoevmeshatelstvo спроведена под влијание на комбинирани општата anestezieys низок рамна свежо gas- метод за одржување на анестезија osuschestvlyalosingalyatsionnym на Шема N2O: О2 = 2 :. 1 халотанот + 0.4% вол (n = 78) или N2O: О2 = 2 :. 1 + 0.6% вол enflurane ( n = 20).

Во зависност од телесната тежина, сите пациенти биле ни поделени HA3 главни групи. Првата група се вклучени пациенти со телесна тежина? 15 кг vtoruyu- од 16 до 22 kg, tretyu- тежина? 23 кг. Контролната група се состоеше од 86 пациенти чии случаен vmeshatelstvou изведува под општа анестезија poanalogichnoy комбинација шема со висок проток на свеж гас. Просечна тело velichinymassy, ​​возраста на пациентите и времетраењето на анестезијата следната табела 1.

Анестетик врши со помош narkoznogoapparata Дра ger SA2 Вентилатор на електричен погон (во etomapparate свеж гас хранат во јамка само во ekspiratornuyufazu респираторен циклус). Индикатори за вентилација и gemodinamikiissledovalis нас користејќи анестезија монитор respiratornyhfunktsy Дра ger РМ 8050 (Германија) и следење на хемодинамска Cardiocap (Datex, Финска). Мерење на температурата и апсолутната влажност на дишење коло на мониторот врши со помош NTM-902 ( "Servisinstrument", Русија), што сензорот е монтиран на проксимална kontseshlanga вдишување на местото на приклучување на Британија пациентот.

За време на анестезија на секои 5 минути следи и registrirovalissleduyuschie параметри: парцијалниот притисок на navdohe јаглерод диоксид (PinCO2) и издишување (PetCO2) [во апсолутен износ и во videgraficheskoy крива], концентрацијата на кислород во инспирација (FiO2) ivydohe (FexO2) [Процент] концентрација на азотен оксид инхалација (FiN2O) и издишување (FexN2O) [Процент], концентрацијата на halothane / enflyuranana инхалација (Hal во / enf во) и истекување (Hal ex / enf екс) [во obemnyhprotsentah]. Покрај тоа, ние фиксен апарат приливите волумен zadavaemyyna и регистрирани сензор на протокот на истекот на цревото (за евалуација на истекување од цевка ендотрахеална) минута ventilyatsiyulegkih [во литри], највисок инспираторен притисок (PIP), vkontse експираторен притисок (Pex) [ во cm H2O], температурата и absolyutnuyuvlazhnost инспириум линија, отчукувањата на срцето и пулсот оксиметрија на dannymEKG, неинвазивна крвниот притисок и saturatsiyu.Utrom денот на операцијата и секој час во текот на анестезијата osuschestvlyalsyazabor примероци arterializirov постојана капиларна крв од paltsadlya динамичен евалуација на CBS, Хб, Ht, pCO2, pO2, COHb. Пред беа спроведени nachalomraboty секој пат тестови на гас затегнатоста iutechku на дишење коло. Во сите случаи, 98 на дишење коло srednyayautechka анестезија машина беше 60 ± 20 ml / min 30 cm H2O. Вистинските истекување од колото беше neskolkonizhe хардвер вентилатор за сите пациенти беше спроведено шилеста форма инспираторен притисок во 11-18 cm H2O.

Методологијата на анестезија, низок проток. Со оглед на фактот дека намалувањето на свежо проток на гас е потребно да се N2O korrektsiyusootnosheniya: О2 во колото врз основа на вредноста на потрошувачката на кислород со промена на протокот на азотен оксид и кислород за rotameter, ние razrabotaliskhemu, дозволувајќи им да се избере точниот проток на азотен оксид и kislorodavo време на анестезија низок проток кај деца ( односот на N2O: О2 vkonture- 2: 1), кој е претставен во табела 2. пресметките zaosnovu донесени вредноста на потрошувачката на кислород еднакво на 4 ml / минута GFP. Според нашите концентрација протокол kislorodavo Давење мешавина во текот на низок проток анестезија dolzhnabyla не падне под 30% (N2O: О2 коло 2: 1) - ако ова се намалува pokazatelvse < 30%, то мы проводили дополнительную коррекциюпотоков N2O и O2 по ротаметрам наркозного аппарата (увеличивалипоток O2 по дозиметру на 5% от суммарного потока О2+N2O, одновременнос этим снижая поток N2O на такую же величину).

нашиот предлог протокол на комбинација општи anesteziis низок проток свеж гас кај децата е како што следува:

1) индукција на општа анестезија беше изведена или по пат на инхалација (100% О2 + Халотан или enflurane) или интравенозно (diprivan2 mg / kg / кај постари деца) проследено ingalyatsieygazonarkoticheskoy смеса (100% О2 + Халотан или enflurane) cherezlitsevuyu маска . По 15 минути од почетокот на индукција почна ingalyatsiyuzakisi азот во сооднос N2O: О2 = 2: 1, така што вкупниот svezhegogaza протокот (О 2 + N2O) беше 6, 9 или 7.5 л / мин во зависност од vesarebenka. Така, во текот на првите 15 минути на анестезија вдишување коло обезбедени чист кислород, што е дозволено obespechitmaksimalnuyu отстранување на азот од телото на детето (denitrogenation).

2) трахеална интубација беше изведена со користење на цевки manzhetkoy.Posle завршување интубација и проверка mestoraspolozheniyaintubatsionnoy цевка меурот надуени да се намали на minimumuutechki од цевка.

3) веднаш по интубација и трансфер на деца на apparatnuyuIVL испарувачот тапани вредност од 0,4 вол.% Или 0,6 dlyaftorotana вол.% За enflurane.

4) По интубација и пренос на дете хардвер IVLrebenku врши епидурална (или опашка poyasnichnymdostupom во зависност од посакуваното ниво на анестезија) со ispolzovaniemrastvora локален анестетик (лидокаин 2.1% или 0,25% бупивакаин), промедол (0.2 mg / kg) и адреналин (1: 200.000).

5) Од работа со ниска свеж прилив на гас продолжи tolkoposle тоа, како што ќе биде целосно завршен индукција и rebenokbudet поставени на операционата маса на стационарни fiksirovannoepolozhenie- концентрација на азотен оксид, халотан или enflyuranana вдишување и издишување ќе дојде во состојба на динамичка рамнотежа (FiN2O = FexN2O, Hal во Хал = екс, во enf = enf екс) - и не порано chemcherez 15 минути од почетокот на снабдување на азотен оксид во дишење коло.

Видео: плацебо ефект. Како да го користам? Не се измамени

6) Потоа, се движи кон ниски проток на свеж gaza.Obschy проток на свеж гас (N2O + O 2) за време nizkopotochnoyanestezii беше 1/10 од онаа што се користи за време на индукција (м. E. 600, 750 или 900 ml / мин во зависност од тежината дете).

7) за одржување на анестезија беше изведена од страна инхалација (вдишување анестезија дијаграм на N2O низок проток: О2 = 2: 1 + ftorotan0.4 вол% или 0,6% вол enflurane) на тој начин, да се poverhnostnyyuroven општа анестезија ... Со намалување на FiO2 < 30% проводиласьдополнительная коррекция потоков N2O и O2 по ротаметрам.

8) Апарат вентилатор во чекор одржување на анестезија режим provodilasv умерена хипервентилација (PetCO2 32-33 mm Hg) со sootnosheniemvdoh: една издишување (I: E) = 1: 2- сода вар во adsorber смета vyrabotavsheysvoy ресурси и да се замени со нова, ако делумна CO2na притисокот инхалација (RinCO2) го надмина марка од 3 mm Hg.

9) По операцијата за 5 минути пред закажаното perevodarebenka прирачник за вентилатор ние вклучен да работи со високо гас и разнесени potokamisvezhego манжетни. Потоа дишам азотен azotaprekraschali и пренесени на детето прирачник за вентилација со чист кислород.

10) екстубација врши само по враќање adekvatnogosamostoyatelnogo дишење, мускулниот тонус и рефлекси provedyapredvaritelnuyu санитација на дрво трахеобронхиалното.

Резултати и дискусија

1) При ниски текови на свежо pokazatelioksigenatsii гас, размена на гасови, респираторната функција и gemodinamikiostavalis стабилна и не оди подалеку на возраст норма, никакви компликации за време на анестезија и во posleoperatsionnomperiode забележи. Кога намалување на протокот на свеж гас 97,96% од времето не беше снимен било, дури и минимално, намалување на белодробен минута вентилација и / или највисок инспираторен davleniyana и придружните пораст davleniyauglekislogo делумно краен експираторен гас (PetCO2) во споредба со iskhodnymivelichinami (стр< 0.05)- давление на выдохе также оставалось стабильными не снижалось до отрицательных значений. Это обстоятельство связанокак с конструкцией самого наркозного аппарата (минимальные утечкииз контура и система подачи свежего газа только в экспираторнуюфазу дыхательного цикла делают его максимально адаптированнымк проведению низкопоточной анестезии), так и с тем, что моментуперехода к работе с низкими потоками свежего газа предшествовалпредварительный 30-минутный период ингаляции газонаркотическойсмеси с высоким газотоком. Тем не менее у 2 пациентов (2.04%)при попытке снизить поток свежего газа были обнаружены значительныеутечки из дыхательного контура вследствие несоответствия размеровинтубационной трубки и дыхательных путей ребенка (до 300 мл/мин),в связи с чем от дальнейшего проведения низкопоточной анестезиипришлось отказаться.

Добиени во текот на резултатите од истражувањата резултати покажаа дека кога provedeniinizkopotochnoy анестезија горенаведеното постапка во 90,6% sluchaevkontsentratsiya инспираторен кислород (FiO2) не се намали под 30%, што не е дозволено да продолжи дополнителни korrektsiipotokov азотен оксид и кислород од страна на rotameter. Така, дополнителни корекција на протокот на азотен оксид и кислород bylavypolnena контактираат само 2 пациенти од групата 2 (значи ± 21.2 cherez155.0 мин од време на намалување на проток на гас) и 7 naiboleetyazhelovesnyh деца (52,9 ± 7,9 kg) од 3 групи ( просечната cherez146.4 ± 54.1 min), што ја покажува ефикасноста на predlagaemoymetodiki на анестезија низок проток.

Стабилни перформанси минута вентилација, врв davleniyana вдишување, издишување притисок, парцијалниот притисок на CO2 во здивот на крајот на издишувањето, како и концентрацијата на кислород во здивот (во споредба со вредностите на основната) даде причина да се заклучи метод за безбедност анестезија низок проток кај децата. Треба да се нагласи Nemenee фактот дека додека работат со nizkimipotokami свеж гас кај деца под задолжително размена на гасови следење neobhodimtschatelny и респираторните функции (со минимална концентрација на CO2 ќе издишување, концентрацијата на О2 во vdyhaemoygazovoy смесата и концентрација на халогенирани анестетици navydohe). Ако поради некоја причина ukazannyhparametrov мониторингот е тешкотијата на извршување треба да се избегнува за причините на безбедноста на пациентите на nizkopotochnoyanestezii.

2) Вкупниот проток на свеж гас за време на низок проток anesteziipo предложената шема е 1/10 од rabotes користи во конвенционалната висок проток јамка што дозволени: suschestvennosnizit потрошувачка на кислород, азотен оксид, халотан, енфлуран и намалување на степенот на контаминација на оперативниот инхалациони анестетици, намалување на трошоците на анестезија.

Споредба на вдишување анестезија vysokimpotokom и низок проток свеж гас со кислород, азотен оксид, халогениран анестетик (halothane и enflurane) и adsorbentamozhno покажат следниве пример. Претпостави дека 10-пати намалување на свежо протокот на гас од пациент со massoytela 50 kg се врши по претходна 15-минути denitrogenation следните 15 минути вдишување на азотен сооднос кислород мешавина од 2: 1 (N2O 6 l / min, O2 3 L / min). На односот на N2O: О2 = 2: 1ostaetsya коло постојана ако протокот на азотен оксид и kislorodapri операција во режим на низок проток е соодветно 470 и 430ml / мин. Да претпоставиме дека, исто така, дека како главни ingalyatsionnogoanestetika користи или enflurane, халотан, просечната kontsentratsiyakotoryh на испарувачот за време на индукција на sootvetstvenno1.5 вол.% И 2 вол.%, А во чекори одржување anestezii- sootvetstvenno0.4 вол. И 0,6% вол.% .

Табела 3 се дадени компаративни податоци за проток на кислород, азотен оксид, халотан и enflurane за такви provedeniiingalyatsionnoy пациентите за време на анестезија со висок и низок проток на свежи податоци gaza.Privedennye еднаш го потврдува фактот chtoprovedenie анестезија низок проток може да се постигне suschestvennoyekonomii кислород, азот оксидот и халогенирани анестетик, особено за време на долги хируршки процедури. Покрај тоа, намалување на протокот на азотен оксид, халотан и enflurane rabotes на ниски свеж прилив на гас го прави возможно да се намалат работните stepenzagryaznennosti овие вдишуваат anestetikamii оптимизира на условите за работа на вработените кои работат во операционата сала.

Податоци за компаративна вредност на ниско вдишување анестезија со висока свежо проток на гас за 50 килограми пациентот од нашите primerapredstavleny во Слика 1 и Слика 2. Слика 1 ги покажува дека provedenienizkopotochnoy анестезија N2O / O 2 + 0.4 халотан шема вол.% Pozvolyaetdobitsya двојни заштеди со во споредба со traditsionnymvysokopotochnym јамка по 1,5 часа од почетокот на анестезијата, заштеди станува уште поочигледна кога dlitelnyhoperativnyh интервенции. Слика 2 покажува totfakt дека и покрај два пати разликата во вредноста mezhduftorotanom (произведени од страна на ИЦН, Русија) и enflyuranom (Абот компанија) provedenieingalyatsionnoy анестезија коло N2O / O 2 + enflurane 0,6 вол.% На низок проток на свеж гас е поевтино отколку во шема N2O / O2 + халотанот 0,4 вол.%, со конвенционалните висок potokovgaza.

3) Според последните податоци, микроклимата konturemozhet дишење за време на анестезија може да се смета за оптимален ако absolyutnayavlazhnost инспириран мешавина од гасови што не е помала од 17 mg H 2 O / l, и температурата варира во рамките на 28-32 ° C [7].

Влага во дишење коло. Беа под анестезија со poluotkrytomukonturu висок gazotokom, ние откривме дека 65 деца izkontrolnoy група со инспираторниот линија просечна телесна тежина 28,9 ± 12,4 кг absolyutnayavlazhnost гас во просек 5,6 ± 1,2 mg H 2 O / l, кои се разликуваат помеѓу 3,7-8,2 mg H2O / l, а под kakihusloviyah не е постигнат оптимални вредности. Со намалување на гас potokasvezhego брзо зголемување во апсолутна мешавина на vlazhnostivdyhaemoy гас, назначен со тоа, деца со просечна тежина tela25.8 ± 13.4 kg (n = 77) се постигне optimalnyhznacheny апсолутната влажност (> H2O 17 mg / l), по 23.4 ± 3.1 минути nachalanizkopotochnoy од анестезија. Максималната вредност на апсолутната влажност, фиксна на инспираторниот црево при работа со ниска potokamisvezhego гас е H 2 O 44,4 mg / l. Динамиката на апсолутната влажност на дишење коло со високи и ниски gazotokom гледа narisunke 4. Презентирана на неа податоци покажуваат дека во споредба со конвенционалните висок проток konturomdinamika апсолутната влажност при работа со ниски деца svezhegogaza проток е многу повеќе физиолошки (razlichiyamezhdu апсолутни вредности влажност во главната и kontrolnoygruppah сигурен (стр<0.05)).

Температурата во дишење коло. Беа под анестезија со poluotkrytomukonturu висок gazotokom, ние откривме дека 50 деца izkontrolnoy група со просечна телесна тежина од 26,3 ± 10,1 кг temperaturagazovoy смесата во инспириум црево во просек 23,3 ± 0,2 ° C, кои се движат помеѓу 23,3-23,6 ° C, односно. д. suschestvennonizhe беше оптимална вредност од 28 ° C. со намалување на протокот svezhegogaza постепено непречено зголемување на температурата на вдишување на линијата, и деца со просечна телесна тежина 24,4 ± 12.8kg (n = 52) температурата на инспириран гас мешавина достигна optimalnyhznacheny (> 28 ° C) на средната вредност од 73.2 ± 4.4 минути nachalanizkopotochnoy од анестезија.

До крајот на првиот час на температура во анестезија konturepo на низок проток во однос на просечната основната вредност на (23.9 ± 0.31 ° C) povysilasv просек од 3.7 ° C до крајот на вториот hours- на 5.3 ° C, и да се kontsutretego hours- на 6.2 ° C (Ц<0.05). Нам удалось показать, чтодаже при самых длительных оперативных вмешательствах (более 6часов) температура в низкопоточном контуре не превышает отметкив 30.7 ° С, т. е. о перегревании вдыхаемой газовой смеси не можетбыть и речи. Динамика температуры в дыхательном контуре с высокими низким газотоком отражена на рисунке 3. Представленные на немданные позволяют сделать вывод о том, что проведение низкопоточнойанестезии позволяет поддерживать более оптимальный и физиологичныйтемпературный режим вдыхаемой газовой смеси по сравнению с традиционнымвысокопоточным контуром.

Така, под услов доволен nizkopotochnayaanesteziya следење е ефикасен и безбеден метод ingalyatsionnoyanestezii деца, која им овозможува да значително подобрување mikroklimatv дишење коло, додека намалување на потрошувачката на основните kislorodai инхалациони анестетици anesteziologicheskogoposobiya на трошоците и намалување на загадувањето на воздухот во операционата сала. Ekonomicheskayaeffektivnost анестезија низок проток станува се повеќе vyrazhennoypri со користење на повеќе скапи халогенирани анестетици (на пример, enflurane).

наодите

1) Обезбедување доволно низок проток следење anesteziyayavlyaetsya ефикасно и безбедно вдишување анестезија која може да се користи успешно во рутина новороденчињата anesteziologicheskoypraktike.

2) на температурата и влажноста на инспириран индикатори гас smesipri работат на ниски свеж гас текови многу повеќе физиолошки отколку за време на анестезија со полу-отворен циклус vysokimgazotokom, кој го подобрува микроклимата во дишење коло.

3) Спроведувањето на анестезија низок проток може да се постигне suschestvennogosnizheniya потрошувачка на кислород и инхалациони анестетици, како takzheumenshit трошоците за анестезија, особено priispolzovanii поскапи лекови за ingalyatsionnogonarkoza.

литература

Ердман В. Анестезија преку затворен циклус. Aktualnyeproblemy Анестезиологија и Интензивно лекување (освежувачки предавања, превод од англиски ед. Д. М. Н. Nedashkovsky EV) .Arhangelsk-Тромсо, 1995, стр. 108-112.
Aldrete ja, Лоу HJ, доблест RW. Низок проток и затворен систем anesthesia.Grune и Strattons, Њујорк во 1979 година.
Barash стр., Кален BF., Stoelting РК .. Прирачник за клиничка Anesthesia.J. Б. Lippincott компанија, Филаделфија, 1991 година, стр. 32-39, 40-45.
Баум Јан А. Анестезија низок проток. Ревидираната англиска верзија. Butterworth-Хајнеман, 1996, стр. 40-51
Котер СМ, Петрос AJ, Dore Џеј: анестезија низок проток. Anesthesia46: 1009-1012, 1991 година.
Кауфман Леон. Анестезија Преглед 2. Черчил Ливингстон, 1984 година, стр. 189-200.
Kleemann, P. P. Tierexperimentelle und klinische Untersuchungenzum Stellenwert der Klimatisierung ana sthetischer Gase im Narkosekreissystembei Langzeiteingriffen. Wissenschaftliche Verlagsabteilung AbbottGmbH, Визбаден (1989)
Lampotang S, NYLAND ME, Gravenstein N: Цената на потроши anestheticgases. Anesth Analg 71: S151, 1991