Акушерство и гинекологија chemoradiation терапија за inoperable примарен карцином на грлото на матката

Ракот на грлото на матката (цервикален карцином) го освои четвртото за болести 7 место пласман во структурата на смртност од сите onkologicheskihzabolevany. Секоја година во Русија откри околу 12.000 нови sluchaevploskokletochnogo рак на матката. Покрај тоа, 40% од пациентите zabolevaniediagnostiruetsya во фази III-IV (1).

Терапија со зрачење (RT), naryau со операција, секогаш се смета за повеќето ефективен третман bolnyhmestno-заеднички рак на матката (2,3). Со RT nastoyascheevremya излечи во 65% од пациентите со рак на матката на фази I-III. Progressirovaniebolezni во карличната област е најчестиот prichinoysmerti пациенти со parametrial инфилтрација и metastaticheskimporazheniem регионалните лимфни јазли. Спроведување на радиотерапија со дози зрачење ispolzovaniempovyshennyh доведува до намалување на фреквенцијата на локална повторна појава, но зрачење оштетување на ткивата и зголемување на дозата на карлицата limitiruetdalneyshee.

Ветувачки пристап за подигнување effektivnostilecheniya пациентите со рак на грлото на матката е вовед во клинички praktikuhimioterapii (ХТ) во комбинација со радиотерапија и / или хируршки пристап lecheniem.Podobny има голем број на теоретски студии (4). Protivoopuholevyepreparaty подобрување на зрачење штета schetnarusheniya туморските клетки за механизмот за поправка на ДНК, влез за синхронизација opuholevyhkletok во фаза luchevomupovrezhdeniyu на клеточниот циклус најчувствителните, намалување на бројот на клетките на туморот во летаргичен vfaze и девитализирана способност oblucheniyuopuholevye отпорни клетки со хипоксија.

Покрај тоа, анти-тумор се preparatyobladayut цитотоксични ефект не само во однос на pervichnoyopuholi и регионални метастази, но исто така способен за vozdeystvovatna далечни метастази. Туморот може да биде повеќе himiochuvstvitelnoypered радиотерапија или операција, и намалување на волуменот на туморот поради HTbudet зголемување на ефикасноста или промовираат LT povysheniyuvozmozhnosti отстранување на туморот. Употребата на неоадјувантна HTsnizhaet ризикот од intraoperative ширење на клетките на туморот (5).

Хеморадиотерапија.

Истражувањето на Роуз и сор. (1999), 526 пациенти со рак на грлото на матката posvyaschenolecheniyu IIB, III, IVA чекори кои provodilasLT додека состанок хидроксиуреа (Hydrea) 3 g / m²2 пати неделно, за 6 недели (група 1) или tsisplatinav доза од 40 mg / m² vtechenie неделно 6 недели (група 2), или цисплатин 50 mg / m²1 и 29 дена, 5-флуороурацил 4 g / m²во / во инфузија за 96 часа и 29 дена 1 и хидроксиуреа 2g / m² орално 2 пати неделно vtechenie 6 недели (група 3) (6). Далечински LT provodilasdo вкупната доза на 40,8 Gy или 51 Gy проследено 3 недели provedeniemcherez брахитерапија доза од 40 Gy во фазата IIb или 30g кога чекор III-IVA. Така, вкупниот фокусна точка Доза е 81 Gy, во точката B - 55-60 Gy.

Две годишно преживување повторување бесплатни беше znachitelnovyshe во групи од пациентите третирани со цисплатин (65,5%), во согласност со comparisonwith група на пациенти третирани со хидроксиуреа (47%). Otnositelnyyrisk смртта на пациентите третирани со цисплатин само kombinatsiis или други лекови, беше 0.61 и 0.58 соодветно (risksmerti кај пациенти третирани со хидроксиуреа беше prinyatza 1), т.е. Тоа е намален за 39% и 42% (Табела 1). Земајќи vovnimanie помала токсичност и леснотија на администрацијата на цисплатин во споредба со комбинација на цисплатин / 5-FU / хидроксиуреа, треба да се даде првата шема хеморадиотерапија (CLL).

студија Морис et al на. (1999) беа vklyucheny388 пациенти рак на матката во фазата IB-IV, која беше спроведена distantsionnayaLT карлицата да се вкупно фокална доза од 45 Gy, icherez 2 недели по нејзиното затворање - брахитерапија. Вкупниот во комбинација dozaoblucheniya од RT до точка А беше 85 Gy (7). LTbyla одржи 193 пациенти, и 195 пациенти истовремено poluchaliHT цисплатин 75 mg / m²1 ден и 5-флуороурацил во доза од 4000 mg / m²константа на / во инфузија од 1 до 5 дена. Таков курс на хемотерапија povtoryalina 22 ден, а потоа уште еден курс на хемотерапија во исто време provedeniembrahiterapii. 5-годишно преживување без присуство на болест беа 40% и 67% во групата на LT и CLL, односно 5 години вкупната односно vyzhivaemost58% и 73%, (p = 0.004). Торба за HT znachitelnoumenshilo појава на далечни метастази (13% comparisonwith 33% во групата на радиотерапија) и намалување на ризикот од смрт кај пациентите од рак на грлото на матката од 48% во споредба со LT. Токсичност на комбинација на два терапевтски методи bylaumerennoy.

Во студијата, клучеви и сор. (1999) пациенти RShMIb чекор во првата фаза примале или LT или LT sovmestnos цисплатин (8). Вкупната доза на зрачење на pervichnuyuopuhol беше 75 Gy., За регионални области metastazirovaniya- 55Gr. Цисплатин во доза од 40 mg / m²администриран дневно за 6 недели во текот kursaLT. Студијата вклучени 183 пациенти кои poluchalihimioluchevoe третман (CLL) и 186 пациенти кои provodilitolko RT. Ко-администрација на цитостатици и радиотерапија udovletvoritelnoperenosilos пациенти и значително да се намали инциденцата mestnogoretsidivirovaniya (16% во споредба со 39% во групата LT), што резултираше со значително зголемување на очекуваното траење на животот. Pokazateli3-годишно преживување во CLL група и LT соодветно sostavili84% и 74% (p = 0.008). Комбинирана употреба на зрачење и tsitostatikovumenshilo ризик од смрт од рак на грлото на матката од 46% (Табела 1).

Така, податоците svidetelstvuyuto можноста за заеднички состанок радиотерапија и хемотерапија кај пациенти со локално rasprostranennymRShM. Тешко е да се каже што хемотерапијата режим треба да се користи rekomendovan.Nezavisimo на цитостатици, CLL risksmertnosti намалена за 40% или повеќе во споредба со контролната gruppoy.Ochevidno дека хидроксиуреа значително инфериорен tsisplatinui неговата комбинација со други цитотоксични лекови во потенцирање effektaoblucheniya. Во отсуство на било која комбинација дрога рандомизирани податоци issledovaniyo lecheniyaetoy предност за една група на пациенти може да се советува vvedenietsisplatina неделно во доза од 40-50 mg / m²како најмалку токсични третман.

Табела 1.
Резултатите од рандомизирани студии за заедничка primeneniyuHT и радиотерапија кај пациенти со рак на грлото на матката.

Предоперативната хемотерапија проследено со хируршка интервенција.

Докази за ефективноста на предоперативна хемотерапија bylimnogoobeschayuschimi од самиот почеток на истражување. Во доцните 1980-godovneskolko групи на истражувачите од целиот свет (Аргентина, Австралија, Кореја и Италија) го претстави прелиминарните комбинации rezultatyprimeneniya платина кај пациенти со локално rasprostranennymiformami CC Ib2-IIIb фази. Мониторинг и евалуација на "opuholevyyotvet"Кој е во корелација со клинички податоци, е забележан во 66,6% -89% од пациентите. Хистолошки vyrazhennayaregressiya забележани во повеќето тумори на вагината манжетни затајување на грлото на матката и параметри. Иако целокупната хистолошки dokazannyyuroven комплетен одговор беше прилично низок (од 0% до 13%), зачестеноста на откривање на метастази во лимфните јазли по operatsiiu беше забележано оваа група на пациенти кај 8% -33% од случаите comparisonwith 40% -80% во групи на пациенти без третирани со неоадјувантна хемотерапија (Nacht).

Со оглед на тоа лимфаденектомија агресивноста nemozhet биде иста во сите фази на болеста, истите овие nahodkivse укажуваат на тоа дека КТ може да влијае limfogennyemetastazy како и на примарниот тумор. Ако ова deystvitelnotak, пациентите со parametrial инфилтрација може udalyatpotentsialno отпорни џебови, а со тоа подобрување на bezretsidivnuyuvyzhivaemost. Сепак, тоа е потребно да се спроведе рандомизирана issledovaniyadlya потврда на оваа хипотеза е сигурно достоен за внимание.

Табела 2 ги покажува резултатите Nahta CC Ib-IVastady кои содржат целосна клинички податоци и третман gistologicheskomeffekte дрога.

Интересен е фактот дека dostizhenieklinicheski заврши примарен тумор на грлото на матката регресија yavlyaetsyavazhnym фактор во предвидувањето на метастатски лезија regionarnyhlimfouzlov. Со други зборови, лимфни јазли метастази byliobnaruzheny само кај пациенти кои немаат комплетна регресија pervichnoyopuholi по неоадјувантната хемотерапија (Nacht). Mnogofaktornyyanaliz спроведена Бенедети-Panici et al. (9) прикажан chtootvet да неоадјувантна хемотерапија може да послужи како нов nezavisimymprognosticheskim за преживување по klinicheskoystadiey, големината на туморот и вклучување на параметри. Otomi прашањето дали намалување на инциденцата на метастазите limfaticheskihuzlov може да се одрази на подобрување на преживувањето може да биде razreshenputem на рандомизирани испитувања.

Namkoong et al. (1995) забележано 92 patsientkis локално напреднат рак на матката Ib, IIa и IIb чекори. Dlitelnostnablyudeniya беше 4 години. Комбиниран третман zaklyuchalosv предоперативна хемотерапија (винбластин / блеомицин / tsisplatinkazhdye 3 недели од 2 до 5 предмети) по што следи од страна на радикалните operatsiey.Kontrolnuyu групата која се состои од 138 пациенти кои беа podvergnutytolko радикална хирургија. Фреквенција limfaticheskieuzly метастази беше пониска во групата на пациенти кои примале Nacht, comparisonwith група на пациенти кои биле подложени на операција сам (17% наспроти 34%, p = 0.005). Фреквенцијата на рецидиви во gruppebolnyh кои биле подложени на Nacht, е резултат да биде: 18,5% protiv35,5% (p = 0.004), а периодот релапс бесплатни беше подолго (p = 0,0067).

студија Serur et al на. (1997) пациенти рак на матката Ib2stadiey (тумор повеќе од 4 см во дијаметар) беа изведени 3 kursaNAHT (PVB на дијаграм) со следните радикална хистеректомија (n = 20), контролната група се состои од пациенти подложени само hirurgicheskomulecheniyu (n = 32). Дијаметарот на примарниот тумор во групата Nacht беше znachitelnobolshe. Процентот на пациенти кои примиле постоперативна adyuvantnuyuluchevuyu или хемотерапија, и двете групи беше ист (65% i63%, соодветно). Хистолошки преглед открива дека бројот на лимфните јазли метастази помалку Nahta група (10% наспроти 37,5%). Покрај тоа, тумор емболија ретко се забележани садови parametrial недијагностициран тумор инфилтрати и glubinainvazii повеќе од 75%. Иако Nahta bolnyeRShM биле подложени на помасивна тумори, стапката на 5-годишно преживување кај пациенти etoygruppe беше 80% наспроти 68,7% во контролната група (p = 0,162).

Табела 2.
Резултатите од неоадјувантна хемотерапија за рак на грлото на матката.

PB = цисплатин, bleomitsin-

RVM = цисплатин, блеомицин, metotreksat-

VOMR = блеомицин, винкристин, митомицин C, tsisplatin-

VBP = винкристин, блеомицин, tsisplatin-

VP = винкристин, цисплатин.

Целта на нашето истражување можности yavlyaetsyaizuchenie оптимизација третмани bolnyhmestno вообичаени форми на рак на грлото на матката. Realnyevozmozhnosti кон подобрување далечински rezultatovlecheniya оваа категорија на пациенти, по наше мислење, се скриени во neoadyuvantnoyhimioterapii. Имаме искуство на комплексот третман 27bolnyh T2bN0M0 и T2bN1M0 фази на рак на грлото на матката (IIb-IIIbstadii од FIGO класификација).

На сите пациенти фаза јас himioluchevoelechenie подложен која започна со терапија со лекови (tsisplatin100 mg / m² / Капка по капка во 1 ден пред overhydration, блеомицин 15 mg / сс дена 1,3,5,8, 5-флуороурацил 450 mg / m²во / на дена 1 и 8, циклофосфамид 400 mg / ден во 1,3,5,8 - 2kursa со интервал три недели) - II во чекор (3 nedeliposle затворање хемотерапија) - радиотерапија, и ODS да pervichnuyuopuhol зона регионални метастази 30-40 Gr- naIII фаза радикална операција изведена и, доколку е потребно, повторно да се радиотерапија terapevticheskihdoz закажани поединечно. На контролната група се состои од 33 пациенти со локално rasprostranennymrakom грлото на матката (T2bN0-1M0 чекори), која во чекор I poluchilipredoperatsionnuyu радиотерапија за примарни тумори СОД зона регионална метастази 30-40 Gy. Во радикална хирургија etapevypolnyalas II и III на сцената повторно да luchevayaterapiya поединечно планирана терапевтски дози.

Просечната возраст на пациентите во главниот gruppesostavil 44 години, во контролната група - 41 година. Raspredeleniepo фази како што следува: IIb фаза - 21bolnaya (77,8%), IIIb фаза - 6 пациенти (22,2%), како osnovnoygruppe наспроти 24 пациенти (72,7%) и 9 пациенти (27,3%), соодветно за контрола на група. Во главната група 1 пациент (3.7%) почина за време на третман на пациенти 3-интеркурентна болест (11.1%) операција е изведена се должи на ефектот на nedostatochnogoklinicheskogo I и II фази на третманот, тие provedenohimioluchevoe третман. Така, третман на целосно obemepoluchili 23 пациенти од главната група. Меѓу нив T2bN1M0predstavlena чекор во 6 пациенти (26,1%), T2bN0M0 чекор - во 17bolnyh (73.9%) во контролната група - 9 (27,3%) и 24 (72.7%), соодветно.

Регресија и терапевтски тумор pathomorphosis ustanovlenyu сите 23 пациенти, управувана од главната група и 33 bolnyhkontrolnoy групи врз основа issledovaniyaoperatsionnyh хистолошки препарати. Комплетна регресија на примарен opuholiotmechena 7 пациенти (26%) на главната група и 6 пациенти (18,2%) од контролната група, делумен одговор (50%) - на 10bolnyh (37%) и 9 пациенти (27,3%), соодветно , umenshenieopuholi најмалку 50% - во 5 пациенти (18,5%) и 12 пациенти (36,3%), соодветно, без знаци pathomorphism - 1 пациент (3.7%) и 6 пациенти (18,2%), соодветно. Комплетна регресија metastazovv лимфни јазли е забележан во 1 пациент (16,7%) од главните gruppyi 1 пациент (11,1%) од контролната група, 50% - во 2 (33,3%) и 1 (11,1%) од пациентите, односно, помалку од 50% - y 1 (16.7) 1 (11.1%) пациенти, соодветно, без знаци patomorfoza- во 2 (33,3%) и 6 (66,7%) од пациентите, соодветно.

пациенти главна група кои otmechenapolnaya регресија на туморот, изведена постоперативни зрачење terapiyane. Компликации поврзани со третманот ПОДНЕСЕНИ Табела 4.

Табела 4.
Компликации кај пациенти за време на третманот.

* - на скала NCI-EORTC токсичност

Така, податоците svidetelstvuyuto дали да се вклучи неоадјувантна хемотерапија vskhemu рутински третман на пациенти со локално напредната цервикална formamiraka.

референци:

1. Trapeznikov НН, Аксел ЕМ, BarminaN.M. Состојбата на рак на заштита на населението на земјите на ЗНД во 1996 година. Москва, RCRC овни 1997 година.

2. Thipgen T, Венс РБ, Khansur Т. Carcinomaof на грлото на матката: сегашната состојба и идните directions.Semin Oncol 1994 V.21 (2) (Suppl 2): ​​43-54.

3. Minagawa Y, Kigawa J, Itamochi H. Theoutcome на терапија со зрачење кај постари пациенти со advancedcervical рак. Int J GYN и Obst 58 (1997) 305-309.

4. Роуз PG. Локално напреднат карцином на грлото на матката: улогата на chemoradiation. Семин Oncol 1994 година V.21 (1): 47-53.

5. Verschraeegen C. хематологија / Oncologyclinics на Северна Америка 1999 V.13? 1 290-303.

6. Роуз ПГ, Банди БН, Воткинс ИО et al. Concurrentcisplatin-базирани радиотерапија и хемотерапија за locallyadvanced рак на грлото на матката. N Engl J Med 1999- 340: 1144-1153.

7. Морис М, Ајфел PJ, Лу J et al. Pelvicradiation со истовремена хемотерапија во споредба со pelvicand парааорталните зрачење FR висок ризик од рак на грлото на матката. NEngl J Med 1999- 340: 1175-1178.

8. Копчиња НВ, Банди БН, Stehman FB et al. Цисплатин, зрачење, и адјуванс хистеректомија во споредба со radiationand адјуванс хистеректомија за гломазна фаза Ib на грлото на матката carcinoma.N Engl J Med 1999- 340- 1154-1161.

9. Бенедети-Panici P, Greggi S, ScambiaG, и сор: UCSC искуство на неоадјувантна хемотерапија (NACT)& радикална хирургија (РС) во локално напреднат рак на матката (LACC): Мултиваријатната анализа на прогностички фактори GynecolOncol 41: 212, 1994 година.