Onkologiya-

М. Хартман, Т. Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Хамбург, Германија

извор RosOncoWeb.Ru

Научни достигнувања мора да се гледа во povsednevnoyklinicheskoy пракса. Тоа зависи од многу фактори и glavnymobrazom од воспоставени традиции во регионот. стандарди на третман, кои се прифатени во земјите англо-американска, не podderzhivayutsyav Централна и Источна Европа. Дури и во разликите САД nastolkoveliki дека прашањето "Што е подобро?" - vypolneniezabryushinnoy лимфаденектомија (следена) или динамична nablyudenie- крајна линија доведува до различни резултати. Во Германија imeetsyaosobaya здравствениот систем кога okazyvaetsyavrachami здравствена заштита во болниците и приватните даватели на услуги.

Друг фактор што вреди да се напомене е разликата mentalitetovnatsy. Од италијанскиот, кој може да се непредвидливи одлука за Германец, кој секогаш избира најбезбедно variant.Poetomu не се изненадувачки резултатите на германската студии: пациенти кои примаат најмногу интензивна хемотерапија (КТ) и имаше naimenshuyuchastotu повторување, имаше најдобар квалитет на живот (2).

И покрај биолошките карактеристики на туморското ткиво и uspehiHT, како резултат на операција за отстранување на резидуален тумор bolshezavisit од искуството на опремата хирург и болница. Така, во izvestnyhklinikah постигна подобри резултати отколку во периферијата. Во mensheystepeni влијание на недостаток на стандарди во работењето на евалуација и kachestvadiagnostiki. Искусен хирург vozmozhno20% подобрување во резултатите. Во овој поглед stanovitsyabolee јасно Mc Vie фокусираше на развивање на optimalnogohirurgicheskogo обука. Ова исто така важи и за намалување на фреквенцијата posleoperatsionnyhoslozhneny (24) и воведување на нови технички пристапи vypolneniioperativnogo интервенција, како што нервите поштеда следена.

Сите пациенти со тумори на герминативните клетки на IIC тестисите и III фаза obyazatelnopoluchayut примарен HT. Кога IIA / Б исто така може да naznachatsyaHT фази. Во 30-50% од случаите (2,3) по хемотерапија klinicheskiopredelyaetsya резидуален тумор, кој треба да биде задолжително hirurgicheskiudalena хистолошки преглед (5). Chembolshe оригиналната големина на метастази, толку е поголема веројатноста ihpersistentsii по хемотерапија (25,26). Во согласност со standartamilecheniya во Германија по стапка од остаток формации neseminomnoyopuholi повеќе 1 см во дијаметар покажаа својата хируршки udalenie.Odnako, голема група на пациенти (30%) и по комплетна ремисија dostizheniyaklinicheski се уште елементи zreloyteratomy и рак живо (19,27 ). Рецидиви во zabryushinnomprostranstve а релативно ретки (2-4%), повеќето metastazovrealizuetsya на белите дробови. Многу истражувачи се во потрага vozmozhnostpredskazaniya присуство на фиброза и некроза во фокуси по хемотерапија. Steyerberg (5) неодамна ја објави математичка формула за да reshatetu задача врз основа на фактори како што се присуство на елементи тератом примарниот тумор, почетното ниво на-фетопротеин (AFP), horionicheskogogonadotropina (hCG) и лактат дехидрогеназа (LDH), почетната и konechnayaopuholevaya тежина (за да се пресмета проценти намалување него). Ова pozvolyaetpredskazat фиброза и некроза во преостанатите жаришта со veroyatnostyu92%, ако нивната големина не е повеќе од 2 см, маркери време operatsiinormalizovalis и примарниот тумор нема тератоми.

Од гледна точка на терминологија, операцијата на интервенција се нарекува prostoytsitoreduktivnoy (ЕДЦ), кога само odnaanatomicheskaya погодениот регион, otritsatelnyei формирање предоперативна тумор маркери може значително да се отстрани. Компликации vmeshatelstvamotnosyatsya ситуација ресектабилен тумори, но sohranyayuschimisyapovyshennymi маркери. Оваа група вклучува исто така patsientovs слабост за време на HT или HT прима несоодветни, или спроведување в крајот на метастази. Операции на синдром повеќе anatomicheskihoblastyah и расте тератоми (см. Подолу) исто така prinadlezhatk оваа категорија. ЕДЦ може да се врши во секое lokalizatsiiopuholi, но најчесто тоа се однесува ретроперитонеална prostranstvai светлина се должи на поголема фреквенција на нивниот пораз. Оптималната operatsionnymdostupom за вршење ретроперитонеална лимфаденектомија (следена) yavlyaetsyasredinnaya лапаротомија. Ретроперитонеалниот простор се отвора садови zamagistralnymi додека минува низ цревата коренот bryzheykitonkoy, дебелото црево јамки се пресели во право, садови niskhodyascheyobodochnoy дебелото црево - лево. Овој пристап овозможува на хирургот proizvestireviziyu простор од левата страна на бубрежната вена до карлицата илијачна садови.

Кога IIA / Б фаза кога оптимално врши по големина HT ostayutsyaobrazovaniya од 1-2 см, треба да се стремиме да ги исполни nervosberegayuschihoperatsy. Оваа техника е откриена кон крајот на 70-тите години. Parallelnorazrabatyvalas модификација (4). И двете методи се подобри од другите sohranyalinormalnuyu ејакулација. Во 70-90% од случаите на ретроперитонеална лимфаденектомија може vypolnenienervosberegayuschih операции (6,28,29).

Да го направите ова, ние треба да се откаже од идејата атрактивни rezetsirovatvse еден блок. За извршување на нервите операции neobhodimonayti 1-4 симпатичен ганглија од еферентни влакна kotoryeotvechayut за нормална ејакулација: тие помине правото под nizhneypoloy кава или правото на псоас работ следните опашка насока на nimv хипогастричен плексус kotoroelokalizuetsya под долна мезентерична артерија од предниот дел на аортата .и само тогаш може да започне со отстранување на туморот otdelnymichastyami меѓу поединечни влакна плексус. Така prodolzhitelnostoperatsii се зголемува за околу 20% (6) не soprovozhdayasuvelicheniem загуба на крв и ризикот од повторна појава кога opytnymihirurgami (17). Дури и со големи метастази треба да се стремиме sohranitinnervatsiyu барем на едната страна. На избрана група bolnyhuspeh постигнати во 80% од случаите (17,29). Главните критериуми е едностран etogoyavlyayutsya доминантна локализација metastazovi плодна поволна прогноза (24). Всушност, овој резултат podhodyavlyaetsya следена со ограничувања модификација ukazannymiWeissbach et al. а во врска со можноста за одржување gipogastralnogospleteniya.

Операција на ретроперитонеалниот простор silnooslozhnyayutsya со инфилтрација на околните ткива. Во овој situatsiinelzya не зборуваме за проблемот на резидуален тумор помалку од 3см seminome.Obrazovaniya не се предмет на брзо отстранување, па kakpochti никогаш не содржат живо тумор. Во согласност со rezultatamiserii студии (7,13,21) Германски експерти во оваа oblastipriderzhivayutsya овој концепт. Сепак, дури и со повеќе фокуси 3smvopros операција да се нагоре само во случај на идентификација од нив живеат тумор. Идеален неинвазивна метода за etogomozhet стане позитрон емисиона томографија (18), кои priseminome интересни во тоа што им овозможува да се направи разлика помеѓу живот и otfibroza тумор некроза во отсуство на една зрела тератома.

Искусен васкуларен хирург не треба да се запре процесот на ангажирање на главните крвни садови што е можно да се изврши chastichnoyili комплетна ресекција на аортата со следниве протетика. Poluyuvenu исто така, може да се отстрани под бубрежните крвни садови. Zamescheniyaee не е потребна. Ресекција на бубрежната вена исто така може да bytvypolnena без последователна замена. Во принцип, тоа е сосема obosnovannyypodhod, и покрај можноста од компликации.

Ако туморот е локализирана над реналниот васкуларен пристап mozhetbyt изменета. Кога локализирање parakavalnoy метастази iliih локација меѓу аортата и вена кава, успешно primenyaemdostup во горниот десен квадрант, како и во нефректомија. Така podhodene метастази треба да биде повисока од левата бубрежна петелка. Кога nalichiimetastazov над левата бубрежна петелка е најдобро трансторакална-abdominalnyydostup одделување на дијафрагмата, со што треба да се proizvedenamobilizatsiya левиот бубрег. Во овој случај, условите за парааорталните лимфни јазли manipulyatsiyna ретроперитонеална и пониски медијастинум.

Посебно внимание треба да се посвети на зачувување на limfaticheskihsosudov донесувањето на левата бубрежна вена. Etimputyam на лимфните доаѓа од стомакот во кранијалните насока во limfaticheskuyutsisternu. Овие садови треба да се врзуваат, инаку sluchaemozhet забележани долго lymphorrhea. За поголема безбедност, крајот на операцијата е основана во ретроперитонеалниот простор дренажа.

Важен и контроверзно прашање е обемот на одлуката operativnogovmeshatelstva со останатите зголемени ретроперитонеални лимфни јазли, кои се препорачува да се спроведе 4 недели по okonchaniyaHT. Тој нуди различни опции, кои се движат од отстранување на tolkomakroskopicheski зголемени лимфни јазли, а завршува dvustoronneyradikalnoy следена. А побезбеден пристап би бил да primeneniesrochnogo хистологија. Ако фиброза на nahodyattolko и некроза, количеството на пречки можно отстранување ogranichitprostym на зголемени лимфни јазли.

Aprikian (20) и Хер (30) покажуваат висок случајно rezultatovsrochnogo и рутински хистологија на nalichiividimyh палпабилни лимфни јазли. Само во ретки случаи, открива студијата остварлива planovomgistologicheskom opuholza надвор опипливо маси.

За оваа причина, радикален пристап не се прикажани дури и кога nalichiizhiznesposobnoy тумор, како резултат на итна истрага. Etimizhe истражувачите покажаа дека отстранувањето само е забележано palpiruemyhlimfouzlov прогресија на болеста во 20% -25% од пациентите, но само 3% од оние кои се забележани релапс во ретроперитонеалниот резултати prostranstve.Eti одговара на слични индикатор retsidivirovaniyav ретроперитонеум еднаква на 1-2%, по radikalnyhZLAE во раните фази на болеста (17).

Главната предност на зголемениот отстранување на само limfouzlovyavlyaetsya скратување на работа и намалување на 20-30% смртност главно поврзани со помали sosudistymioslozhneniyami (31). Кога радикалните билатерални ZLAEchastota компликации достигне 21% (32), а 2/3 од нив yavlyayutsyasereznymi. Забележано белодробни компликации по употреба obuslovlennyelegochnym фиброза во блеомицин standartnyhrezhimah HT влошува од страна на зголемување на времетраењето на работа на концентрација на кислород за време на анестезија (33).

Предвидувањата на пациентот во голема мера зависи не само otuspeha HT но исто така и на радикални хирургија. Ако далечински uzlahobnaruzhivayutsya фиброза на и некроза, кој се јавува во околу 40% од сите случаи, се очекува стапка на преживување е okolo85%. Слични резултати може да се постигне, и со отстранување на зрели тератом, кој се наоѓа во 40% од случаите. За возврат, naydennayav далечни лимфни јазли живеат тумор намалува можноста vyzdorovleniyado 50-60% (8,12,33). Тоа е во оваа група на пациенти е исклучително neobhodimopolnoe отстранување на фокуси, или само мал дел (<20%)пациентов выздоравливает, несмотря на дальнейшее лечение (3,8).В качестве дополнительной адъювантной ХТ в любом случае проводятся2 курса ВЕР (12,14).

А редок но повеќе сериозни проблеми bolnyes се отпорни на индукција на цисплатин содржат terapii.Syuda вклучуваат случаи со прогресија на болеста или тумор маркери nedostatochnymsnizheniem за време на HT. Напредување во рок од 4 недели по завршување на третманот, исто така, се однесува etugruppu. Кога можностите се исцрпени од хемотерапијата, особено sluchayahhirurgicheskoe интервенција може да даде вистинска шанса да uvelichenievyzhivaemosti. На пример, дури и кај пациенти со зголемувањето на маркери sohranyayuschimisyaili можно да се вршат оперативни vmeshatelstvapri локализација на туморот во еден анатомски регион. Овие, zachastuyuslozhnye, операции може да се излечи со повеќе од 20% од овие пациенти (11,12,14,15).

Од особен интерес кај chemoresistant тумор зема taknazyvaemy расте синдром тератома. Во типични случаи, оваа форма на одгледување proyavlyaetsyav во тек хемотерапија тумор raspolozhennoyobychno ретроперитонеална, тумор маркери се намали. Во etomsluchae стандард HT се врши околу планираниот обем, по што туморот да се отстранат радикално (34). Teratomaimeet тенденција да инфилтративен раст, кои влијаат на околното ткиво organyi. Во некои случаи, тоа е, исто така, е можно малигнитет (35).

Останува дискутабилно хирургија на porazheniirazlichnyh тела. Типични радикален пристап (36) со vypolneniemrasshirennyh операции доведува до висока смртност. Затоа issledovalasvozmozhnost метастази предвидување хистолошки структура (9,10) .Okazalos дека кога ретроперитонеална лимфните јазли содржи само фиброза некроза во 90% од пациентите со белодробна метастази gistologicheskienahodki беа идентични, под услов да нивната димензии не prevyshali5 cm во дијаметар (16). Воведувањето на позитрон emissionnoytomografii, се очекува да се зголеми точноста предвидување на 95% (37). Така, за локализација на метастази во белите дробови и zabryushinnomprostranstve Првиот чекор е обично отстрани zabryushinnyeochagi.

Во заклучок, тоа треба да се напомене дека дури и во случаи solitarnyhmetastazov мозокот, радикални неврохируршки vmeshatelstvomozhet даде на пациентот шанса. Ова е ретка и прогностички neblagopriyatnayasituatsiya, но дури и во овие случаи, за наплата е постигнат во 39% од пациентите (23).

заклучок:

Во ера на комплексот третман на улогата на хируршки vmeshatelstvapri тумори заеднички тестисите ревидирани. Tolkotogda кога можностите за HT исцрпена, донесување на одлуки за хируршки третман, јасна дистинкција во овој taktikupri семином и nonseminoma. Големината на резидуалниот тумор радикални отстранување, задржување на преостанатиот лезии, како и проучувањето на материјал отстранети rezultatymorfologicheskogo vazhnuyurol игра во одредувањето на следните политика на третманот. Комплетна klinicheskayaremissiya според истражувањето не секогаш соодветствуваат polnoymorfologicheskoy ремисија. Неактивни хируршки пристап во bolnyhs остаток формации по хемотерапија го подобрува rezultativnostlecheniya пациенти со тумори на герминативните клетки.

Референци.

1. WeiYabach L, M Bamberg, Schmoll HJ. Интердисциплинарни ConsensusConference на "Дијагноза и терапија на тестикуларни тумори".Urologe [A] 36 (1997): 362-368

2. WeiYabach L, Bussar-Maâtz R, Flechtner H, Pichlmaier U, HartmannM, Келер L. следена со примарен или хемотерапија во клинички стадиум IIA / Bnon-seminomatous тумори на герминативните клетки? Резултати од потенцијален мулти-centretrial вклучувајќи ги и квалитетот на оценување живот. (2000), во печат

3. Stenning СП, Паркинсонова MC et al. за медицински ResearchCouncil тестикуларен тумор работна група. Postchemotherapy ResidualMasses во герминативни клетки на туморот Пациентите: содржини, клиничка слика и прогноза. Рак на 83 (1998): 1409 - 1419

4. WeiYabach L, Boedefeld EA за тестикуларен тумор проучување Group.Localization на осамени и повеќе метастази во фазата II nonseminomatoustumor како основа за модифицирана стоп на лимфните јазли дисекција instage I. J Urol 138 (1987): 77-82

5. Steyerberg EW, Маршал PB, Кајзер HJ, Habbema JD. Resectionof мали, остаток ретроперитонеална маси по хемотерапија fornonseminomatous рак на тестисите: анализа на одлуката. Cancer85 (1999) 1331 - 1341 година

6. Jewett р Конг YS, Голдберг SD et al. Ретроперитонеална lymphadenectomiefor тестис туморот со нервите поштеда за ејакулација. J Urol 139 (1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G, Gruss А, Theiss M. хемотерапија во напредна seminomaand улога на postcytostatic ретроперитонеална на лимфните јазли dissection.Urol Int 57 (1996): 38-42

8. Hollender А, Stenwig EA, ous S, Fossa SD. Опстанокот на patientswith одржлива малигни не-seminomatous герминативните клетки на тумор persistentafter цисплатин-базирани индукција хемотерапија. Eur Urol 31 (1997): 141 - 147

9. Cagini L, Николсон AG, Horwich А, Goldstraw P, PastorinoU. Торакални metastasectomy за тумори на герминативните клетки: Долгорочна survivaland прогностички фактори. Ен Oncol 9 (1998): 1185 - 1191 година

10. Тонер GC, Panicek ДМ et al. Дополнителна операција по chemotherapyfor тумори на герминативните клетки nonseminomatous: Препораки за patientselection. J Clin Oncol 8 (1990) 1683 - 1694

11. Murphy BR, Breeden ES, Donohue ЈП, Messemer J, Волш W, RothBJ, Einhorn LH. Хируршки спасување на chemorefractory микроб celltumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324-329

12. Фокс ЕП, дожд, ТД, Вилијамс SD, Loehrer PJ, Ulbright ТМ, Donohue ЈП, Einhorn LH. Исход анализа за пациенти со persistentnonteratomatous герминативните клетки на тумор кај postchemotherapy retroperitoneallymph јазол дисекции. J Clin Oncol 11 (1993): 1294 - 1299

13. Џегер, N, WeiYabach L, Bussar-Maâtz R. големина и статус ofmetastases по индуктивна хемотерапија на микроб-клеточни тумори. Indicationfor операцијата спасување. Светската J Urol 12 (1994): 196 - 199

14. Donohue ЈП, Фокс ЕП, Вилијамс SD, Loehrer PJ, Ulbright ТМ, Einhorn LH, дожд ТД. Издржлива рак во postchemotherapyretroperitoneal лимфни јазли дисекција: анализа исход. WorldJ Urol 12 (1994): 190 - 195

15. Weinknecht S, M Хартман, WeiYabach L. Bei welchen markerpositivenPatienten mit Keimzelltumoren ist умре Residualtumorresektion sinnvoll Urologe [A] 37 (1998): 621-624?

16. Steyerberg EW, Кајзер HJ, Messemer JE et al. за ReHiTStudy група. Резидуален пулмонарни маси по хемотерапија formetastatic nonseminomatous герминативните клетки на тумор. Предвидување на histology.Cancer 79 (1997): 345 - 355

17. Фостер РС, Donohue ЈП. Нервите ретроперитонеална lymphadenectomy.Urol Clin Северна Am 20 (1993): 117 - 125

18. Милер-Mattheis V, Рајнхард M, Gerharz CD, FRST G, VosbergH, Милер-Gdrtner HW, Акерман R. Позитрон емисиона tomographywith [18 F] -2-флуоро-2-деокси-D-глукоза (18FDG-PET) во diagnosisof ретроперитонеална на лимфните јазли метастази на тестисите tumors.Urologe [A] 37 (1998): 609-620

19. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Лиен г.г., ous S, GierckskyKE. неопходни во patientswith nonseminomatous рак на тестисите и минимална резидуална tumormasses е postchemotherapy ретроперитонеална операција? J Clin Oncol 10 (1992): 569 - 573

20. Aprikian AG, господин ТВ, Bajorin DF, Bosl ГЈ. Ресекција на postchemotherapyresidual маси и ограничено ретроперитонеална лимфаденектомија болнички пациенти со метастатски тестисите nonseminomatous микроб celltumors. Рак на 74 (1994): 1329 - 1334

21. Herr HW, Sheinfeld J, ЈКП HS, Heelan R, Bajorin DF MencelP, Bosl ГЈ, Motzer RJ. Операцијата за пост-хемотерапија residualmass во семином. J Urol 157 (1997): 860 - 862

22. Coogan КП, Hejase МП, Wahle ГР, Фостер РС, Роланд RG, BihrleR, Donohue ЈП. Нерв поштеда пост-хемотерапија retroperitoneallymph јазли дисекција за напредни рак на тестисите. J Urol 156 (1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD, Bokemeyer C, Gerl A, S Culine, Џонс РГ, Mead GM, Germà-Луч JR, Pont J, Schmoll HJ, Tjulandin S. outcomeof третман на пациенти со метастази на мозокот од малигни герминативните клетки tumors.Cancer 85 (1999 ): 988 - 997

24. Baniel Ј, Фостер РС, Роланд RG, Bihrle R, Donohue ЈП. Компликации од примарен ретроперитонеална дисекција на лимфните јазли. J Urol 152 (1994): 424-427

25. Horwich А, Stenning С. Почетна хемотерапија за фаза IItesticular не-семином. Светската J Urol 12 (1994): 148 - 150

26. Horwich А, Norman А, Фишер C, Хендри WF, Николс J, DearnaleyDP. Примарната хемотерапија за фаза II nonseminomatous микроб celltumors на тестисите. J Urol 151 (1994): 72-78

27. Fossa SD, ous S, Лиен г.г. et al. Пост-хемотерапија лимфни nodehistology во радиолошки нормални пациенти со метастатски nonseminomatoustesticular рак. J Urol 141 (1989): 557 - 559

28. Donohue ЈП, Фостер РС, Роланд RG, Bihrle R, Џонс Ј, GeierG. Нервите ретроперитонеална лимфаденектомија со preservationof ејакулација. J Urol 144 (1990): 287 - 292

29. Pottek T, Хартман M. Nerverhaltende Operationstechnik amBeispiel der ejakulationsprotektiven нервите-RLA bei Hodentumoren.In "Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie".Herausgeber Schreiter F, Георг Thieme Verlag Штутгарт, Њујорк (1999): 60 - 75

30. Herr HW. Дали некроза на замрзнатите пресек анализа на massafter хемотерапија оправда ограничена ретроперитонеалниот resectionin пациенти со напреднат рак на тестис? Br J Urol 80 (1997): 653-657

31. Moul ЏВ, Робертсон JE, Џорџ SL, Полсон DF, Walther PJ.Complications на терапија за рак на тестисите. J Urol 142 (1989): 1491 - 1496

32. Baniel Ј, Фостер РС, Роланд RG, Bihrle R, Donohue ЈП, компликации од пост-хемотерапија ретроперитонеална лимфонодална дисекција дале. JUrol 153 (1995): 976 - 980

33. Sheinfeld Ј, Bajorin Г. Управување на postchemotherapyresidual маса. Urol Clin Северна Am 20 (1993): 133 - 143

34. Sonneveld DJA, Sleijfer DT, Schraffordt Koops H, Keemers-GelsME, Моленар WM, Хокстра HJ. Зрели тератом идентификувани afterpostchemotherapy хирургија кај пациенти со дисеминиран nonseminomatoustesticular тумори на герминативните клетки: молба за агресивен рак surgicalapproach .. 82 (1998) 1343 - 1351

35. Малку JS Џуниор, Фостер РС, Ulbright ТМ, Donohue ЈП. Unusualneoplasms откриени кај пациенти со карцином на тестис подложени на пост-chemotherapyretroperitoneal лимфаденектомија. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL- Fossa ОР ous S- Hoie J- Stenwig AE- GierckskyKE. Пост-хемотерапија тумор остатоци кај пациенти со advancednonseminomatous рак на тестисите. Дали е потребно да ресекција allredidual масите? J Urol 145 (1991): 300 - 303

37. Bokemeyer C, Dokman BM, Oechsle K et al. Улогата на FDG-Петин третман на рак на тестисите. UICC симпозиум за testicularcancer. Тубинген / ФРГ (1999)