Onkologiya-

МИ Davydov, д-р Тер-Ovanesov, Е Stilidi, А.Н. Abdihakimov

Руската истражување на ракот центар. НН Овена, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

И покрај постојаните намалување на инциденцата на ракот zheludkav Генерално, студии за население-базирани покаже упорни uvelicheniechastoty локализација на туморот и проксимална езофагеална-zheludochnogoperehoda. Во САД, на пример, аденокарцином на желудникот и фреквенција proksimalnogootdela дисталната третина од хранопроводот се зголемува толку интензивни како што нема други малигни заболувања 1.

Во Русија, рак на желудник постојано е на второ место во struktureonkologicheskih болести (15,8% мажи и 12,4% жени) 2.

Повеќето истражувачи карактеризираат рак на проксималниот otdelazheludka шири на хранопроводот како високо малиген тумор, склони кон забрзан економски раст со директен линк до инфилтрација на esophageal висок индекс на метастази во лимфните limfaticheskieuzly како абдоминалната шуплина и медијастинумот. Во тоа време hirurgicheskogolecheniya јазол метастази откриени во 80% од случаите 3. Студии спроведени од различни автори да се спроведе mnogofaktornogoanaliza овозможуваат истакна дека најзначајно е присуство faktoramiprognoza limfaticheskihuzlov метастазите во комбинација со природата на интервенција изведена R0 4.Po податоци Holscher et al (1995) 5, имплементација фактор radikalnogovmeshatelstva на оставајќи ги без резидуален тумор R0 dostatochnoyochevidnostyu со докази за својата прогностички вредности ii primenitelnok долгорочни резултати. И ако перформанси radikalnogovmeshatelstva R0 рак кардијата може да се постигне 5-годишно vyzhivaemosti41,4%, напуштање на дури и микроскопски остаток opuholiR1 (клетки или комплекси ресекција клеточна линија) не е pozvolyaetnadeyatsya поволен исход од третманот: Сите пациенти pogibayutv првите две години. искуството стекнато во светот, ви овозможува да се напомене дека денес е метод на избор во третманот на ракот на желудникот е хируршка proksimalnogootdela.

И покрај доволно искуство во светот на хируршки третман rakakardio-езофагеална врска се уште mnozhestvonereshennyh задачи. Една од најважните е adekvatnayaklassifikatsiya локалните степенот на туморот врз основа на osobennosteylimfoottoka. До денес, медијастиналните лимфни колектори, дури и локализирани во долната третина на хранопроводот (долниот periezofagealnyelimfouzly? 110), и често директно во непосредна близина opuholevomukomponentu во хранопроводникот, се класифицираат како долгорочни (М1 Lym) .Ова, пак, го попречува развојот на оваа исклучително vazhnogokomponenta соодветна onkohirurgii кардио-езофагеална rakakak прошири медијастинални лимфаденектомија literaturnyhdannyh 6. Анализа покажува дека прашањето за опсегот и техниката на vypolneniyamediastina noy дисекција во рак на проксималниот otdelazheludka запали доволно и треба стандардизација analogiis класификација на стомачните лимфни јазли D0-D3 7.

Оваа студија е rezultatovlecheniya анализа 1.209 пациенти со рак на проксималниот дел на стомакот, кои беа во thoracoabdominal онколошки оддел RCRC овена со yanvarya1975 година до декември 1996 година инклузивна.

Инциденцата на врвот се случи во опсег на возраст од 50 до 70let (75,7% случаи). Меѓу пациентите имале absolyutnoepreobladanie мажи (79.0%). Односот на мажите и жените - 4: 1.

Поради доминација на средовечните и постарите лица го 878patsientov (72,6%) се поврзани со различни zabolevaniya.Iz 1209 956 пациенти (79,1%) пациенти подложени ресекција, додека 253 (20.9%) случаи - обиди и палијативна vmeshatelstva.Proksimalnye субтотална ресекција на желудникот и хранопроводот sostavili54,2% (чекор 542), додека 42,4% (405 операции) беа vypolnenychresplevralnye гастректомија со ресекција на хранопроводникот. Во 3,4% од случаите (чекор 32) поради високите транзиција proksimalnogootdela карциномот на желудникот во хранопроводот се врши операција на десното esophageal subtotalnoyrezektsii трансторакална пристап (тип Ивор-Lewis), а во еден случај - работењето Toreka. Во gruppebolnyh (253), која е палијативна и судењето операција на првиот состав 26,9%, вториот - 73,1%.

Анализа интрамурален туморот се шири protsessapozvolyaet истакна дека 84,4% од оперираните пациенти opuholrasprostranyalas хранопроводникот, на 8,6% - само кардијата и lishu 7,0% од пациентите со тумор локализиран во стомакот. На 53,0% инфилтрација на туморот се прошири и на горната третина на telazheludka.

може да се забележи морфолошки испитување далечински лекови кои во поголемиот дел од растот на туморот забелешки harakterizovalisinfiltrativnym карактер (Bormmann-III, IV - на 80,3% од случаите), кој во поголемиот дел од случаите и бил поврзан со клеточна атипија vyrazhennymstrukturnym (SAT, САТ-2 3) .

Дистрибуцијата на пациентите во фази на болеста покажа (UICC, 1992) дека пациентите со III и IVstadiyami ресектабилен болест преовладуваше меѓу - 73,3%.

На целокупната фреквенцијата на лимфните јазли метастази IIetapov I и изнесува 65,7%. Оваа бројка suschestvennootlichalsya кај пациенти со тумор локализација kardialnomotdele само од оние при што туморот се шири во телото - 60,9 + 2,2% и 72,3 + 2,2%, соодветно (t = 3,4 p<0,05). Однако наибольшаячастота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась припереходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, упациентов без распространения инфильтрации на пищевод частотаметастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила56,9+5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода- 65,5+2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов- 67,8+2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищеводана частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечаетсяв группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражениялишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудкабез вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатическихколлекторов составила 31,6+11,0%, тогда как вовлечение абдоминальногосегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателядо 61,8+3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальныйи нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазированиядо 81,6+3,8% (t=2.6- p<0,001).

Имаше, исто така, разлики во фреквенцијата на лезии регионални limfaticheskihuzlov во зависност од обемот на интервенција. на "стандард"екран D1 лимфаденектомија инциденцата на лимфните јазли metastazovsostavlyaet 58,2 + 3,0%, а потоа во комбинација - 62,3 + 4,1% по проширена togdakak интервенции D2-D3 фигура vozrastaetdo 64,0 + 3,6%, а по Extendedly-комбинација - до 75,3 + 2,5% (статистички значајни разлики во однос на вториот gruppevmeshatelstv).

Според наше мислење, придобивките на продолжен лимфни јазли дисекција во проксималниот дел на bolnyhrakom стомакот, исто така, лежи во фактот дека, без оглед на видот на гастректомија - гастректомија или subtotalnoyproksimalnoy ресекција на метастазите limfaticheskihuzlov стапка е речиси иста, за разлика од ресекција без soprovozhdavshihsyarasshirennoy лимфни јазли дисекција. Еднаква застапеност metastaticheskogoporazheniya лимфни јазли при продолжување и kombinirovannyhproksimalnyh-гастректомија и gastrectomies сведок на повеќе целосно отстранување на лимфните јазли regionarnogometastazirovaniya зони во споредба со конвенционалните и во комбинација vmeshatelstvami.V, а ги исполнуваат проширена лимфаденектомија soprovozhdaetsyabolee целосна и темелна udalennyhpreparatov хистолошки преглед. Оваа функција е повеќе темелно morfologicheskogoissledovaniya локалната преваленца на процесот по rasshirennyhoperatsy познати во литературата како "феноменот на сцената миграција"или феноменот на Вил Роџерс. Последица на значајна можност stadirovaniyayavlyaetsya тече процесот прогнозирање во овој gruppepatsientov и доколку има индикации се спроведе дополнителна терапија.

Значајно е тоа што најмногу е изразено разлики беа токму vchastote лимфни јазли raspolozhennyhvdol целијачна стебло гранки (во втората фаза на метастази) - 7,8,9i 11 подгрупи на лимфните јазли, тоа е, оние подгрупи kotoryepri стандардни операции D1 отстранува принципот selektivnoylimfadenektomii.

Имаше, исто така, разлики во фреквенцијата откривање медијастинални лимфни јазли metastazovv limfokollektora тоа е определено во pervuyuochered, износот и темелноста на продолжен операции што се изведуваат.

Употребата на продолжен на лимфните јазли дисекција кај пациенти со рак на желудник proksimalnogootdela поврзани со зголемена фреквенција obnaruzheniyametastaticheskogo на лимфните јазли, вклучувајќи makroskopicheskine промени, се должи на повеќе целосно отстранување. Оваа фундаментална разлика polozhenieyavlyaetsya прошири операции од стандардот според кој на лимфни јазли се отстрани врз основа на selektivnoylimfadenektomii само врз основа на интраоперативна компаративни истражувања податоци revizii.Odnako интраоперативна ревизија на резултатите од морфолошки студија далечински limfaticheskihuzlov покажуваат ниска сигурноста на таквите ревизија vypolnyaemoydazhe искусни хирурзи 8. Само отстранување стандардизација kletchatkis регионалните лимфни јазли en bloc, може, од една страна umenshitveroyatnost голема штета на лимфните канали кои WSS возврат ја зголемува веројатноста за појава на интраоперативна disseminatsiiopuholevyh клетки, од друга страна, ја зголемува радикализмот на интервенција.

Во текот на дваесет и две години на Клиниката за торакална onkologiiRONTs овена подобри хируршка техника, го промени концептот на хируршки третман proksimalnogootdela рак на желудникот, подобрени методи на предоперативна подготовка постоперативна управување. Неодамна desyatiletieletalnost по операцијата значително намалена, и покрај на НАТО, што од 1988 година, со апсолутно мнозинство на проширување и обемот пациенти standartnovypolnyayutsya, во комбинација operatsii.Rasshirenie интервенција бара рударството детални kazhdogokomponenta, со оглед на општиот пораст на ефикасноста podobnyhvmeshatelstv ризик во однос на постоперативни компликации. Dlitelnoevremya најтешките и предавничка елемент на секоја vmeshatelstvana органи на гастроинтестиналниот тракт се сметаат анастомози vosobennosti esophageal анастомоза се карактеризира со висока chastotoyrazvitiya несолвентност и поврзани компликација letalnosti.V Денес, благодарение на деталните работат надвор техники formirovaniyapischevodnyh фистула, се карактеризира со релативно prostotoyispolneniya, разноврсност, и и висока сигурност, неуспехот на споеви на анастомозата ретко беше casuistically тие компликација.

Во групата на пациенти оперирани, кои се произведени ресекција, 516 (53.9%) пациенти подложени на проширување и-kombinirovannyerezektsii. Во комбинација хирургија кај пациенти со rasshirennoylimfodissektsiey изнесува 60,9%, обични - 39,1%. Кога operatsiyahso стандард волумен дисекција белешки назад proportsionalnayazavisimost: комбинација операции сочинуваат само 33,6% togdakak стандард интервенција - 66,4%. Овој период сооднос naglyadnootrazhaet translational движење од клиниките "минимизирање"обемот на интервенција со цел да се намали непосредна смртност oslozhneniyi кон превентивна продолжување и на-kombinirovannyhoperatsy "главните причини"Главната tselyukotoryh е да се подобри долгорочни резултати. Овие dannyenaglyadno покажуваат дека основа на поделбата на работата naperiody Клиниката не се временски или квантитативно, и kachestvennyefaktory врз основа на позитивното искуство стекнато и analizepoluchennyh претходните резултати.

Првиот период на клиниката -. Од 1975 до 1977 година, на вториот период, 1978-1987. и третиот период - 1988-1996. Obschietendentsii, кои се рефлектираат во оваа работа - тоа snizhenieposleoperatsionnoy смртноста и фреквенција "хирургија"компликации, покрај проширувањето на обемот и природата на интервенции.

Разлики во стапките на постоперативниот морталитет во клиниката raznyeperiody статистички значајни и сочинуваат 27,0 + 5,6% 12,8 + 1,9% и 5,2 ± 0,9%, соодветно. Огромното мнозинство на rasshirennyhi премногу широко, во комбинација операции извршени во последниот период е придружена со постоперативниот морталитет, не prevyshayuschey5%.

Зачестеноста на компликации после хируршка ресекција во I, II и IIIperiody клиниката беше соодветно 61,9 + 6,1% 36,2 + 2,8% и 19,2 + 1,6% (разлики се статистички значајни). Во исто vremyachastota терапевтски компликации речиси непроменет: 15,9 + 4,6% 17.2 + 2.2% и 19,3 + 1,9%, соодветно.

Истиот тренд се случува по палијативна и судење hirurgicheskihvmeshatelstv. Така, убиственоста по операции судењето I periodesostavila 7.7 + 5.3%, додека во III - 2,6 + 1,8%, по палијативна - 20.0 13.3 + 6.3% и + 4.3 %, соодветно.

Широката вовед во хируршката пракса потопување kulisnogopischevodnogo анастомоза, развиена од професорот МИ Davydov, помогна нагло се намали pischevodnyhanastomozov рабовите на стапка на неуспех. Во последниве години, од 9 595 ресекција nesostoyatelnostshvov esophageal анастомози е забележан во само два пациенти (0,34%), а во првиот период, тоа беше 25,4%, а вториот - 8,1% .Letalnost од оваа компликација во текот на овие периоди sootvetstvenno0,17 изнесуваше 0,17%, 15,9 + 4,6% и 4,4 + 1,2% (разлика во однос на poslednemuperiodu статистички значајна).

Така, анализа на непосредна резултати hirurgicheskogolecheniya пациенти со рак на проксималниот дел на стомакот во различни periodyraboty Клиниката за торакална онкологија истражување на ракот центар овена, сведок на значително намалување на стапката на смртност и фреквенција hirurgicheskihoslozhneny поради технички развој на хируршки интервенции.

На целата група на пациенти подложени на хируршки vmeshatelstvoi отпуштени од болница, судбината проследи 500 пациенти (84,2%) од 5 или повеќе години, без повторување по операцијата и далечински metastazovprozhili 118 пациенти, т.е. стапка на преживување од пет години беше 23,6%.

Важен фактор во одредување на прогнозата на пациентите, operirovannyhpo за рак на проксималниот дел на желудникот, хранопроводникот е rasprostranenieopuholi. Во овој случај, висока преваленца на гастрични тумори подобрува ефектот на овој фактор.

Пет-година стапка на преживување кај пациенти со хранопроводникот ширењето opuholina беше два пати пониска отколку кај пациенти без тумор процесот vovlecheniyapischevoda A: 21,9 + 1,9% и 44,7 + 8,1%, соодветно (t = 2,7).

Истиот сооднос на набљудуваните пациенти по proksimalnyhrezektsy стомакот. Во групата со преживување на туморот пролиферација pischevodpyatiletnyaya беше 26.9 + 2.7%, без rasprostraneniya- 54,6 + 15,8% (t = 1,7).

Со вклучување во неопластични процес, како и горната третина тело zheludkarazlichiya на стапките на преживување пет години во зависност otrasprostraneniya тумор хранопроводот се изразени naibolsheystepeni: 13,6 + 2,7% и 40,7 + 9,6%, соодветно (t = 2,7) . Овие dannyekorreliruyut со фреквенцијата на метастазите regionarnyhlimfaticheskih компоненти: френичниот тумор на хранопроводникот фреквенцијата на сегмент limfogennogometastazirovaniya размножување ниво infiltratsiido е 81,6%.

Така, студијата на долгорочни резултати hirurgicheskogolecheniya проксималниот дел на рак на желудникот покажа дека pyatiletnyayavyzhivaemost како целина е 23,6%. Овој индикатор ostaetsyavesma ниски во споредба со стапката на преживување на пет години од пациентите оперирани од рак на дисталниот дел од стомакот. Rasprostranenieopuholi хранопроводникот, тоа е несомнено најважниот prognosticheskimfaktorom затоа што, како што е прикажано погоре, е во комбинација со boleevysokoy фреквенцијата на лимфни јазли вклучување limfokollektorov медијастинум.

Споредба на стапката на преживување покажува dostovernyhpreimuschestvah продолжен операции над стандард: pyatiletnyayavyzhivaemost изнесува 32,3 + 4,7% и 22,6 + 2,8% (t = 1,8) .На најизразено разлики кај пациенти со втората (t = 2.4) и третата (t = 1,5) фази на болеста. Пет години vyzhivaemostposle продолжен операции изнесува 57,1 + 11,1% и 25,9 + 6,0%, додека од стандардните процедури - само 27,1 + 5,8% и 15,6 + 3,7%.

Кога ресекција проксимална vyzhivaemostimalo пет индикатори се разликуваат едни од други, кога продолжен (32,8 + 6,0%) и стандард (30,2 + 3,9%) операции. На слика гастректомија pyatiletneyvyzhivaemosti по продолжена работа беше повеќе од три razavyshe од по стандард (34,3 + 8,0% и 10,1 + 3,6%, соодветно, t = 2,8). Најголемите разлики во пет vyzhivaemostiotmecheny по пациентите гастректомија со вклучување opuholevyyprotsess хранопроводот и кардијата, и кога се вклучени во seroznoyobolochki процесот (27,8 + 10,9 + 6,6% и 3,2%, соодветно, t = 2,1 ).

Така, проширена гастректомија се несомнени preimuschestvapered стандард и придружени со повисока опстанок pokazatelyamipyatiletney.

Овие податоци се совпаѓаат со материјали од Националниот OnkologicheskogoInstituta (Токио, Јапонија) 9, според кој на проксималниот желудник subtotalnayarezektsiya може да се врши само кај пациенти со nebolshihrazmerah тумори (до 4 cm во најголемиот дијаметар), проксимална lokalizuyuschihsyav без ширење на горната третина telazheludka. Друг, многу важен процес yavlyaetsyavyhod прогностички фактор на серозни мембрани на желудникот. Студии provedennyeyaponskimi автори, како и искуство thoracoabdominal otdeleniyaRONTs овена (AB Херман, 1999) овозможуваат висок степен dostovernostiutverzhdat дека кога процесот на производство на серозата zheludkaneobhodimym минимален обем на работење е kombinirovannayagastrektomiya со спленектомија и лимфаденектомија D2.

Друг фактор за одредување контраиндикации за вршење proksimalnoysubtotalnoy гастректомија, метастази limfaticheskieuzly се распоредени по должината на десната половина од големите искривување на желудникот и supra- и subpiloricheskie. Овие групи limfokollektorovsleduet смета како втора фаза од метастази во лимфните бидат избришани. Затоа uvelichennyhlimfaticheskih откривање палпација јазли на овие групи во текот на интраоперативна ревизија trebuetvypolneniya продолжен гастректомија.

Така, проширена лимфаденектомија овозможува uluchshitotdalennye резултира со пациенти со рак на проксималниот дел zheludka.Preimuschestva продолжен лимфаденектомија идентификувани само во оние пациенти кои, за рак укажувања гастректомија. Горенаведените податоци овозможува да се заклучи дека onkologicheskimkriteriyam во рак на проксималниот дел на стомакот на големината opuholibolee 4 см и излез на процесот на серозата операција vyborayavlyaetsya гастректомија Д2, и погодно да се зголеми limfodissektsiido Д3 во лезии на лимфните uzlovvtorogo фаза метастази со опционален отстранување на горната paraaortic limfaticheskihuzlov (16a1).

Проценка на значењето на продолжен лимфни јазли дисекција кај пациенти rakomproksimalnogo на желудникот, како целина, треба да се забележи следново:

при развивање и стандардизирање методи limfodissektsiyapo продолжена во текот на проксималниот рак на желудникот не е soprovozhdaetsyauvelicheniem постоперативна letalnosti-
Продолжен лимфни јазли дисекција може да го подобри долгорочниот третман на пациенти со рак rezultatyhirurgicheskogo проксимална стомакот, која за онкологија укажувања gastrektomii-
за пациентите со онколошки индикации за vypolnyayutsyaproksimalnye ресекција, дисекција стандард волумен sleduetschitat Д2-uroven-
при вршење на gastrectomies за рак на проксималниот otdelazheludka соодветна обемот на лимфните јазли дисекција е D3-urovens задолжително отстранување на парааорталните лимфни јазли (16a2?) -
употреба на продолжен лимфни јазли дисекција во операции за povoduraka проксимална стомакот зголемува kolichestvakombinirovannyh операции и gastrektomiy-
ширење на туморот инфилтрација во хранопроводникот neobhodimovypolnyat продолжен медијастинални лимфаденектомија на kombinirovannogoabdomino-торакално dostupa-
кај пациенти со рак на проксималниот дел на стомакот sleduetschitat соодветни стандардизација и вовед во широк пракса rasshirennoyabdomino-торакална лимфаденектомија.
референци:

1 Рајт C., Mathisen D., Wain Ј, Грило Х. ет ал. стратегии // третман Evolutionof за адено-карцином на хранопроводникот andGE junction.// Ен Thorac Surg 1994 58: 1574-1579.

2 Dvoyrin В, Аксел EM, NN Trapeznikov Zabolevaemostzlokachestvennymi тумори и морталитетот од овие ЗНД naseleniyastran. Москва, 1996 година;

3 Lerut Т., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe Г., Topal Б., Vande Ven C., Ван Raemdonc D. // Рефлексии на три поле Lymphadenectomyin карцином на хранопроводникот и гастро-езофагеално Junction.// Хепато-гастроентерологија 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD // лимфаденектомија во езофагус cancersurgery.// Dis Хранопровод 1992- 64: 45-60.

5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. // хируршки третман ofadenocarcinomas на гастроезофагеален junction.// Dis на Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Ван Raemdonck D., CoosemansW., Lerut Т. // тумори на esophago-гастричен спој. Долгорочна-termsurvival во однос на шемата на лимфните јазли метастази и acritical анализа на точност или неточноста на pTNM classification.//J Thorac Cardiovasc Surg, 1996- 111: 85-95.

7 Lerut Т., Де Leyn П., Coosemans В., Ван Raemdonck Д. // Она што стои како оптимална мерка на лимфаденектомија кај тумори на улогата на GE-junction.The на грлото на матката lymphadenectomy.// 2. Меѓународна GastricCancer Конгресот, Минхен, Германија , се одржа од 27-30 Апр 1997 година во Manduzzi Editore, стр 1223-1227.

8 Давидов МВР, Тер-Ovanesov MD // модерна стратегија hirurgicheskogolecheniya рак на желудникот .// Модерни onkologiya- 2000 Обем 2, 1: p. 4-12.

9 Maruyama К, Sasako М, Kinoshita T, Okajima K Effectivenessof Системски лимфонодална дисекција дале во рак на желудник хирургија. InNishi М., Ichikawa Х., Накаџима Т., Maruyama К., Tahara Е. Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;