Onkologiya-

MD Тер-Ovanesov, MI Davydov, Е Stilidi, А.Н. Abdihakimov, Вирџинија. Marchuk

Руската истражување на ракот центар. НН Овена, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

И покрај долга историја на развој на онкологијата, многу важни во однос на избор на тактиката на третман, постои проблем lecheniyaretsidivnyh тумори. А особено акутен проблем кога retsidivahraka проксималниот стомакот вклучуваат хранопроводникот дека obuslovlenokak особености на раст и метастази на примарниот тумор, истиот природата на интервенции направени порано. Искуството стекнато otechestvennymii странски автори, укажува на тоа дека кога retsidivahkardioezofagealnogo рак е операција yavlyaetsyametodom избор.

Сите од горенаведените го прави возможно да се забележи голема релевантност sovershenstvovaniyametodologii реоперација osobennosteyrezektsionnogo земајќи ги предвид техничките и реконструктивна фази.

По дефиниција НН Петрова, "релапси - тоа razrastaniyaopuholevoy ткиво, што резултира во самото место каде што туморот raspolagalaspervichnaya: од Обновена или непрекинат честички opuholevoytkaney преживеани на местото или во близина отстранување limfoputyah limfouzlahposle: примарниот тумор фокус". Така, од страна на повторување на рак на желудник треба да бидат наведени сите туморски сајтови, откриени по радикална интервенции во zonerekonstruirovannogo гастроинтестиналниот тракт, а во oblastilozha далечинскиот орган. И со развојот на методологијата "preventivnoyrasshirennoy лимфаденектомија" појавата на повторувачки тумор во регионалните лимфни јазли за да се отстрани од uchetomputey лимфниот проток, треба да се смета како "lokoregionarnyyretsidiv болест".

Истражувањето се базира на резултатите од лекувањето на 144 пациенти во thoracoabdominal оддел RCRC овена за период 1981 година и 1995 година. за повторливи cardioesophageal raka.Iz вкупниот број на забелешки 28 пациенти претходно биле работат RCRC на овена, 116 пациенти работа во други lechebnyhuchrezhdeniyah. Треба да се напомене дека на фреквенцијата на релапсите кај пациенти kardioezofagealnogoraka претходно работеле во RCRC на овните sostavilalish 4%.

Меѓу пациентите се мажи - 104 (72,2%). Sootnosheniemuzhchin и жените е 2,6: 1, што одговара на cardioesophageal зона примарниот рак analogichnomupokazatelyu. Vozrastpatsientov - 27-82 години. Ot50 доминантна возраст до 59 години. Просечната возраст на мажите во групата беше 59 години, додека во женска 57 години.

Други работи се еднакви најголемата вредност во vozniknoveniiretsidiva имаат волумен од операцијата и hirurgicheskiydostup. На целата група од 93 пациенти кои претходно биле извршени proksimalnyerezektsii трансперитонеална пристап. Меѓу 43 пациенти со retsidivamiv анастомоза по операцијата гастректомија 34 abdominalnymdostupom е извршена, а само 9 - transpleural. Треба да се напомене chtochrezbryushinnaya проксималната ресекција беше изведена само пациентите кои се користат во други болници, дека со оглед razvitiyaretsidiva покажува недоволен hirurgicheskogovmeshatelstva волумен.

Така, и покрај фактот дека блискиот ресекција vypolnyalispri помал степен на повреда на органи од гастректомија, retsidivv анастомоза откако тие се сретнаа често.

Во комбинација интервенција претходно се врши само во 33patsientov (22,9%). Релативно мал број на пациенти по sretsidivami комбинација интервенции може да бидат svyazanos поширок обем на ткивата, особено во лимфна дренажа патишта.

Од податоците на Х-зраци точки ендоскопија ние razdelyaemtip повторувачки егзофитните на раст на тумор - 36 (25%) пациенти, Endophytic - 49 (34%) пациенти и мешани 59 (41%) пациенти. Znachitelnoepreobladanie endophytic и мешани тумори harakterizuyuschihsyaznachitelnym бројот субмукозна инфилтрација vidimyhshire тумор граници, укажува на висок zlokachestvennostiprotsessa овие забелешки и индиректно се одразува harakteristikiretsidivnoy тумор.

Максималниот број на повторувања по гастректомија и гастричен proksimalnoyrezektsii дијагностициран во првата година по хирургија - u58 (40,3%) bolnyh- во период од 1 година до 2 години - во 35 (24,3%) пациенти, од 2 до 3 години - во 22 (15.2%) пациенти, од 3 до 4 години-14 (9.7%) пациенти, од 4 до 5 години - 6 (4.2%) пациенти во srokisvyshe 5 години - во 9 (6.2%) пациенти. Така, со оглед srokovvozniknoveniya повторување по хируршки третман може vydelitdve групи:

1) рано повторување (во рок од три години) - 115 пациенти;
2) доцна релапс (повеќе од три години) - 29 пациенти.
Главниот метод на лекување на повторување на рак на cardioesophageal bylhirurgichesky: reoperations беа изведени во 102/144 (70,8%) пациенти, вклучувајќи ги и 65 - радикал. Resectability sostavila45,1% во однос на сите хоспитализирани и 63,7% од otnosheniyuk оперираните пациенти.

Шант палијативни интервенции се извршени 15 (14.7%) пациенти, т.е. речиси една во седум пациенти.

Прелиминарни интервенции се направени 22 (21,5%) patsientamii објасни или распространетоста на процесот на туморот, libotyazhestyu коморбидитет.

Кога се разгледува на локализација на повторливи zlokachestvennogoprotsessa мора да се земе во предвид износот претходно префрлени vmeshatelstva.S предвид особеностите на локалната растот и метастазирањето на туморот, ние razlichalisleduyuschie процесот на локализација:

1. По проксимална гастректомија:

a) губење на езофагус-гастричен анастомоза infiltratsieyili без хранопроводникот инфилтрација;
б) subanastomoticheskoe локацијата на туморот, без вклучување на езофагус-zheludochnogoanastomoza;
в) вкупната пораз на остатокот на желудникот.
2. По гастректомија:

a) губење на езофагус-интестиналниот анастомоза со хранопроводникот инфилтрација ilibez инфилтрација.
По ресекција на проксималниот желудникот и хранопроводот лезија zakonomernymyavlyaetsya гастректомија анастомоза (езофагус-zheludochnoesouste - 95 случаи на хранопроводот-интестиналниот - 40 случаи) кои vbolshinstve случаи, особено кога повторување blizhayshiesroki по операцијата, треба да се објасни obemavmeshatelstva несоодветност во текот на примарната болест. Само 9 sluchayahimela место subanastomoticheskaya тумор локација во distalnoykulte стомакот.

Карактеристики лимфниот метастази повторување kardioezofagealnogoraka голема мера определена со природата на пред vmeshatelstvas предвид обемот на лимфаденектомија изврши. логички dlyapervichnogo cardioesophageal The како рак, и за yavlyaetsyametastazirovanie релапс лимфни колектори на двете страни на дијафрагмата.

Искуство thoracoabdominal поделба покажува дека printsipialnoeprimenenie пристап abdominotorakalnogo хируршкиот lecheniipervichnogo cardioesophageal рак задолжително rezektsieyne најмалку 5-6 см проксимално хранопроводот од непроменета granitsyopuholi и вршење на дисекција на екранот D4 значително umenshaetchislo локална повторна појава 4 пати.

Морфолошки карактеристики kardioezofagealnogoraka релапс со лезии на хранопроводникот фистули и пролиферација infiltratsiina хранопроводникот укажува на тоа дека на планирање е hirurgicheskogolecheniya оптимална комбинација на abdominotorakalnyydostup VI или VII лево меѓуребрен простор.

Комбиниран пристап од средишната линија лапаротомија и pravostoronneytorakotomii на V меѓуребрените простор кои се потребни кога rasprostraneniiretsidivnoy локализација и тумор на средната третина на хранопроводникот со цел да се ресекција и вршење на adekvatnoyego verhnemediastinalnoy лимфаденектомија.

Сите пациенти биле подложени повтори операции се изведуваат различни obema.Harakter reinterventions главно opredelyaetsyavariantom првата операција и преваленцата на степенот opuholevogoprotsessa. 50 пациенти подложени на искоренување остатокот од zheludkas езофагус ресекција, 15 пациенти - искоренување на хранопроводникот-kishechnogoanastomoza.

Дисеминација тумор инфилтрација во околните strukturyne ограничувачки предвид при одлучувањето vozmozhnostivypolneniya атипични операции: во комбинација vypolneny59 ресекција на 65 пациенти, со 51 пациенти (86,4%) се случи neobhodimostvypolneniya мултиорганска ресекција.

Реконструктивна фаза по повторува интервенции со esophageal vysokoyrezektsiey карактеризира со значително континуитет обновување raznoobraziemsposobov на дигестивниот тракт, сепак, во нашето мислење, се оптимални три опции kazhdyyiz која има свои различни индикации:

1) по екстирпација трупецот желудникот и хранопроводот ресекција 31patsienta користат пластични јамка во тенкото црево, во vtoroygruppe 9 пациенти користат пластични Roux-en-Y, во трета gruppeu 10 пациенти се користи isoperistaltic tolstoykishki сегмент;
2) пациенти со претходно премина гастректомија во interesahrekonstruktivnogo фаза означени разлики волумен ресекција anastomozirovannoypetli тенкото црево: во 9 од 15 пациенти хранопроводникот anastomozirovalis nonintersection јамка на тенкото црево, кај 3 пациенти vosstanavlivalinepreryvnost дигестивниот тракт на стандард, а уште во 3 bolnyhdlya пластика се користи сегмент на дебелото црево .
Индикатори за оперативност и resectability во различни periodydeyatelnosti претпријатие имаше значајни разлики. Pokazateloperabelnosti за целиот период 1981-1995. беше 70,2% .Во група resectability управувана пациенти беше 63,7% .И ако на првиот период на поделба на односот беше raven55,6% (25 од 45 пациенти), во вториот период, се зголеми do70,8% (40 57).

Во групата на пациенти кои биле подложени на палијативната судењето hirurgicheskievmeshatelstva и, напротив, постои динамиката на страната umensheniyaprobnyh и зголемување на палијативната бајпас хирургија, napravlennyhv главно на најболните олеснување на симптомите - подобрување дисфагија на социјална и психолошка состојба на пациентите.

Така, работна методологија вршат повтори vmeshatelstvpo cardioesophageal за повторно враќање на болеста промовиран znachitelnomusmescheniyu акцент во вториот период, хируршки deyatelnostis се зголеми ефикасноста и функционалноста resectability.

Највисоките стапки на оперативност забележани operatsiichrezbryushinnoy по проксимална гастректомија. Изнесуваше 80,6% (75 од 93 пациенти). Resectability chrezbryushinnoygastrektomii по операцијата беше 72,2% (13 од 18 пациенти). Кога retsidivahopuholi постоперативно тип Gerloka и transpleural gastrektomiiotmechena пониска фреквенција оперативност и resectability.

На почетокот на релапс опциите за третман на рак cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo се ограничени. Од 115 пациенти, gospitalizirovannyhv клиника управувана 76 (66.0%), од кои само 43 udalosvypolnit радикална хирургија. Така rezektabelnostpo однос на хоспитализирани пациенти беше само 37,4%, а во однос на оперираните - 56,6%. Такви ниски pokazatelioperabelnosti и resectability во оваа група се поврзани со тумор biologicheskimiosobennostyami особено изразени infiltrativnymrostom со вклучување на околните структури и почетокот на метастази.

индикатори hirurgicheskogolecheniya подобро со крајот на релапс cardioesophageal рак. Значи од 29 хоспитализирани пациенти operirovany26 (89,7%), а 22 луѓе не успеаја radikalnuyuoperatsiyu. resectability стапки беа 75,9% за otnosheniyuk хоспитализирани и 84,7% - во однос на сите operirovannymbolnym.

Највисоката resectability означени со егзофитните поранешна рекурентен тумор - 73.0% (19 од 26 пациенти). Nizkiepokazateli најизразени кога се меша раст форма повторливи opuholi.Hotya оперативност беше 71,2%, на способноста за вршење radikalnoyoperatsii е значително ограничен и resectability на сите otnosheniyuko оперираните пациенти беше 57,1%, а во болница otnosheniyuk - само 40,7%.

На 102 работи за повторување kardioezofagealnogoraka пациенти со компликации по операцијата се случи во 30 (29,4%) лица, од кои 10 починале, сметководство за 9,5% од вкупниот број operirovannyh.Naibolee висок процент на постоперативни компликации (33,8%) имале по радикална хирургија. По стапка палијативна vmeshatelstvchastota компликација беше 26,6%, а по завршувањето на тестот - 18,8%.

Анализата на резултатите покажа дека водечката позиција окупирана во struktureposleoperatsionnyh компликации oslozhneniyaso функција на респираторниот и кардиоваскуларниот систем.

Во серија на операции за рекурентни тумори kardioezofagealnoyzony хируршки компликации се многу поретки chemfunktsionalnye. Ова се должи на анатомски и оперативни detalnoyotrabotkoy интервенција техники.

Воведување на подобри потопни антирефлуксната pischevodnyhanastomozov, како и успесите на анестезиологија и реанимација одделот за периодот на Втората (1988-1995 gg.) Znachitelnoumenshili инциденцата на постоперативни компликации и letalnosti.Za овој период несолвентност стапка esophageal конци soustiysnizilas до 2,5%.

На 65 пациенти кои се повторува radikalnyevmeshatelstva, постоперативно од различни oslozhneniyumerli 7 луѓе биле произведени (10,7%).

На 58 пациенти кои го преживеале радикална интервенција razlichnogoobema, 31 пациенти починале во различни термини од progressirovaniyaosnovnogo болест или други соматски zabolevaniy.Odnogodichny странство имаат искусни 53 пациенти. Просечна prodolzhitelnostzhizni радикално оперираните пациенти изнесува 32,8 mesyatsev.Samy долгорочно следење на пациентите по повторува operatsii- 10 години. 5-годишна стапка на преживување актуарски меѓу 65 operirovannyhbolnyh пресметува според табелите за преживување Катлер-Ederer, sostavila24,6%.

Во анализата на долгорочни резултати од радикалниот hirurgicheskogolecheniya во зависност од времето на релапс на туморот податоци poluchenysleduyuschie: 44 пациенти биле на почетокот и 21 - Доцна retsidiv.Odin пациентот од првата група загуби од следење на 11mesyatsev. Од 43 пациенти со ран релапс до една година umerli7 луѓе. Кај пациенти со напредната релапс по radikalnyhoperatsy под една година почина 5 од 21 пациенти.

Од 31 пациенти со рана повторување на туморот период prozhili7 три пациенти (32,1%). Од 16 пациенти со крајот на релапс godaperezhili 3 од 9 пациенти (55,4%). Во овој период на време otmechaetsyabolee поволни текот на болеста кај пациенти со релапс pozdnimpoyavleniem, иако овие разлики биле статистички nedostoverny.Rezultaty 5-годишно преживување не зависи од времето vozniknoveniyaretsidiva и се приближно ист број на пациенти: 23,6%, со почетокот на релапс и 25,6% - на подоцнежен датум.

На 15 пациенти кои биле подложени на палијативна хирургија, почина 1 беше изведена постоперативен пациент. Причината за смртта bylatromboemboliya белодробната артерија. Од останатите 14 пациенти dalneyshayasudba 2 пациенти не е позната. Останатите пациенти починале од процесот progressirovaniyaopuholevogo до 2 години. Просечна prodolzhitelnostzhizni пациенти со палијативна хирургија беше 7 месеци.

Подобрување на квалитетот на живот силно сугерира tselesoobraznostiprimeneniya бајпас хирургија кај пациенти со неоперабилен formoyretsidiva рак cardioesophageal и е алтернатива на nalozheniyukishechnyh фистули. Поради комплексноста на shuntiruyuschihoperatsy спроведувањето бараат висока формирање вештина esophageal анастомоза, често е над лакот на аортата, ефикасноста на овие операции е оправдано само специјализирана клиника со експертиза podobnyhvmeshatelstv. Очекуваното траење на животот по eksplorativnyhvmeshatelstv еднаква на 3,4 месеци.

Така, радикална хирургија за повторливи kardioezofagealnogoraka не само што може да се ослободат пациентите од тешка proyavleniyzabolevaniya, но, исто така, се зголеми животниот век. Кај некои пациенти sluchaevvozmozhno лек. Во принцип, по кои работат pokazaniyi вршење методологија reinterventions далечински rezultatypriblizhayutsya на резултатите opuholeykardioezofagealnoy примарна област хируршки третман.

Палијативна хирургија шант kachestvozhizni обезбеди подобра во споредба со гастро (eyuno-) се operatsiyamivybora стома и кога технички може да биде трајно и распространети retsidivnyhopuholyah.