Модерни компоненти на општа анестезија кај деца

Ау Lekmanov, AI Saltanov

URL

Современиот концепт на општа анестезија главно врз obrazomna концепти како што се на адекватноста и komponentnostanestezii. Под адекватноста на анестезија, не мислиме само sootvetstvieee ниво природата, тежината и времетраењето operatsionnoytravmy но имајќи барања него во согласност со vozrastompatsienta, истовремената патологија, почетната состојба на тежината, има neurovegetative статус и така натаму. Д. Така adekvatnostanestezii обезбедени од страна на различни контрола komponentamianesteziologicheskogo бенефиции. Главни компоненти sovremennoyobschey анестезија спроведување на следните ефекти: 1) инхибиција psihicheskogovospriyatiya (хипноза, длабока седација) - 2) блокада на болка (аферентните) импулси (аналгезија) - 3) инхибиција на автономниот реакции (хипорефлексија) -4) надвор моторна активност (мускулна релаксација ilimioplegiya).

Со цел да се одржи адекватна анестезија и изведување на printsipmnogokomponentnosti во модерната анестезиологија ispolzuyutsyarazlichnye фармаколошки агенси кои одговараат на главните компоненти на анестезија iliinym - хипнотици, аналгетици, мускулни релаксанти. Со користење на овие средства во anesteziologicheskomposobii претставува главниот услов за лекови - vozmozhnoblizkaya до 100% ефикасност, како недостаток на ilinedostatochnost ефект може да доведе до сериозни компликации.

Покрај тоа, модерна фармакологија овозможува dopolnitelnyevazhnye својства на лекови за општа анестезија. Нивната farmakokineticheskiesvoystva треба да содржи: линеарна дистрибуција, краток полуживот на лекот независно од funktsiyorganizma дозвола organonezavisimaya елиминација на лекот, otsutstviekumulyatsii дрога во телото, неактивни метаболити. Кога etomfarmakokineticheskie параметри не треба да зависи од возраста, тежината и полот на пациентот.

Исто така е можно да се изолира на посакуваните карактеристики farmakodinamikinovyh анестетици: пред zozavisimaya времетраењето на ефектот, можноста за администрација со инфузија (кој им овозможува ispolzovatsovremennye подготовките во режим на континуирано титрација) bystroevosstanovlenie, недостаток на интеракција со други лекови.

Во овој поглед, неодамна стави напред концептот на т.н."идеален" фармаколошки дрога. Веројатно nevozmozhnosozdat подготовка задоволува сите фармакокинетските и farmakodinamicheskimpozhelaniyam, но овој пристап сугерира napravleniyai основните насоки на фармакологија.

Педијатри се добро познати карактеристики на телото на детето, како што се намалување на врзувачки капацитет на протеини, зголемен obemraspredeleniya, намалување на процентот на масти и мускулната маса која suschestvennoizmenyaet фармакокинетиката и фармакодинамиката на повеќето sredstvdlya анестезија. Во овој поглед, почетната доза и intervalymezhdu повторно воведување деца често значително otlichayutsyaot оние кај возрасните пациенти. Исто така треба да се има на ум chtov педијатриски анестезиологија апсолутно мнозинство на хируршки интервенции (вклучувајќи ги и "мали") И дијагностички студии provoditsyav под општа анестезија.

Средства за инхалација анестезија

Вдишување (на англиски јазик литература - "испарливи" (Испарливи) на анестетик изпарител во анестетик машината за време на ventilyatsiipostupaet во алвеолите, која е општо површина bolee90m². Постепено парцијалниот притисок (стрес) се зголемува за анестезија, а од белите дробови со крв го postupaetvo сите ткива. Во исто време во органите како што се мозокот, црниот дроб, бубрезите, срцето тензија анестезија е брзо расте, паралелно uvelicheniyuego стрес во белите дробови. Спротивно на тоа, во мускулите, и напнатост, особено масното ткиво на анестетик расте многу бавно iznachitelno зад порастот на белите дробови.

Некои улога во развојот на анестезија има ingalyatsionnogosredstva метаболизмот во организмот. Табела 1 ги покажува физичко-himicheskihsvoystvah модерна вдишување помош на. Од metabolicheskayatransformatsiya или ниско (20% во халотан) или многу ниска (во другите модерни лекови), постои одредена количина vzaimosvyazmezhdu Давење концентрација и за постигнување на концентрациите на ткивата. Otnositsyatolko директно пропорционален на азотен оксид, кој не се метаболизира. За ostalnyhanestetikov овој ефект се манифестира само на многу високо vdyhaemyhkontsentratsiyah.

Во механизмот на дистрибуција и последователните фаза апсорпција razlichayut2. Во првата фаза напон белодробна вдишување anestetikapostepenno зголемува од дишните патишта до алвеолите и белодробни капилари daleek. По раскинувањето на анестетик снабдување protsessidet наназад. Оптимални перформанси на надворешните dyhaniyasposobstvuyut забрзана заситеност на организмот, а нивното прекршување prepyatstvuyutemu. За циркулација фаза се јавува anestetikakrovyu апсорпција и негов пренос до ткивата.

Во меѓувреме, на длабочина на анестезија е во голема мера зависи од неговата napryazheniyav мозокот. Од друга страна, тоа е поврзано со анестезија напон vkrovi. Тензија во крвта за да одреден степен на анестетик svyazanos физиолошки параметри како што се јачината alveolyarnoyventilyatsii (пулмонална фаза) и срцева излез на пациентот, па chtosnizhenie алвеоларна вентилација, или зголемување на срцевиот vybrosaudlinyaet индукција период. Обратна промена на овие индикатори, на пример, остар пад на срцевата работа во шок soprovozhdaetsyaochen брзо продлабочување на анестезијата, која може да доведе до opasnymposledstviyam во врска со преголема доза на анестетик. По излегувањето iznarkoza особено значење е нискиот износ на алвеоларна вентилација, што доведува до значително продолжување на периодот.

Уште поважно влијание анестезија krovi- растворливост во т.н. Ostwald коефициент растворливост. Како vidnoiz претставени податоци (Табела 1), растворливоста или ниски ingalyatsionnoyanestezii средства (dezflyuran, севофлуран, азотен оксид), ilivysokaya (халотан, изофлуран, enflurane). Спротивно на тоа, малку се користи денес диетил етер, methoxyflurane, хлороформ, трихлоретилен имаат многу висока растворливост.

Табела 1 Физичко-хемиските својства на испарливи анестетици

Табела 2 Карактеристики на инхалација на агенти

На високото на растворливост на анестетик во крвта, толку повеќе vremenitrebuetsya да се постигне рамнотежа. Затоа, кога ispolzovaniivysokorastvorimyh анестетици кога се администрира во анестезија ispolzuyutkontsentratsii очигледно поголеми од оние кои се бараат за sostoyaniyaanestezii развој, а по постигнување на посакуваната длабочина се намалува vdyhaemuyukontsentratsiyu. Ова не е потребна за ниска растворливост на анестетици.

Висока растворливост на анестезија со изречена inertsieyego поврзани дејство врз мозокот, така што промената на вдишуваат kontsentratsiisoprovozhdaetsya одложена напонот во однос на времето промена anestetikav мозокот, за разлика од ниска растворливост лекови е придружена со промени во концентрацијата на која практично mgnovennymsdvigom стрес во мозокот. Како резултат на тоа, употребата nizkorastvorimyhanestetikov им овозможува на анестезиологот е полесно да се контролираат и брзо менување на длабочината на анестезијата. Според тоа, кога на излез iznarkoza овој процес се случува побрзо кога се користи malorastvorimyhanestetikov.

Анестетик потенција направени otsenivatvelichinoy вдишување анестезија минимална алвеоларна концентрација (МДК), т.е. toyminimalnoy издишува анестетик концентрација, што е 50% од пациентите целосно го инхибира standartnyybolevoy моторни одговор на стимуланс. Во модерните анестетици, главно ispolzuyutgalogensoderzhaschie анестетици кои силата на нивниот anesteticheskogopotentsiala може да се рангираат според MAC (Табела 1) Ставка: халотан, изофлуран, enflurane / dezflyuran.S севофлуран и азотен оксид не може да се постигне MAC, така што ispolzuetsyalish како компонента на анестезија.

Кај педијатриски анестезиологија повеќе се користи nereversivnyykontur, која има голем број на недостатоци во споредба со реверзибилна, особено, губење на болни топлина, кои работат на загадувањето на воздухот, висока потрошувачка на анестетик гасови. Во последниве години, поради анестезија генерацијата poyavleniemnovogo и респираторна опрема vsebolee следење се користи метод започнува обратен konturapo анестезија систем низок проток (низок анестезија проток). Obschiygazotok со тоа изнесува помалку од 1 l / min.

Табела 2 покажува податоци за ефектот на халогени анестетици денес се користи во Русија за некои параметри, како gomeostaza.Otmetim нивната заедничка квалитет како cardiodepressivny ефект, зголемување на јачината на не-деполаризирачките мускулни relaksantovi зголемен интракранијален притисок. Ние не треба да заборавиме takompotentsialno опасно, иако прилично ретки, како galogensoderzhaschihingalyatsionnyh анестетици предизвика zlokachestvennoygipertermii. Кај децата, тоа е повеќе веројатно да се развие (1 случај на 15,000-50,000) отколку кај возрасните (1 случај на 50,000-100,000 пациенти). Опасни simptomamzlokachestvennoy хипертермија однесува изглед ригидност skeletnoymuskulatury паралелно со прогресивно зголемување temperaturytela по вдишување на испарливи анестетици.

Конечно, многу значаен недостаток на инхалаторни anestetikovyavlyaetsya нивните докажани негативно влијание врз оперативниот персонал, особено лекарите и анестезиолози-anectezistok сестри.

Во структурата на општа анестезија кај деца инхаланти ispolzuyutsyaznachitelno почесто отколку кај возрасните. Ова се должи prezhdevsego со широка употреба на маска анестезија кај деца. На руски Naiboleepopulyarnym анестетик е халотан (halothane) kotoryyobychno се користи во комбинација со азотен оксид. Поретко, за жал - енфлуран и изофлуран. Нов инхалаторни anestetikidezflyuran и севофлуран во Русија не се користи.

Треба да се напомене дека вдишување анестезија потенција anestetikovv во голема мера зависи од возраста (се верува дека MAKsnizhaetsya со зголемување на возраста). Кај децата, особено деца, на MAC на инхалациони анестетици е значително повисока од онаа на vzroslyhpatsientov. Да се ​​задржи истата длабочина на анестезија во grudnyhdetey бара околу 30% зголемување kontsentratsiianestetika, во споредба со возрасните пациенти. Причини etogodo датумот останува нејасно.

Карактеристики на децата, исто така, се повеќе bystroepotreblenie и дистрибуција на испарливи анестетици кај децата sravneniiso возрасни. Ова може да се должи на брзиот пораст alveolyarnoykontsentratsii анестезија кај деца, бидејќи на висока otnosheniyamezhdu алвеоларна вентилација и функционален резидуален emkostyu.Takzhe е поставена високо срцев индекс и релативниот однос vysokayaego во церебралниот проток на крв. Ова води кон фактот дека воведувањето Udet на анестезија, и надвор од неа, сите други работи се еднакви usloviyahproiskhodit побрзо отколку кај возрасните. Во исто време, можеби ochenbystroe kardiodepres интензитет ефекти развој, особено кај децата.

Халотан (halothane, Narkotan, Fluothane) - на rasprostranennyyna денес анестетик во Русија. Seboy prozrachnuyuzhidkost е сладок мирис ("мирис на расипани јаболка") Hranitsyav темно ампули. Неговите пареи не се запали и експлодираат.

Халотан на децата предизвикува постепено губење на свеста (во techenie1-2 минути), не ја иритираат слузокожата на дишните putey.Pri дополнително зголемување на изложеност и Давење kontsentratsiido околу 2,4-4% во рок од 3-4 минути од почетокот на вдишување случува polnayapoterya свест. Халотан analgeticheskimisvoystvami има релативно ниска, па тоа е обично во комбинација со азотен оксид ilinarkoticheskimi аналгетици. Халотан има различни bronholitichesimdeystviem кои се поврзани со бета-адренергични стимулација ефекти на cAMP и затоа со релаксација на мазните myshtsbronhiol. Во врска со тоа може да биде особено корисно во deteys астма. Сепак, ефектот на халотан dyhanie- намалува дишниот волумен и ја зголемува стапката респираторни, vyzyvaetzaderzhku јаглерод диоксид. Деца, освен бебиња, meneechuvstvitelny на опадна ефект на лекот на здив.

Халотан е различен од другите халогенирани анестетици со тоа, што драматично ја зголемува чувствителноста на егзоген катехоламини, сепак нивното воведување во текот на халотанот анестезија protivopokazano.Takzhe тоа што има cardiodepressivny акција (инхибира inotropnuyusposobnost инфаркт), особено во високи концентрации, snizhaetperifericheskoe васкуларен отпор и крв davlenie.Galotan значително го зголемува церебралниот проток на крв и не може да bytrekomendovan кај деца со зголемен интракранијален притисок.

Халотан метаболизмот се случува во црниот дроб, што резултира во obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid, и hlorobromdiflyuoroetilen triflyuoroatsetilovayakislota. Овие метаболити во три недели во просек vyvodyatsyaiz тело. Познато е дека халотан може да предизвика taknazyvaemogo развој халотан хепатит, иако тестовите за хепатитис identifitsirovatvoznikshy токму како халотан до suschestvuet.Ego стапка кај возрасните е околу 1:30 000. deteysoobscheniya на халотан redki.Tem развој хепатитис најмала рака, употребата на халотан не може да биде rekomendovanou деца со заболување на црниот дроб.

Enflurane (Atran) - од неговата растворливост крв / gaznemnogo пониска од онаа на халотанот индукција и надвор од анестезија proiskhodyatchut побрзо. Тој има аналгетски својства. Depressivnoedeystvie дишење изразена. Cardiodepressivny Etranavyrazhen ефектот е уште поголема од онаа на халотан, но тоа е 3 пати помалку зголемува чувствителноста на катехоламини и егзогено poetomumozhet да се користи кај деца кои епинефрин (адреналин) од изложеност .Tahikardiya Ethran рефлекси поради церебрална baroretseptorov.Etran зголемува колиба и интракранијален притисок , ефектот на акцијата на не-деполаризирачки мускулни релаксанти над она халотан

Податоците за хепатотоксичност Etra се разликуваат малку од takovyhpri халотан. Имало извештаи од нефротоксичност metabolitovEtrana кај возрасни пациенти се должи на зголемената концентрација на јони neorganicheskihfluoridnyh по продолжена изложеност на лекот, не poetomuon препорачува за продолжена анестезија кај деца со бубрежни narusheniemfunktsii.

Кога Ethran концентрација на повеќе од 2,5% во ЕЕГ откриени spaykiepileptiformnoy активност што се зголемува со намалување хипокапнија со хиперкапнија, иако клинички во nizkihkontsentratsiyah (0,5-1,5%) се најде antiepileptiformnaya aktivnost.V затоа епилепсија кај деца со високи концентрации на Etranadolzhny да се користи со претпазливост.

Изофлуранот - многу помалку растворлива од etran- метаболизира okolo0,2% од лекот, па изофлуран анестезија е повеќе контролира, и индукцијата и обновување побрзо од тоа на халотан. Obladaetanalgeticheskim акција. За разлика од халотан и изофлуран Ethran значително влијаат на миокардот, но кога високи дози kardiodepressiya може да се забележи. Изофлуранот snizhaetarterialnoe притисок поради вазодилатација и малку uvelichivaetchastotu срце стапка се должи baroretseptorovv рефлексна реакција на вазодилатација. Не е сензибилизирање на миокардот кон kateholaminam.Menshe од халотан и ETRAN, тоа влијае на мозокот перфузија и vnutricherepnoedavlenie. Недостатоците на изофлуран uvelicheniepri продуктивни индукција на секреција на респираторниот тракт треба да вклучуваат кашлање доста често (20%) случаи на ларингоспазам во detey.Poetomu се препораки за вршење на индукција кај деца со pomoschyugalotana со следните транзиција кон изофлуран.

Dezflyuran и севофлуран - инхалациони анестетици poslednegopokoleniya.

Метаболизам dezflyurana минимални, моќ не е висока (IAC - 6-7,2%) е на многу ниско сооднос крв / гас. да го користи во deteypokazalo дека по индукција, тој речиси 100% од децата дава побудување чести случаи ларингоспазам. Операцијата продолжува вдишување dezflyuranaochen непречено под крајно стабилна gemodinamiki.Preparat многу брзо елиминирани, така што за наплата zanimaetokolo 9 минути (време на анестезија со халотан - 19 минути).

Севофлуран е практично не-иритирачки на горниот респираторен putii пријатен вдишување. Индукција време беше значително пократки од priispolzovanii енфлуран и 1,5-2 пати од халотан. Eliminiruetsyasevoflyuran халотан побрзо, но побавно dezflyurana. Sevoflyuranslegka намалува системскиот артериски притисок и речиси nevliyaet на отчукувањата на срцето. Ефект на севофлуран, kaki dezflyurana за колиба и церебрална analogichnoizoflyuranu интракранијален притисок. Сепак, плазма концентрација на флуор ionovzametno sevoflyuranovoy се зголемува по анестезија, отколку што е возможно во svyazis нефротоксични ефект. Kachestvompreparata Друг недостаток е тоа што не е стабилна во natronnoyizvesti присуство, што го отежнува примената обратен коло.

Така, денес, зборува за "идеално," sredstvedlya вдишување анестезија кај деца, може да се рече дека за да се затвори takovomunaibolee севофлуран за индукција на анестезија и dezflyurandlya неговото одржување и реставрација.

Азотен оксид - безбоен гас потежок од воздухот со типична zapahomi сладок вкус, не е експлозивна, но поддржува gorenie.Postavlyaetsya во течна форма во цилиндрите, така што 1 кг на течни форми zakisiazota 500 литри на гас. Телото не го метаболизираат. Затоа Obladaetneplohimi аналгетски својства, но многу слаба анестезија се користи како компонента ilivmeste вдишување анестезија со интравенозни дроги. Kontsentratsiyahne се користи во 3: 1 во однос на кислород (повисока kontsentratsiichrevaty развој на хипоксемија). Срцева и респираторна депресија ефект врз церебрална колиба се минимални. Недостатоците вклучуваат потребата zakisiazota намали Давење fraktsiikisloroda (FiO2). Покрај тоа, таа е многу пати повеќе од растворлив азот, што е главната структура komnponentom vozduhav затворени простори на телото. Затоа, кога zakisazota индукција може да предизвика многу брзо поместување на азот, и во овој svyazis причина означени цревни дистензија, остри uvelichenievrozhdennoy белодробен емфизем или пневмоторакс раст. Poetomupri првата индукција производи denitrogenizaatsiyus од вдишување на 100% кислород преку маска во techenie4-5 мин, а потоа да се започне вдишување на азотен оксид. Спротивно на тоа, на крајот на анестезија по прекин на вдишување onaprodolzhaet азотен оксид во согласност со законите на дифузија vremyapostupat утврдени од крвта во белите дробови. Во врска со тоа веднаш се perehoditna дишење атмосферски воздух, и во рок од 4-5 минути davatbolnomu кислород.

Покрај тоа, продолжена изложеност на азотен оксид може privestik mielodepression развој и агранулоцитоза. Откриено е дека дури и трага концентрации на азотен оксид се оксидира vitaminV12, недостатокот на која ја намалува активноста на метионин потребни за синтезата на ДНК. САД Јавна здравствена служба и bolshinstvastran Европа воведе дозволените прагови kontsentratsiizakisi азот во воздухот во затворените простории (25-100 ppm), надминување kotoryhvredny здравствениот персонал.

Кислород - е составен дел на секој вдишување anestezii.Vmeste исто време, денес тоа е добро познато дека giperoksigenatsiyamozhet доведе до патолошки ефекти. Во ЦНС, тоа доведува до narusheniyutermoregulyatsii и менталните функции, грчевити нарушување. Vlegkuyu хипероксија предизвикува воспаление на мукозната мембрана и уништување dyhatelnyhputey сурфактант. Особено е опасно да се користи 100% кислород кај недоносените кои имаат врска со etimvoznikaet retrolental фиброплазија, што доведува до слепило. Се верува дека овие деца се поврзани со ретината sosudovnezreloy остар вазоконстрикција при високи концентрации на кислород. Само posle44 гестациска недела хипероксија не доведе до спазам на крвните садови setchatki.Poetomu овие деца е контраиндициран администрација на високи kontsentratsiykisloroda! Доколку е потребно, треба да се следи со концентрација podacheykisloroda придружени напон kislorodaarterialnoy крвта (PaO2) помалку од 80-85 mm Hg. Ubolee постарите деца во сериозен ризик од хипоксија е потребно за vozmozhnostiizbegat 100% концентрација на кислород, иако во екстремни sluchayahmozhno нужда, на вдишување не е повеќе од еден ден. Давење мешавини концентрација kislorodavo до 40% може да се користи за neskolkihsutok.