Onkologiya-
Yu.I.Patyutko, I.V.Sagaydak, A.G.Kotelnikov, D.V.Podluzhny, H.V.Badalyan
Cодржина
Рускиот центар за истражување на ракот НН Овена, Москва
извор RosOncoWeb.Ru
Во рускиот инциденцата на ракот на црниот дроб основно не надминува 3-5% од сите малигни тумори. Секоја година во Русија registriruetsya40000 рак на дебелото црево. Од 20 до 50% од пациентите kolorektalnymrakom имаат метастази на црниот дроб при почетното третман. Chislabolnyh подложи на потенцијално куративна терапија, а не imeyuschihv подоцна рецидиви, речиси 55% идентификувани метастази во црниот дроб.За жал, до денес на големо мнозинство на медицински vracheyobschey мрежа и значителен дел онколозите kpatsientam однесува на секундарен тумор лезии на црниот дроб како inkurabelnymbolnym, ги држат симптоматски или maloeffektivnyelekarstvennye препишаните лекови.
Дијагноза на тумори на црниот дроб
Скрининг на ракот на црниот дроб основно треба да се подобри врз основа на утврдување на крвни анкетираните лица група riskaodin на секои 6 месеци Алфа-фетопротеин (AFP), а доколку povysheniiego концентрации над 15 ng / ml (ug / L) (за повеќето vzroslyhlits исклучок бремена жени), вршење на ултразвук (САД) на црниот дроб. Во оваа формација во црниот дроб prakticheskisvidetelstvuet откривање на присуство во пациент од хепатоцелуларен raka.Gruppa ризикот од примарен рак на црниот дроб во региони со ниска и srednimurovnem инциденца на оваа патологија се состои hronicheskimizabolevaniyami пациенти црниот дроб. Во области ендемични за вирусна група gepatituV ризик вклучува лица од машки постари возраст groups- носители на површински антиген на вирусот на хепатитис Б (HBS-Ag).
Откривање на метастатски тумор на црниот дроб врз основа на immunohimicheskomi инструментална следење на пациенти кои претходно poluchavshimilechenie во врска со било кој тумор локализации. Меѓу assotsiirovannyhs туморски антигени идентификувани во крвта на лица забележано, најголем практично значење се: АФП, carcinoembryonic embrionalnyyantigen (CEA), CA 19-9, CA 125, хорионски гонадотропин (CG), простата специфичен антиген (PSA). Улогата на овие markerovopuholi метастатски карцином е значајно кога беше промовиран нивното ниво dolecheniya на примарниот тумор. Нормален kontsentratsiiukazannyh крвта маркери меѓу возрасни: АФП - да 15mkg / l (isklyuchayaberemennyh) Електроника - до 5 g / l, парсерот 19-9 - до 37 U / ml CA 125 -up на 35 U / ml hCG - 20 mU / ml (со исклучок на бремени жени), PSA - do3 ug / l.
На позитивна реакција на АФП се гледа во 70-90% од пациентите со хепатоцелуларен карцином на црниот дроб.
Повеќето познати маркер за рак на дебелото црево е embrionalnyyantigen carcinoembryonic (ЦЕА) отворена во 1965 Злато и Фридман. CEA - гликопротеин, кој се наоѓа во периферната слоеви на клеточната мембрана. Egogen се однесува на семејството на гените одговорни за синтеза immunoglobulinov.REA - не е задолжително маркер. Во 40% од пациентите со рак на дебелото црево не kishkion откриен. Таа се наоѓа во други zlokachestvennyhopuholyah (дојка, панкреас, бели дробови, јајниците, па дури и саркоми), како и во ембрионски ткиво и усвои малигноми (хепатотоксичност, хидронефроза, холелитијаза). Метастази ЦЕА позитивен рак често на локално рак - негативни (27). По убедливо operatsiysistematicheskoe дефиниција ЦЕА открива 47% sluchaeretsidivy (вклучувајќи асимптоматски).
CA 19-9 маркерот е гликопротеин од napominayuschiymutsin структура. Значи до 37 U / L се смета за нормална. Тој, исто така imeetprognosticheskoe вредност во рак на дебелото црево.
Да се генерираат правилна стратегија третман меѓу predpolagaemyhbolnyh основно или метастатски карцином на црниот дроб tselesoobraznoreshit број на дијагностички задачи. Овие задачи се како што следува:
дали има промена во централните pecheni-
дали идентификуваните промени opuholyu-
Која е природата (малигна или бенигна) и на природата (примарна или метастатски) тумор лезии pecheni-
што морфолошка структура obrazovaniya-
Што е локацијата на туморот на црниот дроб: пулмонална, segmentarnaya-
дали постои неуспех "подемен" и кава vorotpecheni-
дали има тумор инвазија во околните структури и органи на црниот дроб;
Каков е статусот на лимфните јазли на црниот дроб портата hepatoduodenal лигаменти pancreatoduodenal и парааорталните groups-
дали далечна metastazy-
Дали постои асцит.
Основа на дијагностички алгоритам се во инструментална preimuschestvennoluchevye, дијагностички методи. По клиничкиот преглед на пациентот, лабораториски тестови, извршени на Х-зраци светлина diagnosticheskiykompleks: Ултрасонографија (САД), црниот дроб или Rentgenovskayakompyuternaya томографија (КТ) + имунохемиски тестови на крвта markeryopuholi + тенко-иглена пункција tsitobiopsiya тумори на црниот дроб. Магнетни rezonansnayatomografiya (МРИ) може да се изврши, наместо на КТ. Во некои случаи, ултразвук и CT не дозволуваат uverennostyudifferentsirovat разни добро васкуларизираните тумори: хепатоцелуларен карцином, хепатобластома, метастази во црниот дроб rakapochki, ангиосарком на црниот дроб, црниот дроб хемангиом. Потоа vozmozhnovypolnenie емисија компјутеризирана томографија со означени eritrotsitami.Metod сигурност да се овозможи да се каже дали природата васкуларни едукација pechenipo или васкуларна.
дијагностички систем "САД + + крв маркери на црниот дроб punktsiyaopuholi" може со сигурност да се суди morfologicheskoystrukture тумор на црниот дроб, неговата големина, да споделуваат и segmentarnoylokalizatsii, присуство на асцит, тумор преваленца vorotapecheni, осипување во црниот дроб, присуство на тумор тромб во vetvyahvorotnoy кава и хепаталните вени, лезии стомачните лимфни јазли, туморот се шири во близина на црниот дроб органи или otdalennyemetastazy. На кратко, ова дијагностички систем е веќе прави vse10 сет на дијагностички проблеми. Ако diagnostiruetsyametastatichesky рак на црниот дроб и историјата не ovyyavlenii податоци и третман на примарниот тумор и метастази на пациентот се повеќе vpecheni со bilobarnym лезии органи, однесувањето на црниот дроб ангиографија не е препорачливо. Така, kakpravilo се реши сложени проблеми поврзани со идентификување pervichnoyopuholi - извор на метастази во црниот дроб. над пребарување на posledovatelnostdiagnosticheskogo се врши на амбулантско основа.
црниот дроб ангиографија е изведен на специјализирана клиника пациентот privyyavlenii од претходните фаза на примарен рак на црниот дроб метастатски карцином ако има unilobarnoe porazheniepecheni метастази кога не се исклучени хируршки третман на пациентот.
Краток опис на клинички студии се користи instrumentalnyhmetodov.
Предностите на ултразвук вклучуваат: метод pozvolyaetdifferentsirovat формирање солидна циста и содржи течност, хемангиоми и малигни тумори. Vysokoinformativenv начинот на утврдување на погодените лобус и сегменти на црниот дроб им овозможува на судиите состојба на портата, тумор инвазија во соседните органи на црниот дроб, црниот дроб зголемени лимфни јазли открива порта gepatoduodenalnoysvyazki, pancreatoduodenal и пара-аортен групи асцит. Metodinformativen да се идентификуваат промените во интрахепатичен trubchatyhstruktur. метод Informativeness против црниот дроб ivorot садови телото се зголемува уште повеќе ако е применливо ultrazvukovoedopplerovskoe студија. Методот е нежна за пациентот, евтини. Комбинирање на метод со иглена пункција tsitobiopsieypozvolyaet сигурност да им суди на морфолошка структура на туморот на црниот дроб. Интраоперативна ултразвук е потребно во однос на pechenipo тумор операции, бидејќи тоа им овозможува да се идентификуваат vnutripechenochnyene опипливо тумор метастази и тромби identifitsirovatopuholevye јазли во цироза на црниот дроб, појасни vnutripechenochnuyusosudistuyu архитектура. На вториот осигурува дека sluchaeneobhodimosti сегментална ресекција на црниот дроб.
X-зраци компјутеризирана томографија (CT), кои имаат mnogimidostoinstvami ultrasonograph е naiboleeinformativnym метод во дијагноза на примарна рак на црниот дроб. Со помош на метод на интравенски "добивка" CT pozvolyaetdifferentsirovat примарен рак на црниот дроб од хемангиоми, regeneratornoygiperplazii јазли, метастази на тумор екстрахепатални сајтови. Со помош на CT откриени течност, масни киселини, гас подмножества, kaltsinaty.Metod, исто така, информативен на топични дијагноза на тумори на црниот дроб.
Магнетна резонанца (MRI) не е помала од CT проекции за откривање на informativnav интрахепатичен тумори, црниот дроб rasprostraneniiopuholi портите, диференцијална дијагноза на рак и добра васкуларизирани црниот дроб формации (нодуларна хиперплазија, аденом, хемангиом).
Тенка игла пункција tsitobiopsiya (TPTs) - Метод за morfologicheskoydiagnostiki тумори на црниот дроб се изведува под ултразвук, CT, лапароскопија, кога палпабилни тумори "слепи".mozhet врши постојано, во поставување на амбулантско. Oslozhneniyamiprakticheski не се придружени. Користени игли 10-15cm долго игли со надворешен дијаметар од 0.5 - 1.2 mm. На крајот на игла може да imetslozhnuyu конфигурација соодветен удар материјал. Znacheniepunktsii како метод морфолошки дијагноза зголемува vsluchae неоперабилен процесот на воспоставување во црниот дроб.
Ангиографија (AH). Рендгенски преглед pechenivysokoinformativno садови за да се утврди природата, карактерот на црниот дроб процесот на инциденцата на тумор внатре и надвор од црниот дроб. Метод за pozvolyaetdovolno точно да ја преземе histogenesis тумор на црниот дроб. Chetkayavizualizatsiya хепаталната артерија за време tseliakografii, vorotnoyveny и гранки за време на неговото враќање spleno- (mezenteriko-) portography, долната шуплива вена на дното cavagraphy - дава до nezamenimuyuinformatsiyu на васкуларните anastomii црниот дроб, неговите порти. Тоа estmetod може со сигурност да се суди resectability protsessana црниот дроб.
При претставувањето на дијагностички анкета instrumentalnogokompleksa на пациенти со примарна и метастатски rakompecheni во повеќето случаи тоа е можно да се одговори на прашањето - udalimali тумор на црниот дроб. Ако туморот на црниот дроб се појавува да се отстрани масло, тогаш решението е важен дијагностички проблеми на 2 група.
Овие задачи се како што следува:
Што е функционална држава на туморот непроменета parenhimypecheni-
Што е функционална држава на кардио-респираторна, mochevydelitelnoysistemy, системот за коагулација на крвта на пациентот.
Методи за оценување на функционална држава на црниот дроб:
Bromsulfaleinovy тест.
Antipyrine тест. Врз основа на определување на содржината на antipyrine (1-фенил-2,3-dimetilpirazolon-5) во крвта во различни јаз vremeniposle интравенска администрација. Времето на полуживот од 2,6 часа preparatav норма. Како остар пад, а зголемување на овој pokazatelyamozhet сведочат за угнетување на функцијата на црниот дроб.
Расчистување на индоцијанин зелена. Дозвола индоцијанин зелена menee0,4 mg / kg / min, дури и по црниот дроб ресекција економски dostovernobolee поврзани со висока фреквенција на акутно откажување на црниот дроб во posleoperatsionnomperiode. За пациентите кои се закажани широка хепатектомија, оваа бројка треба да биде најмалку 1,0 mg / kg / min).
Клиренсот на лидокаин. Со бројот на monoetilgilineksilidida - osnovnogometabolita лидокаин во крвта и урината.
Радиоизотопот студија на апсорптивната-екскреторен funktsiipecheni. Со користење на Brom Mesida, со ознака radioaktivnymtehnetsiem. На износ и стапката на транзиција во радиофармацевтски izkrovi хепатоцитите низа и назад, на хепатоцитите и жолчката massivav задниот оценува бројчано. На пример, генерализирана проценка функционална држава на црниот дроб е 10, мала промена во chtoukazyvaet функционален капацитет и резервни sohranenie65%.
CT-volumetry непроменета тумор на црниот дроб е од суштинско значење znachenieosobenno кога под широка ресекција на црниот дроб znachitelnyyobem отстрани непроменета тумор на црниот дроб паренхим. Така maksimalnyyuroven индоцијанин зелена дозвола треба да се помножи со бројот (изразено во%) добиен од следната формула:
 |
Со решавање на дијагностички задачи две групи vysokoystepenyu веројатност може да се види, прво, на rezektabelnostiprotsessa во црниот дроб, второ, прогнозата и третманот на болеста.
Хируршки третман на тумори на црниот дроб.
Црниот дроб ресекција во присуство на малигни заболувања во согласност neytrebuet два меѓусебно услови:
Потребата да се постигне соодветна линија на повлекување од rassecheniyapechenochnoy паренхимот на тумор работ
Во исто време, континуирано следење на крварење osobennoiz хепатална вена и долната шуплива вена (IVC).
Овие две одредби се камен-темелник на хепаталните операција треба да доминираат во умот на хирург над сите други momentamiv текот на операцијата. Идеално ресекција линија треба да otstupatot тумор работ најмалку 1 cm, но во голем состојба opuholyaheto е тешко да се набљудуваат, особено кога отстранување на големи тумори поврзани со IVC или хепатална вени во крос-sosudistyhgranitsah, како и нивната локализација hepatis во близина на Порта. Poskolkuest извештаи на долгорочно преживување на пациентите со мали тумори од otstupleniirazreza (menee1sm), овој факт не dolzhnosderzhivat хирург. Според некои автори било mikroskopicheskichisty работ на ресекција треба да се смета за соодветна.
За контрола на крварењето, тоа е потребно прво tochnoeznanie хируршки анатомија на црниот дроб. Но, како што vorotpecheni структура, на местото каде што цевчести структури, природата на vpadeniyapechenochnyh вени имаат значителни индивидуални варијации, dlyaih определување во секој случај треба да се користи notonly темелно предоперативна испитување (ангиографија, portography, итн), но, исто така, користењето на интраоперативна ultrazvukovoytomografii. Вториот метод е особено важно, бидејќи Таа им овозможува на netolko разјаснат распространетоста на туморот, но особено васкуларни iindividualizirovat архитектонска сооднос тумор на црниот дроб се постави во голема венски крвни садови.
Друга точка за контрола на крварењето е vypolnenieryada техники. Од најважните и најчесто се нарекува primenyaemymyavlyaetsya-Pringle маневар - gepatoduodenalnoysvyazki стегање структури со панта. Се разбира, безбедно траење perezhatiyasosudov е 15-20 минути, и покрај тоа што е опишано во оклузијата на литературата и boleedlitelnaya - за 70 минути, сепак, во tsirrozapecheni отсуство. Имаме повеќе од 20 минути еден куп на не оклудирана бидејќи etogopromezhutka време ние секогаш беше доволно за да се заврши osnovnyhmanipulyatsy црниот дроб.
Во 1974 година Џ Fortner et al. за спречување на крварење во предложениот метод obshirnyhrezektsiyah целосна изолација на црниот дроб васкулатура, кој содржи во цел васкуларна оклузија на црниот дроб, крос-стегање НИП Нади под хипотермија перфузија на црниот дроб и црниот дроб. pechenochnoyishemii вкупното време на овој начин до 90 минути. Иако ова metodimeet многу поддржувачи, тоа е доста комплексен и бара течност bolshogokolichestva перфузија. Дури и на авторот, д-р Ј Fortner, признава тој метод не може да се користи рутински. Ние не Rasun прибегнаа кон овој метод, како поголемиот дел од црниот дроб хирурзи.
А повеќе едноставен и затоа повеќе се применува modifitsirovannayatehnika заедничка хепатална перфузија gipotermicheskihrastvorov без оклузија. Според наше мислење тоа е случај на оштетување LEL ilipechenochnyh вени, со цел да се избегне циркулаторниот нарушувања vsledstviiotsutstviya снабдување со крв до срцето на НИП, eeprovedeniya времетраењето не треба да надминува 10 минути. Овој метод е namiprimenen двојно - на страната на hemihepatectomy и rezektsiiVIII сегмент.
Блед оперативен помага да се користи специјални hirurgicheskoytehniki - ултразвукови дезинтегратор, вклучувајќи ги и домашните (Нижни Новгород), хармонично скалпел, млаз вода, plazmennogoskalpelya, аргон coagulator, специјални лепила (Tachocomb, итн), две-компонента на фибрин лепак. Odnakoshirokoe нивната употреба е ограничена поради високите трошоци.
Интероперабилност.
Во последниве години, сите операции на десниот лобус на црниот дроб и на левата ресекција лобус priobshirnyh ние ги користиме 2 infracostal razrezs следните корекција infracostal повлекувачи, kotoryekrepyatsya на операционата маса (СРС-10). Ова pozvolyaetsvobodno пристап изманипулирани во сите делови на црниот дроб, а само во otdelnyhsluchayah бара дополнително намалување од врвот на тоа да mechevidnogootrostka ("mersedesoobrazny" дел). Ние сакаме bolshinstvopechenochnyh хирурзи torakoabdominalnogodostupa целосно напуштени поради големиот број на траума и oslozhneniy.Sredinnaya лапаротомија за ресекција соодветна anatomicheskoydoli лево или ако е потребно истовремено работење во карлицата (ресекција на ректумот и сигмоиден колон, spaying, итн ) .Други пристапи во операцијата на црниот дроб, ние не го користат. Tehnikaoperatsii црниот дроб.
Како и повеќето автори, ние се прави разлика широка ресекција на црниот дроб (десната и левата еднострани hemihepatectomy едноставен и проширена), сегментална црниот дроб ресекција (често сегмент IV, II и IIIsegmenty, VIII сегмент, VI-VII сегменти ретко сегмент I) и atipichnyerezektsii црниот дроб ( било која комбинација на сегменти, маргинална ресекција) .Posledny тип на операција во нашата клиника е многу поретко.
Целите на оваа работа не содржи детален опис на секој vidaoperatsii, па ние се ограничени на неколку важни поени.
За детална ревизија на црниот дроб на било која локација pervichnoyili метастатски тумори бара целосна мобилизација на неа, непотребно. Хечбек црниот дроб на почетокот на располагање за палпација мали фокуси на зоната може да се изостави дури и во intraoperatsionnomultrazvukovom студија.
Полумесечина куп на почетокот на операцијата се намали од vseydline. Одржана основно бимануелен палпација на црниот дроб. Zatemrassekaetsya мала жлезда, со прст се вметнува во пакување sumkudlya палпација сегмент I (Опашестиот резен). Потоа, на црниот дроб ultrazvukovoeissledovanie да се идентификуваат сите можни лезии и sootnosheniyaopuholi со големите крвни садови. Потоа истрага лимфни uzlyvorot црниот дроб. Ако постои сомневање дека извршиле итен gistologicheskoeissledovanie. Во присуство на лимфните јазли метастази рак на порта pripervichnom на црниот дроб се бара широк дисекција. Кога metastazahv оваа област кај пациенти со метастатски рак на црниот дроб го прави rezektsiyuee неоснована.
Ако врз основа на податоците се одлучи rezektsiipecheni, што се одржа својата целосна мобилизација со дисекција svyazokpecheni. После тоа, ќе мора уште еднаш бимануелен obsledovatpechen. Ако туморот расте во сегментот на отворот тоа issekaetsyas проследено со шиење. Ако дефект во дијафрагмата голем vesmapoleznym е лесно ревизија. Во еден случај, ние obnaruzhilipri оваа мала метастази во долниот лобус не е дефиниран pridooperatsionnoy кош, а во продукција на клин rezektsiyulegkogo.
Сегментна ресекција на сегменти од II-III, VI-VII сегменти не претставуваат многу проблеми dazheIV сегмент. Ресекција VIIIsegmenta исти, како и отстранување на изолирани I се krayneslozhnymi хирургија сегмент.
Кога ресекција VIII сегмент ние се согласуваме со некои автори (Ј ЈУ et al., 1993), кога сериозна портата црниот дроб (Pringle-маневар) е оптимално црниот дроб инцизија околу туморот, некои од далечина na1-2 см од работ. Паренхим е поделена постепено pomoschyuinstrumentov (криви), со почеток на десната страна на туморот. Pripriblizhenii на десно хепатална вена се врзани неговите гранки, но стеблото се одржува. Потоа стои левата страна на туморот од дното нагоре, гранки средината хепатална вена и IVC perevyazyvayutsya.Obrabotka зависи од нејзиниот однос со туморот. Ако не е infiltratsiistenki вена туморот е лесно да се одвои од IVC. Кога povrezhdeniiNPV или тумор сраснување во него во текот на кратко растојание, васкуларна црниот дроб neobhodimapolnaya изолација, како што беше дискутирано погоре.
Повеќето автори признаваат облекување една од главните pechenochnyhven (десно или средината) за време на својот инфилтрација на туморот. Perevyazkaobeih вени непожелно, бидејќи во овој случај на одлив од pravoydoli ќе се случи само по 4-5 кратки хепаталните вени icherez мали гаранции за левата лобус, што доведува да го блокира ширењето на развој на хепатална инсуфициенција.
изолирани отстранување на I сегмент е најдобро да се прави со ispolzovaniemmetodiki предложени од страна на Ј Lerut, et al. 1990. За оваа metodikepravaya и левата удел е одвоена од дијафрагмата, потоа десен dolyasdavlivaetsya медијално. Потоа сите кратки вена nachinayasnizu нагоре, изолирани и се сечат, а со тоа poverhnostmobilizuetsya целиот заден дел од retrohepatic НИП па нагоре naskolkoeto можно, идеално за големи хепаталните вени. Изолација rasprostranyaetsyai на левата половина од предната површина на НИП, каде лигира вена одвод јас сегмент според визуелна контрола. Понатаму, на левата vorotahvydelyayutsya порталната вена и хепаталната артерија, со цел да се врзуваат на гранки кои го снабдуваат Опашестиот резен. Сега okklyuziyakrovotoka завршен, овозможувајќи ресекција јас segmenta.Na нашето мислење на овој метод е корисно да се комбинираат со пред-lateralnympodhodom да лобус каудатус кога се мобилизирани преку гастроинтестиналниот pechenochnuyusvyazku.
Широка црниот дроб ресекција, ние претпочитаат да се спроведе порталот sposobom.Nash доста искуство (96 големи ресекција) укажува на тоа дека со соодветна грижа и распределбата на можни доволно terpeniiprakticheski во сите случаи лигатура на цевчести структури во црниот дроб портата. Ние веруваме дека основната поделба и perevyazkulevoy или десно (во зависност од природата на работата) vorotnoyveny кои веднаш ги идентификува демаркационата линија. Лигатура iperesechenie соодветните стебла хепатална канал и arteriimozhet да се направи и intraparenchymal, иако идеално најдобро да се направи во изолација во црниот дроб портата.
Интересно, во нашето мислење, е предлог Y Џејмисон (1992), која се состои во идентификување и интрахепатични portalnoytriady лигатура во областа на црниот дроб, кој ќе бидат отстранети. Автори pokazalinalichie Glisson капсула околу тријада во црниот дроб, со што се намалува ризикот од оштетување на цевчести структури кога vydelenii.Pri Овој метод не се прави обид да се одделат vydeleniyavorotnyh структури, и е длабоко намалување на ткиво на црниот дроб pochtivertikalno медијална жолчниот меур креветот на perezhatoygepatoduodenalnoy пакет. Користење на razdavlivanieparenhimy прст или криви менгеме е пуштен на слобода, во ред pechenochnayatriada во капсула, а потоа лигатура и крстови.
Лигатура и пресекот на хепаталните вени може да се proizvedenakak е црниот дроб и intraparenchymal. Треба да се запомни chtopravaya хепатална Виена речиси секогаш паѓа во просек вена IVC и samostoyatelno.Levaya пред да се влее повеќе се спојуваат во еден одреден stvol.Eti утврдени со интраоперативна ultrazvukovoytomografii.
Fissuralny се протегаат на црниот дроб ресекција во последниве godymy речиси никогаш не се користи, па тоа е, ние ќе ostanavlivatsyane.
Ние не ќе се смести технологија, исто така, се прошири hemihepatectomy бидејќи овие високо комплексни операции бараат otdelnogorassmotreniya. Тие се многу големи специјализирани клиники не се препорачува за примена во целина hirurgicheskihstatsionarah.
Од 1990 година, во канцеларија 261 операција изведена на црниот дроб за време на неговото opuholevomporazhenii. Широка хепатална ресекција се врши во 96 пациенти на 165 штедливи ресекција. За примарна рак на црниот дроб proizvedeno79 интервенции метастатски рак - 140 операции интервенции ostalnye42 врши за бенигни интервенции opuholey.Obem изведена е прикажан во Табела 1.
Табела 1.
Карактер хируршка интервенција за тумори на црниот дроб.
| обемот на работење | Бројот на пациенти | смртоносна; Nosta | ||
|---|---|---|---|---|
| Апс. број | % | Апс. број | % | |
| Продолжен еднострани hemihepatectomy | 8 | 3.0 | 1 | 12,5 |
| Продолжен лево-страна hemihepatectomy | 3 | 1.1 | -- | -- |
| десен hemihepatectomy | 63 | 24,4 | 10 | 15,9 |
| На левата страна hemihepatectomy | 22 | 8.4 | 1 | 4.5 |
| Лево-страна лобектомија кава | 34 | 13,0 | 2 | 5.9 |
| Десен-странични лобектомија | 29 | 11.1 | -- | -- |
| Ресекција на IV и V сегменти | 23 | 8.8 | -- | -- |
| Атипични ресекција во рамките сегменти 2 | 27 | 10,3 | 1 | 3.7 |
| Ресекција на еден сегмент | 31 | 11,9 | -- | -- |
| атипични ресекција | 21 | 8.0 | 1 | 4.7 |
| само | 261 | 100 | 16 | 6.1 |
Смртност кај сите пациенти подложени на црниот дроб ресекција sostavila6,1%. Се разбира, голем дел (12,5%) од нив беа bolnyeposle широка ресекција на црниот дроб. Сите пациенти по ресекција буџет (2.4%) почина од црниот дроб општи хируршки компликации.
Причините за постоперативна смртност се прикажани во string2.
Табела 2.
Причина за постоперативна смртност кај пациентите подложени на rezektsiyupecheni.
| компликација | Бројот на пациенти | |
|---|---|---|
| Апс. број | % | |
| Intaoperatsionnoe крварење, дисеминирана интраваскуларна коагулација | 6 | 37,5 |
| Крварење од акутна чир 12 дуоденален чир | 2 | 12,5 |
| септички компликации | 3 | 18,7 |
| хепатална инсуфициенција | 3 | 18,7 |
| Акутна срцева слабост | 1 | 6.3 |
| Белодробна емболија | 1 | 6.3 |
| само | 16 | 100 |
Треба да се напомене дека нашето искуство ќе ви овозможи posledniegody значително проширување на индикации за широка ресекција pecheni.V моментов возраст на пациентите, во присуство на цироза, vyrazhennoysoputstvuyuschey патологија не се апсолутни операција protivopokazaniemk.
Повторете црниот дроб ресекција.
Повторно ресекција на црниот дроб беше подложен на 14 пациенти. Од ебат 5 - примарна Операцијата беше спроведена на примарниот rakapecheni, од 9 - метастази во црниот дроб.
На 14 пациенти, 12 за прв пат биле подложени на црниот дроб ресекција RONTSRAMN, 2 пациенти во други установи. По првиот помине ресекција pechenibolnye динамичен набљудување во nashegotsentra клиниката. Преглед на секои 3 месеци за сите пациенти вклучени ultrazvukovoeissledovanii црниот дроб и биохемиски крв. Кај пациенти подложени на операција за примарна рак на црниот дроб, истрага urovenalfa-фетопротеин во крвта. Сомнеж за retsidivnoyopuholi преглед дополнети КТ, житијата и punktsionnoyaspiratsionnoy биопсија тумор сајт. На сите 14 пациенти retsidivvyyavlen 6 (42,8%) за 1 година и 4 (28.6%) за 2, по pervoyrezektsii црниот дроб. Остатокот од 4 (28,6%) пациенти во релапс pechenivyyavlenii 2 и повеќе од една година (види Табела 3).
Табела 3.
Временски период на повторување на црниот дроб ресекција (по првиот operatsiina црниот дроб).
| До 1 година | 1-2 години | Повеќе од 2 години | |
|---|---|---|---|
| Примарниот рак на црниот дроб | 2 | -- | 3 |
| Метастатски карцином на црниот дроб | 4 | 4 | 1 |
| само | 6 | 4 | 4 |
Второ ресекција на метастази во црниот дроб подложен 9bolnyh. Од нив, 6 пациенти биле оперирани на за kolorektalnogoraka метастази, 3 пациенти - метастази на рак на жолчниот меур, бубрезите nadpochechnikai. Повеќето (7 пациенти) имаа метастази во право dolepecheni и не надминува 5 см. Повторување на работа, како и pripervichnoy црниот дроб ресекција, обично се изведува на осамениот porazheniipecheni.
При изборот на степенот на хируршка интервенција ние priderzhivalisteh истите принципи како и дека на основното црниот дроб ресекција. Odnakopovtornye операции имаат голем број на функции. Во моментов povtornyerezektsii црниот дроб ги направите следните индикации:
рекурентен тумор на црниот дроб мора да бидат локални, овозможувајќи целосно udaleniya-
детален преглед треба да бидат исклучени vnepechenochnyemetastazy-
пациентот мора да има добри показатели функцијата на црниот дроб;
на пациентот не треба да бидат оптоварени со тешка коморбидитети.
Важно прашање со повторени операции на црниот дроб е obemoperativnogo интервенција. Кога ќе се повтори операции rezhevypolnyalis обемна операција. Сепак, ова не значи дека mysuzhali индикации за широка ресекција, а се должи на фактот дека еден од анатомски фракции пациентите u4h беше отстранет под pervoyoperatsii.
Меѓу 14 пациенти кои биле подложени на вториот ресекција, posleoperatsionnoyletalnosti не беше. Сепак, тоа треба да се напомене дека povtornyeoperatsii се технички посложена поради следниве причини:
Влошување на функцијата на црниот дроб, особено во оние случаи кога првата операција беше голема хепатална ресекција.
Во присуство на адхезии изразена. За време на првата операција, како по правило, тоа е потребно да се направи мобилизација на речиси сите црниот дроб лезии kakdlya дијагностички волумен, Расположливоста на дополнителните uzlovv црниот дроб и да се создадат подобри услови за манипулација на синтерувани. Покрај тоа, во сите случаи, тоа е потребно да се одвои vorotapecheni за лигатура на цевчести структури со голема ресекција или за привремено ги стегање за превенција krovopoteri.Poetomu при повторени операции во речиси сите случаи vsyapechen, вклучувајќи ги портите, се immured шила.
Повреда анатомски односи предизвикани predshestvuyuscheyoperatsiey.
Во сите случаи, ние се користи двонасочна infracostal razrezs стари лузни ексцизија. Најмасовните otmechayutsyamezhdu латерална цвест, дијафрагмална површина на црниот дроб и parietalnoybryushinoy. Изолација на црниот дроб ние секогаш произведува остри со контрола podvizualnym, обидувајќи се, од една страна, а не povreditkapsulu црниот дроб, предизвикувајќи паренхимните крварење, со drugoestorony не откриваат право плеврален синус. Не е дозволено mobilizatsiyapecheni тапи начин, што неминовно води кон decapsulation изрази црниот дроб паренхимните крварење. Мобилизација pechenisleduet трошење од периферијата кон центарот, постепено ослободување eeot адхезии со дебелото црево, дуоденум, дистален chastyuzheludka. Посебно внимание е потребно при доделување на површината на назад, бидејќи процесот на лепило се однесува на надбубрежната жлезда, nizhnyuyupoluyu вена. Мобилизација на левиот лобус на црниот дроб, како по правило, не предизвикува osobyhproblem. Таму обично е потребно само rassecheniespaek помеѓу црниот дроб и желудникот.
Потребно е посебно внимание при изборот на цевчести структури vorotahpecheni. Кога се има да се изврши hemihepatectomy дека nanashem материјал се одржа во 5 случаи, никогаш udalospolnostyu одвои фракционо црниот дроб тријада во портата, и во сите sluchayahoperatsiya врши fissuralnym начин.
Овие тешкотии се гледа првенствено во интраоперативна krovopoteri.Pravda ако интраоперативна загуба на крв на првиот и povtornoyekonomnoy хепатектомија не се разликуваат значително, тогаш за obshirnyhrezektsiyah црниот дроб загуба на крв погоре при повторени операции.
Врз основа на горенаведените податоци, ние веруваме дека povtornyerezektsii црниот дроб врши ретко, но нивните vypolnenieopravdano ако црниот дроб е само proyavleniemprogressirovaniya болест.
Долгорочните резултати на хируршки третман на примарниот rakapecheni и прогностички фактори.
79 црниот дроб ресекција се врши на pervichnogoraka Во RCRC на овена. Ние ги проучувал долгорочни резултати од 47 пациенти кои mogliprozhit 3 или повеќе години, а 36 пациенти кои би можеле да живеат ibolee 5 години. Живееше една година, сите пациенти кои биле подложени rezektsiipecheni и отпуштени од болница. Пет-годишно преживување bolnyhposle економски црниот дроб ресекција беше 35,7%. Кај пациентите кои биле подложени на hemihepatectomy, пет-годишно преживување sostavila41,2%.
Според литературата преживување на пет години по hirurgicheskogolecheniya примарниот рак на црниот дроб се движи од 10,3% до 77,9% (табела 4).
Табела 4.
Стапката на преживување на пациентите со радикална хирургија PRP.
| автори | 3 години (%) | 5 години (%) |
|---|---|---|
| Vishnevsky VA et al., 1996 | 31,0 | 10,3 |
| Галперин РИ et al., 1994 | 25,7 | 17,8 |
| Patyutko Младински Иницијативи et al., 1999 | 48,9 | 33,3 |
| Ју Ј, 1991 (Кина) | 43,2 | 39,2 |
| Прачки Ј, 1991 (United Kingdom) | --- | 70,0 |
| Компанија В., 1993 (Кина) | --- | 77,9 (d<3 см) |
| Ли Ј et al., 1994 (Кина) | 48,3 | 38,8 |
| Chou Ф. и сор., 1994 (Тајван) | 56,0 | 49.0 |
| Vauthey Ј et al., 1995 година (Њујорк) | --- | 41,0 |
| Ebora М. et al., 1986 (Јапонија) | 52,5 | 36,6 |
При анализа на 5-годишно преживување радикално управувана bolnyhnami нема значителни разлики во зависност од lokalizatsiiopuholi во право (36,1 + 7,3%) и лево (32,1 + 8,5%) на црниот дроб лобуси.
Значајна разлика во 5-годишно преживување во zavisimostiot големината на туморот. Пациенти со menee5 cm стапки на големината на тумор јазол 5-годишно преживување од 69,2 + 15,2%, додека големината на bolnyhs туморот јазол од 5 см - 28,2 + 5,8%.
Важен прогностички фактор е износот на ресекција pecheni.Ni една пациенти кои биле подложени на продолжена hemihepatectomy не perezhil5 години, а по hemihepatectomy и menshegoobema црниот дроб ресекција 5-годишно преживување беше 25,1 + 7,3% и 44,6 + 8,7% sootvetstvenno.Razlichiya статистички значајна (P<0,05).
Достапност екстрахепатални лезии значително деградира prognoz.Tak, пациентите се подложени на црниот дроб ресекција комбинација, letnyayavyzhivaemost-5 беше 17,6 + 6,1%.
Важни прогностички фактори вклучуваат следниве карактеристики: обликот на растот на туморот, природата на туморот граници, некроза присуство kapsulyi во туморот. Најсовремени дијагностички средства (UST, КТ, МР ангиографија) дозволуваат да ги претставуваат informatsiyuna предоперативната фаза, што ги прави овие фактори се поважни.
Ние откривме дека стапката на 5-годишно преживување кај пациенти со nechetkimikonturami значително (P<0,05) ниже по сравнению с пациентами,у которых контур опухоли четкий, и составила 14,7+8,9% и 38,9%+6,7%соответственно. Аналогичная картина выявлена и при анализе наличиякапсулы опухоли. Так, 5-летняя выживаемость у больных с выраженнойкапсулой составила 44,9+11,9%, у больных с умеренно выраженнойкапсулой - 32,0+13,6% и при отсутствии капсулы - 22,3+12,2%.
Спонтано тумор некроза обично се наоѓаат во тумори bolshihrazmerov и со долга историја и е неповолна prognosticheskimfaktorom.
Зависноста на опстанокот на формуларот за раст под ПДП покажува chtonaibolee е поволна нодуларна форма, додека nalichiediffuznogo раст се однесува на крајно неповолни прогнози фактори.
Еден од најважните фактори за одредување на радикалноста vypolnyaemoyoperatsii е растојанието од туморска ресекција линија. Од 5-letnyayavyzhivaemost, според нашите сознанија, кај пациенти со liniirezektsii растојание од 2 или повеќе. Cm изнесува 56,9 + 9,9%, додека ostalnyhbolnyh 20,6 + 6,0%. Разликата е статистички значајна (P<0,05).
Негативни фактори вклучуваат Расположливоста morfologicheskihpriznakov хепатитис во црниот дроб паренхим, цироза на црниот дроб, ниска stependifferentsirovki тумор, инвазија на крвните садови во туморот и туморот е.
За споредба, нашите податоци со објави, стапката на преживување неможе rezultaty5 година со предвидување фактор добиени gruppoypo студија на примарниот рак на црниот дроб во Јапонија 1994 година (Табела 5).
Табела 5.
Пет-годишно преживување на пациентите со PRP врз основа на прогностички фактори (Јапонија).
| фактор | ||
|---|---|---|
| На големината на местото на туморот | 2 cm - 51% | >10 cm - 28% |
| капсула инфилтрација | (-) 40% | (+) 30% |
| На бројот на засегнатите сегменти | 1 секунда. - 40% | 3 сегмент. - 18% |
| Во присуство на цироза на црниот дроб | (-) 40% | (+) 30% |
| Одалеченост од тумор ресекција линија на работ | 1cm и >38% | Помалку од 1 см - 36% |
| HBsAg | (-) 40% | (+) 35% |
| ниво на - фетопротеин | (-) 48% | (+) 20% |
| Вклученоста на порталната вена | (-) 40% | (+) 28% |
| радикална интервенција | Радикални. - 40% | Не Radik. - 28% |
| пиење алкохол | (-) 40% | (+) 36% |
Индивидуалните прогнозирање ви овозможува да изберете група на лица кои имаат потреба од внимателна медицинска опсервација.
Метастази на црниот дроб од рак на дебелото црево.
За колоректален карцином метастази свиревме 94 rezektsiipecheni. На овие обемни хепатална ресекција се врши во 43 пациенти (rasshirennayapravostoronnyaya hemihepatectomy - 4 пациенти, 32 пациенти со право еднострано gemigepatektomiya-, лево hemihepatectomy - 7 пациенти). Во 51patsienta операцијата била економски ресекција на црниот дроб. Boleedetalnaya карактеристика операции predstavlenav Табела 6 и 7.
Табела 6.
Обемот на хируршки интервенции кај пациенти со метастатски рак tolstoykishki (широка ресекција).
| обемот на работење | број |
|---|---|
| Напредно hemihepatectomy | 4 |
| десен hemihepatectomy | 24 |
| Десен-hemihepatectomy и ресекција на дијафрагмата | 2 |
| Hemihepatectomy десното рака и десната надбубрежните отстранување | 1 |
| Hemihepatectomy и право штедат ресекција на левиот лобус на црниот дроб | 1 |
| Десен-hemihepatectomy, поштеда ресекција на левиот лобус на црниот дроб на десната страна хемиколектомија | 1 |
| Десната страна hemihepatectomy и бришење на јазли од хепатитис Порта | 2 |
| Десен-hemihepatectomy и ресекција на сигмоиден колон | 1 |
| На левата страна hemihepatectomy | 5 |
| Лев и отстранување јазли hemihepatectomy порта хепатис | 1 |
| Лево-страна hemihepatectomy, отстранување на рекурентен тумор ректална поштеда ресекција на десниот лобус на црниот дроб, ретроперитонеална лимфаденектомија | 1 |
| само | 43 |
На обемот на хируршки интервенции кај пациенти со метастатски рак на tolstoykishki (економски ресекција).
| обемот на работење | број |
|---|---|
| Евтини црниот дроб ресекција во рок од еден лобус | 21 |
| Поштеда ресекција на туморот на границата на акции | 8 |
| Поштеда ресекција на двете лобуси | 8 |
| Поштеда ресекција на црниот дроб ресекција и интраперитонеална ректален | 4 |
| Економичен и црниот дроб ресекција еднострани хемиколектомија | 4 |
| Поштеда ресекција на црниот дроб ресекција на дебелото црево сигмоиден | 1 |
| Економичен ресекција и црниот дроб ресекција решетка | 1 |
| Економичен црниот дроб ресекција и анастомоза екстирпација | 1 |
| Економичен ресекција на границата фракции и отстранување на лимфните јазли на хепатитис Порта | 1 |
| Поштеда ресекција на црниот дроб и десното белодробно ресекција | 1 |
| Поштеда ресекција на двете лобуси и ресекција на тенкото црево. | 1 |
| само | 51 |
Во 37 пациенти со метастази на црниот дроб откриени истовремено со pervichnoyopuholyu. Во 11 од овие пациенти ресекција врши odnomomentnos отстранување на примарниот тумор. На остатокот (25) е формирана во црниот дроб operatsiyana II-ри фаза. Во моментов имаме otdaetsyapredpochtenie еден чекор операции, а во некои bolnyhodnoetapno можно да се изврши дури и широка ресекција на црниот дроб.
Значителни потешкотии при изборот на делокругот на работа ubolnyh со мали метастатски јазли се наоѓаат nagranitse акции. Вршење на широка ресекција на црниот дроб кај пациенти dannoygruppy е многу ризично, бидејќи на висока веројатноста од неуспех, бидејќи razvitiyapechenochnoy Ние треба да се отстранат големите obemnormalnoy ткиво на црниот дроб. Во 8 пациенти бевме во можност да се изврши ekonomnyerezektsii црниот дроб, во голема мера се должи на употребата на intraoperatsionnogoUZKT.
Стапката на преживување од три години кај сите пациенти кои се подложени rezektsiipecheni метастази од колоректален карцином е 47% .Pyatiletnyaya опстанок - 27,3%.
Ги анализиравме 3-годишно преживување по ресекција pechenis разгледува најзначајните прогностички фактори (Табела 8).
Табела 8.
Прогностички фактори кај пациенти подложени на црниот дроб ресекција povodumetastazov за колоректален карцином.
| прогноза фактори | стапка на преживување од три години (%) |
|---|---|
| синхрони метастази Metohronnye метастази | 35,7 45,0 |
| Поразот на една акција Поразот на два лобуси | 56,5 0 |
| Метастази во црниот дроб само Метастази во црниот дроб и екстрахепатални метастази | 44,8 20.0 |
| солитарна метастаза Со една или повеќе метастази | 57.0 25.0 |
| Широка ресекција на црниот дроб евтини хепатектомија | 55,5 25.0 |
Еден начин да се подобри долгорочни резултати од овој gruppybolnyh е адјувантна хемотерапија. Светот nakoplenbolshoy искуство на адјувантна хемотерапија по отстранување pervichnogoochaga рак на дебелото црево. Од главната дрога dlyalecheniya распространети пациенти останува флуороурацил, тој primenyaetsyav повеќето рандомизирани испитувања. Сепак tselesoobraznostprovedeniya адјувантна хемотерапија по отстранувањето на црниот дроб metastazovv лошо разбрани.
Од 1997 година сите пациенти кои биле подложени на црниот дроб ресекција на ракот metastazovkolorektalnogo, ние врши текот на адјувантна 3 himioterapii.Pervy курс е 96 часа intraarterial infuzii5-флуороурацил (600 mg / m2 на ден). Леуковорин 100 mg / m2 на ден sutki4 авион интраартериски. Reaferon на 3 Мил. Ед podkozhno3 пати неделно, за 2 недели. Вториот и третиот курсеви provodyatsyasistemno со користење на истите препарати со интервал од 4 nedeli.Po оваа шема контакт опфатени 22 пациенти.
Со оглед на недостатокот на дефинирани јазли, главната kriteriyamieffektivnosti тек адјувантна хемотерапија е prodolzhitelnostzhizni пациентите и нивото на туморските маркери во крвта (ЦЕА).
Просечното ниво на туморскиот маркер да 146,2+ операција беше 17,7 ng / ml. По отстранувањето на метастази и одржа himioterapiion намалени во просек од 8,6 + 1,7 ng / ml.
Сите 12 пациенти кои примиле постоперативна хемотерапија 1-1,5goda пред, досега се живи. Додека кај пациенти кои не примиле хемотерапија, 1 година, 89% живееле bolnyh.Odnako прашање целисходноста на адјувантна himioterapiitrebuet понатамошни студии.
Овие податоци укажуваат на следните заклучоци:
Пациенти со солитарни метастази на рак на црниот дроб, третман podlezhatoperativnomu. Можноста за хируршки vmeshatelstvapri единечни и повеќе фокуси во црниот дроб треба reshatsyaindividualno, но во оваа ситуација, предност треба да се otdavathirurgicheskomu третман.
Употреба на интраоперативна UZKT им овозможува на повеќето операции волумен ratsionalnovybrat.
Присуството на екстрахепатални метастази не е апсолутна операција protivopokazaniemk.
Понатамошна анализа на адјувантна vnutriarterialnoyhimioterapiya што може да се подобри долгорочни резултати hirurgicheskogolecheniya колоректален рак метастази во црниот дроб.
Хируршки третман на метастатски карцином на црниот дроб nekolorektalnogo.
Во литературата не се широко разговараат за прашања tselesoobraznostihirurgicheskogo nekolorektalnogo третман на рак метастази pechen.Vse студии се ретроспективни и се базирани nanebolshom број на забелешки.
Во периодот од 1990 година, се врши хируршки третман на рак povodumetastazov nekolorektalnogo во црниот дроб кај 46 пациенти. Lokalizatsiyapervichnoy тумори: јајниците, тестисите - 9 пациенти (19,6%) - желудникот, панкреасот, ампула брадавица - 10 (21,7%) - млечна железо-4 (8,7%) - на бубрезите, надбубрежната жлезда - 7 (15 , 2%), црниот дроб, жолчка меур 7 (15,2%) - карциноид -6 (13,0%) - не е детектирана примарен ochag- 2 (4.3%) - myxoid liposarcoma бутот - 1 (2,2 %) (Табела 9).
Табела 9.
Хируршки и комбиниран третман nekolorektalnogoraka метастази на црниот дроб.
| Примарен тумор локализација | обемот на работење | ||
|---|---|---|---|
| широка ресекција | економски ресекција | само | |
| Црниот дроб, жолчната мочниот меур | 1 | 8 | 9 |
| Јајниците, тестисите | 2 | 7 | 9 |
| Бубрезите, надбубрежните жлезди | 2 | 5 | 7 |
| Желудникот, панкреасот | - | 10 | 10 |
| карциноидни | 3 | 3 | 6 |
| на дојка | 1 | 3 | 4 |
| други локализација | 1 | 2 | 3 |
| само | 10 | 36 | 46 |
Студијата на долгорочни резултати од третманот на овие пациенти bolnyh.Na основа на добиените податоци беа поделени во три групи:
Локализација, под кои оправдано извршување operatsiyna црниот дроб податоци: метастатски карцином на бубрезите (пациентот живее за 4 години и е жив катализатори моментално време), надбубрежните жлезди (пациентот живее за 3 години), карциноидни (1 пациентот живее за една година и нема да се проследи, уште 3 години живее во сегашноста, време).
Локализација, под кои оправдано извршувањето на црниот дроб ресекција план комбиниран третман: јајниците (еден пациент prozhila5 години и се уште е жив денес, на други животи без релапс и metastazov1,5 и), тестисите, млечните жлезди.
Локализацијата на која извршување на црниот дроб ресекција непрактично: желудникот, панкреасот.
Тумори феталниот црн дроб. Калцификација феталниот црн дроб
Рак на црниот дроб: интервју со експерт- Истражувачите развиле третман со генска терапија на цироза на црниот дроб
- Класификација на тумори на црниот дроб
- Малигните тумори на црниот дроб. класификација
- Малигните тумори на црниот дроб. Историја, епидемиологија и етиологија
- Рак на дојка кај мажите
- Ретки. Карцином-проект е локализиран најчесто во терминалниот илеум, има мали димензии, таа се…
- Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…
- Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…
- Onkologiya-
- Onkologiya-
- Onkologiya-
- Тумори на дигестивниот систем
- Хирургија
- Терапија, болести на дигестивниот систем
- Мајо Клиниката создадена биосинтетско црниот дроб
Метастатски (секундарна), рак на црниот дроб, симптоми, причини, третман, симптомите
Тумори на црниот дроб, симптоми, третманот, причините, симптомите
Ракот на телото и опашката на панкреасот
Туберкулоза на црниот дроб, третман
Тумори феталниот црн дроб. Калцификација феталниот црн дроб