Фармакологија фармакотерапија, базирана на докази

А. Ли Ван Po

Универзитетот во Нотингем, Велика Британија

Врз основа на докази Фармакотерапијата (буквално - фармакотерапија врз nadokazatelstvah) обезбедува повеќето ефикасен третман iekonomichnoe базирани на најдобрите dostupnyhdannyh. Таквата фармакотерапија е оддел за медицина базирана на докази (медицина базирана на докази), и вклучува пребарување, за споредба, синтеза irasprostranenie добиен доказ за ihispolzovaniya корист на пациентите [1]. Дури novyhrukovodstvah често се застарени информации, arekomendatsii експерти во учебниците и не opisatelnyhobzorah поддржан од страна на докази [2,3]. Катализатори во моментов се објавени околу 40.000 biomeditsinskihzhurnalov објавување на околу 2 milliona stateyezhegodno [4]. Лекари и rukovoditelizdravoohraneniya очајна потреба од клучно значење otsenkeogromnoy информации што служеше како dlyapoyavleniya концепт основа на медицина базирана на докази.

Во фармакотерапија dokazatelstvapoluchayut од различни извори, вклучувајќи rezultatyklinicheskih тестови, описи на случаи iklinichesky искуство. Според проценката на potehnologii шведскиот Одбор во здравството, kachestvodokazatelstv од овие извори варира podostovernosti и се намалува во следниов редослед: 1) рандомизирани контролирани ispytanie- 2) не рандомизирана студија со истовремена контрола од 3) не-рандомизирана студија со istoricheskimkontrolem- 4) група issledovanie- 5) issledovanietipa &ldquo-судска контрола&rdquo-- 6) perekrestnoeispytanie- 7) на nablyudeniy- 8) opisanieotdelnyh случаи.

Пред воведувањето на фармакотерапија испитувања kontroliruemyhklinicheskih osnovyvalasglavnym начин на лични препораки spetsialistov.Lichny искуството е важно за формирање на хипотези, но од мала корист за квантитативна анализа поради пристрасност проценки голема веројатност дисторзија.

Информации за фармакотерапија obychnosummiruyutsya описни критики, главно nedostatkomkotoryh е можноста за формирање neadekvatnyhpredstavleny на добрите и лошите страни на iliinogo третман. За да се минимизира podobnyeiskazheniya користат научни и систематски пристап, наречен мета-анализа [5]. моќно дело за развој што poluchilv Cochran асоцијација [6]. Мета-анализа вклучува 6 фази сите се утврдени во протоколот, како и во lyubomnauchnom студии: утврдување на примарната цел на методи за анализа за избор results- евалуација sistematizirovannyypoisk информатичко-синтеза анализа на квантитативни информации што со употреба на статистички методи, интерпретација на резултатите.

Целта на систематски obzoradolzhna да бидат јасно дефинирани, на пример, ќе престане limaz ацикловир херпес се развие лезии секундарни прашања може да го вклучуваат следново: дали маст намалува времетраењето sohraneniyagerpeticheskoy осип или ризик од инфекција? Иако целиот ефикасноста на ацикловир gerpeticheskihinfektsiyah без сомнение, но прашањата поставени odnoznachnootvetit поединечно slozhno.Konechno, мета-анализа може да биде испорачана netolko главниот, но, исто така, неколку помали (средно) цели.

klinicheskogorezultata мерки Определување - една од најтешките задачи priplanirovanii мета-анализа. Што, на пример, да се разбере podtyazhestyu херпес инфекција во третманот на маст satsiklovirom? Треба да се оцени според објективни (лезии област) или субјективни (чешање, болка) параметри? Како тие се споредуваат со целокупната проценка? Luchsheli изберете една општа проценка? Во dermatologiipredpochtenie вообичаено се дава на мислењето на пациентите [7], иако некои студии сериозноста zudaotsenivalas лекар. При анализата на резултатите lecheniyahronicheskih важни болести prenebrechneposredstvennym ефект и да се обиде да се процени meneezametnye но веројатно повеќе важни аспекти на третманот, vchastnosti неговото влијание врз квалитетот на животот на пациентите. Prichemneobhodimo провери информативна метод otsenkikachestva живот. Овој процес е време и скапи, norezultaty добиени со користење на неизпробван методи се веројатно нема да биде од практично значење.

Во некои случаи, како резултат на фармакотерапија dostovernootsenit тешко. На пример, за откривање на намалување на инциденцата на фрактури на коските ubolnyh остеопороза бара долга issledovaniyaprofilakticheskih лекови. Podobnoysituatsii во искушение да се користи т.н.&ldquo-сурогат&rdquo- критериуми за извршување, како што се метаболизам или коскената густина tkani.No разгледа нивниот динамичен индикатор на ефикасноста lecheniyamozhno само доколку тоа им овозможува nadezhnoprognozirovat вистински клинички резултати.

Пронаоѓање на информации dlyameta анализа бара искуство. Кога otsutstviisistematizirovannogo пријде на многу важни issledovaniyamogut да се пропушти. Дури и со внимателна kompyuternompoiske не е секогаш можно да се најде потребните issledovaniyaiz на сиромашните индексирање. [8] На овој избор треба да биде надополнета prichinekompyuterny&ldquo рака&rdquo- наоѓање тестови izucheniemspiskov литература статии и бара issledovateleyi производители на медицински супстанции вработени за конзистентност област.

Највисоко ниво dostovernostiobespechivayut kontroliruemyeissledovaniya рандомизирани, но во одредени случаи, како негативни ефекти prianalize повеќе informativnyretrospektivnye (судска контрола) или потенцијални (група) набљудување студија. Сепак, многу од мета-аналитичари сметаат дека само rezultatyrandomizirovannyh контролирани студии може да се користи во kachestvedokazatelstv [9]. Падот во љубов со случајот на одлука да се вклучат во една статија во мета-analizprinimayut само врз основа на претходно opredelennyhkriteriev [10]. Треба да се напомене дека примената на опасноста nedavnieprotivorechivye primeneniyakombinirovannyh контрацептиви само врз основа narezultatah истражување &ldquo-судска контрола&rdquo-, но технички в преку randomizirovannyhkontroliruemyh истражување многу тешко ustanovitprichinu овие ретки несакани дејства како venoznyetrombozy и емболија кај младите жени.

протокол на студијата и резултатите од третманот kriteriiotsenki harakterpoluchaemoy утврди квантитативни информации. Мета-analizemogut да има проблеми поврзани со оцена neobhodimostyupovtornoy. На пример, решението може да bytprinyato вклучуваат анализа issledovaniyadlitelnostyu 6 месеци, а рокот ihukazyvaetsya во извештаите на тест како &ldquo-повеќе од 3 месеци&rdquo-.

Генерализација на податоците треба да vsegdavklyuchat критична sravnivaemyhissledovany оценување. Понекогаш okazyvaetsyanevozmozhnym синтеза резултатите од мал број на студии ihnesopostavimosti едни со други или лоша izlozheniya.Nevozmozhno, на пример, се комбинираат псоријаза студии кои користат цел (tyazhestizabolevaniya индекс и област лезија) и субјективни (аналогна скала) параметри на тежината на болеста. Vnekotoryh некои случаи доволно nadezhnyeispytaniya може да се разликува квалитативно од mnozhestvadrugih, кој исто така им овозможува да ги комбинирате rezultatydlya статистичка анализа. Во оваа ситуација razumnoyalternativoy мета-анализа може да биде &ldquo-доказ sintezluchshego&rdquo- [11], што ispolzuyuttakzhe отсуство на веродостојни студии. Во takihsluchayah dostupnyhissledovany врши темелна анализа и утврдување на тоа дали neiskazhennoyinformatsii доволно за прифатливи заклучоци. Во заклучоците posleduyuschemsdelannye треба да се провери vrandomizirovannom контролирана студија.

Во присуство на статистичките истражувања dostatochnoodnorodnyh obedinenieopravdano и подобро да се оцени ефектот. Suschestvuyuttesty униформност, најчесто не многу vysokoystatisticheskoy моќ. Ако тестовите укажуваат obotsutstvii хомогеност, резултатите issledovaniyispolzuyut како случајни променливи [12]. Со други зборови, со оглед на секој резултат на истражување kakproyavlenie вкупниот ефект, и укажуваат на тоа дека неколку razlichayuschihsyaeffektov vissledovaniyah изучува. Хетерогеност може да биде obuslovlenarazlichiyami критериуми за селекција, протоколи и t.d.Neobhodimo се утврди причината за значајни разлики mezhduotdelnymi тестови. Статистичките податоци metodyobedineniya се многу и различни, и зависи од карактеристиките на располагање ihvybor индикатори (дихотомична, сериски или континуирана) [12] .Постои комбинирање техники на преживување податоци [13] и дозно-тест [14] informativnostidiagnosticheskih [15].

Мета-анализа е направена со цел да се синтетизираат достапни информации и да се направи EEB разбирлив за читателот. За жал, chastoprihoditsya користат доста тешко статистика dlyainterpretatsii тип otnosheniyashansov или (сооднос на коефициенти) ризик. Во такви случаи, графика pomoschprihodyat [16]. Suschestvuyutalternativnye пристапи кон толкување на податоци- iznaibolee корисни критериуми е бројот на пациенти кои се потребни за да се третираат да се odinblagopriyatny резултати или да се спречи odinneblagopriyatny исход. Се пресметува како количник од 1 iabsolyutnogo намалување на ризикот. [17] На пример, во klinicheskomissledovanii Третман доведе до обновување на 30% од пациентите, и третман Б - 10%. Како резултат на тоа, намалување на апсолутен ризик е 30 - 10 = 20% (или 0.2), а стапката на примерок е 1 / 0.2 = 5.Inymi зборови за лекување на друг пациент (vsravnenii со третман Б) третманот треба да биде provedenoesche во 5 пациенти.

Кумулативни мета-analiz.Pozvolyaet изгради кумулативни крива nakopleniyaotsenok кога нови податоци. Користењето на овој метод, J.Lau et al. [18] покажаа дека понекогаш krupnyeissledovaniya малку дополнување застапеност obeffektivnosti, кој се покажа во претходните nebolshihispytaniyah. На пример, уште во 1977 година, тоа беше nakoplenodostatochno податоци потврдуваат effektivnoststreptokinazy во акутен миокарден инфаркт.

Идни мета-анализа. Dosih акцент на комбинирање на uzheprovedennyh резултатите од истражувањата. Пофалба popytkarazrabotki мета-анализа на планираните тестови kotoryymozhno се нарекува мета-анализа на потенцијалните [19] .tak пристап може да биде изводливо во oblastyahmeditsiny таму каде што веќе воспоставена obmenainformatsiey мрежа и програми за соработка. Во пракса vmestoprospektivnogo мета-анализа често primenyayutprospektivno ретроспектива мета-анализа obedinyayanovye со претходно објавените резултати.

individualnyhdannyh мета-анализа. Опис на клиничките испитувања често vsegoprovoditsya темелно доволно, па izuchenieindividualnyh податоци за мета-анализа ќе изгледа да се обезбеди непречена okonchatelnuyuotsenku. Мета-анализа врз основа на студијата rezultatovlecheniya одделни пациенти, наречен analizomindividualnyh мета-податоци [20]. Таквиот пристап е опишан v1971 година на образование [21], која е достапна на членовите tolkodlya група клинички студии imeyuschihdostup на медицинска евиденција. Во блиска buduschemmeta-анализа на индивидуалните податоци, најверојатно budetogranichivatsya големи болести, лекување на големи kotoryhtrebuet tsentralizovannyhkapitalovlozheny.

Мета-анализа овозможува obobschitinformatsiyu добиени од различни извори, научно валидни и репродуктивна начин, кој дава голем број на предности. Особено, obedinenieissledovany кои податоци се statisticheskinedostovernymi може да обезбеди сигурни summarnyyrezultat. Во текот на генерализации можат proyavitsyaneodnorodnost резултати, учат за причините kotoroypozvolyaet открива неочекувани клинички problemy.Naprimer, ефикасноста на одреден третман на индивидуалните карактеристики mozhetzaviset organizma.Sootvetstvenno, може да се предвидат резултатите terapiiu одделни групи на пациенти кои имаат etimiosobennostyami и ги тестираат оваа хипотеза во buduschihissledovaniyah. За време на мета-анализа, авторите postoyannoobschayutsya со колеги, спроведе истражување, со цел да се разјаснат одредени аспекти opublikovannyhimi порака или да пребарувате за други тестови. Во rezultateformiruyutsya информации и мрежи, кои buduschemoblegchat спроведување на индивидуални и prospektivnogometa анализа.

Искривена евалуација. Suschestvuetneskolko причини за нарушување на мета-анализа на проценки. Vchastnosti тоа е поврзано со авторот на желба publikovatpolozhitelnye а не негативно. Predlozhenstatistichesky метод за да се идентификуваат и да ги елиминираат podobnoeiskazhenie во анализа [22]. Покрај тоа, во prinyatootsenivat проценка вкупниот број на Анализа на сензитивноста на тестови со негативен резултат (индекс на сигурност) дека ќе биде потребен dlyapredotvrascheniya било забележано polozhitelnogorezultata. Други можни причини нарушување mogutbyt следново: (1) непотполноста informatsionnogopoiska- (2) не успеа istochnikov- критериуми (3) презентација на небрежност во оригиналната пораки. Pritraditsionnom дескриптивна анализа на причините за oshibokznachitelno повеќе.

Комбинирање raznorodnyhissledovany. Мета-анализа критичари сметаат дека во него&ldquo мешани јаболка со портокали&rdquo-, ainterpretatsiya резултати е невозможно. [23] Odnakogramotno врши мета-анализа е далеку од podobnyhkriticheskih коментари, бидејќи вклучува nalichiestrogih критериуми за избор на студија и tschatelnyyanaliz постоечки хетерогеност. мешање и&ldquo-малку различни овошја&rdquo- mozhetuluchshit примерок хомогеност користење методи razlichnyhstatisticheskih.

Овозможување neopublikovannyhdannyh. Во мета-анализа, авторите се обидуваат да се открие во одредена област vseissledovaniya -opublikovannye или необјавени. Иако posledniemogut биде методолошки слаби, сепак tschatelnayaotsenka квалитетни истражувања пред да го анализа vmete елиминира овој недостаток [24]

&стандард ldquo-злато&rdquo-.tak standare генерално се смета за добра студија provedennoeklinicheskoe со соодветен дизајн irazmer примерок. Ако има повеќе podobnyhissledovany мета-анализа обезбедува neosporimyefakty. Проблеми се јавуваат кога поминува rezultatovodnogo големи и неколку мали issledovaniy.Prichiny разлики треба да се најде во детали, на искушението да се фокусира на nepoddavayas rezultatykrupnogo истражување. Еден пример на таква raskhozhdeniyamogut обезбеди информации за динамиката на опстанок bolnyhostrym миокарден инфаркт резултира vnutrivennogovvedeniya магнезиум сулфат [25]. резултати dvuhmeta-тестот покажа намалување на smertnostibolnyh, па магнезиум сулфат беше рекламира kakeffektivnoe, безбедно и евтини средства lecheniyainfarkta инфаркт. Но, следење студија во 58000bolnyh (ISIS-4) не ги потврди sulfatamagniya ефикасност. Некои автори го користат овој случај како povoddlya одбивање на мета-анализа, му платиле на внимание napreimuschestva голем randomizirovannyhissledovany, други се сомневаат во sootvetstviekrupnyh тестирање &ldquo-златен стандард&rdquo-Со други зборови, големо внимание е потребно дури и priispolzovanii &ldquo-златен стандард&rdquo-. Тоа не постои заедничко &ldquo-златен стандард&rdquo-, може да се специфични само.

оценување на квалитетот. Predlozhenyrazlichnye методи поединечна оценка тест. Nekotoryeiz се многу сложени и вклучуваат ispolzovaniebolee 30 критериуми, што го прави двосмислени методи poleznosttakih. Во моето мислење, тоа е потребно евалуација proveryatzavisimost на мета-анализа otkachestvennyh компоненти [26]. Ако има потреба libozavisimosti Ние тоа го толкува.

Изготвување sistematizirovannyhobzorov - дело многу време, kotorayatrebuet комбинираните напори на различните специјалисти. Во 1992 година, тој ја основал Здружението J.Chalmers Cochran, kotorayayavlyaetsya најактивните организација која работи vetoy регионот [27], а денес има околу 3000chlenov. Здружението го претставува svyazannyhdrug мрежа со други центри во различни земји. Во ramkahassotsiatsii постојат групи вклучени во информатичката анализа iobobscheniem од различни клинички делови (на пример, шизофренија, мозочен удар или menstrualnyerasstroystva) и региони (на пример, вообичаена практика) ilimetodicheskih пристапи (статистички методи pootdelnosti податоци за пациентите, компјутер). Ksotrudnichestvu Здружението ги повикува сите дојденци. Целта на здружението -Have исцрпна регистар на сите randomizirovannyhklinicheskih истражување неопходно да sostavleniyasistematizirovannyh рецензии, кои се вклучени во bazudannyh и дистрибуирани на CD-ROM. [28]

Традиционалните analizmeditsinskoy описни информации често доведува до iskazhennoyotsenke резултати. Алтернативен пристап, kotoryypriobretaet поголема популарност, со статистичка анализа yavlyaetsyasistematizirovanny obobscheniemdannyh (мета-анализа). За да бидете сигурни заклучоци, бара посебна контрола. Специјални vnimaniesleduet со оглед на изборот и критички klinicheskihdannyh евалуација. Основа на фармакотерапија yavlyayutsyavysokokachestvennye генерализации кои произлегуваат од tschatelnosostavlennyh систематски прегледи.

Флуоксетин и samoubiystva.Mnogie истражувачите забележале повисока chastotusamoubiystv третман на флуоксетин. Rezultatymeta анализа обезбедени од страна на производителот, покажа дека нема разлики во обидите на примена chastotysuitsidalnyh флуоксетин iplatsebo, но ние покажавме дека овој rezultatnedostatochno е сигурен и не дозволува склучување sdelatokonchatelny [29].

Никотински лепенки. Се покажа дека лепенки кои содржат никотин, помагајќи patsientambrosit пушењето. механизам никотин ослободување nevliyaet нивната ефикасност [30].

Предменструален sindrom.Kritichesky issledovaniyeffektivnosti анализа на клинички третман на предменструален sindromapokazal нивното несоодветно планирање и методи на евалуација ispolzovanienesopostavimyh резултати [31].

Психометриски testirovaniepozhilyh луѓе. Можноста за користење на постапка за испитување скала chtooblegchaet психометриски тестирање boleekratkoy за пациентот и лекарот [33].

Член преведена на руски јазик во Москва Центар на медицина базирана на докази prifakultete основните медицина, Државниот универзитет во Москва. Redaktoryperevoda: проф. O.S.Medvedev и проф. V.A.Gorkov.Moskovsky центар е основан со поддршка на ЕУ Tacis Programmei Фондацијата Мерк.

1. Доказ-базирани medicine.JAMA, 1992, 268, 2420-2425.

2. Колинс Р., Греј Р., GodwinJ, Peto Р. Избегнување на големи предрасуди во assessmentof умерените ефекти на третман -. Потребата forsystematic прегледи. Запишам. Мед., 1987, 6, 245-250.

3. Аман Е., Џ Ло, KupelnickB. et al. Споредбата на резултатите од мета-анализи ofrandomized контролирани irials и препораки ofclinical експерти. Јама, 1992, 268, 240-248.

4. Oxman А., Guyall G.Guidelines за читање на книжевни рецензии. Можеш. Med.Assoc. Ј, 1988, 138, 697-703.

5. Стакло Г. основно, secondaryand мета-анализа на истражување. EDUC. Res., 1976, 5, 3-9.

6. Herxhcimer А. Systematicreviews на RCTs: како фармацевтски лекарите andcolleagues може да придонесе. Фарм. Мед., 1994, 8, 43-48.

7. Fredriksson Т., Pettersson U.Severe псоријаза - орална терапија со newretinoid. Dermatoclinica, 1978, 157, 238-244.

8. Hetherington Т., Чалмерс I., Dickersin К., Meinert С. Ретроспективна и prospectiveidentification на контролирани испитувања: лекции од asurvey на акушери и педијатри. Педијатрија, 1989, 84, 374-380.

9. Шапиро S.Meta-анализа / мета-анализа точка / контрапункт: мета-анализа на набљудување на студии. Часот. J.Epidemiol., 1994, 140, 771-778.

10. Чалмерс Ј Подобрување thequality и ширење на коментарите на clinicalresearch. Во: Заклучи С. (уредник). Иднината на medicaljournals. Лондон: BMA, 1991, 127-146.

11. Славин Р. најдобар evidencesynthesis: интелигентна алтернатива на мета-analysis.J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 9-18.

12. Дер Simonian Р., Laird N.Meta-анализа ол клинички испитувања. Контролирани ClinicalTrials, 1986, 7, 177-188.

13. Почитувани К. Iterativegeneralized најмалку квадрати за мета-анализа на survivaldata на повеќе пати. Биометрика, 1994, 50, 989-1002.

14. Твиди Р., Rengersen K.Meta-аналитички пристапи за дозно-relationships.Stat. Мед., 1995, 14, 545-569.

15. Irwig Л., MaCaskill П., Glasziou П., Fahey М. Мета-аналитички методи fordiagnostic тест точност. Ј Clin. Epidemiol., 1995, 48,119-130.

16. Џанг В., Ли Ван Po А. Theeffectiveness на топично capsaicin. Ameta-анализа. Eur. Ј Clin. Pharmacol., 1994, 46,517-522.

17. Кук Р., Sackett Д. Thenumber потребни за лекување на: клинички корисна мерка oftreat-те ефект. Br. Мед. Ј, 1995, 310, 452-454.

18. Џ Ло, Аман Е., Хименез-Силва Ј et al. Кумулативни мета-анализа oftherapeutic irials за миокарден инфаркт. N. Engl.J. Мед., 1992, 327, 248-254. •

19. Margitic С., Морган Т., Сагер М., Eurberg C. Научени лекции од prospectivemeta-анализа. Ј Am. Geriatr. СПЦ., 1995, 43, 435-439.

20. Стјуарт Л., Parmar M.Meta-анализа на литература или на индивидуалните patientdаta: има разлика. Лансет, 1993, 341, 418-422.

21. Светло Р., Смит P.Accumulating докази: постапки за resolvingcontradictions меѓу различни истражувања. HarvardEd. Свештеникот, 1971, 4, 429-471.

22. Lyengar С., стаклена градина J.Selection модели и проблемот на датотеката фиока. Stat.Sci., 1988, 3, 109-135.

23. Eysenck Х. Мета-анализа andits проблеми. Br. Мед. Ј, 1994, 309, 789-792.

24. Кук Д., Guyatt Г., Рајан G.et al. Необјавени податоци треба да бидат вклучени inmeia-анализи? Јама, 1993, 269, 2749-2753.

25. Егер М Смит G.Misleading мета-анализа. лекции од &ldquo-aneffective, безбедна, едноставна&rdquo- интервенција која wasn`t.Br. Мед. Ј, 1995, 310, 372-374.

26. Гренланд С. Canmeta-анализа да се спасат? Часот. Epidemiol Ј., 1994, 140,783-787.

27. Чалмерс Ј, К Dickersin, Чалмерс Т. Прв во костец со Archie Cochrane`sagenda. Br. Мед. Ј, 1994, 305, 786-788.

база на податоци 28. Cochrane ofsystematic коментарите. Лондон: BMJ Publishing Group andUpdate Софтвер, 1995 година.

29. Ли Ван Po А. Флуоксетин andsuicide: мета анализа и Монте Карло simulations.Pharmacoepidemiol. Дрога безбедност, 1993, 2, 79-84.

30. Ли Ван Po А. Transdermalnicotine во престанок со пушењето: мета-анализа. Eur. J.Clin. Pharmacol., 1993, 45, 519-528.

31. Budeiri Д., Ли Ван Po А., Dornan Ј Клиничките испитувања на третмани на premenstrualsyndrome: критериумите за влез и скали за measuringtreatment резултати. Br. Ј Obstet. Gynaecol., 1994, 101,689-695.

32. Delargy П., Ли Ван Po А. Areterfenadine и астемизол не-седатив antihislaminecompounds? Мета-анализа. Pharmacoepidemiol. DrugSafety, 1992, 1, 299-319.

33. Б. Џонстон, Скот Н., Liwan Po А. et al. Психометриски профилирање на elderlyusing Кембриџ Когнитивна испитување. Ann.Pharmacother., 1995, 29, 982-987.

А. Ли Ван Po

Универзитетот во Нотингем, Велика Британија

Врз основа на докази Фармакотерапијата (буквално - фармакотерапија врз nadokazatelstvah) обезбедува повеќето ефикасен третман iekonomichnoe базирани на најдобрите dostupnyhdannyh. Таквата фармакотерапија е оддел за медицина базирана на докази (медицина базирана на докази), и вклучува пребарување, за споредба, синтеза irasprostranenie добиен доказ за ihispolzovaniya корист на пациентите [1]. Дури novyhrukovodstvah често се застарени информации, arekomendatsii експерти во учебниците и не opisatelnyhobzorah поддржан од страна на докази [2,3]. Катализатори во моментов се објавени околу 40.000 biomeditsinskihzhurnalov објавување на околу 2 milliona stateyezhegodno [4]. Лекари и rukovoditelizdravoohraneniya очајна потреба од клучно значење otsenkeogromnoy информации што служеше како dlyapoyavleniya концепт основа на медицина базирана на докази.

Во фармакотерапија dokazatelstvapoluchayut од различни извори, вклучувајќи rezultatyklinicheskih тестови, описи на случаи iklinichesky искуство. Според проценката на potehnologii шведскиот Одбор во здравството, kachestvodokazatelstv од овие извори варира podostovernosti и се намалува во следниов редослед: 1) рандомизирани контролирани ispytanie- 2) не рандомизирана студија со истовремена контрола од 3) не-рандомизирана студија со istoricheskimkontrolem- 4) група issledovanie- 5) issledovanietipa &ldquo-судска контрола&rdquo-- 6) perekrestnoeispytanie- 7) на nablyudeniy- 8) opisanieotdelnyh случаи.

Пред воведувањето на фармакотерапија испитувања kontroliruemyhklinicheskih osnovyvalasglavnym начин на лични препораки spetsialistov.Lichny искуството е важно за формирање на хипотези, но од мала корист за квантитативна анализа поради пристрасност проценки голема веројатност дисторзија.

Видео: Природен антибиотик Tsetrazin 067-98-62-669 Купи Цена Осврти испорака Состојки во Украина

Информации за фармакотерапија obychnosummiruyutsya описни критики, главно nedostatkomkotoryh е можноста за формирање neadekvatnyhpredstavleny на добрите и лошите страни на iliinogo третман. За да се минимизира podobnyeiskazheniya користат научни и систематски пристап, наречен мета-анализа [5]. моќно дело за развој што poluchilv Cochran асоцијација [6]. Мета-анализа вклучува 6 фази сите се утврдени во протоколот, како и во lyubomnauchnom студии: утврдување на примарната цел на методи за анализа за избор results- евалуација sistematizirovannyypoisk информатичко-синтеза анализа на квантитативни информации што со употреба на статистички методи, интерпретација на резултатите.

Целта на систематски obzoradolzhna да бидат јасно дефинирани, на пример, ќе престане limaz ацикловир херпес се развие лезии секундарни прашања може да го вклучуваат следново: дали маст намалува времетраењето sohraneniyagerpeticheskoy осип или ризик од инфекција? Иако целиот ефикасноста на ацикловир gerpeticheskihinfektsiyah без сомнение, но прашањата поставени odnoznachnootvetit поединечно slozhno.Konechno, мета-анализа може да биде испорачана netolko главниот, но, исто така, неколку помали (средно) цели.

klinicheskogorezultata мерки Определување - една од најтешките задачи priplanirovanii мета-анализа. Што, на пример, да се разбере podtyazhestyu херпес инфекција во третманот на маст satsiklovirom? Треба да се оцени според објективни (лезии област) или субјективни (чешање, болка) параметри? Како тие се споредуваат со целокупната проценка? Luchsheli изберете една општа проценка? Во dermatologiipredpochtenie вообичаено се дава на мислењето на пациентите [7], иако некои студии сериозноста zudaotsenivalas лекар. При анализата на резултатите lecheniyahronicheskih важни болести prenebrechneposredstvennym ефект и да се обиде да се процени meneezametnye но веројатно повеќе важни аспекти на третманот, vchastnosti неговото влијание врз квалитетот на животот на пациентите. Prichemneobhodimo провери информативна метод otsenkikachestva живот. Овој процес е време и скапи, norezultaty добиени со користење на неизпробван методи се веројатно нема да биде од практично значење.

Во некои случаи, како резултат на фармакотерапија dostovernootsenit тешко. На пример, за откривање на намалување на инциденцата на фрактури на коските ubolnyh остеопороза бара долга issledovaniyaprofilakticheskih лекови. Podobnoysituatsii во искушение да се користи т.н.&ldquo-сурогат&rdquo- критериуми за извршување, како што се метаболизам или коскената густина tkani.No разгледа нивниот динамичен индикатор на ефикасноста lecheniyamozhno само доколку тоа им овозможува nadezhnoprognozirovat вистински клинички резултати.

Пронаоѓање на информации dlyameta анализа бара искуство. Кога otsutstviisistematizirovannogo пријде на многу важни issledovaniyamogut да се пропушти. Дури и со внимателна kompyuternompoiske не е секогаш можно да се најде потребните issledovaniyaiz на сиромашните индексирање. [8] На овој избор треба да биде надополнета prichinekompyuterny&ldquo рака&rdquo- наоѓање тестови izucheniemspiskov литература статии и бара issledovateleyi производители на медицински супстанции вработени за конзистентност област.

Највисоко ниво dostovernostiobespechivayut kontroliruemyeissledovaniya рандомизирани, но во одредени случаи, како негативни ефекти prianalize повеќе informativnyretrospektivnye (судска контрола) или потенцијални (група) набљудување студија. Сепак, многу од мета-аналитичари сметаат дека само rezultatyrandomizirovannyh контролирани студии може да се користи во kachestvedokazatelstv [9]. Падот во љубов со случајот на одлука да се вклучат во една статија во мета-analizprinimayut само врз основа на претходно opredelennyhkriteriev [10]. Треба да се напомене дека примената на опасноста nedavnieprotivorechivye primeneniyakombinirovannyh контрацептиви само врз основа narezultatah истражување &ldquo-судска контрола&rdquo-, но технички в преку randomizirovannyhkontroliruemyh истражување многу тешко ustanovitprichinu овие ретки несакани дејства како venoznyetrombozy и емболија кај младите жени.

протокол на студијата и резултатите од третманот kriteriiotsenki harakterpoluchaemoy утврди квантитативни информации. Мета-analizemogut да има проблеми поврзани со оцена neobhodimostyupovtornoy. На пример, решението може да bytprinyato вклучуваат анализа issledovaniyadlitelnostyu 6 месеци, а рокот ihukazyvaetsya во извештаите на тест како &ldquo-повеќе од 3 месеци&rdquo-.

Генерализација на податоците треба да vsegdavklyuchat критична sravnivaemyhissledovany оценување. Понекогаш okazyvaetsyanevozmozhnym синтеза резултатите од мал број на студии ihnesopostavimosti едни со други или лоша izlozheniya.Nevozmozhno, на пример, се комбинираат псоријаза студии кои користат цел (tyazhestizabolevaniya индекс и област лезија) и субјективни (аналогна скала) параметри на тежината на болеста. Vnekotoryh некои случаи доволно nadezhnyeispytaniya може да се разликува квалитативно од mnozhestvadrugih, кој исто така им овозможува да ги комбинирате rezultatydlya статистичка анализа. Во оваа ситуација razumnoyalternativoy мета-анализа може да биде &ldquo-доказ sintezluchshego&rdquo- [11], што ispolzuyuttakzhe отсуство на веродостојни студии. Во takihsluchayah dostupnyhissledovany врши темелна анализа и утврдување на тоа дали neiskazhennoyinformatsii доволно за прифатливи заклучоци. Во заклучоците posleduyuschemsdelannye треба да се провери vrandomizirovannom контролирана студија.

Во присуство на статистичките истражувања dostatochnoodnorodnyh obedinenieopravdano и подобро да се оцени ефектот. Suschestvuyuttesty униформност, најчесто не многу vysokoystatisticheskoy моќ. Ако тестовите укажуваат obotsutstvii хомогеност, резултатите issledovaniyispolzuyut како случајни променливи [12]. Со други зборови, со оглед на секој резултат на истражување kakproyavlenie вкупниот ефект, и укажуваат на тоа дека неколку razlichayuschihsyaeffektov vissledovaniyah изучува. Хетерогеност може да биде obuslovlenarazlichiyami критериуми за селекција, протоколи и t.d.Neobhodimo се утврди причината за значајни разлики mezhduotdelnymi тестови. Статистичките податоци metodyobedineniya се многу и различни, и зависи од карактеристиките на располагање ihvybor индикатори (дихотомична, сериски или континуирана) [12] .Постои комбинирање техники на преживување податоци [13] и дозно-тест [14] informativnostidiagnosticheskih [15].

Мета-анализа е направена со цел да се синтетизираат достапни информации и да се направи EEB разбирлив за читателот. За жал, chastoprihoditsya користат доста тешко статистика dlyainterpretatsii тип otnosheniyashansov или (сооднос на коефициенти) ризик. Во такви случаи, графика pomoschprihodyat [16]. Suschestvuyutalternativnye пристапи кон толкување на податоци- iznaibolee корисни критериуми е бројот на пациенти кои се потребни за да се третираат да се odinblagopriyatny резултати или да се спречи odinneblagopriyatny исход. Се пресметува како количник од 1 iabsolyutnogo намалување на ризикот. [17] На пример, во klinicheskomissledovanii Третман доведе до обновување на 30% од пациентите, и третман Б - 10%. Како резултат на тоа, намалување на апсолутен ризик е 30 - 10 = 20% (или 0.2), а стапката на примерок е 1 / 0.2 = 5.Inymi зборови за лекување на друг пациент (vsravnenii со третман Б) третманот треба да биде provedenoesche во 5 пациенти.

Кумулативни мета-analiz.Pozvolyaet изгради кумулативни крива nakopleniyaotsenok кога нови податоци. Користењето на овој метод, J.Lau et al. [18] покажаа дека понекогаш krupnyeissledovaniya малку дополнување застапеност obeffektivnosti, кој се покажа во претходните nebolshihispytaniyah. На пример, уште во 1977 година, тоа беше nakoplenodostatochno податоци потврдуваат effektivnoststreptokinazy во акутен миокарден инфаркт.

Идни мета-анализа. Dosih акцент на комбинирање на uzheprovedennyh резултатите од истражувањата. Пофалба popytkarazrabotki мета-анализа на планираните тестови kotoryymozhno се нарекува мета-анализа на потенцијалните [19] .tak пристап може да биде изводливо во oblastyahmeditsiny таму каде што веќе воспоставена obmenainformatsiey мрежа и програми за соработка. Во пракса vmestoprospektivnogo мета-анализа често primenyayutprospektivno ретроспектива мета-анализа obedinyayanovye со претходно објавените резултати.

individualnyhdannyh мета-анализа. Опис на клиничките испитувања често vsegoprovoditsya темелно доволно, па izuchenieindividualnyh податоци за мета-анализа ќе изгледа да се обезбеди непречена okonchatelnuyuotsenku. Мета-анализа врз основа на студијата rezultatovlecheniya одделни пациенти, наречен analizomindividualnyh мета-податоци [20]. Таквиот пристап е опишан v1971 година на образование [21], која е достапна на членовите tolkodlya група клинички студии imeyuschihdostup на медицинска евиденција. Во блиска buduschemmeta-анализа на индивидуалните податоци, најверојатно budetogranichivatsya големи болести, лекување на големи kotoryhtrebuet tsentralizovannyhkapitalovlozheny.

Мета-анализа овозможува obobschitinformatsiyu добиени од различни извори, научно валидни и репродуктивна начин, кој дава голем број на предности. Особено, obedinenieissledovany кои податоци се statisticheskinedostovernymi може да обезбеди сигурни summarnyyrezultat. Во текот на генерализации можат proyavitsyaneodnorodnost резултати, учат за причините kotoroypozvolyaet открива неочекувани клинички problemy.Naprimer, ефикасноста на одреден третман на индивидуалните карактеристики mozhetzaviset organizma.Sootvetstvenno, може да се предвидат резултатите terapiiu одделни групи на пациенти кои имаат etimiosobennostyami и ги тестираат оваа хипотеза во buduschihissledovaniyah. За време на мета-анализа, авторите postoyannoobschayutsya со колеги, спроведе истражување, со цел да се разјаснат одредени аспекти opublikovannyhimi порака или да пребарувате за други тестови. Во rezultateformiruyutsya информации и мрежи, кои buduschemoblegchat спроведување на индивидуални и prospektivnogometa анализа.

Искривена евалуација. Suschestvuetneskolko причини за нарушување на мета-анализа на проценки. Vchastnosti тоа е поврзано со авторот на желба publikovatpolozhitelnye а не негативно. Predlozhenstatistichesky метод за да се идентификуваат и да ги елиминираат podobnoeiskazhenie во анализа [22]. Покрај тоа, во prinyatootsenivat проценка вкупниот број на Анализа на сензитивноста на тестови со негативен резултат (индекс на сигурност) дека ќе биде потребен dlyapredotvrascheniya било забележано polozhitelnogorezultata. Други можни причини нарушување mogutbyt следново: (1) непотполноста informatsionnogopoiska- (2) не успеа istochnikov- критериуми (3) презентација на небрежност во оригиналната пораки. Pritraditsionnom дескриптивна анализа на причините за oshibokznachitelno повеќе.

Комбинирање raznorodnyhissledovany. Мета-анализа критичари сметаат дека во него&ldquo мешани јаболка со портокали&rdquo-, ainterpretatsiya резултати е невозможно. [23] Odnakogramotno врши мета-анализа е далеку од podobnyhkriticheskih коментари, бидејќи вклучува nalichiestrogih критериуми за избор на студија и tschatelnyyanaliz постоечки хетерогеност. мешање и&ldquo-малку различни овошја&rdquo- mozhetuluchshit примерок хомогеност користење методи razlichnyhstatisticheskih.

Овозможување neopublikovannyhdannyh. Во мета-анализа, авторите се обидуваат да се открие во одредена област vseissledovaniya -opublikovannye или необјавени. Иако posledniemogut биде методолошки слаби, сепак tschatelnayaotsenka квалитетни истражувања пред да го анализа vmete елиминира овој недостаток [24]

&стандард ldquo-злато&rdquo-.tak standare генерално се смета за добра студија provedennoeklinicheskoe со соодветен дизајн irazmer примерок. Ако има повеќе podobnyhissledovany мета-анализа обезбедува neosporimyefakty. Проблеми се јавуваат кога поминува rezultatovodnogo големи и неколку мали issledovaniy.Prichiny разлики треба да се најде во детали, на искушението да се фокусира на nepoddavayas rezultatykrupnogo истражување. Еден пример на таква raskhozhdeniyamogut обезбеди информации за динамиката на опстанок bolnyhostrym миокарден инфаркт резултира vnutrivennogovvedeniya магнезиум сулфат [25]. резултати dvuhmeta-тестот покажа намалување на smertnostibolnyh, па магнезиум сулфат беше рекламира kakeffektivnoe, безбедно и евтини средства lecheniyainfarkta инфаркт. Но, следење студија во 58000bolnyh (ISIS-4) не ги потврди sulfatamagniya ефикасност. Некои автори го користат овој случај како povoddlya одбивање на мета-анализа, му платиле на внимание napreimuschestva голем randomizirovannyhissledovany, други се сомневаат во sootvetstviekrupnyh тестирање &ldquo-златен стандард&rdquo-Со други зборови, големо внимание е потребно дури и priispolzovanii &ldquo-златен стандард&rdquo-. Тоа не постои заедничко &ldquo-златен стандард&rdquo-, може да се специфични само.

оценување на квалитетот. Predlozhenyrazlichnye методи поединечна оценка тест. Nekotoryeiz се многу сложени и вклучуваат ispolzovaniebolee 30 критериуми, што го прави двосмислени методи poleznosttakih. Во моето мислење, тоа е потребно евалуација proveryatzavisimost на мета-анализа otkachestvennyh компоненти [26]. Ако има потреба libozavisimosti Ние тоа го толкува.

Изготвување sistematizirovannyhobzorov - дело многу време, kotorayatrebuet комбинираните напори на различните специјалисти. Во 1992 година, тој ја основал Здружението J.Chalmers Cochran, kotorayayavlyaetsya најактивните организација која работи vetoy регионот [27], а денес има околу 3000chlenov. Здружението го претставува svyazannyhdrug мрежа со други центри во различни земји. Во ramkahassotsiatsii постојат групи вклучени во информатичката анализа iobobscheniem од различни клинички делови (на пример, шизофренија, мозочен удар или menstrualnyerasstroystva) и региони (на пример, вообичаена практика) ilimetodicheskih пристапи (статистички методи pootdelnosti податоци за пациентите, компјутер). Ksotrudnichestvu Здружението ги повикува сите дојденци. Целта на здружението -Have исцрпна регистар на сите randomizirovannyhklinicheskih истражување неопходно да sostavleniyasistematizirovannyh рецензии, кои се вклучени во bazudannyh и дистрибуирани на CD-ROM. [28]

Видео: Не идиот! ХИВ постои

Традиционалните analizmeditsinskoy описни информации често доведува до iskazhennoyotsenke резултати. Алтернативен пристап, kotoryypriobretaet поголема популарност, со статистичка анализа yavlyaetsyasistematizirovanny obobscheniemdannyh (мета-анализа). За да бидете сигурни заклучоци, бара посебна контрола. Специјални vnimaniesleduet со оглед на изборот и критички klinicheskihdannyh евалуација. Основа на фармакотерапија yavlyayutsyavysokokachestvennye генерализации кои произлегуваат од tschatelnosostavlennyh систематски прегледи.

Флуоксетин и samoubiystva.Mnogie истражувачите забележале повисока chastotusamoubiystv третман на флуоксетин. Rezultatymeta анализа обезбедени од страна на производителот, покажа дека нема разлики во обидите на примена chastotysuitsidalnyh флуоксетин iplatsebo, но ние покажавме дека овој rezultatnedostatochno е сигурен и не дозволува склучување sdelatokonchatelny [29].

Никотински лепенки. Се покажа дека лепенки кои содржат никотин, помагајќи patsientambrosit пушењето. механизам никотин ослободување nevliyaet нивната ефикасност [30].

Предменструален sindrom.Kritichesky issledovaniyeffektivnosti анализа на клинички третман на предменструален sindromapokazal нивното несоодветно планирање и методи на евалуација ispolzovanienesopostavimyh резултати [31].

Психометриски testirovaniepozhilyh луѓе. Можноста за користење на постапка за испитување скала chtooblegchaet психометриски тестирање boleekratkoy за пациентот и лекарот [33].

Член преведена на руски јазик во Москва Центар на медицина базирана на докази prifakultete основните медицина, Државниот универзитет во Москва. Redaktoryperevoda: проф. O.S.Medvedev и проф. V.A.Gorkov.Moskovsky центар е основан со поддршка на ЕУ Tacis Programmei Фондацијата Мерк.

1. Доказ-базирани medicine.JAMA, 1992, 268, 2420-2425.

2. Колинс Р., Греј Р., GodwinJ, Peto Р. Избегнување на големи предрасуди во assessmentof умерените ефекти на третман -. Потребата forsystematic прегледи. Запишам. Мед., 1987, 6, 245-250.

3. Аман Е., Џ Ло, KupelnickB. et al. Споредбата на резултатите од мета-анализи ofrandomized контролирани irials и препораки ofclinical експерти. Јама, 1992, 268, 240-248.

4. Oxman А., Guyall G.Guidelines за читање на книжевни рецензии. Можеш. Med.Assoc. Ј, 1988, 138, 697-703.

5. Стакло Г. основно, secondaryand мета-анализа на истражување. EDUC. Res., 1976, 5, 3-9.

6. Herxhcimer А. Systematicreviews на RCTs: како фармацевтски лекарите andcolleagues може да придонесе. Фарм. Мед., 1994, 8, 43-48.

7. Fredriksson Т., Pettersson U.Severe псоријаза - орална терапија со newretinoid. Dermatoclinica, 1978, 157, 238-244.

8. Hetherington Т., Чалмерс I., Dickersin К., Meinert С. Ретроспективна и prospectiveidentification на контролирани испитувања: лекции од asurvey на акушери и педијатри. Педијатрија, 1989, 84, 374-380.

9. Шапиро S.Meta-анализа / мета-анализа точка / контрапункт: мета-анализа на набљудување на студии. Часот. J.Epidemiol., 1994, 140, 771-778.

10. Чалмерс Ј Подобрување thequality и ширење на коментарите на clinicalresearch. Во: Заклучи С. (уредник). Иднината на medicaljournals. Лондон: BMA, 1991, 127-146.

11. Славин Р. најдобар evidencesynthesis: интелигентна алтернатива на мета-analysis.J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 9-18.

12. Дер Simonian Р., Laird N.Meta-анализа ол клинички испитувања. Контролирани ClinicalTrials, 1986, 7, 177-188.

13. Почитувани К. Iterativegeneralized најмалку квадрати за мета-анализа на survivaldata на повеќе пати. Биометрика, 1994, 50, 989-1002.

14. Твиди Р., Rengersen K.Meta-аналитички пристапи за дозно-relationships.Stat. Мед., 1995, 14, 545-569.

15. Irwig Л., MaCaskill П., Glasziou П., Fahey М. Мета-аналитички методи fordiagnostic тест точност. Ј Clin. Epidemiol., 1995, 48,119-130.

16. Џанг В., Ли Ван Po А. Theeffectiveness на топично capsaicin. Ameta-анализа. Eur. Ј Clin. Pharmacol., 1994, 46,517-522.

17. Кук Р., Sackett Д. Thenumber потребни за лекување на: клинички корисна мерка oftreat-те ефект. Br. Мед. Ј, 1995, 310, 452-454.

18. Џ Ло, Аман Е., Хименез-Силва Ј et al. Кумулативни мета-анализа oftherapeutic irials за миокарден инфаркт. N. Engl.J. Мед., 1992, 327, 248-254. •

19. Margitic С., Морган Т., Сагер М., Eurberg C. Научени лекции од prospectivemeta-анализа. Ј Am. Geriatr. СПЦ., 1995, 43, 435-439.

20. Стјуарт Л., Parmar M.Meta-анализа на литература или на индивидуалните patientdаta: има разлика. Лансет, 1993, 341, 418-422.

21. Светло Р., Смит P.Accumulating докази: постапки за resolvingcontradictions меѓу различни истражувања. HarvardEd. Свештеникот, 1971, 4, 429-471.

22. Lyengar С., стаклена градина J.Selection модели и проблемот на датотеката фиока. Stat.Sci., 1988, 3, 109-135.

23. Eysenck Х. Мета-анализа andits проблеми. Br. Мед. Ј, 1994, 309, 789-792.

24. Кук Д., Guyatt Г., Рајан G.et al. Необјавени податоци треба да бидат вклучени inmeia-анализи? Јама, 1993, 269, 2749-2753.

25. Егер М Смит G.Misleading мета-анализа. лекции од &ldquo-aneffective, безбедна, едноставна&rdquo- интервенција која wasn`t.Br. Мед. Ј, 1995, 310, 372-374.

26. Гренланд С. Canmeta-анализа да се спасат? Часот. Epidemiol Ј., 1994, 140,783-787.

27. Чалмерс Ј, К Dickersin, Чалмерс Т. Прв во костец со Archie Cochrane`sagenda. Br. Мед. Ј, 1994, 305, 786-788.

база на податоци 28. Cochrane ofsystematic коментарите. Лондон: BMJ Publishing Group andUpdate Софтвер, 1995 година.

29. Ли Ван Po А. Флуоксетин andsuicide: мета анализа и Монте Карло simulations.Pharmacoepidemiol. Дрога безбедност, 1993, 2, 79-84.

30. Ли Ван Po А. Transdermalnicotine во престанок со пушењето: мета-анализа. Eur. J.Clin. Pharmacol., 1993, 45, 519-528.

31. Budeiri Д., Ли Ван Po А., Dornan Ј Клиничките испитувања на третмани на premenstrualsyndrome: критериумите за влез и скали за measuringtreatment резултати. Br. Ј Obstet. Gynaecol., 1994, 101,689-695.

32. Delargy П., Ли Ван Po А. Areterfenadine и астемизол не-седатив antihislaminecompounds? Мета-анализа. Pharmacoepidemiol. DrugSafety, 1992, 1, 299-319.

33. Б. Џонстон, Скот Н., Liwan Po А. et al. Психометриски профилирање на elderlyusing Кембриџ Когнитивна испитување. Ann.Pharmacother., 1995, 29, 982-987.